从1cm到3cm：黄金昶五位超低位直肠癌患者针刺保肛实录
直肠癌诊疗图解
进行 N分期时，所有的淋巴结均应纳入评估， 研究显示较小的淋巴结同样存在恶性可能。
晚期 MRF+和 N+肿瘤的预后欠佳（图 10），这 类患者需要接受更为积极的新辅助治疗。
图 11.直肠系膜外淋巴结转移的 直肠癌 TME后局部复发
图 3.环周切缘受累情况
图 8. T3期 MRF+直肠癌
除了 CRM外， MRI还需要评估内容有：直肠周围或远隔淋巴结是否转移 （ N分期 ）
• T1～T4期淋巴转移风险依次为 5%～10%、 15%～20%、> 30%、> 50%。
• •经直肠 US、CT、MRI检查临近器官侵犯的 敏感性相似，但 MRI检测淋巴结转移的敏感 性和特异性较差。
T4b分期直肠下段环状狭窄，肿瘤侵犯邻近左侧肛提肌
图 9.直肠癌前列腺转移
CT应用于直肠癌T分期的局限性
• 1.分期不足或者分期过度。 • 2.原因：空间分辨率高，软组织分辨率低。 • 3.MRI禁忌症时选择。
图1 患者男性，53岁，CT轴位片显示肿瘤与精囊腺间隙模糊，右侧精囊 腺体积和密度无明显改变，CT过低诊断为T3期。术中发现肿瘤与右侧精
直肠内超声评估 T1～T2 MRI评估 T3～T4
• • MR有时无法区分肿瘤是局限于黏膜下层还
是浸润至固有肌层，联合直肠内超声（ US） 能够更准确地区分 T1和 T2。
T1分期，白色箭头示“C”形相对稍低信号病灶，黑色 箭头示明亮高信号影
T2分期，黑色箭头示环形的中等信号病灶，粗箭头示固有肌 层局部变薄，白色箭头示固有肌层外缘光整
腹腔镜下直肠癌手术图谱
腹腔镜下直肠癌手术图谱直肠癌的疾病特点主要是粘液脓血便和便条变窄甚至梗阻，与前篇乙状结肠癌类似，检查、诊断和治疗也都和左半结肠肿瘤相似，而不相同的地方则是直肠癌因为距离肛门过近，有可能需要切除肛门才能达到根治效果，需要腹壁造口来解决术后排便的问题，所以术式的类型和选择，也更加复杂。
直肠癌的手术治疗发展至今约200 年。
1. 1879 年，奥地利 Carl Gussenbauer 医生首次实施了经腹腔入路切除近端直肠、将远端直肠缝闭后留置原位的手术。
此后，法国医生 Henri Hartmann 将该术式逐渐应用于乙状结肠癌和上段直肠癌手术中。
2. 1908 年，英国医生 Miles 提出了经腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR）。
他提出的手术五原则：（1）腹部结肠造瘘；（2）切除直肠，乙结肠及其供应血管；（3）切除直肠系膜；（4）清扫髂总动脉分叉上方的淋巴结；（5）清除提肛肌的扩大会阴部切除。
切除范围应该包括肿瘤本身（以及尽可能宽的会阴切口）、病变的肠管、系膜和肿瘤周围的淋巴结，而且应该实施整块切除。
3. 1948 年，美国的Mayo Clinic 的ClaudeF.Dixon 医生报道了经腹前切除术对中上段直肠癌的治疗结果，Dixon 术实现了中高位直肠癌的保肛要求。
以上三种术式分别以三位伟大的外科医生的名字Hartmann、Miles、Dixon 来命名。
1991 年，美国的 Jacobs 医生完成了首例腹腔镜结直肠手术，而目前直肠癌的腹腔镜手术已经成为了直肠癌手术的主流术式。
根据术前检查（结肠镜及病理，增强 CT 和 MR）判断为可切除的直肠癌，采取腹腔镜探查的手术方式，术前必须完善肛诊，确定能否保留肛门。
全麻成功后，截石位消毒铺单，头低右倾的体位。
首先，建立气腹和切口选择，与左半结肠切除类似。
A 观察孔，B、C 为主操作孔， D、E 为助手使用操作孔，如果保留肛门可选择 F 切口取出标本，体外操作。
经括约肌间切除术(ISR)的入路方式创新:从ISR国际专家共识谈起
经括约肌间切除术(ISR)的入路方式创新：从ISR国际专家共识谈起冯波;乃吉普·阿不都艾尼;蔡正昊【期刊名称】《临床外科杂志》【年(卷),期】2024(32)5【摘要】超低位直肠癌病人的保肛问题一直是结直肠外科学界关注的热点,也是当前迫切需要解决的难题之一。
1994年,经括约肌间切除术(intersphincteric resection,ISR)首次被报道用于超低位直肠癌的保肛手术[1],此后逐渐被视为针对超低位直肠癌病人手术提供保肛手段的重要措施,并在肿瘤根治和肛门功能保留方面得到了众多研究的支持[1-8]。
在ISR中,精确游离内外括约肌间隙(intersphincteric dissection,ISD)是一项极具挑战的关键环节。
手术难点是肿瘤位置过低以及手术视野的受限。
视野的局限性使得手术区域难以充分暴露,增加了误入错误解剖层面的风险。
目前,广泛采用的ISR入路包括经腹经肛联合入路、完全经腹入路及经肛外翻拖出式入路。
【总页数】4页(P453-456)【作者】冯波;乃吉普·阿不都艾尼;蔡正昊【作者单位】上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科/上海市微创外科临床医学中心【正文语种】中文【中图分类】R73【相关文献】1.腹腔镜辅助括约肌间切除（ISR）超低位直肠癌保肛手术的可行性和安全性2.括约肌间入路挂线术与肛瘘切除术治疗经括约肌型肛瘘的对比研究3.极限保肛之低位直肠癌经括约肌间切除术(ISR)4.【评论】国际经括约肌间切除术标准化和优化小组(ISOG-ISR)关于解剖、定义、适应证、手术技术、标本描述和功能学结果的改良Delphi共识因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
腹腔镜下直肠癌根治术PPT课件
手术配合
3. 保持导尿管通畅,术中定时观察尿量及其颜色。 4.术中配合 检查各种仪器处于备用状态。正确连接 摄像显示系统，调节各种仪器参数，CO2流量设置 压力为12~14mmHg。术中注意调节冷光源的亮度 使术野保持清晰明亮，以便医生操作，观察手术进 展，随时调整手术体位，及时提供术中所需用物。
❖ 1.敷料包：腹包、衣包、二人包 ❖ 2.器械包：胃肠包 荷包钳 腔镜器械 homloek钳 ❖ 3.其它：彭氏电刀 吸引皮管 有带纱布 大垫子 22#
刀片 11#尖刀片 棉球若干 手套若干 3-0、2-0、0丝 线若干 石蜡油 超声刀 敷贴 ❖ 4.吻合器 直线型切割缝合器 ❖ 5.缝线类： 荷包线 VCP603 VCP359 ❖ 6.止血材料 ：斯泰可 德纳泰等 ❖ 7.仪器准备：腹腔镜仪器1套 超声刀1台 电刀1台
❖ 最近大量的临床病理学研究提示，直肠癌向 远端肠壁浸润的范围较结肠癌小，只有不到 3%的直肠癌向远端浸润超过2cm。这是手术 方式选择的重要依据。
5
直肠癌改良的Dukes分期法分期
（1）A期：癌肿局限于粘膜。 （2）B期：又分为B1和B2期。B1期癌肿侵入肌层而
无淋巴结转移；B2期癌肿穿透肌层而无淋巴结转移 （3）C期：分为C1期和C2期。C1期癌肿在肠壁内，
（3）拉下式直肠癌切除术：适用于直肠癌下缘距肛门7-10cm 之间者。手术经肛门在齿线切断直肠，保留肛管将乙状结肠 从肛门拉下，固定于肛门。
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手术的适应症
❖ 经腹直肠癌切除术(直肠前切除术，Dixon手术)：是 目前应用最多的直肠癌根治术。过去只限于上段直 肠癌(癌灶下缘距肛门缘12～15cm以上者)。近年研 究发现，直肠癌向下浸润极少超过2cm，故要求下 切缘距肿瘤下缘3cm即可。近期直肠吻合器的广泛 应用，使部分距肛缘6～7cm的直肠癌切除后也能成 功地进行超低位吻合，扩大了前切术的适应证，提 高了保肛率。
直肠癌
Rectal Examination
意义： 体位：
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指检可触及什么
❖直肠癌 ❖息肉 ❖内痔 ❖肛瘘 ❖肛门直肠周围脓肿 ❖肛乳头瘤
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Barium Enema
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Special Examine
➢Rigid proctoscopy
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Colonoscopy
Colonoscopy
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In China
1、 Rectum >Colon 2、 Low（75%） 3、 Age<30-------10%一15% How about now??
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大肠癌的病理类型变化
1980s 以低龄、直肠癌多见、低分化、 印戒细胞为主，淋巴结转移为主
2000s 以高龄、结肠癌多见、中高分化 腺癌为主，肝肺转移多见
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附：结肠癌并发急性梗阻手术原则
➢ 右半结肠切除后可一期吻合。 ➢ 左半结肠切除，凡病情符合“空、松、通”者也可一期吻合。 ➢ 若不符合“空、松、通”则可二期手术
A 肿块切除，远端封闭，近端造口，以后再 还纳
B肿块切除一期吻合，在吻合口近端造口， 以后再还纳
C肿块不能切除则行肿块近远端吻合（短路） 或肿块近端造口
目前因强调提高生活质量，尽量保肛。但不能为保肛而保肛，即不能为保肛而切 除范围不够。吻合器的发明使过去因操作不便而切除肛门患者而保留肛门，保肛术式增多。
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Diagram
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Da. Vinci
laparoscopic surgery
TME 早期手术
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2024直肠癌伴肝转移盆腔放疗策略
2024直肠癌伴肝转移盆腔放疗策略摘要肝脏是直肠癌最常见的转移部位，伴有可切除肝转移患者的生存较好。
盆腔放疗已成为直肠癌伴肝转移多学科管理的组成部分。
对千伴有不可切除肝转移患者，针对原发灶的姑息放疗能减少出血、梗阻等风险进而改善生活质量。
对千伴有可切除肝转移患者，盆腔放疗可有效降低局部复发率、使部分患者免千手术而提高生活质量、甚至提高患者总生存率。
目前，对千直肠癌伴肝转移患者盆腔放疗的标准化治疗模式没有达成共识，在如何筛选放疗获益人群、优化多学科协作以及放疗方案（长程放疗比短程放疗入器官保留等方面成为研究热点。
本文对近年来盆腔放疗在直肠癌伴肝转移中的研究进展作一综述，为直肠癌伴肝转移患者个体化盆腔放疗提供思路。
中国的直肠癌发病率高，约占结直肠癌总数的60%，肝脏是转移性结直肠癌(metastatic colorectal cancer, mCRC)最常见的转移部位[1]。
据报道，约20％的结直肠癌患者在初始诊断时已经发生肝转移[2]。
一般认为，在确诊时或确诊前发现的肝转移称为同时性肝转移，其预后较差。
同时性肝转移根据能否行外科切除，分为可切除性、潜在可切除性肝转移以及不可切除性肝转移。
随着多学科诊疗模式的发展，加强围手术期治疗成为结直肠癌肝转移(colorectal liver cancer metastasis, CRCLM)治疗的研究探寻方向。
直肠癌伴不可切除性肝转移的治疗策略以系统治疗为主，而对千直肠癌伴可切除或潜在可切除性肝转移的多学科协作治疗策略包括手术、化疗、放疗等。
据文献报道，手术后的mCRC患者的5年生存率可超过30%，在选择性的患者中可达到58%(3-4]。
其中盆腔或原发灶的放疗能够缓解症状、控制原发灶以及为后续手术或系统治疗提供帮助，在临床实践中常被采用。
近期的治疗指南和诊疗共识也推荐，将盆腔放疗作为直肠癌伴肝转移多模式治疗中的一部分。
本文就盆腔放疗在直肠癌伴肝转移治疗中的个体化应用和放疗策略选择进行讨论，并分享笔者对放疗模式的选择（包括姑息放疗以及围手术期放疗）以及器官保留策略的思考。
直肠癌MRI入门口诀
1
MR成像中直肠癌的T分期很大程度上取决于肿瘤、粘膜下层、肌层和直肠系膜间T2信号强度的差异。
T3病变超过固有肌层。
T1直肠癌局限于粘膜和粘膜下层
T2肿瘤侵袭了固有肌层
4
3
口诀二：“T”--T分期
T1和T2：
MR 无法区分肿瘤是局限于黏膜下层还是浸润至固有肌层，直肠内超声（US）能够更准确地区分 T1 和 T2。
口诀二：“T”--T分期
图2b：T3直肠癌MRF-，肿瘤浸润直肠系膜，1-4点钟位置。
图2c：直肠周围浸润（左）；肿瘤局限于肠壁（右）
2
1
T3累及MRF
MRF阳性导致局部复发的风险增加。
直肠系膜筋膜 (mesorectal fascia，MRF)
在T3肿瘤的描述中，报告应包括肿瘤边缘和MRF之间的最短距离。
为了更为准确的判断EMVI，根据肿瘤外形，肿瘤周围是否存在血管，受累血管管径、轮廓及信号的变化，MRI评估直肠癌EMVI的5级评分系统，并将评分为0-2定义为阴性，3和4的定义为EMVI阳性
总结：MRI结构化报告
2017 ESMO 直肠癌分层治疗大法
01
T和A其实都应该是被归为T分期，
T为肛提肌水平以上直肠的T分期，
图3a：轴向T2加权图像上，沿着内脏腹膜有肿瘤向内生长（箭头）。
图3b：在同一患者腹膜转移的这种矢状图上（箭头），在直肠内还有可疑的淋巴结。
口诀二：“T”--T分期
T4b - 侵入周围器官 T4 期肿瘤侵犯周围结构，如盆壁、阴道、前列腺、膀胱或精囊，这类局部晚期患者需要进行长程放化疗和广泛切除。
均匀的淋巴结小于10毫米，具有均匀的信号强度不可疑
具有不规则边界和/或混合信号强度是可疑的
直肠癌miles术的手术笔记
Miles术的手术笔记太和县中医院手术室崔辉一、病历介绍：病人姓名：李某某性别：男年龄：65岁系腹痛、大便带血半年余入院辅助检查：大便潜血实验阳性，电子结肠镜检显示直肠距离肛缘5厘米处见一环腔有约三分之二不规那么的溃疡物。
诊断：直肠恶性肿瘤拟施手术名称：经腹、会阴联合直肠癌根治术即Miles术二、应用解剖：直肠：直肠是大肠的结尾，肛缘起向上全长10—15厘米，周围多脂肪，位于膀胱和生殖器官的反面。
上端平第3骶椎处接乙状结肠，沿骶骨与尾骨前面下行，穿盆膈终于肛门，二者以盆膈为界。
直肠并非直，在矢状面上有两个弯曲，一是凸向后的弯曲称骶曲，距肛门7---8厘米；一是凸向前的弯曲称会阴曲，距肛门3---5厘米。
直肠与小骨盆腔脏器的毗邻关系男女不同，男性直肠的前面有膀胱、前列腺和精囊腺;女性那么有子宫和阴道。
因此临床指诊时经肛门可触查前列腺和精囊腺或子宫和阴道等。
三、手术适应症：Miles术的适应症：1. 肛管和肛门周围恶性肿瘤。
2. 直肠低位癌，肿瘤下缘距离齿线6厘米之内的（如肿瘤分化低，局部浸润深，可延长到8厘米之内）且无远距离转移者。
四、术前预备1.术前一日访视病人：客观介绍手术成效、并发症，让患者对疾病有正确的熟悉，主动配合各项医治方法；有条件时让病人与已同意Miles手术的康复患者交流，排除顾虑，减轻心理负担，同时给病人制造一个良好的环境，维持情绪稳固2.病人手术风险评估：手术切口为二类切口，手术类别为器官切除手术，手术时刻可能超过三小时3．术前依照手术核查表行三方核查4特殊物品预备：长电刀头、超声刀、温盐水、碘伏小纱布、凡士林纱布、石蜡油、凝胶体位垫、截石位腿架架、月牙凳等等。
5.待病人成立好麻醉后，协助医生摆放截石位：在摆放截石位时，支腿架外侧要垫上软垫或啫喱垫，腿架不宜太高，应与大腿在仰卧曲髋时的高度相等，腿架应拖在小腿肌肉饱满的部位，与小腿平行，双下肢分开约80°—90°，以幸免对腘窝的直接压迫，同时躲开了对腓骨的挤压，有利于幸免腓总神经及肌肉韧带的损伤。
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从1cm到3cm：五位超低位直肠癌患者针刺保肛实录近年来，北京中医药大学第三临床医学院黄金昶团队，将围刺促血管正常化基础研究应用在超低位直肠癌保肛控便国际难题，在超低位直肠癌附近的八髎、腰阳关、长强、会阴等穴针刺配合新辅助化疗，临床取得令人欣喜的疗效，出色完成超低位直肠癌保肛手术前二传手角色，开拓针灸治疗肿瘤新领域。
结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一。
据我国最新的癌症统计报告显示，2015年恶性肿瘤发病率和死亡率前十位中，结直肠癌分别位列第3和第5。
发病率仅次于肺癌和胃癌。
大肠癌约60-70%在直肠，直肠癌半数在低位。
国际著名杂志CA：A Cancer Journal for Clinicians发布了2020年美国结直肠癌统计报告，结直肠癌患者群体正向年轻化转变，在50岁以下的人群中，直肠肿瘤最常见（37%）。
目前直肠癌综合治疗的主要方法是外科手术治疗,虽然地位尤其超低位直肠癌手术延长了患者生存时间，但患者术后多有永久性结肠造口，也是患者需面临的新问题，造口会明显影响患者生活质量，因此目前越来越多的直肠癌患者不但要求保肛手术，而且期望控便自如等，力求疗效与功能并存，对于低位和超低位直肠癌，保肛控便是一项国际难题。
为创造低位直肠癌保肛条件，近年来NCCN指南对T4N0M0或T1-4N1-2M0直肠癌推荐单纯化疗或放化疗同步，但放疗会造成肛门功能与排尿功能以及性功能障碍，对低位直肠癌尤其超低位直肠癌有强烈保肛要求患者更容易接受单纯化疗。
提高化疗有效率增加保肛率尤显重要。
现代医学用抗血管生成药物配合化疗来提高大肠癌有效率，多用于转移性大肠癌尤其晚期大肠癌。
目前尚未有最佳证据表明术前使用靶向药物的有效性，不建议在临床试验外术前使用靶向抗血管生成药物。
黄金昶团队曾证实瘤体周围针刺可以增加肿瘤局部药物浓度，继而研究发现瘤体周围围刺可以明显促血管正常化，其作用不劣于贝伐珠单抗，最新研究明确针刺是通过改善肿瘤免疫微环境促血管正常化，达到血管靶向药物与免疫治疗同时并举。
针刺联合化疗不仅促血管正常化提高肿瘤局部药物浓度增强化疗疗效，还可以改善肿瘤免疫微环境，攻瘤驱邪与免疫扶正双赢。
通过针刺在低位直肠癌治疗上成功实现保肛控便，进一步证实了该团队这一研究观点的临床价值。
下面的文字是五位不同分期、不同阶段超低位直肠癌患者治疗经过的实录，供大家参考。
实录一：峰回路转，针刺圆了2cm保肛梦朱先生，典型云南人执拗，38岁，超低位直肠癌患者，肿瘤距肛缘2-4cm, 约占肛周面积的3/4，坚硬、固定，肿瘤侵犯肠浆液层与右侧提肛肌的界限尚不清楚，肠周还有肿大淋巴结，2016-10-20 （直肠）活检病理：高级别上皮内瘤变，cT4N2M0，Ⅲc期。
患者非常执着强烈要求保肛，肿瘤距肛缘2cm还浸透浆膜层与肛提肌界限不清，肠周淋巴结肿大，别说保肛，就是肿物也难以切除干净。
可患者目标就是一个“保肛”，绝不带粪兜子。
两个周期两个周期评估，先行6个周期联合化疗，瘤子缩小不明显，再次和患者商量，文质彬彬的朱先生还是两个字“保肛”，以超低位直肠癌手术擅长的外科主任2016年10月份请求我们中医技术支持，我们在化疗同时配合火针围刺，6个周期后瘤体消失，2017年6月21日ISR手术切除达到pCR，患者早在2017年11月造口还纳，过着正常人生活。
按目前普遍观点，低位T4的直肠癌患者不适合保肛，本来化疗疗效不理想，加用针刺却极大助力化疗，如同高超的二传手，使疗效达到pCR，外科医生顺顺利利切除。
不可否认针刺起了关键作用。
实录二：同舟共济，针刺攻克1cm保肛堡垒这是一位更具挑战性安徽朱性女患者，54岁，挑战的不是瘤子大小，而是距离，距肛缘仅1cm可见一约2.5cm的隆起肿物，环周约3/5，表质硬。
肠周有多个淋巴结，cT3N2M0，活检病理为直肠腺癌，ⅢB期，这个患者和朱先生一样，为了保肛辗转了北京多家医院，所有大夫统一答案，“先保命吧！这么低位直肠癌还保肛？！，保肛没有任何意义”。
可患者坚定要保肛，认为保肛比保命重要，绝不要人造肛门。
这个患者第一次化疗就结合了火针针刺。
6个周期，仅仅6个周期，肿瘤就临床完全缓解，于2017年8月13日ISR手术，pCR。
这个患者难就难在肿物距肛缘1cm，要保证手术切缘R0切除，必须让肿物缩到距肛缘2-3cm处，单纯化疗很难保证临床完全缓解，所以外科医生一致口径是让其保命，做人工造口，可患者的坚持和与针灸巧妙配合，争取到保肛。
实录三：合作共赢，山河仍在，快乐生活有的患者当肿物消失后不愿手术，采取等待观察，这在低位直肠癌有保肛/保功能需求者国际学术界比较支持的一种策略。
下面介绍的这个患者是我的一个老乡，65岁男性，因大便性状改变、间断便血就诊，CEA 6.55ng/nl，2016-11-09肠镜示：距肛门口3cm可见隆起性病变，占1/2周，表面黏膜粗糙，伴接触性出血。
盆腔MRI增强示直肠下段距肛门3.1cm处肠壁不规则增厚，长度约3cm，浆膜面光滑，直肠系膜清晰，未见淋巴结显示，T2N0M0可能大。
穿刺病理提示直肠腺癌。
考虑到患者远期的生活质量及强烈的保肛意愿，建议行新辅助化疗后再考虑择期手术。
XX医院采用FOLFOX6方案化疗6周期(2016年10月- 2017年1月)，氟尿嘧啶联合亚叶酸钙方案4周期(2017年2月-5月)，后因口腔粘膜炎疼痛、四肢末端皮肤变黑，改为奥沙利铂动脉灌注联合氟尿嘧啶微量泵持续泵入2周期(2017年6月- 8月)。
经多学科专家会诊，从第2周期化疗开始，于每周期化疗第1、3、5天(2016年11月-2017年8月)给予八髎、腰阳关、长强火针针刺，共配合化疗11周期。
2017年8月患者复查血清CEA 6.16ng/nl，肛门指检未扪及明显肿物，指套无血迹。
肠镜结果示：距肛门口3cm以下直肠前壁见不规则瘢痕，表面尚光滑，未见溃疡及肿物。
盆腔MRI示距肛门3cm见直肠前壁不规则瘢痕，表面尚光滑未见肿物及溃疡，肠腔无狭窄，病变长约0.7cm，yT1-2N0M0。
经评估达到临床完全缓解，后继续口服卡陪他滨观察治疗2周期（2017年9月-10月）。
患者在临床完全缓解后决定不做手术切除，结合国际NCCN 最新指南，采取了观察与等待，患者定期复查、长期随访，并坚持口服中药，2019年9月复查血清CEA 5.08ng/nl，肠镜示距肛门口3cm可见片状黏膜发白，边界尚清晰，可见部分血管略迂曲，未见明显异常。
盆腔MRI示直肠病变显示不清，较前片变化不大。
临床病灶消失后距2020年7月8日35个月。
以临床完全缓解有保肛/保功能需求者，学术界支持采取等待与观察为目的TNT策略，TNT策略是以放化疗为主方案，骨髓抑制明显、且会引起肛门功能与排尿功能以及性功能障碍。
本病例选用化疗联合针刺方法，副反应轻微，疗效显著。
当然了，从卫生经济学而言，费用明显减少了。
实录四：你有冲刺保肛梦想，针刺全力守护一位深圳直肠癌侵及精囊男性患者，61岁，2016年9月发现肿物距肛缘2-6cm直肠中分化腺癌，侵及直肠周围脂肪组织，与前列腺、尿道明显粘连，T4NxM0，不存在任何保肛可能，可这个患者特别倔，要保肛。
在XX医院先术前FOLFOX方案6个周期，瘤体明显缩小，但保肛困难，予5-FU、亚叶酸钙化疗4周期，瘤体没变化，又予腹腔动脉、肠系膜下动脉、双侧髂动脉奥沙利铂灌注化疗2周期；口服希罗达化疗2周期，FOLFOX方案2周期，2018年1月10日肠镜提示原位复发，病情进展，FOLFIRI化疗配合贝伐珠单抗2周期，病情还是进展。
已经化疗18次，患者心理身体承受着巨大痛苦，患者和医生都陷入深深的无奈之中，瘤体与前列腺紧密相连无法手术，患者强烈要求保肛，要求根治性切除，我建议他来我科室化疗，同时给科里主管医生下了死命令，我们化疗必须让瘤体缩小，必须能做手术。
我们2018年4月3日除常规化疗XELOX方案外，还给患者火针针刺腰阳关、八髎，针刺长强、会阴以及毫韧针松解耻骨联合与腹股沟疼痛点，熟料一个周期化疗后5月8日患者来诊时说胃肠外科专家肛门指诊发现瘤体变小变软与前列腺分开了，可以手术了。
后手术R0切除。
2020年1月初患者高兴的和我说，外科医生准备给他做还纳手术了，表情轻松自信。
我问他为何要保肛，患者说在体外挂个油箱（粪袋）总归不方便，出门坐飞机、聚会让人尴尬。
深圳患者辗转广州、上海、北京等地，咨询保肛手术，一次次咨询，一次次失落，终于有外科医生接手试试新辅助化疗看能否保肛。
前6次化疗瘤体缩小，可后面的化疗、靶向、动脉化疗却一次次敲打着脆弱的心，前后18次化疗，瘤体进展。
在别的医院化疗时虽然也做了针刺，但总是受时间、次数等限制。
我询问得知他在三附院能报销时，邀请来我科室化疗，主管医生很细心很努力，1次针刺配合化疗，也就一次，瘤体明显缩小，肿物与精囊分开了。
针刺为超低位直肠癌保肛，注入了强大力量，圆了患者强烈保肛梦想。
实录五：针刺独狼，深入虎穴再立保肛战功周某，女，38岁，北京人。
2018年1月2日在XX医院肠镜检查时发现直肠隆起性病变，病变近肛门口，呈盘状，大小约1.5cm，病理直肠中分化腺癌，1月16日XX肿瘤医院核磁直肠下段右前壁可见溃疡型病变，肠壁局限性不规则增厚，最厚处约9mm，DWI 呈高信号，增强扫描见不规则强化，病变穿透肌层，局部外膜面尚完整，病变超过肛提肌与直肠交界水平。
直肠周围系膜内见多发淋巴结，较大者约8x7mm:意见直肠下段占位，考虑恶性可能性大。
在XX医院XELOX方案化疗4周期，5月4日在XX肿瘤医院复查核磁，与1月16日对比，直肠下段右前壁增厚较前减轻，原最厚处9mm，现约4mm，以短T2信号为主，稍高强化，病变穿透肌层，病变下缘达肛提肌与直肠交界水平。
直肠周围系膜内多发淋巴结较前缩小，原较大者约8x7mm，现约5mm，意见直肠癌治疗后，较前好转，部分纤维化。
直肠周围多发淋巴结较前缩小。
外科医生无法手术，告知患者回家休养。
定期复查。
患者非常忧虑，6月2日来诊，八髎火针、抖腹直肌、毫韧针松左下腹结节+中药，7月3日核磁复查，与5月4日比较：直肠下段肠壁增厚不明显，局部以短T2信号为主，未见明显强化。
直肠周围系膜内小淋巴结同前，较大约5x4mm。
意见直肠癌治疗后，局部纤维化，未见确切残留病灶。
直肠肠周多发小淋巴结同前。
这是针刺让瘤体消失病例。
该患者CR后至2020-7-8日已经23个月。
有些肿瘤即使缩小因为瘤体位置太低也不能保肛手术，瘤体存在不能观察与等待，此时可以应用火针围刺让瘤体继续缩小直至消失，达到cCR,让不能保肛患者保肛，无忧的观察与等待。
传统针灸作为国粹，因其显著止痛作用传播到全球183个国家和地区；针灸治疗肿瘤作用已经引起美国等欧美国家高度重视，针刺在超低位直肠癌保肛过程发挥着极为重要作用，它不仅是重要二传手，必要时也可作为主攻手攻城拔寨。