临床技能操作规范
临床医学培训中的实践技能与操作规范(精)
医生应注意自己的仪表、态度和肢体语言，以表 现出对患者的关心和尊重。
医德医风教育及职业道德要求
医德教育
培养医生救死扶伤、尊重生命、热爱医学事业的职业道德观念。
医风建设
倡导廉洁行医、严谨治学、团结协作的医风，树立良好的行业形 象。
遵守医学伦理
医生应遵守医学伦理规范，尊重患者权益，保守患者隐私。
辅助检查选择与结果解读
辅助检查选择
注意事项
根据患者病情和初步诊断，合理选择 相应的辅助检查项目，如血液检查、 影像学检查等。
在选择和解读辅助检查时，需注意检 查项目的敏感性、特异性和准确性， 以及可能存在的误差和干扰因素。
结果解读
结合患者病史、体格检查和辅助检查 结果，进行综合分析和解读，明确疾 病诊断。
临床医学培训中的实践 技能与操作规范
汇报人： 2023-12-30
目录
• 实践技能培养与重要性 • 诊断技能与操作规范 • 治疗技能与操作规范 • 手术技能与操作规范 • 急救技能与操作规范 • 沟通技巧与医德医风培养
实践技能培养与重
01
要性
临床医学实践技能概述
临床医学实践技能
指医生在诊断和治疗疾病过程中 ，通过学习和实践掌握的一系列 操作技能。
记录与整理
及时、准确地记录病史和 体格检查结果，为后续诊 断和治疗提供依据。
常见疾病诊断方法与技巧
症状分析
根据患者主诉和症状表现 ，结合医学知识和临床经 验，进行初步分析和判断 。
体征识别
通过观察和检查患者的体 征，如发热、疼痛、呼吸 困难等，辅助诊断疾病。
鉴别诊断
针对相似症状或体征的疾 病，进行详细的鉴别和分 析，避免误诊或漏诊。
临床技能操作规范-外科
第一章诊断学一、插胃管材料准备治疗盘内准备：治疗碗内盛温开水、一次性胃管、手套、棉签、纱布、治疗巾、20ml注射器、石蜡油棉球、弯盘、手电筒、别针、必要时备压舌板、听诊器等。
操作步骤清醒病人插胃管的操作步骤：1.操作者自我介绍，洗手，将检查用物携至病人床旁，核对病人，向病人及家属解释检查目的及配合方法，戴口罩，戴手套。
2.协助病人取半卧位，铺治疗巾，置弯盘于口角旁。
检查病人鼻腔，清洁鼻孔。
取出胃管，测量胃管插入长度，成人一般55～60cm。
3.润滑胃管前端。
沿选定的鼻孔插入胃管，先稍向上而后平行再向下缓慢轻轻地插入，插入14—16cm（咽喉部）时，指导病人做吞咽动作并顺势将胃管向前推进，直至预定长度。
初步固定胃管，检查胃管是否盘曲在口中。
4.确认胃管在胃内后，拭去口角分泌物，撤去弯盘，摘手套，用胶布将胃管固定于面额部。
将胃管末端反折，纱布包裹。
用别针固定于枕旁或衣领处。
5.撤治疗巾，协助病人取舒适卧位。
询问病人感受，整理病人及用物。
注意事项1.插胃管动作要轻稳，特别在通过咽喉食管的三个狭窄处时，避免损伤黏膜。
操作时强调“咽”而不是“插”。
2.插管过程中病人出现恶心时暂停片刻，以分散病人的注意力，缓解紧张，减轻胃收缩；如出现呛咳、呼吸困难提示误入气管，应立即拔出，休息片刻重插；插入不畅时，检查胃管如盘在口咽部，将胃管拔出少许再插入。
3.昏迷病人插胃管时，应将病人头向后仰，当胃管插入会厌部约15cm时，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。
思考题一、解答题1.插胃管的目的。
2.插胃管的适应征。
3.插胃管的禁忌征。
二、问答题1.测量胃管插入长度的方法？2.检查胃管是否在胃内的方法？答案一、简答题1.①经胃肠减压管引流出胃肠内容物，腹部手术的术前准备；②对不能经口进食的病人，从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。
2.①急性胃扩张；②上消化道穿孔或胃肠道有梗阻；③急腹症有明显胀气者或较大的腹部手术前等；④昏迷病人或不能经口进食者；⑤不能张口的病人；⑥早产儿和病情危重的病人以及拒绝进食的病人。
临床基本技能操作规范
临床基本技能操作规范第一部分、体格检查方法11.一般检查12.头部检查73.颈部检查104.胸部检查125.腹部检查176.脊柱及四肢检查237.神经系统检查24第二部分、临床技能操作281.手术区消毒、铺巾282.穿脱手术衣303.戴脱无菌手套304.穿脱隔离衣315.换药术336.吸氧术407.吸痰术438.插胃管术449.导尿术4710.胸腔穿刺术4911.腹腔穿刺术5112.腰椎穿刺术5313.骨髓穿刺术5614.开放性伤口的止血包扎缝合5915.脊柱损伤的搬运6416.人工呼吸术6617.胸外心脏按压术6818.心内注射术7019.电除颤术7020.简易呼吸器使用7121.气管插管7322.环甲膜穿刺术7523.四肢关节腔穿刺术7624.中心静脉压测定术78第一部分体格检查般检查［全身状态检查］1、年龄推断：以皮肤弹性、肌肉状态、毛发色泽及分布、牙齿状况、角膜老年环等来判断年龄与发育是否相称。
男女性阴茎及睾丸发外阴发育呈菱呈倒三角较较少调低音调高音细肌肉发皮下指肪丰满平2、性别及性征：见下表男女性征比较表性 生殖器 育 阴毛分布 形 形体毛 多声音 宏 肌肉脂肪 达发育3、发育及体型：以年龄、身高、体重、智力和第二性征发育状况之间的关系来判断发育情况。
判断成年人发育的正常指标如下：（1）胸围：约等于1/2身高。
（2）身高：约等于两手平展之间的距离。
（3）坐高：约等于下肢长度。
（4）理想体重（kg）二身高（cm）-105或男性理想体重二身高（cm）-100X0.95（女性X0.9）。
（5）正常体重：一般为理想体重±10%；超重为超过正常理想体重的10%〜20%；肥胖为超过正常体重的20%。
（6）消瘦：低于正常的10%〜20%为消瘦。
明显消瘦为低于正常体重20%以上。
（7）体重指数（BMI）：=体重（kg）/身高的平方（山2）。
我国8乂1的正常范围为18.4〜24。
BMI<18.5为消瘦、>25为肥胖。
医学教育临床实践技能操作规范
医学教育临床实践技能操作规范医学教育是医学院校对学生进行临床实践训练的重要环节，通过临床实践可以使学生更好地掌握医学知识和技能，培养其临床思维和实际操作能力。
为了确保医学教育的质量，有必要制定医学教育临床实践技能操作规范。
首先，医学教育临床实践技能操作规范应确定适当的培训方式。
学生在医学教育过程中需要进行临床实践，教育机构应该为学生提供临床实践的机会。
可以安排学生到医院或临床实践基地进行实践，同时要建立健全的管理制度，确保学生实践的安全和有效性。
其次，医学教育临床实践技能操作规范应明确实践的内容和要求。
学生在实践过程中要按照规范的要求进行操作，包括对患者进行基本的体格检查、熟悉各种常见疾病的诊疗方法和相关设备的使用等。
此外，还应注重培养学生的沟通和团队合作能力，使其具备良好的人际交往能力和团队合作精神。
再次，医学教育临床实践技能操作规范应加强实践操作的监管和评估。
学校或教育机构可以设立专门的实践指导组或教师团队，负责对学生的实践操作进行指导和监督。
同时，对学生的实践操作进行评估，及时发现问题并进行改进。
评估可以采用考试、实际操作和评价等形式，以确保学生的实践操作达到规范要求。
最后，医学教育临床实践技能操作规范还应注重学生的安全教育和心理疏导。
临床操作需要一定的风险，学生在实践过程中要时刻注意安全，并按照规范的要求进行操作，避免给患者和自己带来伤害。
同时，学生可能会面临压力和困惑，教育机构要及时给予心理支持和指导，帮助学生解决问题，保持良好的心态。
医学教育临床实践技能操作规范的制定和执行对提高医学教育的质量具有重要意义。
规范的制定可以统一教学要求，确保学生获得一致的实践培训，提高学生的实践能力。
同时，规范的执行可以保障学生的安全和维护患者的权益，避免患者因实践操作不当而受到伤害。
因此，教育机构和相关部门应高度重视医学教育临床实践技能操作规范的制定和执行，为学生提供良好的实践培训环境和条件。
临床技能操作规范
临床技能操作规范篇一：临床技能操作考核评分标准临床实习技能操作考核评分标准（供本科实习生用）XXXX大学XXXX学院2008年1月目录(一)内科部分（总分200分）．必考项目：1．内科病史询问、体格检查评分标准(50分)( ) 2．内科病历质量评分标准(50分) ( )以下任选一项(100分)1．胸腔穿刺术评分标准附参考答案( ) 2．腹腔穿刺术评分标准附参考答案( ) 3．腰椎穿刺术评分标准附参考答案( ) 4．骨髓穿刺术评分标准附参考答案( ) 5．心肺复苏术评分标准附参考答案( ) 6．肌肉注射法评分标准附参考答案( ) 7．静脉抽血法评分标准附参考答案( ) 8．静脉输液法评分标准附参考答案( ) 9．氧气吸入法评分标准附参考答案( ) 10．穿、脱隔离衣评分标准附参考答案( )内科病历质量评分标准主考教师签名：年月日内科病史询问、体格检查评分标准注：1．时间安排：病史询问1O分钟，体检40分钟，病历书写60分钟 2．分数计算：病史询问．体检50分，病历书写50分，总分100分。
主考教师签名：年月日胸腔穿刺术评分标主考教师签名：年月日篇二：临床基本技能操作常规临床基本技能操作常规竹山县双台乡卫生院2009年二月前言为提高医务人员临床基本操作技能，规范基本操作常规，我院通过借鉴他人，特地组织编印了这册《临床基本技能操作常规》，其内容包括心肺复苏技术、各种穿刺技术和插管术、注射术、急救术及心电图操作技能等。
是临床医务人员必须掌握的知识和技能。
竹山县双台乡卫生院临床基本技能操作常规目录第一章临床基本技能操作 --------------------------------------------------------------- 1第一节心肺复苏术及相关技术 ---------------------------------------------------------- 1一、人工呼吸技术 --------------------------------------------------------------------------1二、机械通气 --------------------------------------------------------------------------------2 简易球囊式呼吸器 --------------------------------------------------------------------------3三、胸外心脏按压 --------------------------------------------------------------------------5四、氧气疗法 --------------------------------------------------------------------------------6五、氧气雾化吸入法 -----------------------------------------------------------------------8六、电动吸引器吸痰术 --------------------------------------------------------------------8第二节体腔及脏器穿刺（活检）术 ---------------------------------------------------- 9一、胸膜腔穿刺术 ------------------------------------------------------------------------- 9 附:闭式胸腔引流术 ------------------------------------------------------------------------ 10二、腹膜腔穿刺术 ------------------------------------------------------------------------- 11三、腰椎穿刺术 -----------------------------------------------------------------------------13四、心包穿刺术 -----------------------------------------------------------------------------15五、骨髓穿刺术 -----------------------------------------------------------------------------17六、骨髓活组织检查 -----------------------------------------------------------------------19七、肝脏穿刺术 -----------------------------------------------------------------------------19八、肾脏穿刺活体组织检查术------------------------------------------------------------21第三节插管术及相关检查技术------------------------------------------------------------23一、插胃管、鼻饲术 -----------------------------------------------------------------------23二、插胃管、洗胃术 -----------------------------------------------------------------------24三、胃液采集术 -----------------------------------------------------------------------------25四、十二指肠液引流术 --------------------------------------------------------------------25五、胃肠减压术 -----------------------------------------------------------------------------26六、三腔二囊管技术 -----------------------------------------------------------------------27七、导尿术 -----------------------------------------------------------------------------------28八、灌肠术 -----------------------------------------------------------------------------------30第四节常用注射技术------------------------------------------------------------------------32一、皮内注射技术 --------------------------------------------------------------------------32二、皮下注射技术--------------------------------------------------------------------------- 34三、肌肉注射术 -----------------------------------------------------------------------------35四、静脉注射技术---------------------------------------------------------------------------37第五节血管穿刺术---------------------------------------------------------------------------38一、浅静脉穿刺术---------------------------------------------------------------------------38二、颈静脉穿刺 -----------------------------------------------------------------------------39三、颈外静脉穿刺术 -----------------------------------------------------------------------40四、股静脉穿刺术---------------------------------------------------------------------------40五、动脉采血及血气分析 -----------------------------------------------------------------41六、中心静脉压测定 -----------------------------------------------------------------------42第六节急救技术------------------------------------------------------------------------------44一、环甲膜穿刺术---------------------------------------------------------------------------44二、环甲膜切开术---------------------------------------------------------------------------44三、气管插管术------------------------------------------------------------------------------45四、气管切开术------------------------------------------------------------------------------46五、应急止血技术---------------------------------------------------------------------------47六、包扎技术---------------------------------------------------------------------------------50七、脊柱损伤现场搬运---------------------------------------------------------------------52第七节无菌技术与隔离技术---------------------------------------------------------------53一、无菌技术的操作原则------------------------------------------------------------------53二、无菌技术基本操作方法---------------------------------------------------------------531.无菌持物钳的使用法----------------------------------------------------------------------532.无菌容器的使用----------------------------------------------------------------------------543.无菌包的使用 ------------------------------------------------------------------------------544.铺无菌盘 ------------------------------------------------------------------------------------545.取无菌溶液法 ------------------------------------------------------------------------------556.戴、脱无菌手套----------------------------------------------------------------------------55三、手术人员的无菌技术------------------------------------------------------------------56四、病人及手术区的无菌技术------------------------------------------------------------57五、手术进行中的无菌技术---------------------------------------------------------------58六、隔离技术---------------------------------------------------------------------------------58第八节手术基本技术操作------------------------------------------------------------------61一、切开技术---------------------------------------------------------------------------------61二、分离技术---------------------------------------------------------------------------------62三、止血技术---------------------------------------------------------------------------------62四、结扎技术---------------------------------------------------------------------------------65五、缝合技术---------------------------------------------------------------------------------66六、引流技术---------------------------------------------------------------------------------67七、换药术------------------------------------------------------------------------------------68八、剪线和拆线------------------------------------------------------------------------------70第二章心电图检查及常见异常心电图判读---------------------------------------------72一、心电图机与检查操作------------------------------------------------------------------72二、正常心电图各波段测量---------------------------------------------------------------72三、异常心电图判读------------------------------------------------------------------------731.正常窦性心律和窦性心律失常----------------------------------------------------------732.房性心律失常 ------------------------------------------------------------------------------743.交界性心律失常----------------------------------------------------------------------------764.室性心律失常 ------------------------------------------------------------------------------775.房室传导阻滞 ------------------------------------------------------------------------------776.束支传导阻滞 ------------------------------------------------------------------------------787.预激综合征----------------------------------------------------------------------------------798.心脏扩大 ------------------------------------------------------------------------------------799.心肌梗塞 ------------------------------------------------------------------------------------8010.电解质紊乱---------------------------------------------------------------------------------80篇三：内科临床技能操作考核标准XX医科大学2012年客观结构化临床考试内科学技能部分（二）给氧评分标准（五）腰椎穿刺评分标准（八）静脉注射评分标准（三）胸腔穿刺评分标准（六）骨髓穿刺评分标准（九）单人徒手心肺复苏评分标准（一）心电图描记评分标准（四）腹腔穿刺术评分标准（七）电复律和电除颤评分标准（一）心电图使用操作规程1、操作前准备：（1）对检查者，作好解释工作，以减少和消除心理上的紧张。
内科常用临床技能操作规范5种
内科常用临床技能操作规范5种内三科常用临床技能操作规范目录一、胸膜腔穿刺术二、腹腔穿刺术三、骨髓穿刺术四、腰椎穿刺术五、导尿术1一、胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术（thoracentesis），简称胸穿，是指对有胸腔积液（或气胸）的患者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。
1主要作用①取胸腔积液进行一般性状检测、化学检测、显微镜监测和细菌学检测，明确积液的性质，寻找引起积液的病因；②抽出胸膜腔的积液和积气，减轻液体和气体对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解病人的呼吸困难等症状；③抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸；④胸膜腔给药，可胸腔注人抗生素或者抗癌药物。
2适应症状1、诊断性：原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因，并可检查肺部情况。
22、治疗性：通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产生的压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物（抗肿瘤药或促进胸膜粘连药物等）。
3忌讳症状1﹒体质虚弱、病情危重难以耐受穿刺术者。
2.对麻醉药过敏。
3﹒凝血功能障碍,严重出血倾向,患者在未纠正前不宜穿刺。
4﹒有精神疾病或分歧作者。
5﹒疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染散布，不宜穿刺。
6﹒穿刺部位或附近有感染。
4术前准备1．了解、熟悉病人病情。
2．与病人家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。
3．器械准备：胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉药、无菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。
35操作步骤体位患者取座位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。
不能起床患者可取半座位，患者前臂上举抱于枕部。
挑选穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。
包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签或其他标记笔在皮肤上标记。
临床基本技能操作规范
临床基本技能操作规范（仅供参考）前言为进一步适应医学教育发展的需要，满足医学生培养目标，根据新的教学大纲和医疗实践的要求，参考人民卫生出版社第七版《内科学》、《外科学》、《诊断学》等教材，结合我院教师多年教学经验、临床经验和学生实际情况，我们编写了本操作规范，用来指导学生临床基本技能操作。
编写本规范的目的，一方面是帮助做好临床技能考核工作，全面了解学生对临床基础理论、基本操作的掌握程度及综合分析问题、解决问题的能力，另一方面，帮助学生规范临床技能操作步骤，熟练掌握正确的临床操作基本技能，为将来进入医院、进入临床打好基础。
本规范在编排上分为临床基本技能操作步骤和评分标准两个部分，供临床医学专业本科学生使用，也可作为青年医师和从事教学工作老师的参考。
由于编者水平有限，本规范仍有不少不足或错误之处，我们恳请老师和同学们在使用过程中批评指正。
一、临床基本技能操作规范二、临床技能考核评分标准一、病史采集1．一般项目问诊全面2．主诉询问符合要求3．起病情况与患病时间询问详细4．主要症状特点询问5．病因与诱因询问6．病情的发展与演变询问7．伴随症状询问8．诊治经过询问9．病情中的一般情况问询10．既往史（尤其是过敏史）询问11．系统回顾、个人史、婚姻史、家族史、（月经史、生育史）询问二、体格检查（一）测血压1．袖带下缘距肘弯横纹上2～3厘米2．测量点与腋中线同一水平3．双眼平视水银柱平面4．听诊器胸件放置正确5．关闭血压计时，水银柱倾斜45°（二）眼球运动、调节反射、辐辏反射、对光反射（直接、间接）1．眼球运动：检查各个方向时从中位开始2．调节反射：1米以外的目标迅速移近眼球3．辐辏反射：1米以外的目标缓慢移近眼球4．对光反射:直接对光反射、间接对光反射（三）浅表淋巴结触诊、甲状腺、气管触诊1．颈部淋巴结触诊顺序正确（耳前－耳后－乳突区－枕后－颈后三角－颈前三角－锁骨上淋巴结）手法准确2．腋窝淋巴结触诊病人屈肘外展触诊顶部时病人臂部抬高45°顺序正确（顶壁－后壁－内侧壁－前壁－外壁）3．气管触诊手法正确（示指与环指分别置于两侧胸锁关节上）4．甲状腺触诊（以左叶为例）手法准确（先用右手拇指在胸骨上切迹向上触摸，然后用左手拇指在甲状气管右侧向对侧轻推，右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘，右手拇指在气管旁滑动触摸）检查时要求被检者吞咽（四）胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感1．胸廓扩张度手法准确（双手拇指置于胸壁两侧对称部位，其余四指分开）顺序正确（自上而下检查）2．语音震颤手法准确（双手掌尺侧缘置于胸壁两侧对称部位）要求病人配合（要求病人长发“yi”音）3．胸膜摩擦感：触诊位置正确（手掌或尺侧缘置于病变肺部眶下缘）（五）心尖搏动及心前区搏动、震颤、心包摩擦感1．心尖搏动及心前区搏动触诊手法准确（示指和中指并拢，用指腹感觉心尖搏动位置）2．震颤触诊手法准确（用手掌在心底部和胸骨左缘第四肋间触诊）3．心包摩擦感：触诊部位准确（在心前区）（六）腹壁紧张度、压痛及反跳痛、肝脾触诊1．腹壁紧张度：手法正确2．压痛及反跳痛：手法正确3．肝脏触诊及测量方法病人两膝关节屈曲触诊起始部位正确（从髂前上棘连线水平、右腹直肌外侧开始）与呼吸运动密切配合4．脾脏触诊及测量方法要求病人两膝关节屈曲左手位置正确（置于被检查者左腰第7肋至第10肋处）右手位置正确（应与肋弓成垂直方向）与呼吸运动密切配合（七）移动性浊音、腹部包块、液波震颤、振水音1．移动性浊音起始位置正确（从脐部开始）病人身体翻转时检查者板指位置固定2．腹部包块：手法正确3．液波震颤：手法正确（左手掌贴与病人侧腹部，右手拍击对侧）4．振水音：检查者右手始终接触患者腹壁（八）肺界叩诊、肺底移动度1．肺界叩诊肺上界：自斜方肌前缘中央部开始肺前界：位置正确（相当于心脏绝对浊音界）肺下界：右侧叩诊完整（叩锁骨中线、腋中线和肩胛下角线）2．肺底移动度做标记（先叩出肺下界作一标记）患者深吸气后摒气向下叩患者深呼气后摒气向下叩（九）心界叩诊及锁骨中线测量1．心界叩诊顺序正确（先叩左界后叩右界，由上到下，由左到右）左侧叩诊从心尖波动最强点外2～3㎝开始叩诊手法不正确2．锁骨中线测量准确（十）肝浊音界叩诊1．确定肝上界（先叩肺下界，即为肝上界）2．叩诊手法正确（十一）深反射（跟腱、肱二头肌、膝反射）、浅反射（腹壁反射）1．深反射：手法正确（跟腱、肱二头肌、膝反射2．浅反射：腹壁反射手法正确（十二）脑膜刺激征：颈项强直、Kernig征、Brudzinski征1．颈项强直检查者手托病人枕部病人下肢伸直2．Kernig征：要求病人做到髋关节和膝关节由90°到135°变化3．Brudzinski征检查者托病人枕部检查者另一手按病人胸部（十三）锥体束病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征）1．Babinski征：部位正确（由足跟开始沿足底外侧向前划）2．Oppenheim征：手法正确（用中指及食指沿病人径骨前侧向下滑）3．Gordon征：手法正确（用拇指及其他四指用适当力量捏腓肠肌）4．Chaddock征：手法正确（用钝头竹签在足背外侧缘，从外踝下方开始由后向前划）（十四）胸部听诊方法、正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音1．听诊时间（每个部位听诊1～2个呼吸周期）2．顺序正确（肺尖开始自上而下，由外向内，左右对比）3．各肋间听诊部位（每个肋间至少应听诊3个部位）（十五）心脏瓣膜听诊区、听诊顺序、听诊内容1．心脏瓣膜听诊区：二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区2．听诊顺序：顺序正确（二尖瓣区－肺动脉瓣区－主动脉瓣区－主动脉瓣第二听诊区－三尖瓣区）3．听诊内容（心率、心律、心音、心音改变、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音）三、外科基本操作评分标准（一）外科无菌技术操作评分标准1．刷手刷手的顺序及范围符合要求(2)刷手的重点部位突出(3)冲洗时顺序正确并保护手臂用毛巾擦手臂时无菌操作(5)刷手后接触了有菌物品,接触后的处理正确(6)刷手时间符合要求2．穿衣提衣动作符合要求(2)递送腰带正确(3)手不接触有菌区穿衣时手举得适当3．戴手套提取手套符合要求(2)戴手套时无菌观念强(3)手套腕部外翻部位没有内卷手套口套扎手术衣袖口4．消毒及铺巾消毒钳持拿正确(2)消毒顺序正确、每次消毒时与前次重复适当(3)适时脱腆铺巾顺序正确(5)手术巾铺后不向切口移动(6)消毒及铺巾过程中无菌观念强(手或敷料不被污染) （二）外科基本手术操作1．切开切开操作正确(皮肤应绷紧、刀应垂直于组织、按层切开)(2)执刀姿势符合要求(3)切开的深浅、大小适合2．止血(钳夹止血)持钳方法正确(2)目标准确, 不盲目乱夹(3)钳夹组织适当止血打结时,松钳时间掌握适当3．打结(单手打方结)打结时绕线正确(2)打结时拉线方向正确、不打成滑结或顺结(3)打第二结时,第一结不能松开,结扎牢4．剪线持剪方式正确(2)剪线方法正确(3)留线长度符合要求5．缝合器材(针、镊、线)选择恰当(2)持器械正确(3)进出针正确(垂直于组织)缝合方法正确(5)结扎正确（三）心脏按压及腹腔穿刺术1．心脏按压手掌彼此交叉重叠手掌放在病人胸骨下2/3处两臂伸直并与病人胸骨保持垂直按压幅度达到3～4厘米或超过3～4厘米2．腹腔穿刺术找穿刺点，做标记正确消毒带手术套、铺无菌巾正确麻醉（5）进针时与皮肤垂直（6）拔出穿刺针时用无菌纱布压迫片刻四、辅助检查（一）X线（正常胸部正位片、心脏三位片，肺脓肿、气胸、胸腔积液、消化道穿孔、肺结核、肠梗阻及肢体骨折等）1．主要病变特点正确2．诊断结果正确（二）心电图（主要包括正常心电图、房性期前收缩、室性期前收缩、窦性心动过速、窦性心动过缓、室性心动过速、心房纤颤、心室纤颤、房室传导阻滞、心室肥厚、心肌梗死等）。
临床技能操作规范
临床操作规范
操作指导的三步曲
术前讨论
术中指导
术后总结
1．术前讨论：
应包括本操作的适应证（以及本次操作的目的）、禁忌证、并发症及其防治措施、器材准备、操作过程（包括
术前准备、体位、穿刺点选择、消毒与无菌操作、麻醉方
式及要点、穿刺手法及要点、抽液速度与数量、标本处理、拔针后穿刺点的处理）、术后对病人的处理等。
主要由学生
讲述。
2．术中指导：
老师要“放手不放眼”，用适当的语言或肢体动作及时指导操作和纠正错误，全程监督每个细节，当必要时立即
补位，保证该项工作过程规范、准确、顺利和完美。
3．术后总结：
点评学生在本次操作中的优、缺点，分析存在问题的原因和改进措施。
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临床技能操作规范气管插管术[适应证]：各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。
[禁忌证]：明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。
[用品]：麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。
[方法]：1、患者仰卧，头垫高10cm，后仰。
术者右手拇、食、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。
左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。
2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。
继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。
3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内。
放入牙垫于上、下齿之间。
退出喉镜。
听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。
4、气管导管套囊注入适量空气（3-5ml），使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。
[注意事项]：1、插管前，向患者家属说明目的意义，签协议书，核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿；检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。
2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。
3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。
声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。
必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。
4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。
5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30s，必要时于吸氧后再吸引。
经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。
6、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过72h，72h 后病情不见改善，可考虑气管切开术。
导管留置期间每2-3h放气1次。
胸腔穿刺术[适应症]：胸腔积液性质不明者，做诊断性穿刺；大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。
[禁忌症]：病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。
[用品]：胸腔穿刺包一件，内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50ml注射器、纱布、孔巾和换药碗，无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）[方法]：1、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。
重症患者可在病床上取斜卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。
2、穿刺部位宜取胸前叩诊实音处，一般在肩胛下角线7-9肋间，或腋中线第5-6肋间穿刺。
包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。
3、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。
4、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。
左手食指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。
助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防止空气进入胸腔。
5、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。
瞩患者卧床休息。
[注意事项]:1、术前经卧位胸部X线、超声波和（或）CT检查、B超定位。
应向患者家属说明目的意义，签协议书，核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿，以消除其顾虑，取得配合。
2、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。
3、抽液量。
抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。
以诊断为目的的者抽液50-200ml，以减压为目的者，第一次不超过800ml，以后每次不超过1200ml。
4、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。
术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至晕厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。
让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3-0.5ml。
5、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。
6、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。
7、抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。
腹腔穿刺术[适应证]：诊断方面：了解腹水性质，送检常规、生化、细菌及病理学检查。
治疗方面：缓解压迫症状，腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。
[禁忌证]：疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。
[用品]：清洁盘，腹腔穿刺包，腹带，安全针，塑料围裙及中单，水桶，无菌试管4-6只（留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本）。
备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。
[方法]：1、瞩患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部铺好腹带，腹下部系塑料围裙及中单。
腹水量少者，则采取侧卧位。
2、穿刺点可选脐与耻骨联合中点（宜避开白线），或脐与髂前上棘联线的外1/3处（通常选择左侧）。
3、常规皮肤消毒。
术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，局部麻醉达壁层腹膜。
用穿刺针逐步刺入腹壁。
待进入腹腔后，可先用注射器抽吸少量腹水置无菌试管中，以备送检。
然后于针栓接一乳胶管，引腹水入容器中。
4、放液速度不宜过快，放液量不宜过多。
放液中应由助手逐渐收紧腹带，不可突然放松，并密切观察患者面色、血压、脉搏、呼吸等。
如发生晕厥、休克，应停止放液，安静平卧，并予输液、扩容等紧急处理。
5、放液完毕，取出穿刺针，局部涂以碘酊及乙醇，覆盖无菌纱布，以胶布固定，再缚腹带。
缚腹带前宜仔细检查腹部，如肝脾肿大情形及包块等。
如针孔有腹水渗出，可涂火棉胶封闭。
6、如系诊断用腹腔穿刺，可用静脉注射针直接进行穿刺抽液。
选择穿刺部位同前，无需腹带。
[注意点]：1、操作前，向患者家属说明目的意义，签协议书，核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿。
2、大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液，初次放腹水不宜超过3000ml，但有腹水浓缩回输设备者不在此限。
3、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。
4、腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12h。
骨髓穿刺术[适应证]：各类血液病的诊断（血友病等禁忌），败血症，或某些传染病需行骨髓细菌培养者，某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者，恶性肿瘤疑是骨髓转移者。
[用品]：清洁盘，骨髓穿刺包，洁净玻片6-8张，推片1张，细菌培养盘（按需要准备）。
[方法]：1．髋前上棘穿刺术（1）患者仰卧，以髋前上棘后上的一段较宽髋缘为穿刺点，局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醉应达骨膜。
（2）术者左手拇指及食指分别在髋前上棘内外固定皮肤，右手持穿刺针（固定钮固定在1.5-2.0cm处），垂直刺入达骨膜后再进1cm即达骨髓腔。
（3）刺入骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯，接上20ml干燥注射器，抽取骨髓约0.2ml作涂片检查；如做培养，宜取2-3ml。
（4）术毕即插回针芯拔出针头，局部缚以无菌纱布，用胶布固定。
2.髂后上棘穿刺术（1）患者仰卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上，骶骨的两侧；或取髂骨上缘下6-8cm与脊柱旁开2-4cm之交点为穿刺点。
（2）穿刺针的方向几于背部垂直，稍向外侧倾斜。
3.胸骨柄穿刺术（1）患者仰卧治疗台上，肩背部垫枕使头尽量后仰，并转向左侧，以充分暴露胸骨上切迹。
（2）术者立于患者头侧，先用左手拇指摸清胸骨上切迹，并紧贴胸骨柄上缘将皮肤向下压紧，右手持针由切迹中央沿胸骨柄水平方向进针，慢慢旋转刺入，达胸骨柄上缘骨板之正中，深度约1-1.5cm。
4.脊椎棘突穿刺术（1）患者侧卧或反向坐于椅上，两臂置于椅背，头枕臂上。
（2）以上部腰椎棘突为穿刺点，左手拇指及食指在预定穿刺的棘突上下固定皮肤，右手持针由棘突之侧方或中央垂直刺入。
5.胫骨穿刺术（仅适用2岁以内的患儿）（1）患儿仰卧治疗台上，由助手固定下肢。
选胫骨结节平面下约1cm（或胫骨上中1/3交界处）之前内侧面胫骨为穿刺点。
（2）左手拇指及食指固定皮肤，右手持针，在骨面正中与之成垂直方向刺入。
[注意点]：1、术前向患者家属说明目的意义，签协议书，核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿，以取得配合。
2、穿刺针经皮肤达骨膜后，针应与骨面垂直，缓慢旋转进针，持针须稳妥，切忌用力过猛或针头在骨面上滑动。
如已刺入骨髓腔，此时针头应固定不动。
3、抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。
同时要做涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不可并作一次抽出。
取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓外溢。
4、胸骨柄穿刺时，要求穿刺角度一定要与胸骨柄平行，以防止针尖滑脱或刺穿胸骨柄后壁皮质。
腰椎穿刺术[适应证]：1、诊断方面①需采取脑脊液进行常规、生化、免疫学、细胞学及细菌学检查，协助诊断者；②测定脑脊液压力，了解蛛网膜下有无阻塞；③做脑或脊液造影检查。
2、治疗方面①腰麻；②鞘内注射药物；③颅内压过低患者椎管内注射生理盐水。
[禁忌证]：颅内压增高已发生脑疝者；颅后窝病变伴有严重颅内压增高者；穿刺部位近期有感染病灶；败血症或全身感染；休克、衰弱、病危者。
[用品]：清洁盘、腰穿穿刺包、清洁试管3-6支；注射用药（按需要准备）；无菌试管、酒精灯、火柴。
[方法]：1、患者侧卧硬板床上，背部与床边垂直，头向胸前弯曲，腰向后弓起，双膝向腹部屈曲。
2、常选第3、4腰椎间隙为穿刺点（两侧髂嵴连线和脊棘线交点为第3腰椎间隙）。
局部常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉、深达韧带。
3、左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针头斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。
4、中途如触及骨质，可将针头稍稍退出，然后稍偏头部方向前进，穿过黄韧带及硬棘膜时，常有落空感，此时拔出针芯，即可见脑脊液流出。
5、立即接上测压管，让患者放松身体，可见脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此时脑脊液的静水压，即为初压。
正常压力为0.9-1.7kPa(80—180mmH2O。
6、移去测压管，收集脑脊液2-5ml，分别送检常规、生化、免疫学检查、必要时送细胞培养、真菌检验及细胞学检查。