化工仪表事故案例

化工仪表事故案例

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案例2 "１1. 17＇,急冷油窜入烧焦线外泄事故

事故经过:

１997年1１月17日11时35分,某装置按计划停车。11时3５分，

2#裂解炉(BＡ10２)由汽油分馏塔（ＤA１０1 )塔切出后,不久即发现DA101

塔釜液位下降,室内人员联系补调质油。11时55分,室外操作人员发

现ＢA1０2的清焦罐上有急冷油飘出，立即采取紧急措施。将BA10２稀释

蒸汽由放空状态切入DA10１塔内,但此时已有少量急冷油飘落在BA1０2

废热锅炉(ＴＬE)上，由于ＴLE温度较高，引起急冷油的燃烧,立即通

知消防人员紧急处理，将火扑灭。在这段时间内虽然及时补入调质油,

但DA1０1塔釜液位仍由5０％降至6％。

事故类别:生产事故。

原因分析:

从清焦罐冒出的急冷油来源可以有两个，一是从裂解气管线倒窜,

即急冷油从裂解气切换阀(XＶ-1０2-５１）的塔侧返回至炉侧，由于当时

各裂解炉均已退料,且ＸV-102-51的阀体内是正压，即使反窜也应是窜

裂解气,因此这种可能性极小，予以排除。另一来源是从急冷油电动阀

(XV-102－30)线上流出至急冷器,这条线上有一个电动阀(XV-102-30 ),

一个手阀、两个并行的急冷器出口温度调节阀(TC１02-１, TC1０2-2)。

查操作记录，TＣ102-1，TC10２-２于11时32分关闭,但调节阀内

漏可能性非常大;XＶ-10２-30控制室内的信号显示此阀在切炉开始即被

关闭，但跑油后现场检查发现XV-１02-３0仍有20%的开度,该电动阀本

身存在问题。

操作规程明确规定电动阀关闭后,仍要将手阀关闭。如果手阀关闭，

不可能出现如此大的急冷油泄漏。因此,操作人员未按操作规程进行操

作是发生事故的主要原因。此外,室内操作人员不细心，判断事故能力

差。根据当时生产状况：DA1０1塔釜液位下降迅速;BA102急冷器出口

温度偏低(正常应35０℃左右，但当时低于２00０C )，应该能判断出有异

常情况发生，如及时正确处理,可以将此次事故降低到最低限度。

整改措施:

1、操作人员一定要严格执行操作规程,精心操作。

2、加强对设备、仪表的维护，及时发现并排除设备、仪表故障。

案例3 "５. 12'，锅炉给水调节阀故障致全装置停车事故

事故经过：

２001年5月12日20时11分,某装置室内操作人员发现BＡ-1０6

炉汽包液位高报(LICA1060１ＰＶ=73. １％),当时液面调节间处于自动调节

状态。２0时1４分，汽包液面高高报(LICＡ1０６０1PＶ=８０. 2%）,当班人员立即现场确认汽包液面,同时室内发现锅炉给水流量达到３2455. 3KＧ/Ｈ,

仪表状态开路。２0时16分,汽包液面105. 90／,现场发现汽包玻璃板

液面100％,锅炉给水进料调节阀现场全开。在当班人员现场关闭该阀

下游阀的过程中，ＢA－106出h高压蒸汽温度下降。2０时28分,室内人

员发现丙烯压缩机(GＢ－５01)和裂解气压缩机（GB-２０１)的驱动透平

(GT－501 ／ＧT-201）轴位移上升。20时31分，GT－201轴位移联锁停车。

２０时3２分,ＧＴ-5０1轴位移联锁停车。GB－501停车后,乙烯压缩机

(GＢ-601)及分离系统相继停车。21时40分，新、老区裂解炉全部停

止进料。

事故类别:生产事故。

原因分析:

BA-106炉锅炉给水调节阀FCV-106-26阀门信号线发生故障，引

起汽包液面满,SS蒸汽带水，导致总管SS温度降低，致使GT-501

/GT－2０1轴位移高联锁停车。

整改措施:

１、加强联锁管理,投用新裂解炉全部联锁。

２、加强职工培训，提高职工应急应变处理能力。

案例4 “1.12”汽包液面仪表指示偏差引发对流段锅炉给水管爆裂

事故

事故经过：

１98９年１月12 日,某装置6#裂解炉处于正常操作状态，15 时,

对流段锅炉给水管爆裂,紧急停炉。

事故类别：生产事故。

原因分析：

该炉超高压蒸汽汽包的锅炉给水液面小于仪表指示液面，同时液面

调节伐的实际开度小于仪表指示开度，当阀门按自动要求关小到一定程

度时,给水实际已被切断,对流段炉管过热。而当阀门增加开度时，锅

炉给水直接进入已经过热的给水管而发生冷淬，导致给水管爆裂。

整改措施:

1、锅炉给水阀门检修回装前,工艺、仪表双方应确认供水调节阀

的最小流量限位,以避免炉管断水事故的发生;

2、超高压蒸汽汽包液面应以现场玻璃板指示为准,操作工应加强

巡检,及时发现问题和解决问题。

案例7“4.8”操作不当引发裂解炉燃料气压力高联锁事故

事故经过:

1997 年4 月8 日9时55 分,某装置仪表人员在检修燃料气分子量

表（70ＡI002A/B/Ｃ）时，将三块表同时摘除，造成７0AI00２A／Ｂ/Ｃ及70AＩ002D(Ａ、B、C平均值)同时回零,触发裂解炉底部燃料气压力高

高联锁(10PSＨＨ113）,导致正处于高级控制的3 台裂解炉（F1001/3/5）

全部停车。

事故类别:生产事故。

原因分析:

仪表同时摘除７0AI００2Ａ／B／Ｃ，造成热值计算失控，裂解炉燃烧处于高级控制状态下,燃料气阀迅速打开，触发压力高高联锁。

整改措施:

1、仪表检修时需与工艺沟通,检修此类表时,可根据经验,对

7０Ａ工002Ｄ锁定一个参考值,参与DＣＳ内部计算。另外，在维护

70A工０0２Ａ/B／C时,须逐个进行。

2、工艺人员再遇类似情况,应立即摘除燃烧高级控制，用底部及

侧壁燃料气控制器(lOPC1０８／lOPＣ10５）自动控制燃烧量。

案例16

事故

＂1．3０”急冷水沉降槽界面指示失灵致稀释蒸汽系统带油

事故经过:

2002年1月30日，某装置老区开车过程中发现工艺水(PW ）、稀

释蒸汽（DS）系统中严重带油，DＳ系统压力(PICA－150）无法控制，

在0. 3-０. 8Mpa之间大幅波动,稀释蒸汽发生器ＥA-12３壳程和汽包排污

阀(FV-157)排出大量汽油,稀释蒸汽包（FA-115 )安全阀两次起跳。

事故类别:生产事故。

原因分析:

经分析检查，发现急冷水沉降槽FA-1２０界面指示L工一１４１失灵,水液位指示偏高50%至6０％,造成工艺水进料泵ＧA-109 吸入汽油,DS 系

统无法操作。

整改措施:

在装置开车及平时操作中，要定期检查油水界面表,发现偏差要及

时通知仪表来校正,保证指示正确。

案例33

"2. 18”粗氢中乙烯含量超标导致甲烷化反应器飞温事故

事故经过:

19９１年２月18日6: 00左右,某装置内操发现脱甲烷塔进料分离罐（ＦA－３04)液位高,就注意了DＣ-301床层温度变化大，再看FA－304 液位时,高达8０，此时外操到现场处理，大约15分钟后，FA-304

满罐,即手动按PB停ＤＣ－30１，但此时ＤC－30１床层温度已达3７０℃。事故类别:生产事故。

原因分析：

因液位（LV-３11）自动调节失灵,现场卡死无法动作，内操发现后

处理不及时，造成ＦA-30４满罐,致使氢气甲烷分离罐(FA-308）满，

使粗氢中乙烯含量超标,进入DC－301 发生剧烈放热反应，引起床层飞

温。

整改措施:

1、以卡片形式贴在仪表盘上,让每位操作工都知道LＶ-311 卡死后

的处理步骤，以便得到及时处理;

２、内操换岗需进行上岗考核,合格后方能上岗；对操作工进行培

训提高操作水平;

3、仪表工应对仪表进行定期检查。

案例43 “4.3”C2 加氢反应器停进料后未完全切断H2 致飞温事故

事故经过：

1９90年4 月3 日，某装置C2 加氢反应器（DC-4０1）由B切至A

台时，由于A 台内残留有水，导致物料出反应器后冻堵,为解冻，

停DＡ-４01 的回流,提高DA４01的塔釜加热量，使DA401 底大量物料

从塔顶进入后系统，致使DA404 塔无进料(FRCＡ４54 无量),使ＤＣ-４０2B

处于临时停车状态,室内关FFRC－45６,457。室内切断Ｈz，当DC-４０1A

解冻以后，DC-４02B开始进料,发生飞温。

事故类别:生产事故。

原因分析:

DC４02B中存有大量的Ｈ２,当DC-402停止进料后，没有按操作

法切断去DＣ一４0２系统的Hｚ根部伐，仅室内关闭了H:的两个流量

调节伐，致使Hz从FA－４09的充压管线以及两个流量调节伐泄漏至

DC-4０2B之中,当ＤC-402Ｂ开始进料时,Ｈz浓度较高，从而发生飞

温事故。

整改措施：

反应器停车后,无论时间长短，均应按照操作规程,切断Ｈｚ的

总根部伐,仪表调节伐门是不能代替切断伐门的。

案例5０"2. 6',急冷油外泄引发急冷器着火事故

事故经过：

１9９2年2月6日,某装置BA-10７炉急冷器突然起火，烧毁部分仪

表电缆,操作工在切32＂、１4“阀时,大量急冷油从烧焦罐中喷出,

险些酿成恶性事故。

事故类别:火灾爆炸事故。

原因分析:

ＢA－107炉急冷器调节阀由于焦粉冲刷造成磨损，出现裂纹，致使

阀内的急冷油外泄，遇炉子明火燃烧。操作工处理时,由于火势较大，

没能关闭现场两道急冷油闸阀,只从室内关闭急冷油调节阀，由于此时

急冷油调节阀控制电缆被烧毁，室内无法控制,该阀（气关)实际上处

于全开位置。而操作工经验不足，误以为该阀关闭,物料已经切断,在

进行３2＂，14”阀切换时，大量的急冷油从烧焦罐中喷出。

整改措施:

1、停炉后,对调节阀阀体进行检查，避免因阀门磨损出现裂纹，

导致急冷油泄漏;

2、在急冷油总管上较安全的部位再加一道闸阀，一旦发生类似情

况，可紧急处理。

案例53 “9.1”联锁管理不严导致炉膛爆燃事故

事故经过：

19８８年9 月１日１０时１3分,某装置BＡ-1０９炉送风机（底部、侧壁烧嘴空气输送设备）在正常运行中突然停车。操作工重新启动送风机

后,炉膛内发生爆燃，部份炉墙被炸塌。半月后修复投用。

事故类别:火灾爆炸事故。

原因分析:

送风机停运停炉联锁MＡK—1０9—1 未投用,当送风机突然停车时，

联锁未动作，因而未切断燃料供给。而送风机停运后，燃料气进炉未断,

造成燃料燃烧不完全。短时间内启动送风机,由于炉膛内高温,燃料气

及大量新鲜空气的进入造成了这次爆燃。

整改措施:

加强联锁管理，无特殊情况,联锁必须全部投用。

案例70"９．4”甲醇厂丙烯压缩机跳车事件

(一）事件经过

２013年９月4日4时9分35秒,甲醇厂二套管网2．SMPa压力由

2．7MPa缓慢下降，PＶ-8３03自动打开。４时１0分2０秒，ＰＶ－８303开至８0%,管网压力下降至2．34MＰａ,操作人员发现后将调节阀ＰV8３03由“自动”切至“手动”操作并逐渐开大至9５%０4时11分25秒，管网压力

下降至１．64MPa,丙烯压缩机因蒸汽压力低喘振。4时１１分45秒,管

网压力突然上涨至3．１２ＭＰa,PV-8303A自动打开泄压，同时操作工将

ＰV－8303由９5％关至６0%04时13分3８秒，丙烯压缩机因喘振跳车，仪

表人员检查减压阀PＶ８３03及放空阀ＰV83０3A阀无异常，阀门动作正常，

系统恢复开车。

(二)原因分析

１.直接原因

管网4.4MPa减2．SMＰａ调节阀ＰV83０3在75%至9５%开度时有卡涩现象。

2.间接原因

(1)管网控制阀PV-8303A设定压力２. 8 MPａ，管网压力突升至３. 1 MPa，控制阀ＰＶ-830３A自动打开,造成管网压力波动加剧。

（2）操作工事故状态应急处理经验不足,管网压力突升至3. 12MＰa

操作工将PV-830３由95%关至６0%,加剧了管网压力的波动。

(三)防范和整改措施

1.对阀门进行拆检。

2.对管网仪表控制系统PID参数优化，实现自动稳定控制。

3．提高管网控制阀PV-830３A正常给定压力至３. OＭPa o

4.完善水汽车间管网应急处置预案,并对管网操作工进行培训。

案例75

"８.６" PP装置一线粉料下料主秤停车事件

事件经过:

２012年8月6日19时5２分，一线挤压机粉料进料主秤ＸW-７3601

温度传感器反馈温度达到设定的停车值(5００C），导致XW－736０１及一线

挤压造粒系统联锁停车。

事故类别：生产事故。

事件原因:

1、事故(事件、未遂事故)的直接原因:

一线挤压机粉料进料主秤XW－73６０1内温度高。

2、事故（事件、未遂事故)发生的间接原因:

( 1 )ＸＷ-7３６０1主秤传感器选型错误，按照专利商提供的设计文件,

一线粉料仓D－73５11内操作温度为60０C，而主秤传感器的最高允许温

度只有５５0C(仪表车间联系厂家后得到的最高允许值)，无法满足生产

需要。

(2)夏天整个挤压机厂房内温度较高,不利于设备的散热,容易

使设备内热量聚集，从而使温度逐渐升高。

（3)主秤传感器冷却氮气温度无法控制，在主秤温度升高时无法

很好的对传感器进行降温。

(4)聚合车间及仪表车间对挤压机在夏天长周期运行时存在的问

题辨识不到位。

整改措施:

1、仪表车间对主秤传感器在60℃条件下的运行寿命进行确认，如

有必要则对主秤传感器重新选型、采购更换，并利用二线挤压机停车机

会给二线粉料下料主秤增加一路吹扫氮气。

２,聚合车间增开降温用风扇，降低主秤周围环境温度，提高主秤

散热速率，并利用交接班机会对班组培训。

案例77

＂9.２0”一线挤压机粉料下料旋阀停车事件

事件经过:

9月20日１2时58分,聚合车间一线挤压机下料旋阀XR-7３５11因

国产化减速器卡涩停车，经向调度请示，于9月2０日13时04分停车

检修。现场拆卸检查国产化减．速器(检查发现输入轴轴承损坏，此减速

器６月份大检修由外委改造单位拆卸检修过）。检修结束后,于9月20

日21时14分开车。停车时间8小时12分钟。

事故类别：生产事故。

事件原因:

１、事件性质:非责任事件。

2、事件的直接原因：

聚合车间一线挤压机因下料旋阀XR-73511因国产化减速器卡涩停

车

3、事件的间接原因:

XR-7３51１下料旋转阀初期设计为3. 3KW，无法满足正常生产要求。更换了5. 0 KW的电机配套摆线针形减速器。该减速器为国产产品。减

速器轴承强度无法保证减速器长期运行。

整改措施：

1，聚合车间将原装备的小功率减速器回装，满足现场的紧急状况,

恢复生产。

2,聚合车间做好旋转阀等关键设备的巡检监护工作。

3，聚合车间做好类似事故发生的防范措施。

4、更换事故减速器的轴承,作为备用减速器。

案例8２

"5. 8',丙烯进料罐液位低事件

事故经过:

2015年5月8日，在四线开车过程中,突然发现R－２74１0１反应

器丙烯进料压力只有３. 5 ＭPa，丙烯进料泵P-２７1120出口流量由65 t

降为35 t,立刻通知现场,经检查发现进料泵运行正常,此时进料罐

上低液位报警ＬＳ-11603显示为红色，而液位计L工C－1160３显示液位为

６0%，怀疑是液位计故障,现场液位计显示只有25％左右，敲击液位计，

液位计显示从60%降为25%,中控立刻开大LV11604给进料罐补充液位。

进料泵出口压力与流量恢复正常。

事故类别:生产事故。

事故原因:

1、由于LIC-11６03故障,显示为60%,内操操作人员误以为液位

正常，没有及时补充液位，导致进料罐液位低。

2、操作人员思想麻痹,LS-1１６03液位低报警时,没有与现场仔

细核对,导致进料罐液位低。

整改措施:

1、中控与现场整点巡检时，对一下中控与现场液位计刻度，确保

一致。

2、仔细巡检,对待报警应当仔细确认后方可消除。

3、加强管理，统一思想，提高操作工责任心。

案例８6"５. 5”载气压缩机气缸冷却水回水温度高事件

事件经过:

20１5年5月5日早班,本班巡检人员发现四线载气压缩机气缸冷

却水回水温度涨至7 50C，经检查发现气缸冷却水处于小循环，从而导

致水温不断升高,现场人员将冷却水流程改至大循环后发现水温仍不下

降,且冷却水回水视镜内浮球浮动很小。经分析，确定为冷却水回水线

上流量计堵塞造成。

事故类别:生产事故。

原因分析:

四线载气压缩机气缸冷却水泵入口过滤器由于长时间未清理,大

量杂物累积,导致冷却水流量下降，且由于过滤器上有一些较大孔洞

杂物经过后累积至流量计处，将流量计堵塞。

整改措施：

定期清理载气压缩机气缸冷却水泵入口过滤器。

2、要求水中心提高所供循环水的洁净度。

案例８８

＂1. 3" ＰP装置三批不合格产品事故

事件经过

20１2年1月３日，聚合车间生产的三批粒料1102K2012０10３C2，

11０２K20120103B2,1102K20120104E2的熔融指数都超出指标范围。经

检查发现２0１2年1月２日９：3４二线切换到ＸW-772６1A秤使用后,粒料的熔融指数开始出现上升趋势。联系质检中心对粒料进行分析,发现粒

料中助剂的含量很少,判断在使用ＸＷ-7726１Ａ秤时,助剂未加入。

事故类别：质量事故。

原因分析:

1、事件的直接原因：

添加剂秤XＷ－77261Ａ在运行状态,但是助剂未加入，导致产品熔

融指数超标，产品不合格。

2、事件发生的间接原因:

(１)助剂秤XW-772６1A在ＰLC上显示流量与实际设定流量一致，导

致操作人员无法判断添加剂下料。

(2)添加剂湿度大，板结在添加剂称螺杆上,造成添加剂计量称运

行过程中添加剂无法下料。

（3)车间管理人员和操作人员对助剂秤的工作原理不清楚，对实际

值的曲线与设定值一致的问题没有及时发现，对操作人员培训不到位,

操作人员在巡检中没有发现添加剂不下料问题。

整改措施:

1、由仪表对实际值的曲线与设定值一致的问题进行处理,查明助

剂秤干扰的原因并加以解决。

２、对添加剂加入的设定值与实际值进行监控,出现实际值与设定

值平行状态后,立即通知班长及车间主任，对运行的添加剂计量称进行

切换，并对故障称进行维修处理。

３、班组加强现场巡检,每班对添加剂下料管线敲击，防止添加剂

受潮后板结在管线上造成管线堵塞。定期对添加剂计量称进行拆检清理,

防止添加剂受潮后板结在添加剂计量称螺杆上。

4、对助剂秤工作原理进行学习，加强对操作人员的培训。

案例96

"12．20”操作失误导致反应波动事故

事故经过:

2003年１２月2０日13:58左右，控制室人员发现乙烯脱炔氢气流

量低报，检查发现反应压力P工CA-40０1－９4和乙烯进料F工ＣA－40０1一的SP值都为。,反应压力和乙烯进料急剧下降，操作人员认为是仪表故障，

立即通知仪表人员进行检查。

13:５9：45班长立即将ＨS-４0０1-57打到解除，并及时通知调度。

14:O1：３0班长将ＨS-４00１-５7打到AＵＴO位.班长命令聚合外操到

现场准备将反吹切高压氮气，并通知仪表人员进行检查。

14：0０:18聚合主操将F工CA－4０0１-1操作模式由串级模式BCAS改

为手动MAN模式。

14: O１: 13将FICＡ-４０01-１ＯP值从5０%改为55%。

１４：01:４3 FICＡ-４001－1调节阀开度OＰ值从55％改为５8%。

14:0１:55FIＣA-4001－1操作模式从手动模式MAN改为自动模式

AＵTO

１４：04:０6 ＦＩCＡ-４001-１设定值SP值从17．009T/H改为1６．ＳOT/Hｏ14: 06: 09 F工以-4001-1操作模式从自动模式AUTO改为串级模式

ＢCAS

1４:0７:０９PRCA-4001-94设定值SP从228５ｋPa改为2290kＰao

在此期间，反应压力4001P94降至２190ｋＰa,反应进料40０１Ｆ1降

至8．９T/Ｈ,直至14: ０7通过调整都恢复正常,前后历时９分钟。反应

系统恢复正常,仪表人员经检查没有发现问题。

事故类别:生产事故。

事故原因:

事后技术人员通过查看DCS操作更改记录发现:

13:58:28, PRCＡ－40０1-94设定值ＳP值从2320ｋPa改为１50kＰa，原因为误输入;当PRCA－4001－９４设定值SP值从２３２0kPa改为150kPa 后,因为投用串级控制,这直接导致乙烯进料F工CA-400１－1的SP值为

0,乙烯进料量急剧下降,反应压力也相应急剧下降。

整改措施:

1）加强操作人员的培训，提高操作人员的监盘力度和操作水平。

(2)对关键控制参数输入范围进行设定,上述误操作不被确认,

并有报警。

(3)对关键控制仪表加强维护。

案例10９

"６. 1" 1调温水自动阀4001T26Ｂ故障

事故经过:

２0０6年6月11日早晨5：5０,调温水流量计4０0２Ｆ3出现波动，聚合外操到现场确认,发现冷水阀动作与控制室输出不符,并且当冷水

阀开度一大于５0%时，阀门就直接开到１00%位置,造成调温水流量不稳，

当时乙烯进料14．2Ｔ／H，反应器温度８8℃基本稳定,仅在正负2℃内波动,工艺班长立即通知仪表人员及车间领导,在仪表人员检查后，认为

短时间内不能解决，通知仪表班长和技术员。

6: 18，聚合主操将反应器温度投手动控制,后投串级控制，6:

因反应器温度上升过快,班长令聚合主操将反应温度降到50℃以

以防止反应飞温,并将乙烯反吹切为高压氮气，停止丁烯和氢气进

38下

料，保持反应组分。６: 55仪表班长和技术员与工艺技术员到达。为了

尽快恢复生产,７: 30工艺人员现场关闭E－4007的循环水，打开蒸汽

给反应器升温，９: １0仪表人员更换新定位器和调试完毕,投用准备开

车，工艺人员将高压氮气切回乙烯,９：４０，启动T2泵,9：5０，当反

应温度升到70℃时，残余的催化剂触发反应，工艺人员根据实际情况

调整反应器组分,10：15注催化剂,反应产率逐步提高到6. ＯT/H。

事故类别:生产事故。

事故原因：

冷水阀4０01T26B的定位器长期磨损,出现故障,需更换新定位器。

整改措施:

(1)聚合主操必须精心操作，时时监控好各项反应参数，在进行

参数调整时,应能够预见到可能发生的反应变化及相关事件，以便及时

地调整。

(2)聚合主操应熟悉各种监测系统和调节控制系统的操作。

（3)规定调温水阀每半年全面维护一次,保证正常生产。

案例1１5

＂7.５＂K-5２06X一段缓冲罐液位计泄漏着火事故

事故经过:

２０08年7月5日，回收压缩机K－５206X检修。早晨5点钟K-５206X

切至K-5206/5207后,对K-5206Ｘ一段进行置换，直至一段缓冲罐导淋

无液体排出为止。将K-５206Ｘ一段对空，更换Ｋ－520６X一段入口滤网，

打开一段缓冲罐手孔,清理K－5206Ｘ一段缓冲罐,之后准备清理K-52０６X

一段缓冲罐液位计。此时K-5２０6X一段缓冲罐与液位计相连接的两个阀

门均已打开对空,但Ｋ-５206X一段液位计仍然有一厘米液位显示，施工

人员在未打开液位计下部丝堵的情况下,直接拆开K－520６X一段液位计

下部法兰，液位计内混合物从法兰口喷出,与湿热空气剧烈反应,发生

闪燃。两位施工人员，一人后退时摔倒,另一人躲闪不及,右侧面部被

灼伤。

发生闪燃事故后,立即将受伤人员送往医院治疗,同时对缓冲罐

和液位计进行再次处理,确认无可燃物后,继续进行检修工作。

事故类别:火灾爆炸事故。

事故原因：

W)环境空气湿度较高,混合物内的残存三乙基铝遇水发生闪爆。

(2)现场监护不到位，对可燃物确认不足。

（3)施工人员拆除设备时，未拆除下部丝堵,导致有法兰处压力

发生喷溅。

整改措施:

(１)将液位计底部丝堵更换为阀门，便于操作和排放。

(2）对班组成员进行三乙基铝危害教育,严格要求在进行三乙基

铝操作时必须穿戴铝服。

（３）加强职工安全意识、精心意识、责任意识的教育。

案例12５

"4. 26”液位计指示不准造成高速泵气蚀事故

事故经过:

２005年4月２6日21：５2, FIC-４００１6-8的流量突然降为0,操作

人员到泵前查看,G－100２X出口压力为0,确认泵已经气蚀。

操作人员对C-140７的温度、压力进行了调整，并多次启动泵，

Ｇ－1０02Ｘ均不打量。２2: 2９LICA－1407-１的ＳP由50%设定为60%,22: 3０设定为65%, 22:３５G-１002X启动，能够正常运行,FICA-4０01６-8

有流量。至23:０3, G-1002X再次不上量，原因是LICA-１407-1的SP

由6５%一５５%0 23: 3０分再次上量，23: ４4，泵不上量。经过察看Ｃ-1407

玻璃板液位,显示全空,再次从罐底和泵出口导淋确认，C-1４07已全

空,而Ｌ工CＡ-140７-1显示７2％。随后由仪表人员进行校表。0: 50,Ｃ－1407

引入己烯，启动Ｇ-100２Ｘ运行正常。0:５9,泵气蚀。随后对G－100２X/100３Ｘ进行灌泵,启动数次。泵的出口压力均不能稳定。表现为泵出口压力瞬

间达到3. １MＰA，然后立即下降到０ＭPa。表现为泵的吸入量不足。认为

是泵入口滤网堵塞,决定拆开处理G-100３Ｘ滤网。打开后无堵塞现象，

3: 07再次灌泵启动G-100２X,泵打量,随后调组分开车。

事故类别:设备事故。

事故原因:

(1）C-1４07液位计LI}CＡ-１40７-１指示不准，是造成G－1０0２X不上量的根本原因。

当C-１40７玻璃板液位计显示全空,从罐底和泵出口导淋也确认

C－14０7已全空时，而ＬＩCA-1407-1显示72%0

(2)当班操作人员对玻璃板液位的确认不准确,是造成事故扩大

的原因。

(3）当班操作人员在泵发生气蚀后,原因判断不准确,造成处理

措施不当。

整改措施：

（1)加强对操作人员培训。

(2)对仪表指示计进行校正。

案例131

＂6. １８”合成冰机(lOSJT)事故

事故经过:

海洋石油富岛股份有限公司氨压缩机１05)是合成回路的冷冻压缩

机，采用两段压缩,为合成系统冷冻回路氨分离过程提供冷量。该机组

由蒸汽透平驱动,设置机械和电子联锁保护系统。2００9年06月18日上

午０８时０4分，因ＸV２6６8电磁阀失电打开，造成控制油压力PALL2666

动作,1０５)联锁停车,主控联锁报警台出现10５)跳车报警，作业监督下

达指令后系统紧急停车，工艺气在PV-10０5放空,按HS1２５3切甲烷化，

１0５J1跳车，通知尿素停车,压控按103)停车，切合成单元，切冷冻回路,

切回收单元，切冷箱,分子筛，系统在PV100５处放空。08: 1１:33分一段

炉PAHH－1059动作,按HS10０4切低变,系统在PV1032放空。08:11: 42

PSLＬ１197动作，１02)联锁停车，倒NＧ1０80-6’截止阀,开ＨV1108放空。

事故类别:生产事故。

事故原因:

20０９年０６月1８日上午08时04分，因XＶ２668电磁阀电缆老化导

致XV2６68电磁阀失电打开,控制油泄压，造成控制油压力低PALL2６６6

动作(控制油压力低联锁值０. １96MＰa.G),1０5)联锁跳车，甲烷化以后系统停车。甲烷化以后系统停车，冷箱废气退出一段炉，导致负压

PI1059A／B/C低至一0. S1KＰａ,触发ＰAHH１059动作，系统停车。在停车过

程中PI119７A/Ｂ／C低至0.4KPa, PＡLL1１9７动作，导致102)停车。

整改措施：

更换XV2６68电磁阀电缆。

案例132

"1０. 8”合成电动阀(MＯV1０07)事故

事故经过:

化肥二部合成装置工艺气进入低变炉104－Ｄ２前，分成两路,一路

经电动阀MＯV-100８进入104-Ｄ２，一路经电动阀ＭOV-１0０9控制,走10４-D2 旁路,在开车和紧急情况下应切除低变时,打开MＯＶ-10０9关MＯV－1008,

把低变旁路。两阀之间挂有联锁,确保MOV-１008关之前MOV-1009开。

两阀间切换由控制盘上手动开关HS-1０04实现。这样设计目的，能保证

工艺气从一条路径通过。

2010年１０月８日4点44分29秒，合成装置系统压力PI１005出现

高报警，5点04分２5秒合成装置系统压力PI１0３２出现高报警。5点OS

分25秒系统水碳比联锁动作，系统原料气、工艺空气、一段炉燃气联

锁退出系统,103)联锁停车;一段炉废气联锁中断后，引发lO1JGT排

气总管压力低联锁PSLL1197动作，102)联锁停车;5:09:５3 ITCC手动

停1０５J１;５:10:49 ITCC手动停lＯSJ; 5:08：５6主控按ＨS1２53切甲烷

化炉;5: 0８: 0０主控按HＳ100４切低变炉;合成全系统作紧急停车处理。

事故类别:生产事故。

事故原因：

长时间下雨导致低变炉出口电动阀MOV100７接线盒进水,引发信号

线短路。MOV100７短路后于2010年10月8日4点4４分29秒前由正常

全开位置关闭至小开度，引发前系统压力突然升高,造成工艺蒸汽流量

低，引发水碳比低低联锁停车。

水碳比联锁停车是该次停车事故的第一信号，MOＶ100７短路误动作

是10．08水碳比低低联锁停车事故的诱发原因。

整改措施:

1.疏通并扩大MOV1007接线套管排水孔;

2.全装置排查电动阀接线套管，将较长的水煤气套管分割为两端，

靠近设备侧的管口用胶泥封堵;

３.全装置检查电／仪设备防水接地情况。

案例133

“12. 21”

合成工艺空气压缩机(101J）事故

事故经过:

合成氨反应中所需的氮是从加入的空气中获得的,由燃气透平驱动

的四段空气压缩机101-J，把空气加入系统。四段空气压缩机把

１０７,０7３kg/hｒ流量的空气从lOｌkpaA压缩到4，309ｋpａAo，201０年12月２1日合成装置原料气７3０００KG1H，折氨产量负荷约97%0 停车前系统工况稳定。16:４０时燃气轮机(lO1JGT)由于LAHH1236动作，

引起XS101)本机联锁,PＡLL1197引发合成装置联锁停车。经查找ＦSC

系统SOＥ发现第一跳车信号为XS１０1J, lＯ1Ｊ/JGT机组本机联锁。查找

ｌO1J/JGT机组ＨMI报警记录第一跳车信号为：T1\ＬAHH12.36_ALM报警IＤ

为0202,描述为3ＲD. SＴ．ＣＯOLER ＬEＶEL TＲIＰ工艺空气压缩机３段入

口冷却器液位高联锁。系统做紧急停车处理。

事故类别：生产事故。

事故原因:

引起１01)机组跳车的主要原因为LＴ1236变送器故障。

整改措施：

更换工艺空气压缩机3段入口冷却器lＯ１JC2液位变送器LT123６

并进行校验。

案例141合成气压缩机(10３JHP)事故

事故经过:

中海石油化学股份有限公司化肥二部合成装置合成气压缩机是由

日本三菱公司制造,设计转速13508r/mｉn，最大连续转速1４183ｒ/mｉｎ,

两缸三段组成,三组防喘振阀分别为ＦＶ２5４0,ＦＶ2541和F'Ｖ1059o ５: 22：4４时,出现FＶ２541即103ＪHP防喘振阀动作报警;根据ＩＴ'CC记录ＦV２541

从O5: 22: 44开始到O５: ２4: １2基本全开。5：２4:11时，出现FV2５40 即103JLＰ防喘振阀动作报警，根据ＩTＣＣ记录FV25４0最大开度至8%０

5: 24: １2时，出现FV１059即103JHP防喘振阀动作报警,根据IＴCC记录

ＷPKS记录,FV1059最大开度至8%且有反复开关过程。5: 24: 1２时,DCS

出现ZSC1059ZS０2541ZSC２5４０报警。5：25:03时，DCS出现VＡＨ２50８VAH2５0９紧接着VAＨＨ２５08,VAＨＨ２509出现报警。5：26: ２0时,ZAHH2５06 达0.７5并超过该值联锁动作，5: ２6：2１时103)本机轴位移连锁跳车;

5: ２6：22时FＦＡLL1２01达到1．8联锁动作系统停车。合成装置作全厂跳

车紧急处理。

事故类别:设备事故。

事故原因:

事故后仪表人员现场发现ＦＶ2541始终处于全开状态，不能动作。

检查了气路未见异常，工TCC输出到定位器的电流、电压均正常,无法用

HAＲＴ通讯。更换阀门定位器后动作正常。确认FV254１阀门定位器故障。

FＶ2541定位器失效是FV2541非法打开的直接原因；FV2５4１非法打

开是10３JHP位移ZAHH25０６联锁跳车的直接原因;10３）联锁跳车是

FFＡLL12０1联锁动作的直接原因。FV254１是ＦFAＬＬ1２01动作的间接原因,

但却是主要原因。蒸汽管网裕量有限、蒸汽平衡不及时是ＦFALL12０1动

作的次要原因。FV25４1定位器失效是10３ＪＨP密封与轴瓦损坏的外因,

103JＨＰ设计裕度不足是其密封与轴瓦损坏的内因。

该阀采用的定位器为DＶC6０00系列阀门定位器。ＤVC6000系列电气

阀门定位器是EMERSON-FISＨＥR公司生产的一款数字式,基于微处理器

的电一气转换阀门控制器。正常使用寿命１0年，这台定位器到目前为

止用了6年多，可能跟工作环境有关。该阀门工作的环境温度较高，噪

声较大，环境也比较潮湿,安装管道有一定的振动。

整改措施:

1.更换FＶ２541阀定位器;加强对装置现场仪表检查、维护,并做

事故预案；

2.增加高压缸的振动联锁,增加１03）机组的运行安全;

3.与三菱公司商讨，高压缸在FV25４1非法全开时的可耐受条件,

在此基础上重新设定10３)机组跳车后FV2５４1的OＰ值。请机组控制系

统与制造商对10３机组防喘振系统重新评估，达到完善目的。

案例14２

"1.29”合成调节阀(PV1050)阀门损坏事故

事故经过:

化肥二部合成装置二段炉工艺空气由工艺空气压缩机10１)提供

工艺空气压缩机由燃气透平驱动。工艺空气压缩机四段出口工艺气管线

设有压力控制阀PV10５０，该阀同时作为压缩机防喘振调节系统的一部分。

为满足压缩机防喘振裕度的要求,正常生产中PV1050处于小开度放空

状态。200９年１月29日，6点4９分之前PＶ1０5０阀门可以正常调节,

控制器输出pylO50ａ与阀位反馈ＺI1０5０动作趋势基本一致。到6点5０

分左右,ｐyｌＯ50a输出降低要求阀门打开，但阀位反馈ZI1０50指示阀门

仍在关闭,直到6点51分左右稳定在21％左右的开度。控制器输出继续

降低到0,阀门仍未打开，不能调节101J机组的出口压力。在现场用手

轮将PV105０阀位固定后,连接ＨART通讯器到阀门定位器(Fishｅｒ

DVC6020ＨC）ｏHRAT显示输入电流为4mA,与Mark VI输出一致，阀位为2０%，输出最大。这些状态与趋势图一致,初步判断阀门定位器工作正

常。检查气路,气动原件正常。最终判断可能为气缸活塞０型环损坏。

事故类别:设备事故。

事故原因:

1．型环老化，橡胶材质，已使用了6年;

2.该阀门工作的环境温度较高,且动作频繁。

整改措施：

1.更换断裂的气缸0型环;

２.在大修中增加气缸０型环解体检修数量;加强对重要调节阀的巡

检,做好预防性维护。

案例１6８"2．7'，空分装置UPS断电事故

事件经过:

２010年2月7日,下午15: 2０左右,某施工单位电气人员要求检

查隔离变压器的二次侧线路接线端子是否紧固、螺丝是否松动，电气人

员用万用表对隔离变压器的二次侧电压进行拆线测量，测量正常,发现

线路有问题,到ＵPS室查看第一套UPS的主机柜逆变器输入端的接线端

子是否紧固,螺丝是否松动,测量电压，15: ３5施工单位电气人员私自

将UPＳ的2ＵＰS主机柜逆变器输入输出接线都拆掉了，并将2UPS的电池开关断开了,造成空分变电所机柜间断电，使得1＃顶轴油泵跳闸停车。

１5:3７分恢复正常。

事故类型:设备事故

事件原因分析：

事故的直接原因：

施工单位电气人员责任心不强,不开工作票私自进行拆线作业。

事故发生的间接原因:

项目部电气工作人员对直接作业环节监督检查不到位,没有对票证

办理情况进行检查。

车间值班人员对自己的岗位职责执行不严格，监护不到位,没有要

求施工单位电气人员开工作票进行运行设备上的工作。

事件防范和整改措施：

1．强化作业票管理，细化票证内容。各单位工作人员检查或检修设备的任何部件都必须严格按规定办理工作票。

２.当班人员应主动按照操作规程做好配合工作,真实有效的履行岗

位职责。

3．对关键设备上的工作必须向中心提出申请,并制订详细的实施方

案，待中心批准后方可实施检查或检修作业。作业过程的数据记录必须真实有效可供追溯。

4.为认真吸取教训,按照事故“四不放过”原则要求当事人在车间各班组现身说法,谈认识,找不足,以避免类似事故的再次发生。