来得时病例简化模板4
病历记录 模板 入 院 记 录
病历记录模板入院记录
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：XX 就诊日期：XX年XX月XX 日
主诉：XXX患者因XXXXX于XX年XX月XX日入院治疗。
既往史：XXX患者既往有XXXXX病史，无药物过敏史及手术史。
个人史：XXX患者平日饮食习惯不规律，运动较少。
家族史：无遗传疾病家族史。
体格检查：XXX患者神志清醒，精神状态良好。
血压XXXmmHg，心跳XXX次/分，呼吸XXX次/分。
全身皮肤无明显异常，无黄疸及红斑疹。
肺部呼吸音清晰，双肺呼吸音稍粗，无明显干湿啰音。
心脏区无明显异常心音，心率规则，心律齐。
腹部平坦，无压痛，肝肋下未触及，无脾肿大。
实验室检查：XXX患者血常规显示白细胞XXX×109/L，中性粒细胞百分比XX%。
肝功能测试：谷草转氨酶XXXU/L，谷丙转氨酶XXXU/L。
血钙XXXmmol/L，血磷XXXmmol/L。
血糖XXXmmol/L，血脂水平正常。
诊断：根据XXX患者的临床表现和实验室检查结果，诊断为XXXXX。
治疗方案：XXX患者予以XXX治疗，具体剂量和用法为XXX，建议xxx，注意xxx，特别警惕xxx等。
病情观察及护理：XXX患者需密切观察病情变化，严格掌握治疗的时间和剂量，避免不良反应的发生，保持良好的卫生习惯，定时进食，避免过度劳累，加强营养，多喝水，适当运动，注意个人卫生。
出院计划：根据XXX患者的病情发展，预计在XXX天后出院。
出院后需遵医嘱进行进一步治疗和复查，坚持食疗和运动锻炼，保持良好的心态，流行病期间注意个人卫生，不要到人员密集场所。
万能病历模板
万能病历模板通用病例模板（第二版）主诉：现病史：……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。
既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。
无食物药物过敏史。
无外伤、手术及输血史。
预防接种史不详。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。
循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。
消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。
造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。
内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。
肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。
神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。
个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。
（小儿）个人史：出生史：系GXPX，足月顺产，于XX医院新法接生，出生体重X Kg，出生后马上哭，否认产伤、新生儿窒息等病史。
喂养史：母乳喂养，X个月开始添加辅食，X个月断奶，现普食，无偏食及异食癖。
生长发育史：X个月抬头，X个月会坐，X个月出第一颗牙，X岁会走，X岁会说话，身高体重发育正常。
现成绩尚佳，语言流利。
完整版护士 完整病历 模板
皮肤颜色：正常
潮红 苍白
发绀
黄染 其他
皮肤湿度：正常
潮湿 干燥
多汗
1神经系统
皮疹出血点瘢痕
压疮（I
n rn位/范围
完整性：正常
其他
口腔黏膜：正常 充血 出血点
3、呼吸系统
呼吸方式：自主呼吸机械呼吸
节律：规则 异常
呼吸困难：无轻度
糜烂溃疡
疱疹白斑
咳痰：无
有（色
量
粘稠度
）
4、
循环系统
心律：规则
认知/感受型态
疼痛：无
有（部位/性质
）
视力：正常
异常
听力：正常
异常
触觉：正常
异常
嗅觉:
正常
异常
中度
重度
）
）
）
记忆力下降思维混乱
思维过程：正常注意力分散布
四、心理社会方面
1情绪状态：镇静
2、 家庭关系：和睦
易激动
冷淡
3、遇到困难最愿向谁倾诉：父母
4、住院顾虑：无 经济问题
5、对疾病了解程度
五、专科特点和专科情况
不齐
水肿：无
有（部位/程度
）
5、
消化系统
胃肠道症状:
:恶心
呕吐（颜色性质
次数
总量
暖气
反酸烧灼感腹痛
（部位/性质
腹部：软
肌紧张
压痛/反跳痛 可触及包块（部位
/性质
肠鸣音：
次/分
正常 亢进
减弱 消失
引流管：无
类型
引流液（颜色
性质
量ml)
造痿口：无
类型
6、
生殖系统
完整病历范文
完整病历范文一、一般资料患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____婚姻状况：＿____民族：＿____籍贯：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____二、主诉患者因“＿____”入院，症状持续时间为_____。
三、现病史患者于_____（具体时间）开始出现_____症状，起初症状较轻，未予以重视。
随着时间的推移，症状逐渐加重，表现为_____（详细描述症状的特点、频率、加重或缓解因素等）。
期间曾自行服用_____药物（如有），但症状无明显改善。
四、既往史患者既往身体健康状况良好/欠佳，曾患有_____疾病（如有，详细描述疾病名称、治疗情况及转归）。
否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认有肝炎、结核等传染病史。
否认有手术、外伤史。
否认有输血史。
否认有食物、药物过敏史。
五、个人史患者出生并生长于_____，否认有长期外地居住史。
生活规律，饮食正常，无特殊不良嗜好。
从事_____工作，工作环境良好/欠佳（如有特殊情况，详细描述）。
六、家族史患者家族中无类似疾病患者。
父母身体健康/欠佳（如有疾病，描述疾病名称），兄弟姐妹身体健康状况良好/欠佳（如有疾病，描述疾病名称）。
七、体格检查1、生命体征体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。
2、一般情况神志清楚/不清，精神状态良好/欠佳，营养状况良好/欠佳，体位自主/被动，步态正常/异常（如有异常，描述具体情况）。
3、皮肤黏膜皮肤色泽正常/苍白/黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣等。
黏膜完整，无溃疡、糜烂等。
4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
5、头部及其器官头颅大小正常，无畸形。
头发分布均匀，色泽正常。
眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
急诊科急诊病历【模板】
急诊科急诊病历【模板】姓名：兰冬性别：男年龄：40岁婚姻：已婚民族：汉族工作单位：职业：农民住址：内蒙古巴彦淖尔市磴口县药物过敏史：病史陈述者：本人及家属可靠程度：可靠（二）门（急）诊初诊病历示例2010—03---09, 09：20 内科主诉：现病史：既往史：体格检查辅助检查结果：初步诊断：诊疗意见：医师签名：（三）门诊复诊病历示例2010—03---09, 09：20 内科主诉：现病史：既往史：体格检查辅助检查结果：初步诊断（同前）：诊疗意见：（住院治疗）（四）急诊留观记录急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行主诉：头部、右手外伤后头晕、疼痛1小时余现病史：患者于1小时余前因外伤致伤头部及右手，感头痛头晕，呈持续性钝痛，伴创口流血，伴恶心呕吐，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，呕吐头痛稍缓解，伴右手小指疼痛，无意识障碍、逆行性遗忘，无心慌气短、呼吸困难，无腹痛，无肢体不利，急诊查颅脑CT示：未见明显异常，门诊给予清创缝合肌注破伤风抗毒素后，为进一步诊疗，门诊以“1.头部外伤头皮裂伤2.右手小指皮肤裂伤”收住我科，自发病以来，患者精神饮食睡眠一般，大小便无殊。
既往史：否认冠心病、高血压，糖尿病病史。
否认先心病病史，乙肝病史约30年，未特殊治疗，否认结核等传染病病史，否认外伤及输血史，否认药物食物过敏史，否认手术史。
系统回顾（除外现病史）头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、压痛、牙龈出血及声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无咯血、浓痰、胸痛及发热、盗汗病史。
循环系统：无心前区疼痛及晕厥史。
消化系统：无反酸、嗳气、呕血、便血及黄疸病史。
泌尿系统：无排便困难史。
血液系统：无出血倾向及骨痛病史。
内分泌系统：无怕热、多汗、多饮、多食、多尿病史，无性格改变。
临泉镇卫生院病历模板
临泉镇卫生院病历模板-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1临泉镇卫生院住院病案首页病案号：临泉镇卫生院入院证姓名 x x x 性别 x 年龄 x岁职业 x x 婚姻 x x身份证号联系电话单位通讯地址籍贯入院方式：车推、自行、扶持现住址山西省吕梁市临县 x x 乡（街道) x x x 村（小区）入院诊断 1.xxxxxxx 2.xxxxxxxx注意事项：科别 x x 接诊医师 x x x 2019 年 x 月 xx 日时入院时间 2019 年 x 月 xx 日时分接诊护士住院号预收金额临泉镇卫生院出院证姓名：性别：年龄：岁住院号: 入院日期：年月日出院诊断：主要治疗：出院医嘱：出院日期：年月日科别：医师签名：临泉镇卫生院住院病历姓名：科室：床号：住院号：姓名：XXX 民族：汉性别：男/女职业：农民年龄：xx岁住址：xx乡xx村婚姻：已婚病史陈述者：入院方式：步行可靠程度：入院时间：2019年X月X日记录日期：2019年X月X日主诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。
自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以“急性支气管炎”收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。
月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。
50岁绝经后无异常分泌物。
婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
医院病历模板
医院病历模板
患者姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 职业，______ 住址，______ 电话，______ 。
主诉，______ 。
现病史，______ 。
既往史，______ 。
个人史，______ 。
家族史，______ 。
体格检查，______ 。
辅助检查，______ 。
诊断，______ 。
治疗方案，______ 。
注意事项，______ 。
医师签名，______ 日期，______ 。
以上是一份标准的医院病历模板，用于记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、注意事项等内容。
医院病历是医生诊断和治疗患者的重要依据，也是患者就医的必备文件之一。
在填写医院病历时，医生需要尽可能详细地记录患者的病情信息，包括患者的主诉、病史、体格检查结果和各项辅助检查的数据，以便为患者制定科学合理的治疗方案。
在诊断和治疗过程中，医生还需对患者的病情进行跟踪观察，并及时记录相关信息，以便及时调整治疗方案。
此外，医生在填写医院病历时，需要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息，确保患者的隐私权得到保护。
同时，医生还需认真核对填写的内容，确保信息的准确性和完整性，避免填写错误或遗漏重要信息，以免给患者的诊断和治疗带来不必要的风险。
总之，医院病历是医生诊断和治疗患者的重要工具，填写医院病历需要认真细致，确保信息的准确性和完整性，同时要保护患者的隐私权。
希望医生们能够严格按照标准的医院病历模板填写病历，为患者提供更加科学、规范的诊疗服务。
住院病历模板
住院病历标准模板姓名第页病案号姓名入院日期年月日时性别病例采集日年月日时年龄病例陈述者主诉：简要叙述患者就诊时最突出的症状和时限，不可以诊断代替症状，如有一个以上的主要症状应按出现的先后列出。
现病史：根据住宿的初步分析，深入系统全面地询问疾病的发生、发展及诊疗过程，自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间，按先后顺序询问和记录。
现病史与主诉时间必须相符。
1、起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急缓，原因或诱因、特别应注意患者的心理状况和病前精神因素。
2、主要症状：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
3、病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转或缓解及加重因素。
4、伴随症状：包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。
5、诊疗过程：包括发病后治疗的主要经过，作过何种检查，检查结果如何。
用药的名称、剂量、用法、时间及药效反映等。
6、一般情况：包括发病后的精神状态，饮食，睡眠，大小便等变化，对有鉴别诊断的阴性表现也应列出。
既往史：对患者过去的健康状况及首患疾病，尤其与现在疾病有密切关系的病史应详细询问，并按时间的先后顺序记录。
传染病史：有无肝炎、结合、伤寒等传染病史及接触史。
呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统：有无心慌、胸闷、心前区压痛、头晕及高血压病史。
消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄史。
内分泌系统：有无发育畸形、性功能改变。
第二性征变化及性格改变。
有无闭经泌乳、肥胖等改变，有无营养障碍、多饮、多食、多汗及消瘦史。
骨骼及肌肉系统：有无关节、肌肉的红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统：有无意识障碍、肢体痉挛、感觉及运动异常史。
外伤及过敏史：有无手术及外伤史，有无食物、药物过敏史。
门诊病历模板门诊病历优秀模板
门诊病历模板门诊病历优秀模板门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）医学影像学资料等。
下面就是给大家带来的门诊病历模板，希望能帮忙到大家!门诊病历模板急性上呼吸道感染主诉喉咙流涕痛3天目前病史为感冒患者3天前因流鼻涕、喉咙痛、无咳嗽、痰、无发热，曾服过感冒药病症加重，前来就诊。
体检：咽充血，扁桃体II度肿大，双肺，呼吸平稳，两侧呼吸活动匀称，左右无声，呼吸无声。
心率：每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无附加心音，全部瓣膜无杂音及心包摩擦音。
腹部平坦，无压痛。
2上义1主诉鼻塞、流鼻涕、咳嗽3天三天前，现病史患者显现鼻塞、流鼻涕、咳嗽、无痰、呼吸困难、无恶心呕吐。
体格检查双肺，呼吸清楚，无杂音。
心率：85次/分，心律失常，无杂音。
3上义2他连续三天埋怨他嗓子疼。
三天前，病人显现吞咽痛、头痛、全身无力、张口无困难、无寒战、抽搐和呼吸困难。
既往史：无高血压、糖尿病史，无风湿性心脏病、肾炎史，无药物过敏史。
身体检查的一般情况是37。
心率80次/分，节律正常，双肺呼吸音清楚。
咽：咽隐窝内没有新的生物。
口咽黏膜明显充血，双侧舌腭弓充血肿胀，双侧扁桃体11度肿大，隐窝内见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡充血肿胀。
喉：会厌炎正常，双声带无充血肿胀，运动良好。
4上层意义3主诉2天喉痛流涕两天前，没有明显诱因导致流鼻涕、喉咙痛，也没有治疗。
后来，病症渐渐恶化。
如今我们来看你。
查体心率：每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无额外心音，无杂音，肺、肺、呼吸音清楚。
5上层意义4主诉2天喉痛流涕目前病史为2天前感冒后，显现喉痛流涕，无恶心呕吐，无头痛，无发热，伴有轻度咳嗽，自行用药（详细药物不详）无效来诊。
心率：每分钟95次，心律失常，无杂音，肺、肺、呼吸音清楚，咽充血。
急性上呼吸道感染6例（新生儿）发烧一小时家长反映1小时前开头显现发热、感冒、鼻塞、流鼻涕、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻等病症，无明显诱因。
住院病历范本5篇【范本模板】
双流县中医医院首次病程记录2015年12月27日09时34分患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因”反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。
"门诊入院。
1、病史要点:老年女性，起病缓，病程长，反复发作。
以受凉为诱因,以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰,易咯出，伴活动后心累气紧,头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸,无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。
患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸,本次入院有上腹部不适症状。
患者有5年高血压病病史，血压最高达180/？mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。
2、四诊情况：神志清楚，精神差,慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力,言与意符，无异常气味，呼吸稍促,深浅适中，舌质暗紫,苔腻，脉细涩。
3、查体：T 36。
7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg,神志清楚,慢性病容,呼吸急促，查体合作。
口唇发绀,颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状,语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大,心率84次/分，律齐，P2〉A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等,未见毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音。
腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常.生理反射存在,病理征未引出。
4、辅助检查：随机指尖血糖:5.8mmol/l.初步诊断及诊断依据：中医诊断：肺胀（痰瘀互结证)老年女性,病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰,气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。
西医诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。