2019-社会保险医疗基金的控制与监督-精选word文档 (3页)
社会保险基金内控制度
社会保险基金内控制度第一篇范文：合同编号：__________合同名称：社会保险基金内控制度合同甲方：（姓名或单位名称）乙方：（姓名或单位名称）鉴于甲方为社会保险基金的管理和运营方，乙方为甲方提供社会保险基金的内部控制系统设计与实施服务，双方为共同确保社会保险基金的安全、合规与高效运作，经友好协商，就乙方为甲方提供社会保险基金内控制度服务事宜，达成如下协议：一、服务内容1.1 乙方根据甲方的需求，为甲方设计并实施一套完善的社会保险基金内控制度，包括但不限于内部控制体系的建立、内部控制制度的制定、内部控制流程的设计与优化等。
1.2 乙方应确保所提供的内控制度符合国家相关法律法规、政策规定，并适应甲方业务发展的需要。
1.3 乙方应提供必要的培训和指导，协助甲方相关人员熟练掌握内控制度，并确保甲方内部控制制度的有效运行。
二、服务期限2.1 本合同自双方签字盖章之日起生效，服务期限为____年。
2.2 乙方应在服务期限内完成内控制度的设计与实施工作，并确保甲方内部控制系统的正常运行。
三、服务费用3.1 乙方应向甲方收取服务费用，总额为____元（大写：____________________元整）。
3.2 甲方应按照双方约定的付款方式及时支付服务费用。
四、保密条款4.1 双方在合同履行过程中所获悉的对方的商业秘密、技术秘密、财务信息等，应予以严格保密。
4.2 保密期限自本合同签订之日起算，至合同终止或履行完毕之日止。
五、违约责任5.1 任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，并赔偿损失。
5.2 若乙方未能按照约定完成内控制度的设计与实施工作，甲方有权解除本合同，并要求乙方支付违约金。
六、争议解决6.1 双方在履行本合同过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他约定7.1 本合同一式两份，甲乙双方各执一份。
最新2019-第四章 社会医疗保险基金管理-PPT课件
4、补偿比的测算
精算法和粗估法
补偿比例确定依据
– 政策价值取向 – 补偿方案设计
– 居民发生疾病的风险
确定合理的补偿比例
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我国城镇职工基本医疗保 险基金的测算
• 测算原则：“以支定筹”（筹资水平确定） “以收定支”（保险基金使用） • 测算依据——城镇职工基本医疗保险政策目标
– 基本保障、广泛覆盖、多方筹资、统帐结合、三改并举。
• 反映实施保险以后对医疗服务利用的影 响程度，主要受保险赔付率影响 • 补偿比 • 保险机构对投保者发生的保险范围内的 医疗费用的补偿比例
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1、医疗费用基数测算
• 医疗服务利用情况分析 • 医疗费用分析
– – – – – 门诊 住院 手术 检查 治疗（药品）
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• • • • •
通过四种方法确定 回顾性调查 保险运行前登记 低补偿比运行 同类借用
– 混合式 – 以近期平衡为基础，兼顾长期平衡。
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• 从征集形式划分，可以分为四大类 P74-75
• • • •
税收式 强制缴费式 自由投保式 储蓄账户式
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• • • • • •
从筹集对象划分为五类（P33－34） 政府全额负担 政府和个人分担 政府雇主和个人三方负担 雇主和个人分担 全额个人负担
• 以上一年度或前三年医疗费用平均额度进行筹资
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测算的基本数据
• 资料收集
• 前三年公费医疗支出数 • 包括公费医疗经费数、单位负担数、医院负担数。（资料来源
于财政预算。）
• 前三年劳保医疗支出数。（资料来源于劳动部门） • 前三年离休人员，老红军医疗费用实际支出。（公费医疗办公 室） • 前三年企业离休人员医疗费用实际支出。（财政、劳动部门） • 前三年职工工资总额。（国家统计部门）
医疗保险基金监管
医疗保险基金监管在当今社会，医疗保险已经成为许多人的生活重要组成部分。
为了确保医疗保险基金的安全和运行效率，监管机构发挥着重要的作用。
本文将讨论医疗保险基金监管的重要性，监管机构的职责以及监管机构应采取的措施。
一、医疗保险基金监管的重要性医疗保险基金是由个人和雇主缴纳的一部分工资所形成的资金池，旨在提供医疗保障和帮助支付医疗费用。
然而，由于资金涉及数额巨大，如果没有有效的监管，存在滥用和浪费的风险。
因此，医疗保险基金监管成为确保公平、公正和透明的医疗保险制度的关键要素。
首先，医疗保险基金监管能够防止虚假索赔和欺诈行为的发生。
监管机构可以通过严格的审查和审核，确保只有真正需要医疗保险赔付的人才能够获得相应的报销，避免了资源的浪费和滥用。
其次，医疗保险基金监管有助于平衡保险费率和赔付水平。
监管机构可以对保险公司的费率制定和赔付政策进行监督和调整，避免过高或过低的费率，保证保险费用的合理性和可持续性。
最后，医疗保险基金监管还可以确保医疗保险基金的可持续发展。
监管机构可以对医疗保险基金的投资进行监督，确保资金的安全和正常增长，以满足未来的医疗需求。
二、监管机构的职责为了实现医疗保险基金的有效监管，监管机构应承担以下职责：1. 监督和审查医疗保险公司的经营行为。
监管机构应该对医疗保险公司的经营条件、资质和财务状况进行审查和评估，确保其具备良好的财务实力和管理能力。
2. 监督和审核医疗保险的费率和赔付政策。
监管机构应该对医疗保险公司的费率制定和赔付政策进行监督和审查，确保其合理、透明和公正。
3. 监督和管理医疗保险基金的投资。
监管机构应对医疗保险基金的投资进行评估和监督，确保资金的安全性和合理性，同时提高资金的收益率，以维持基金的可持续发展。
4. 监测和预防医疗保险欺诈行为。
监管机构应建立有效的风险评估和内部控制机制，确保医疗保险资金的安全，及时发现和打击欺诈行为。
三、监管机构应采取的措施为了更好地实现医疗保险基金的监管工作，监管机构可以采取以下措施：1. 加强信息共享和合作。
社会保险基金财务管理及风险控制探讨
社会保险基金财务管理及风险控制探讨
社会保险基金是指由国家或社会组织以法定的管理机构和制度进行统一管理，用于支
付社会保险待遇的资金。
社会保险基金的财务管理及风险控制是保障基金安全运营的重要
环节。
本文将重点探讨社会保险基金的财务管理和风险控制。
社会保险基金的财务管理包括资金收支管理、投资管理和财务报告管理等方面。
资金
收支管理是指对基金的缴费和待遇支付进行收支调度，确保基金的稳定运行。
投资管理是
指对基金的储备资金进行有效配置，保证基金的增值。
财务报告管理是指编制基金的财务
报表，进行财务分析和审计，保障基金的透明度和合规性。
社会保险基金的风险控制是指对基金可能面临的各种风险进行识别、评估和应对。
风
险识别是指对基金可能遭受的损失进行全面分析，包括市场风险、信用风险和操作风险等。
风险评估是指对风险的可能性和影响进行量化评估，确定其优先级和应对措施。
风险应对
是指通过制定风险管理策略和措施，对风险进行监控和控制，从而保障基金的安全运营。
在社会保险基金的财务管理和风险控制中，有一些重要的原则和措施需要遵循。
要坚
持风险管理思维，将风险识别和控制纳入整个管理过程中。
要建立完善的内部控制机制，
确保资金的安全和合规运作。
要加强信息化建设，提高财务管理和风险控制的效率和准确性。
还要强化沟通与合作，加强基金管理机构与监管部门的沟通与合作，共同推动基金的
安全运营。
社会医疗保险基金风险的控制策略
社会医疗保险基金风险的控制策略彭瑚摘要：随着我国医保参保人员结构的变化以及保险覆盖范围的增加，社会医疗保险基金在运行过程中出现了诸多风险与弊端，进而严重影响到了医疗保险制度的健康运行与良性发展。
鉴于此，本文结合现行医疗保险基金存在的主要问题，针对性地提出了几点控制策略，以期为一线工作提供理论指导。
关键词：医疗保险基金；控制策略；风险在建立和完善医疗保险体制的全过程中，医保基金的正常运行是重中之重，直接关系到医疗卫生事业的健康发展。
但当前我国医保基金运作过程中出现了老龄化风险、基金结余率风险、道德风险等问题，严重制约了医疗保险制度的健康、和谐运行，亟需予以改进和完善。
一、现行医疗保险基金存在的主要问题1.老龄化风险问题随着人口老龄化时代的到来，我国医保参保人群中，退休人员比重进一步增加，进而导致统筹基金过度增长，无形中增加了该类基金的支出风险。
另外，老年人群属于医保消费的重要对象，该类人群比重不断上升，对基金支付能力提出了严峻挑战。
随着基金赡养系数的不断增加，医疗费用开支猛增，但基金供给能力削弱，无形之中增加了隐性债务问题。
2.基金结余率问题基金结余率直接反映了社会医疗基金的具体支撑能力，是基金运行风险的重要指标。
医疗费用支出则是目前影响结余率的重要因素，随着近年医疗费用支出的不断攀升，基金结余率风险显著上升。
3.道德风险问题在医保制度深化改革的今天，医患道德风险成为人们关注的重点问题。
在经济利益的驱使下，部分医院、药店会套改服务项目、降低收治标准、提高各项费用，指引参保人群不合理诊疗，部分参保人员也会通过各种手段骗取医保基金。
道德风险问题的存在，势必会增加基金不科学支出比例。
二、医疗保险基金风险预警机制的原则1.全面性建立医保基金预警机制应本着全面性原则，紧抓事物主要矛盾。
医疗保险涉及面广、系统复杂，要想全面反映基金整体运行状况，必须抓住共同问题、规律性问题，兼顾内部因素、外部因素，在此基础上建立微观财务目标与宏观指标，从而有效发挥预警机制的重要作用。
社会保险基金管理与审计监督分析
社会保险基金管理与审计监督分析社会保险基金是我国社会保险制度运行的物质基础，是广大劳动者、企事业单位按照工资一定比例缴纳的用于退休后享受一定待遇及国家通过其他法律法规允许的途径筹划归集的保障劳动者合法权益的专项资金。
社会保险基金按照保险类型筹集资金，逐步实行全社会统筹。
一、我国社会保险基金监管原则1.审慎原则。
近年来，社会保险基金收缴结余规模日益庞大，基金监管压力日益增强，如出现问题势必会给国家安定及社会稳定造成严重影响，由此社会保险基金监管机构应当提升对社保基金的重视程度，以严格的监督，审慎的态度，检查监督社保基金，确保基金的完整、安全、保值增值。
2.法制化原则。
在法律法规的基础上，以《宪法》、《社会保险法》为根本，其他相关法律法规为辅助，保障社会保险基金监管的权威性、独立性，最大限度的保护基金的安全及保障广大劳动者的社保权益。
坚决制止一切干涉基金监督检查的违规违法行为。
3.科学性原则。
为更好的监督检查社保基金的营运管理，适应时代的发展和要求，社保基金监管机构应当采用先进的科学信息技术手段，依托严密、完善的法律监管体系和科学、规范的监管指标体系，不断提升基金监管的质量和水平，确保社会保险基金发挥更大的“稳定器”作用。
4.公平公正原则。
社会保险基金监管机构要按照客观、平等、公开的原则，运用行政、经济、法律及科学手段依法履行监管职责，对基金的经办机构、管理机构及投资运行机构进行检查监督，杜绝违规违法的现象发生。
二、我国社会保险基金监管的主要内容我国社会保险基金监管的主要内容，包括基金监管组织体系的建立，监管法律法规的制定完善，设定科学合理的监管指标体系，确立监管原则，建立运作规范、监控有效、管理科学的基金收付、投资运营体系，确保监管执行力随着国家经济发展趋势、人民民主诉求的提升而不断与时俱进、不断提高监督管理水平，对基金的各方参与机构给予行政、法律监督检查，确保基金的安全完整，维护广大参保者的合法权益，保证社会保障制度安全有效长期运行，进而维护国家稳定、社会安定、人民安康。
医疗保险基金管理内控制度
医疗保险基金管理内控制度医疗保险基金管理内控制度1.引言1.1 目的1.2 适用范围1.3 参考文件2.内控框架2.1 内控目标2.2 内控要素2.2.1 控制环境2.2.2 风险评估2.2.3 控制活动2.2.4 信息与通信2.2.5 监督与反馈3.组织结构与职责3.1 基金管理委员会3.2 内部审计部门3.3 风险管理部门3.4 审计委员会4.会计与财务管理内控4.1 会计政策与流程 4.2 费用与支出控制 4.3 资金与资产管理 4.4 投资管理内控4.5 资金准备与充足性5.信息管理与数据安全5.1 信息系统访问控制 5.2 数据备份与恢复5.3 信息安全与保护6.风险管理6.1 风险识别与评估 6.2 风险预警与应对 6.3 风险绩效评估7.内部审计7.1 审计计划与程序7.2 审计发现与跟踪7.3 审计报告与建议8.合规与法律遵从8.1 法律法规遵从8.2 监管合规要求8.3 合同与协议管理9.附件：附件1：内部控制流程图附件2：内部审计计划本文所涉及的法律名词及注释：1.内部控制：公司内部通过设立合理的机制和程序，确保财务信息可靠性、保护资产安全、遵守法律法规的一种管理手段。
2.控制环境：组织管理层营造的以诚信、道德、道义为核心的环境，为内部控制奠定基础。
3.风险评估：对组织内部和外部的各种风险进行辨识、评估、应对和控制的过程。
4.控制活动：透过制定政策与程序，以使组织的目标得到有效、高效和持续的达成。
5.信息与通信：确保内外部信息的交换畅通、信息真实准确，以支持组织运作。
6.监督与反馈：持续评估内部控制的有效性，并提供反馈和改善建议。
医疗保险基金管理内控制度
医疗保险基金管理内控制度医疗保险基金管理内控制度
章节一：引言
⑴编制目的
⑵适用范围
⑶定义和缩写词汇
章节二：内控原则
⑴内控目标
⑵内控环境
⑶内部控制活动
⑷信息与沟通
⑸监督与评估
章节三：组织结构及职责
⑴管理层职责
⑵内控机构职责
⑶内控责任分配
章节四：风险评估与控制
⑴风险评估方法
⑵风险控制措施
⑶风险监测与报告
章节五：控制措施
⑴采购控制
⑵储存与库存控制
⑶支付控制
⑷报销控制
⑸数据安全与保密控制
章节六：财务管理与内部审计
⑴资金管理
⑵预算管理
⑶财务报告与分析
⑷内部审计
章节七：信息系统管理
⑴信息系统开发与运维
⑵数据管理与备份
⑶系统访问与权限管理
⑷系统安全与风险控制
章节八：违规行为与处罚
⑴违规行为定义
⑵违规行为报告与处理
⑶处罚措施与追责程序
⑷纪律教育与培训
附件：
●附件一：内部控制流程图
●附件二：内部控制自评表格
●附件三：违规行为报告表格
法律名词及注释：
⒈医疗保险基金：指由或其他保险机构建立和运作的，为保障人民医疗安全、提供医疗服务，以筹集一定资金、形成一个社会保障基金的制度。
⒉内控：指企业或组织内部自我管理、自我控制的体系，包括控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、监督与评估等方面的内容。
⒊风险评估：指对可能导致损失或影响目标达成的事件进行评估和预测，从而采取相应措施降低风险。
⒋内部审计：指对企业或组织的经营、管理、风险控制等方面进行全面审查和评估的工作。
医保障基金管理制度范本
医疗保障基金管理制度范本第一章总则第一条为了加强医疗保障基金（以下简称医保基金）的监督管理，保障基金的安全、合理使用和可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本制度。
第二条本制度适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医保基金的使用及其监督管理。
第三条医保基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。
第四条医保基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。
第二章基金管理第五条医保基金纳入财政专户，实行专款专用，独立核算，专户管理。
第六条医保基金的使用范围包括：支付参保人员的医疗费用、支付定点医药机构的医疗服务费用、支付医疗救助对象的医疗费用、以及其他法律、法规规定的用途。
第七条医保基金的使用应当符合国家和地方的医疗保障政策、标准和规定。
第八条医保基金的使用应当遵循合理、必要、有效原则，确保基金的安全和有效使用。
第三章定点医药机构管理第九条定点医药机构是指与医疗保障行政部门签订医疗保障服务协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构和零售药店。
第十条定点医药机构应当符合国家规定的条件，并提供合格的医疗服务。
第十一条定点医药机构应当遵守医保基金使用的相关法律法规和政策规定，合理使用医保基金，不得骗取、套取、挪用医保基金。
第十二条医疗保障行政部门应当对定点医药机构进行定期评估，并根据评估结果采取相应的管理措施。
第四章基金监管第十三条医疗保障行政部门是医保基金监管的主管部门，负责对医保基金的筹集、使用和管理进行监督。
第十四条医疗保障行政部门可以通过日常监督、专项检查、大数据分析等手段，加强对医保基金的监管。
第十五条医疗保障行政部门可以采取下列措施对医保基金使用情况进行检查：（一）查阅、复制与医保基金使用有关的文件、资料；（二）询问定点医药机构、参保人员等相关人员；（三）查封、扣押涉嫌违法使用的药品、医疗器械、医疗文书等；（四）查询涉嫌违法使用医保基金的银行账户；（五）其他必要的检查措施。
医疗保险基金管理制度模板
医疗保险基金管理制度模板
一、总则
1. 为规范医疗保险基金的管理，确保基金的安全、有效运行，根据国家相关法律法规，结合实际情况，特制定本制度。
2. 本制度适用于所有参与医疗保险基金管理的机构和个人。
二、基金的筹集
1. 医疗保险基金的来源包括个人缴费、单位缴费、政府补贴等。
2. 缴费标准和比例应根据国家规定和地方实际情况确定，并定期进行调整。
三、基金的管理
1. 医疗保险基金应设立专门账户，由指定的金融机构托管。
2. 基金的管理应遵循专款专用、收支平衡、风险控制的原则。
四、基金的使用
1. 医疗保险基金主要用于支付参保人员的医疗费用。
2. 基金的使用应严格按照国家和地方的医疗保险政策执行。
五、基金的监督
1. 建立医疗保险基金监督机制，确保基金的合法、合规使用。
2. 定期对基金的收支情况进行审计，并向社会公布审计结果。
六、违规处理
1. 对于违反医疗保险基金管理规定的行为，应依法依规进行处理。
2. 对于违规使用的基金，应追回并追究相关责任人的责任。
七、信息披露
1. 医疗保险基金的管理和使用情况应定期向参保人员和社会公开。
2. 增强透明度，接受社会监督。
八、附则
1. 本制度自发布之日起生效，由医疗保险基金管理机构负责解释。
2. 本制度如与国家新出台的法律法规相抵触，按国家法律法规执行。
请根据实际情况对以上模板内容进行调整和补充，以确保其符合当地的法律法规和具体操作需求。
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社会保险医疗基金的控制与监督
摘 要 如何管好、用好医疗基金是医疗保险工作者需要不断探索和解决的 问
题 。结合工作中的实际经验 总结 了几点认识和体会。
关键词 保险 医疗基金 监管
有效健全的基金管理、监督机制是医疗保险制度改革顺利运行并取得成功的关
键，如何管好、用好医疗保险基金，主要应该把好三关，即医疗保险基金征缴
关，医疗保险基金支付关，医疗保险基金的保管、增值关。
1 在医疗保险基金征缴方面
1．1 医疗保险基金的征缴需要 法律 法规的制约
由于 目前 医疗保险政策都是以政府名义出台规范性文件，医疗保险工作完全
靠政府文件进行规范和操作，没有硬性的法律出台，因此形成了政策硬措施软，
要求高，手段低等软征缴的矛盾局面，例如单位应参保不参保、无故拖延保费
的缴纳、漏报瞒报工资基数等逃避缴费的情况屡堵不绝。因为没有明确的法律
可依，没有硬性的制裁管理措施，所以只能靠苦口婆心的劝说、引导，至于结
果怎样， 社会 保险基金管理机构也无法左右。因此，为了保障医疗保障事业
的健康 发展 ，各级政府职能部门应将社会保险工作列入议事日程，让医疗保
险工作有法可依，应具体明确工商、税务等部门在社会基本医疗保险工作中的
责任和义务，签订目标责任书，狠抓落实。
１．２ 医疗保险基金征缴的管理措施
首先实行“五险合一”征缴制，即各社会保险基金管理机构成立综合征缴部门，
对医疗、养老、生育、工伤、失业保险统一缴费基数、统一申报结算、统一征
收管理、统一稽核监督。这样就可以有效地杜绝个别单位只交养老保险，不交
医疗及其他保险的现象。其次，由社会保险基金管理机构将缴费基数申报制改
为核定制，并每年核定参保单位的缴费基数，严格依据参保单位的财务决算报
表、应付工资账、工资表等进行书面和实地稽核，杜绝漏报、瞒报工资基数，
确保基金足额征缴。
2 在医疗保险基金支付方面
2．1 强化医疗保险经办机构的监督职责 医疗保险经办机构负有监控医疗保险
服务机构服务质量的责任，同时还有为医疗服务机构清算费用和为参保人报销
医疗费用的权利。因此，医疗保险经办机构工作人员的 政治 素质、道德意识、
业务水平、工作能力对医疗保险基金支付的控制有着举足轻重的作用。医疗保
险经办机构工作人员是否能依法办事、坚持原则、公正清廉，是否爱岗敬业、
认真监控，是否能及时准确发现医疗保险供方、需方的一些违规行为，就有可
能直接 影响 到医疗保险各项政策的正确执行和医疗保险经费的合理偿付。因
此，必须培养一批高质量、高素质的医疗保险管理人员，提高医疗保险经办机