临床药师参与抗感染治疗的实践与体会
临床药师参与抗感染治疗的实践与体会
况 与严 重程度等级相关 ， 突然发 病者耳鸣的严重程度高于缓
慢 发病者。另外 ， 耳鸣所 引起 的患者的心理负面影响也不容
忽视 ， 本 次调 查显示 ， 耳 鸣对患者 所产 生的心理 负面影 响 ， 主要集 中表现在心情烦躁 （ ５ ５ ． ８ １ ％、 ４ ８ ／ ８ ６ ） 、 睡眠障碍 （ ６ ７ ． ４ ４ ％、
性进行检查 ， 整理 、分析数据 。 １ ． ３ 疗效评定标 准 参照英 国耳鼻 咽喉头颈外科 协会对耳
意 义 ＜Ｏ ． ０ ５ ） 。
３ 讨 论
耳 鸣的病因复杂 、相关疾病种类较多 ， 与患者的心理素
质及心理敏感 程度 、压力承受能力等 因素都 紧密相关 ， 特别
鸣严 重程度 的分级标 准分为 ：１ 级 为轻微耳鸣 ， 声响似有似 是老 年患者 ， 因 自身合 并其他疾病较 多 ， 多种疾病 共同作用
者 难 以忍受 ， 易出现狂躁 、绝望甚 至轻生念头 ， 无法进行工 作 、学 习和参加社交活动 。
鸣的结果 Ｊ 。 根据研 究者 所 收集 的数据 可见 ， 老 年耳 鸣 以突然 发病 者较 多见 （ ８ ６例调查对 象有 ５ ８ 例 为突然耳鸣 ， ） 占总患者的
６ ７ ． ４ ４ ％； 同时作者发现 ， 突然发病的患者病情严重程度多集
（ １ ６ ． ２ ８ ％） 、３级 ２ ９例 （ ３ ３ ． ７ ２ ％） 、４级 ３ ｌ例 （ ３ ６ ． ０ ５ ％） 、５级 ３ 例（ ３ ． ４ ９ ％） 。其 中突然发 病的 ５ ８ 例 患者 中 １ 级 ３例 （ ５ ． １ ７ ％） 、 ２ 级 ７例 （ １ ２ ． ０ ７ ％） 、３级 ２ ５例 （ ４ ３ ． １ ０ ％） 、４级 ２ ０例 （ ３ ４ ． ４ ８ ％） 、 ５ 级 ３例 （ ５ ． １ ７ ％） ； 逐渐加重的 ２ ８例患者 中 １ 级 ７例 （ ２ ５ ． ０ ０ ％） 、
临床 药师参与泛耐药鲍曼不动杆菌感染治疗的体会
临床药师参与泛耐药鲍曼不动杆菌感染治疗的体会摘要患者，女，70岁，反复咳嗽、咳痰20年，冬季明显并逐年加重。
2009年8月10日受凉出现后咳嗽、咳痰加重，伴发热（最高温度不详），在当地诊所用药2天后病情加重，出现呼吸困难，遂转入当地医院治疗。
在该医院先后用了头孢匹胺、羟苄西林、氨曲南、头孢吡肟、阿奇霉素等药物抗感染。
咳嗽、咳痰、喘息未见好转，并逐渐出现意识障碍，为求进一步治疗，于2009年9月3日晚转入中南大学湘雅二医院呼吸科重症监护室。
入院查体：T39.2℃，R23次/分，P128次/分，BP96/38mmHg，SPO244%。
患者浅昏迷状态，被动体位，呼之不应，唇发绀，双肺呼吸音粗，满布湿罗音，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：WBC 15.5×109/L，N% 85.4%，L% 8.4%，PCT 461×109/L；CT：双肺及右肺中叶考虑支气管扩张并感染，肺气肿；痰培养+药敏:铜绿假单胞菌（哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、替卡西林/克拉维酸、美罗培南、亚胺培南、头孢吡肟、多粘菌素E、阿米卡星敏感；庆大霉素、头孢他啶中度敏感）。
入院诊断：1、慢性阻塞性肺病急性发作（Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病）；2、社区获得性肺炎；3、支气管扩张。
2 临床药师参与治疗的过程第1天：患者入院后体温一直在39℃以上，予物理降温后，复测体温38.7℃。
急查血常规WBC19.0×109/L，N% 91.0%，L% 3.3%，PCT 480×109/L。
床旁胸片示双肺渗出性病变，考虑肺部感染予以美罗培南1.0g Q8h抗感染，同时予以解痉、平喘、化痰、护胃等对症支持治疗及呼吸机辅助通气。
第2天：患者痰量多，为黄色脓痰带血丝。
体温39.7℃。
考虑可能存在非典型致病菌的感染，加用环丙沙星注射液0.4g Qd。
临床药师考虑环丙沙星可能会引起茶碱血药浓度增高，建议密切观察患者临床表现。
第3天：患者痰量仍多，为黄色血性脓痰。
我院临床药师参与抗感染治疗的实践与体会
预防感染应用 头孢 哌Ｎ／ 巴坦 钠 ， 舒 术后
２天 咳 嗽 ， 痰 呈 泡 沫 状 ， 白行 咳 出 ， 咳 可 术 后 第 ３天 体 温 基 本 正 常 ， ２天 已 正 常 。 近 白细 胞 、 中性 粒 细 胞 … 直 高 ， ５天 查 血 第
常 规 ｗＢ ３ ２ ０／ Ｎ ８ ３ ％ 。 ｃ２ ．６Ｘ１ ｔ Ｅ７ ．４ ，
与 抗 感 染 药物 的 治疗 ， 少 了药 源 性 疾 病 减 和 不 良反 应 的发 生 ， 为 患 者 减 轻 了经 济 也 负担 。 关 键 词 临床 药 师 抗 感 染 治 疗 实践
与 体会
临床药师建议 ： 为避免抗生素 相关 ① 不 良反应 ， 建议停 用 阿米卡 星 ， 用相 对 使 窄谱抗生素 哌拉西林／ 他唑巴坦。② 建议 使用制霉菌素 ， 不建议使用抗 真菌药。
摘
要 目的 ： 介绍 临床 药师参 与临床抗
感 染 治 疗 的 体 会 。方 法 ： 结 临床 药 师 参 总
与 抗 感 染的 治 疗 实例 ， 对抗 感 染 药物 的 治
疗 经 验 和 药 学监 护 方 法进 行 分 析 。 结 果 ： 临床 药 师参 与 抗 感 染 药 物 治 疗 的 会 诊 使 许 多感 染性 疾病 得 到 有 效 治 疗 ， 免 了不 避 合 理 抗 菌 药物 的使 用 。结 论 ： 临床 药 师 参
垄 堡 堑塑曼
（： Ｎ Ｓｆ （ ¨｛ Ｆ （＂ Ｍ ｔＮ ｊＹ ｊ （ （ ） Ｊ ｒ ））’ ０
我 院 临床 药 师参 与 抗感 染治 疗 的实践 与体 会
３ ℃。建议 停用氟 康 唑。第 ５天超 声示 ９
谢悦旭 杨 玉玲 蔡 蕤 结 石 下移 至 输 尿 管 ； 皮 质 脓 肿 （ 直 径 肾 约 ４ ０ １ 南 郑 州 市 第 七 人 民医 院 药 务 科 ５ ０ ６河 防感 染 应 及 时 停 药 。 例 ３ 患 者 ， ， ， 者心 脏 瓣 膜 置 ： 男 ２岁 患
临床药师参与抗感染用药会诊的实践与体会
病情变化： DAY 2
T 39℃
血液分析：白细胞计数 13.26×109/L↑， 中性粒细胞百分比 84.80%↑， C反应蛋白 78.755mg/l↑，血沉 19↑， 尿液分析：白细胞 83.20/HPF↑， 补降充钙诊素断原：6感.0染8n性g/发ml热↑、，下酮尿体路-。感染 。 更行换血用、药尿：细菌培养。 左氧氟沙星 0.3g qd ivgtt
135
2.6
38
%
1 仅使用头孢唑林
94
20.2%
7.4
%
19 10
仅使用万古霉素
使用万古霉素后更改为头孢唑林
用药例数 死亡例数
MSSA菌血症使用头孢唑林的患者死亡风险比明 显低于使用万古霉素的患者。
从万古霉素改为头孢唑林治疗也能有效降低死亡 率。
[2]王颖.头孢唑林与万古霉素治疗非甲氧西林耐药性金黄色葡萄球菌的疗效比较[J].中国医院药学杂志,2013,33(14):1167-1171.
金黄色葡萄球菌是血流感染最常见的病原菌，由金黄色葡萄球菌引起的血流感染有较高的病死率。 MSSA耐药性不及MRSA，但其致病毒力却强于MRSA。原因在于溶血素是金黄色葡萄球菌致病物质之 一，MRSA在耐药基因发生突变的同时，其产溶血素基因也发生了改变，从而导致其溶血素毒力有所减弱。 MSSA的临床死亡率要高于MRSA，因此一旦确认为MSSA感染的菌血症，应尽早进行有效的抗感染治疗。
临床药师参与抗感染用药 会诊的实践与体会
XX医院
临床药师：XX
一 背景介绍
主
要
二 案例分享
内
三体 会
容
四小 结
一 背景介绍
新的医疗环境赋予临床药学服务更多的发展空间！
抗感染专业临床药师下临床的经验总结和心得
抗感染专业临床药师下临床的经验总结和心得临床护士理论技能总结经我多年的临床经验施今墨对药临床经验集护士临床工作经验总结篇一：0012 临床药师培训基地带教工作的经验与体会临床药师培训基地带教工作的经验与体会张威甄健存李静、毛璐、卞静北京积水潭医院100035[摘要]：北京积水潭医院作为2005年12月卫生部批准的19家临床药师培训基地之一，至今已培养4批学员，共9人。
现将带教经验从教学目标的制订、培训计划的执行、培训方式、教学方法、理论学习、技能培训、经验与体会等方面进行总结，供临床药师的带教老师交流分享。
[关键词]：临床药师临床药师培训基地教学卫生部与国家中医药管理局于2002-01-21联合颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中，提出了药学部门开展临床药学工作的要求,目的在于规范药事管理,促进合理用药,提升药物治疗水平,维护病人权益[1]。
为适应医疗改革发展对临床药学人才的需要,推动临床药师培养工作。
北京积水潭医院作为卫生部批准的首批19家临床药学培训基地之一，至今培养了四批学员。
现就抗感染专业带教心得小结如下。
1 制订培训计划,明确培训要求1.1了解学员的基础，因材施教进入临床药师培训基地的学员教育背景参差不齐，学历教育从大专到博士，有药学专业背景也有临床专业背景的学员，工作年限从2、3年到10余年，因此了解学员的基础及培训目的有利于带教老师合理安排学习内容和学习方式，如硕士毕业工作年限短的学员，学习能力强但药学及临床经验少就尽量多安排实践学习，查阅文献和专业知识的补充作为作业布置。
对于药剂科工作年限长的学员，教学过程中应注重药物知识的应用部分教学，发挥其药学知识丰富的所长，而减少其临床课题设计思路和查阅英文文献进行综述的内容。
这样可以在有限的时间内尽可能将学员的特点与临床工作相对接，为出基地后能迅速独立工作做准备。
1.2根据特点明确培训目标，制定培训计划1.2.1培训目标：培训目标是通过基地的学习后能够胜任临床药师的工作。
抗感染临床药师参与临床治疗的实践及体会
１ ８ ６
北方药学 ２ ０ １ ７年第 １ ４ 卷第 ７期
抗 感染 临床药师参 与临床 治疗 的实践及体会
邓淑 贞 周红 英 ２ 术 （ １ ． 广 州 １ 市 番禺 区石 暮 镇人民 医院 广州 ５ １ １ ４ ５ ０ ２ ； ２ ． 重 庆 三峡医 药高 等 专科 学校附 属 医院 ７ Ｙ ￣ Ｉ ＇ ４ Ｉ ０ ４ ０ ０ ￣
男， ２ ８岁 ， 因“ 尿频 、 尿急、 排 尿不尽 、 尿等 待 １年 ， 复 发加重 １ 滴注 ｑ ８ ｈ联合左氧氟沙 星 ０ ． ５ ｇ静脉滴注 ｑ ｄ 抗感 染治疗 。用药 ｄ咳嗽 、 咳痰无 明显好转 ， 体温未降 ， 最高达 ３ ８ ． ２ ￣ Ｃ， 痰 液培养＋ 月” 入 院。近期夜尿增多 、 夜尿 ３ ￣ ４次 ， 会阴及小腹 部疼 痛不适 。 ３ 入 院查体 ：直肠指诊中央沟变浅 ，质地 较硬 ，有结节感 ，触痛 药敏结果 回报为铜绿假单胞菌 ， 对头孢 哌酮， 舒巴坦 、 哌拉西林／ （ ＋ ） 。实 验 室 检 查 ：血 常 规 白细胞 ： １ １ ． ５ ｘ ｌ Ｏ ￣ Ｌ，中性 粒 细胞 比 ： 他唑 巴坦 、 头孢他啶 、 头孢吡肟 、 环丙沙星 、 亚胺培南 、 美罗培南 、 庆大霉素等均耐药 ， 仅对多粘菌 素 Ｂ敏感 。医师请临 ７ ０ ． ４ ％；前列腺液常规卵磷脂小体 ３ ０ ％，白细胞满视 野 、红细 阿米 卡星 、 胞＋ ＋ 。 人 院诊断 ： 慢性前列腺炎。 因患者有青 霉素和头孢类过敏 床药 师会诊协助调整抗菌药物治疗方案。 临床 药师会诊分析 ： 结合 目前 的症状 、 胸部 Ｃ Ｔ、 痰 培养十 药 史 ，医生 经验性 予以盐酸克林霉素 注射液 ０ ． ６ ｇ静 脉滴注 ｑ １ ２ ｈ 抗感染治疗 ， 用药 ３ ｄ ， 患者症状无 明显改善 。 敏结 果 ， 考虑存在泛 耐药铜绿 假单胞菌 （ Ｐ Ｄ Ｒ — Ｐ Ａ ） 感染 ， 虽对多 临床药师查房分析 ：慢性前列腺炎主要 致病 菌以大肠埃希 粘菌素 Ｂ敏 感 ， 但该药原 则上我 院没有使用 权限 ， 而且 申购 比 Ｄ Ｒ — Ｐ Ａ， 临床用药 以氟喹诺酮类± 抗铜绿假单胞 菌、 奇异变形菌 、 淋球菌 等革 兰 氏阴性 菌 、 肠球菌 或沙眼衣原体 较困难。针对 Ｐ 为主１ ２ ］ ， 克林霉素抗 菌谱包 括革兰 氏阳性菌 、 厌 氧菌 ， 对 慢性前 菌的 Ｂ 一 内酰胺类／ 酶抑制剂居多 ，且 以联合头孢哌酮／ 舒 巴坦 的 列腺炎的主要致病菌无效 ； 另克林霉 素不 能穿透前列腺包膜 ， 在 有效率较 高 。环丙沙 星是对铜绿假单胞菌抗菌活性最强的氟 前列腺 中不能达到有效 的药物浓度【 引 ， 不适于治疗前列 腺疾病 。 喹诺酮类药物 ，具有抑 制铜绿假单胞菌 生物被膜形成 的作 用 。 Ｄ Ｒ — Ｐ Ａ抗感染药应尽量大剂量 ， 以保证血 药浓度在最低 该患者应选用针对革兰 氏阴性菌或衣原 体为主 ， 同时具备 高脂 治疗 Ｐ 倍 以上［ ６ １ 。临床药师建议 ： 抗菌药 物治疗方案调整 溶性及穿 透力强 的抗菌药物 ；临床药师建议抗菌药物治疗 方案 抑菌浓度 的 ８ 调整为 ： 左氧氟沙星 ０ ． ５ ｇ 静脉滴注 ｑ ｄ 。 医生采纳 临床药师建议 ， 为： 注射用头孢 哌酮／ 舒 巴坦 （ 舒普深 ） ３ ｇ静脉 滴注 ｑ ８ ｈ ， 乳酸环 ３ ｄ后 回访 ， 患者尿路刺激症状稍好转 ， 继续抗感染治疗 ７ ｄ ， 患者 丙沙星氯化钠 注射液 ０ ． ４ ｇ 静脉滴注 ｑ ｌ ２ ｈ ； 加强 引流排痰 、 营养 尿路刺激症状消失 ， 排尿通畅 。 支持 、 增强免疫力等综合 治疗 措施 。医生采 纳建议 ， 用药 ４ ｄ后 未再 发热 ， 咳嗽 、 咳痰 较 前 明显 好 转 ， 提 示 抗 感 染 治 疗 有 １ ． ２及时调整用药 剂量 ， 实行个体化 给药 ： 患者 ， 男， ７ ０岁 ， 因“ 咳 随 访 ，
临床药师参与抗感染治疗的实践体会
临床药师参与抗感染治疗的实践体会【摘要】药师的主要职责是为临床治疗提供专业的药学服务，临床药师深入至病房之中可发挥其专业优势，与此同时协助医生制定安全且有效的治疗计划。
本文综述临床药师参与抗感染治疗的实践体会。
【关键词】临床药师；抗感染治疗；药学服务；实践体会目前来看，临床用药重难点问题表现为：如何规范化治疗感染性疾病[1]。
抗感染治疗所涉及的内容有：（1）是否需要进行抗感染治疗；（2）是细菌感染还是真菌感染还是其他病原体感染；（3）应该使用哪一种抗感染药物；（4）药物是否能够达到感染部位；（5）是否会发生二重感染；（6）是否会出现耐药菌等。
有学者认为，抗感染治疗时临床用药是最难的一项决策。
感染性疾病本身较为复杂，加之临床医师对于抗菌药物的具体药理特点和药效学知识不够了解，所以临床不合理抗菌药物的应用较为普遍[2]。
抗菌药物不合理应用会导致患者用药后不良反应发生率上升、耐药性逐年增长，最终使其健康受损。
近年来有关研究指出，临床药师参与治疗团队之中，为临床医师提供相应帮助以及为患者进行药学监护，可显著提高合理用药水平[3-4]。
对于刚刚入行以及从业时间不长的临床药师来说，对药物服务工作理解不深，从而降低药物服务水平[5]。
为了提高临床药师参与感染性疾病的治疗效果，本文将进行综述分析。
1.抗菌药指征判断分析临床药师开展药学监护的主要内容为：医嘱审核[6]。
判断患者是否具有抗菌药指征是临床药师医嘱审核的重要关注内容之一，也是临床药师将要面临的一大难题[7]。
以发热症状为例，发热的发生因素比较多，可分为感染性发热和非感染性发热。
临床判断发热症状时，需结合患者病史、基础生命体征、临床症状、血尿常规、实验室检查结果（C反应蛋白，降钙素原等）、影像学检查结果等。
如果发热患者为感染所致，还需进一步分析何种病原体，不同的病原体感染所采取的治疗方案不同。
对于非感染所致的发热患者，需进行抗菌治疗，如果症状未能有效缓解，需重新制定治疗方案[8]。
临床药师参与抗感染药物治疗的典型案例分析
摘要目的：探讨临床药师参与抗感染治疗所发挥的重要作用。
方法：选取临床药师协助临床医师合理选用抗菌药物的典型案例进行总结分析。
结果：临床药师参与抗感染治疗，取得良好临床治疗效果。
结论：临床药师将药学与医学知识融合能显著提高医疗质量，促进临床合理用药。
关键词临床药师；抗感染治疗；合理用药临床药学是药学学科发展和临床实践的客观需要，是在与临床医学的相互渗透中产生的[1]。
卫生部在2002年1月颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中提出，我国要逐步建立临床药师制[2]。
现在，临床药学作为药学学科发展的新领域和医院药学发展的主要方向，已经受到广泛关注。
目前我国一些大型医院根据自身条件开展了不同程度的临床药学工作，有些医院的临床药学工作开展的非常出色。
我院是一所三级甲等综合性医院，已培养和正在培养专科临床药师8名，分别于心内科、呼吸科、内分泌科、儿内科、肿瘤内科、ICU开展临床药学工作，受到临床医师的欢迎。
现选取临床药师参与抗感染药物治疗的典型案例，探讨临床药师在抗感染药物治疗方面发挥的重要作用。
1 协助临床医师选用针对性强的抗菌药物进行经验性治疗患儿，女，1岁1月，因“咳嗽、喘息6天，反复发热4天”入院。
查体：咽部充血，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音和痰鸣音。
辅助检查：血常规：WBC9.26×10^9/L，N48.6%，CRP20.77mg/L。
胸片示双肺纹理增多、模糊。
诊断：急性喘息性支气管炎。
取血、痰进行细菌培养为阴性，呼吸道病原检查示肺炎支原体IgM阳性，经验给予头孢曲松、阿奇霉素抗感染，雾化止咳平喘，甲泼尼松抗炎平喘治疗，体温正常，病情好转。
住院第4天患儿再次发热，体温39℃，胸部CT：双肺多发斑片状高密度影，提示炎症，较前加重，患儿仍反复发热，疗效欠佳，改用亚胺培南西司他汀、万古霉素、阿奇霉素、米卡芬净抗感染，住院第10天加用丙种球蛋白减轻免疫反应，住院第15天患儿咳喘加重，予呼吸机辅助呼吸支持治疗。
临床药师参与1例隐球菌性脑膜炎合并医院获得性肺炎的抗感染治疗实践
3.2本案例中患者中药抗炎药物分析患者入院时全身关节疼痛剧烈，被动体位，不能忍受，需使用抗炎、镇痛药物，NRS评分为7分，疼痛程度为重度疼痛5-。
入院后患者经过四妙丸内服、中药足部熏洗、芙蓉膏外敷及糖皮质激素联合抗炎方案，疼痛明显好转，可下床活动，出院时患者NRS评分为6分。
该患者抗炎方案选择合理，安全，有效。
有学者研究中药四妙丸用于痛风急性发作期抗炎、镇痛效果显著5-，可减少患者相关炎症指标、改善疼痛症状且副作用小5-。
四妙丸主要成分为黄柏(盐炒)、慧苡仁、牛膝、苍术(麸炒、。
其中黄柏清热燥湿，泻火解毒，主入下焦为君;苍术(麸炒)、慧苡仁健脾利湿为臣;佐以牛膝活血通络，又引药下行，共奏清热利湿,通络止痛之功效，且四妙丸辅助西药治疗痛风急性发作可改善患者的关节肿痛症状,还可使血尿酸及超敏C反应蛋白水平降低,效果相比单纯西药治疗较好53-。
芙蓉膏为安徽省中医药大学第一附属医院院内制剂(批准文号：皖药制字Z20452463),主要成分有木芙蓉叶、藤黄、生南星、冰片、薄荷油等中药,方中芙蓉叶散热解毒，消肿排脓止痛效果较好;藤黄消肿、化毒;生南星散结消肿，配以冰片、薄荷使局部皮肤清凉，达到消炎、止痒的效果。
芙蓉膏外敷联合中药治疗不仅减缓关节红肿热痛症状，还降低痛风急性发作患者的尿酸，肢体炎症5-06-。
陈建等研究痛风急性发作，主要以清热利湿，活血通络治疗为主53-。
本案例患者使用的中药熏洗中艾叶、细辛散寒止痛;威灵仙、怀牛膝祛风湿通经络;桂枝、附片温通经脉;红花、丹参、川芎共用活血化瘀，丹参兼有凉血之功效;黄芪利水消肿，行滞通痹。
诸药合用发挥活血化瘀、利湿的功效。
中药熏洗联合西药可迅速改善患者关节疼痛、肿胀症状,应用简便，安全性高53-。
中药与西药联合抗炎治疗方案，抗炎效果较好,既发挥了中医针对患者症状辨证施治，个体化用药的中医治疗特色,又提高了患者用药安全性。
为临床上因使用非甾体抗炎药致消化道出血的痛风急性发作患者选择合理抗炎方案提供参考。
临床药师参与抗感染治疗的实践与体会
案 例 ３ 某 女 性 患 者 ，４岁 。临床 诊 断 ： 膜 透 析 腹 膜 炎 。 ： ５ 腹 人 院 后 使 用 头 孢 唑 啉 １０ｇ ． ＋头 孢 他 啶 １ ５ ． 腔灌 注 ， 晚 ｇ腹 每
一
６ 体温波动在 ３ ． ～３． ８ ７ ９ ５℃之间 ， 后使 用头孢米诺 ， 先 头孢
正 常 值 外 ， 核 细胞 比率 先 后 依 次 为 ９ １ 十， ２ ０ 十，５ 单 ． １ ． １．
２ ，， 患 者 既 往 单 核 细 胞 均 在 正 常 范 围 内 ， 革 兰 氏 阳性 ％ 该 而
Ｖａ Ｂ Ｖ ｎ ｎ 、 ａ Ｃ型 肠 球 菌 的治 疗 ｎ ， 铅 黄肠 球 菌 对 万 古 霉 素 天 ］而 然耐 药 ¨ ， 表 现 为 Ｖ ｎ ２常 ］ ａ Ｃ型 ｌ ， 此 现 治 疗 属 无 效 治 疗 由 ３因 ］ 于患 者 病 情 较 重 ， 议 使 用 替 考 拉 宁 ４ ０ｍｇ ｉｇｔ ２ｈ１ ， 建 ０ ， ｔ １ 次 ｖ 使 用 ３次后 ， 为 ４ ０ｍｇ ｉｇｔ ４ｈ 次 。经 治疗 后 患 者 体 温 改 ０ ， ｔ ２ ｉ ｖ 逐渐 下降， ４日后 降 至 正 常 ， １周 后 复 查 血 常 规 ： Ｃ ８ ６ ＷＢ ． ×
抗 菌 药 物 的 应 用 涉 及 临 床 各 科 ， 确 合 理 应 用 抗 菌 药 物 正 是 提 高 疗 效 、 低 不 良反 应 发 生 率 的关 键 。 自 ２ ０ 年 起 我 院 降 ０６ 药师深入Ｉ ， 临床 现将 临 床 药 师 参 与 抗 感 染 治 疗 方 案 制 定 与 优 化 的 ７例 典 型 案 例 进 行 报 告 分 析 ， 讨 临 床 药 师 在 合 理使 用 探 抗 菌 药 物 中 所 起 的作 用 。
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临床药师参与抗感染治疗的实践与体会
摘要：感染性疾病是临床治疗中的常见病与多发病，严重威胁着人们的健康。
抗菌药物已成为临床应用最广泛的药物之一。
随着抗菌药物使用的增多，细菌耐
药性和不合理应用带来的威胁在不断增加，抗菌药物的合理使用也越来越受到重视。
关键词：临床药师；抗感染治疗；实践
引言
在感染治疗中，准确鉴定病原体是感染性疾病获得确诊并取得满意疗效的前
提和关键，但由于病原体的复杂性与多变性和临床医师药理知识的局限性（如药
敏结果解读不准确，无法判断污染菌或定植菌，对抗菌药物不良反应知识欠缺），在抗感染治疗中对药物品种的选用及给药方案的制订仍有不足之处。
1、根据抗菌药物PK/PD特点优化给药方案
案例-1，患者，男，68岁，身高172cm,体重78kg，因咳嗽咳黄绿色痰，发热，体温最高达38.9℃入院，既往有糖尿病。
入院时查白细胞（WBC）计数
14.6×109/L、中性粒细胞百分比（NEUT%）91.2%、C反应蛋白（CRP）156.3mg/L
和降钙素原（PCT）3.13ng/mL，胸部CT提示双下肺炎症，入院诊断为社区获得
性肺炎，予注射用头孢哌酮-舒巴坦钠1.5g，q12h，治疗4d后，患者仍有中低热（37.5℃~38.2℃）。
2次痰液培养结果均为阴性，给予抗感染对因治疗和对症治
疗后，呼吸系统和发热症状得到改善，但改善不佳。
医师向临床药师咨询治疗方案，临床药师会诊后建议调整头孢哌酮-舒巴坦钠给药方案为3g，q8h。
方案调整
2d后，该患者痰量明显减少，体温平稳未发热。
会诊分析：该患者老年男性，体型肥胖，有糖尿病史，近期使用过抗菌药物
治疗，咳黄绿色痰，2次痰培养结果均为阴性，根据痰液颜色，结合患者病史，
不排除铜绿假单胞菌感染的可能，初始治疗方案予头孢哌酮-舒巴坦钠抗感染治
疗为合理用药，用药4d后，患者症状有所改善但仍出现中低热。
临床药师分析
该患者使用头孢哌酮-舒巴坦钠后症状有所改善但疗效不佳，其原因很可能为目
前的给药方案未能满足t＞MIC比例在60%~70%之间。
头孢哌酮-舒巴坦钠说明书中，成人每日推荐剂量每12小时给药1次，临床常用剂量1.5g，q12h，但是这
个给药方案往往疗效不佳。
头孢哌酮-舒巴坦钠为时间依赖性抗菌药物，最佳
PK/PD指数为时间浓度t＞MIC，杀菌靶值≥60~70，临床疗效靶值≥45~100。
结
合患者体重及药物药动学和药效学，头孢哌酮-舒巴坦钠应1日3~4次给药疗效
为最佳。
成人社区获得性肺炎推荐剂量3g，q12h；若多重耐药菌或重症感染时，
推荐剂量3g，q8h，其每天最大剂量为12g（给药频次3g，q6h）。
一般舒巴坦不
超过4g，但鲍曼不动杆菌感染时，舒巴坦日剂量可以给6~8g。
头孢哌酮-舒巴坦
钠是一个剂量非常灵活的药物，头孢哌酮在肝脏代谢，舒巴坦在肾脏消除，但是
要注意，在关注给药剂量达到清除抗菌药物目的的时候，还要关注肝、肾功能，
依据肌酐清除率调整给药剂量，所以舒巴坦的剂量要十分注意。
2、根据细菌培养及药敏结果制定抗感染治疗方案
2.1抗菌药物对病原菌的覆盖
病例2:患者，男性，86岁，肺炎合并脑梗，长期卧床，病情危重转入ICU，
先后给予哌拉西林钠他唑巴坦钠、亚胺培南治疗15天后感染控制予停用抗菌药物。
2d后两次送检痰培养分别回报，检出嗜麦芽窄食单胞菌和产ESBLs酶的肺炎
克雷伯菌。
嗜麦芽窄食单胞菌药敏示:环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明、米
诺环素敏感;肺炎克雷伯菌药敏示:ESBLs(+)，阿米卡星、左氧氟沙星、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南敏感，医师考虑定植菌未予处理。
2.2治疗中耐药菌的产生
病例3:患者，男性，60岁，蛛网膜下腔出血、颅内血肿清除术后，长期卧床，行气管切开术、留置导尿管，合并肺部感染、尿路感染。
入院后使用美罗培
南1g q8h抗感染治疗，疗程10d后，治疗第5天，复查感染感染指标较前下降，支纤镜下肺部脓痰液较前减少，治疗第10天，患者出现高热，热峰最高39．0℃，WBC15．9×109/L，N% 87%，PCT 2．64ng/ml。
复查胸部CT病灶较前增多，病原
学检查已送检待回报，请药师会诊。
药师建议换用头孢哌酮舒巴坦予3g，q6h抗
感染治疗，同时查真菌G实验、GM实验，加强排痰，注意监测凝血功能，必要时
可予维生素K1皮下注射预防。
定期更换导尿管，若有拔管指征予及时拨出。
医
师采纳药师意见，3d后痰培养回报检出耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌，药敏示头孢
哌酮舒巴坦、替加环素敏感。
2.3注意抗感染优化治疗策略的应用
病例4:患者，男性，62岁，诊断癫痫持续状态重症肺炎、慢性酒精中毒并
中毒性脑病等多种疾病，入院后予美罗培南治疗14d，仍痰多、低热，体温高达37．7℃，WBC4．8×109/L，N% 78.9%，未复查胸部CT。
患者住院期间一直予少
量鼻饲饮酒，避免因停用引发戒断症状。
请药师会诊指导抗感染治疗。
药师建议
停用美罗培南，复查PCT、胸部CT、查找真菌、完善痰培养，及时评估病情，可
予莫西沙星降阶梯，必要时抗真菌治疗，加强翻身、拍背、排痰，医师采纳药师
意见，予莫西沙星及抗真菌治疗后患者体温正常，病情好转。
3、临床药学监护
3.1病原学检查
在经验性抗菌药物治疗之前，应先留取有效的标本进行微生物学培养，便于
后续结合临床表现依据微生物培养和药敏试验结果调整抗菌药物，对于感染患者，根据患者情况，进行血液、分泌物、痰液等进行微生物培养。
3.2 有效性指标评价
抗菌药物治疗过程中需要注意监测疗效，在经验性治疗48-72小时后应评估
病情变化及患者对治疗的反应，需结合患者临床表现、观察体温及相关感染症状；监测血流动力学改变、感染生化指标、影像学等变化，以及患者对治疗的反应和
耐受性。
3.3 安全性指标监护
重点关注使用药物的严重不良反应，或可能对治疗造成影响的不良反应，如
过敏反应、碳青霉烯类及福喹诺酮类的中枢毒性，氨基糖苷类及糖肽类药物耳肾
毒性、替加环素肝脏毒性、利奈唑胺的血液毒性、喹诺酮类纪检损害及心律失常、头孢菌素的双流仑样反应等，应根据病情和药物不良反应严重程度及时调整用药
方案，积极对症治处理。
3.4 用药教育
对患者进行用药教育是临床药师的职责所在，教育的目的是确保患者了解药
物治疗的基本知识，提高患者的依从性，降低不良反应的发生。
主要围绕患者住
院期间药物服用方法，吸入制剂装置的使用，激素雾化前后是否正确漱口等开展
用药教育，针对慢性病患者的用药管理及运动饮食健康教育也是临床药师开展临
床工作必不可少的工作。
用自己的专业知识保障患者治疗用药的安全性和有效性。
结语
新的药学服务模式要求药师参与临床药物治疗，以保证临床的合理安全用药。
医师对疾病诊断、治疗经验丰富，但对药物的疗效血、药代动力学、不良反应及
药物相关作用了解不够，尤其现代抗感染药物品种繁多，细菌耐药趋势越来越明显，如何根据患者病情选择合理的抗感染药物，是临床抗感染治疗关注的焦点，
作为临床药师还需及时掌握相关的用药信息和新的理论，与临床医生、护士形成
知识互补团队，在临床实践中不断提高自身能力，及时发现新的工作切入点，从
细节入手，从点滴做起，更好的参与临床治疗工作，保障患者用药安全有效。
参考文献
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