广西重症医学质量控制中心工作职责

一、在自治区卫生厅领导下，按照“医院管理年”活动要求，建立和完善我区重症医学（ICU）医疗质量管理的长效机制。

二、建立广西ICU医疗质量控制中心，根据卫生部、自治区卫生厅和中华医学会重症医学分会与广西重症医学会颁发的医疗管理规范和质量标准，制定ICU医疗质量控制标准和评估体系。

三、负责组织我区危重病专家，组成广西ICU医疗质量控制专家组，以此为基础，对中心工作予以专业技术支持。

四、组织开展全区ICU医疗管理与医疗质量现状调研、汇总、评估、分析，定期向自治区卫生厅报告和提出改进意见与建议。

五、结合广西各地各医院实际情况，用1～2年时间，建立全区质量信息体系与资料库，并组织实施ICU质量控制工作。

六、分阶段建立并完善ICU管理、医疗、护理制度与常规，并建立评估体系。

七、定期组织省级学习班，推广应用重症医学新理论、新方法、新技术，提高我区ICU专业人员业务素质。

八、承担自治区卫生厅委托的医疗质量管理任务。

广西重症医学质量控制中心

专家委员会成员名单

主任：

汤展宏广西医科大学第一附属医院重症医学科主任医师/教授

副主任：（排名不分先后）

赵晓琴广西医科大学第一附属医院重症医学科主任医师

肖军桂林医学院附属医院重症医学科主任医师/教授熊滨自治区人民医院重症医学科主任医师

马春林广西中医药大学第一附属医院重症医学科副主任医师

委员：（排名不分先后）

刘欢柳州市工人医院重症医学科主任医师

林松广西医科大学第一附属医院重症医学科副主任医师

谢逢春南宁市第一人民医院重症医学科副主任医师

黄冰广西医科大学附属肿瘤医院重症医学科主任医师

曹莉自治区南溪山医院重症医学科主任医师

李军右江民族医学院附属医院重症医学科副主任医师

覃纲广西民族医院重症医学科副主任医师

王晓源柳州市人民医院重症医学科副主任医师

吴先荣玉林市第一人民医院重症医学科副主任医师

唐盾桂林市人民医院重症医学科副主任医师

王三亨百色市人民医院重症医学科副主任医师

何雪明桂平市人民医院重症医学科副主任医师

黄克刚钦州市第一人民医院重症医学科副主任医师

周明北海市人民医院重症医学科副主任医师

覃金爱广西医科大学第一附属医院感染控制科主任医师

谢海莉广西医科大学第一附属医院重症医学科主管护师

王明明柳州市工人医院重症医学科主任护师

黄玲广西医科大学附属肿瘤医院重症医学科副主任护师

黎艳自治区人民医院重症医学科副主任护师

蒋争艳广西中医药大学第一附属医院重症医学科主管护师

李素玲桂林医学院附属医院重症医学科主管护师

秘书：

胡军涛广西医科大学第一附属医院重症医学科主治医师

重症医学科质控监测指标统计表

重症医学科质控监测指标统计表科室：ICU 月份: 出院人数: 1.ICU非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数分母：单位时间内重症医学科转出患者的例数 2.呼吸机相关性肺炎的预防率（‰）分子：ICU患者在使用呼吸机的情况下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）分母：ICU患者使用呼吸机的总日数 3.呼吸机相关性肺炎的发病率（‰）分子：单位时间内ICU所有发生呼吸机相关性肺炎的例数分母：单位时间内ICU所有使用呼吸机的总日数) 4.中心静脉置管相关血流感染的发生率（‰）分子：单位时间内ICU中心静脉置管相关血流感染的例数分母：单位时间内ICU所有使用中心静脉置管的总日数 5.留置导尿管相关泌尿系统感染的发生率（‰）分子：单位时间内ICU留置导尿管相关泌尿系感染的例数分母：单位时间内ICU所有患者留置导尿管的总日数 6.重症患者的死亡率（%）因为危重患者程度存在较大差异，评价死亡率要根据不同的危重程度区别计算。（1）APACHEⅡ评分大于15分的患者（2）APACHEⅡ评分小于15分的患者分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡人数分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数 7.重症患者压疮的发生率（%）因为危重患者程度存在较大差异，评价死亡率要根据不同的危重程度区别计算。（1）APACHEⅡ评分大于15分的患者（2） APACHEⅡ评分小于15分的患者分子：单位时间内收治的同一危重程度患者发生压疮患者的数量分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数除外：进入ICU时已经有压疮的患者 8.人工气道脱出例数分子：单位时间内ICU发生人工气道脱出的总例数

康复医学科各级医师职责

康复医学科各级医师职责康复科工作职责一、按照康复医学要求，帮助患者最大限度地达到生理或解剖受损、环境限制和生活计划相称的躯体、心理、社会、职业、`娱乐及教育潜能，提高生存质量。二、与其它相关科室一起负责包括预防、早期识别、以及门诊和住院病人的医疗服务，通过康复，应能达到患者住院日缩短，功能独立性增高和生存质量改善。三、认真做好不同年龄阶段的具有躯体与认知受损与残疾的病人的评定，诊断与处理工作，做好导致疼痛或功能受限的疾病的诊断与治疗，各种并发疾病与损伤的处理，以及诊断与治疗性注射方法和电诊断医学方法的应用。四、在开传统针灸、中药、血经注射、抵舒等方法的同时，融合中西医学的诊断，治疗思路，创立开放新技术、新方法。康复科主任（副主任）职责一、在院长领导下，负责本科室医疗、教学、预防、人才培养、考核及行政管理工作。抓好科室的精神文明建设和医德、纪律教育。充分利用科室人、财、物资源，发挥社会效益和经济效益。二、根据院长任期目标和医院改革总体方案，组织全科人员实施院呈下达的各项定量定标要求，经常督促检查，按期总结汇报。三、组织制定本科室各项规章制度和技术操作常规，并督促检查本科室人员执行；加强安全医疗教育，组织或参加本科室总查房、重

大抢救、院外会诊及疑难病例，死亡病例讨论，定期检查门诊，住院医疗、护理质量；严防并及时处理科室医疗差错事故。四、制定本科室各级人员岗位责任制、考核制、奖惩制、以及培训计划，组织对各科各类专业技术人员的考评，合理安排本科人员专业进修及院外活动。重视培养技术骨干及新生力量，不拘一格大胆选拔人才。五、副主任协助主任做好分管的工作及委托的临时性工作，并及时向主任汇报。副主任除应履行本职责外，还应努力履行本人相应技术职务的岗位职责。二、康复科主治医师职责（一）在科主任领导下，在上级医师的指导下负责本科事实上范围的医疗、预防、教学、科研工作。（二）按时查房，具体帮助和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。（三）掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡，医疗事故或其它重要问题时应及时处理，并向科主任汇报。（四）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。（五）主持病房的临床病例讨论及会诊、检查、修改、下级医师书写的医疗文件，决定病员出（转）院、出（转）科、审签出（转）院病历。（六）认真执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作常规，经常检查本病房的医疗和护理质量，严防差错事故。

重症医学专业医疗质量控制指标(2015年版)

重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率定义：ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。同一患者同一次住院多次转入ICU，记为“多人次”。计算公式： ICU患者收治率= ×100% ICU患者收治床日率= ×100% 意义：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情况。二、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）定义：入ICU 24小时内，APACHEⅡ评分≥15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例。计算公式： = ×100%

意义：反映收治ICU患者的病情危重程度。注：具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取APACHEⅡ评分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分进行分层分析。三、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率定义：感染性休克3h集束化治疗（bundle），是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养；予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸≥4mmol/L 给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。计算公式： = ×100%意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。四、感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率定义：感染性休克6h集束化治疗（bundle），是指在3h 集束化治疗（bundle）的基础上加上：低血压对目标复苏效

重症医学科20XX年度质控工作计划

重症医学科20XX年度质控工作计划为继续提高我科医疗护理质量，达到三级甲等医院水平，更好的开展科室质量控制管理工作，特制定20XX年工作计划，拟在20XX 年完成以下目标： 1、以《三级医院评审标准实施细则》为总纲和标准，认真落实医院各项规章制度，特别是各项核心制度，认真执行各项医疗质量和安全规程，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心”，遵循PDCA循环原理，实现医疗质量与安全管理的持续改进。 2、加强核心制度学习，按院方规定完成创建三甲资料的整理。认真落实十六项医疗核心制度，认真执行病历书写规范，加强病历内涵的建设，及时书写、打印病历及签名。 3、严格掌握患者入科指征，患者符合入住监护室标准的比率≥80%，定期评估转入转出ICU符合率；APACHE Ⅱ评分率达到100%，其中大于15分的≥50%，力争≥70%，达到A类标准。 4、落实患者安全十大目标，减少医疗不良事件的发生，争取全年不良事件发生例数<10例。 5、科主任、质量控制小组、病历质量控制员每月督查运行病历及归档病历，要求各医师、护士认真及时书写医疗文件，住院病历甲级率≥95%，乙级病历率＜5%，无丙级病历，无晚出科病历。 6、院控感方面：全科医护人员继续学习及巩固院控感相关知识，继续执行院控感核心策略。争取做到：医院感染发生率≤8%，漏报率≤

10%，VAP、CAUTI、CR-BSI感染率≤6%；医护人员手卫生执行率不低于65%。 7、每月督查合理使用药物情况，抗菌药物使用率≤95%，抗菌药物使用强度≤100%；住院患者治疗用抗菌药物微生物送检率≥30%；加强对麻醉、精神类药品的管理，清晰记录使用情况；每月督查激素、肠内营养乳剂等药物的合理使用情况；急救物品完好率100%；药占比≤35%； 8、提高危重患者的抢救成功率，抢救成功率≥90%，死亡率≤6%。 9、加强沟通，包括院内科室之间的沟通、医医沟通、医护沟通及医患沟通，全院临床对我科服务的满意度≥90%。 10、教学科研：按院方科教科相关规定，完成指令性任务。积极开展科研及新技术，科室申请科研至少两项，开展新技术两项（床旁超声及体外抗凝技术），并继续开展PEG/PEJ技术。

康复科各级人员岗位职责

第四章各级人员岗位职责科主任职责 1.在院长领导下，领导本科的医疗、教学、科研与行政管理工作。 2.制定本科的工作计划并组织实施，经常督促检查，按期总结报告。 3.督促本科各级医务人员认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。 4.综合医院康复医学科科主任要组织科室与院内其他临床科室建立密切协作的团队工作模式，选派本科康复医师和治疗师深入其他临床科室，提供疾病、损伤急性期的早期、专业的康复医疗服务，防止二级残疾发生，改善功能障碍。 5.建立相关各级康复医疗机构之间的双向转诊关系。 6.领导和组织全科医务人员做好各项医疗工作质量管理，亲自参与指导急、疑难病例的抢救处理，定期举行疑难病例、死亡病例讨论会，督促执行医疗差错事故（的）预防、处理、讨论和等级制度。 7.组织和负责安排本科各级医务人员的业务学习和技术考核，帮助下级医师提高专业理论，技术操作水平和解决复杂、疑难技术问题的能力。负责安排落实本科的临床教学任务以及研究生、进修生等各级各类人员的培训工作。 8.指导全科结合临床开展科学研究工作。 9.督促科内有关人员对仪器进行维修和保养工作，负责新仪器的验收工作。 10.组织、带领全科人员实现科室的年度工作计划，包括医教研、人才梯队培养及学科建设。 11.负责全科设备及财产的监督保管和安全。主任（副主任）医师职责 1.在科主任领导下，指导并参与全科医疗、教学、科研、技术培训和理论提高工作，或受科主任委托负责某一方面工作。 2.按科室安排，参加病房、门诊工作、院内外会诊，并负有指导责任。定期按时查房，每周1-2次，并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救，组织疑难和死亡病例的讨论会诊。 3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，并督促认真贯彻执行各项规章制度、治疗和操作常规。 4.指导和担任各级各类教学任务。 5.运用国内外先进经验指导临床实践，不断开创新技术，提高康复医疗治疗质量。 6.积极申请科研项目，负责主持该项目的相关工作，指导本科主治医师和住院医师结合临床开展科学研究工作。 7.如为硕士生或博士生导师，负责指导硕士生、博士生的课题工作，包括立题、开题、工作指导、论文修改、论文答辩等。 8.副主任医师在主任医师指导下，参照主任医师职责执行。主治医师职责 1.在科主任领导下，在上级医师的指导下负责本科一定范围的医疗、教学、科研工作，指导进修、住院、实习医师工作。 2.参加和帮助、指导住院医师进行诊断、治疗机特殊治疗操作，对分管住院病员按时每日查房一次。 3.掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡，医疗事故或其它重要问题是应及时处理，并向上级医师和科主任汇报。 4.做好康复组讨论会的主持人，每1-2周召集由住院医师、治疗师、护士参加的讨论会，根据对病员评定的结果具体制定或修改康复治疗的方案。 5.参加值班、会诊和完成一定的门诊工作量。

重症医学科医疗质量管理与持续改进活动记录本

重症医学科医疗质量管理与持续改进科室__重症医学科_ 记录年度_2012年_

科室质控小组名单姓名职称职务组长副主任医师主任副组长副主任护师护士长副主任医师副主任组员主治医师无主治医师无科室质控小组职责 1.科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员5人组成；科主任是科室质量第一责任人： 2.结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、

药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3.在医务部和护理部的领导下，负责本科室医护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文书书写质量； 4.做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控小组工作制度 1.质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2.质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3.对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医护人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4.对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

XXXX医院重症医学科质量与安全管理方案一、重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。（1）加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资源配置专业化、合理化。达到医师与床位之比>0.8:1，ICU床位使用率75%的质量指标，确保临床工作需要。（2）重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的交接班制度（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分

重症医学科质控监测指标统计表

康复医学科各人员职责(全)

康复医学科主任职责（一）在院长领导下，负责本科室医疗、教学、预防、人才培养、考核及行政管理工作。抓好科室的精神文明建设和医德、纪律教育。充分利用科室人、财、物资源，发挥社会效益和经济效益。（二）根据院长任期目标和医院改革总体方案，制定主任任期目标和本科室改革计划，组织全科人员实施院呈下达的各项定量定标要求，经常督促检查，按期总结汇报。定期接受院领导综合考评检查。（三）组织制定本科室各项规章制度和技术操作常规，并督促检查本科室人员执行；加强安全医疗教育，组织或参加本科室总查房、重大抢救、院外会诊及疑难病例，死亡病例讨论，定期检查门诊，住院医疗、护理质量；严防并及时处理科室医疗差错事故。（四）领导和组织全科人员运用国处先进经验，开发新技术、新项目、开展科研学术活动、积极推广科研成果，提高科研水平。（五）制定本科室各级人员岗位责任制、考核制、奖惩制、以及培训计划，组织对各科各类专业技术人员的考评，合理安排本科人员专业进修，外语学习及院外活动。重视培养技术骨干及新生力量，不拘一格大胆选拔人才。（六）每月定期召开科务会议，讨论决定科室重大问题，检查各项任务完成情况和各级人员履行职责的情况、总结、布置工作。（七）为适用改革需要，积极探索本科室医疗、科研同步改革的新格局。定期研讨本科室改革中遇到的问题，提出解决的办法，组织制定本科室及所属单位及各级人员奖金，劳务费的分配原则，并审核与协调其分配方案。

康复医学科主治医师职责（一）在科主任领导下，在上级医师的指导下负责本科事实上围的医疗、预防、教学、科研工作。（二）按时查房，具体帮助和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。（三）掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡，医疗事故或其它重要问题时应及时处理，并向科主任汇报。（四）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。（五）主持病房的临床病例讨论及会诊、检查、修改、下级医师书写的医疗文件，决定病员出（转）院、出（转）科、审签出（转）院病历。（六）认真执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作常规，经常检查本病房的医疗和护理质量，严防差错事故。（七）组织本组医师学习与运用国外先进医疗技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。（八）担任临床教学、指导进修，实习医师工作。（九）完成领交办的临时医疗任务。

重症医学(ICU)质量监测指标

重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标一、解读按每季、每年，统计每类重症医学（ＩＣＵ）单元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医学（ＩＣＵ）质量与患者安全的总体情况。二、监测指标（一）ＩＣＵ-1非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）指标名称：非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）。对象选择：所有自重症医学科转到其他病房的患者。指标类型：过程指标。指标改善：比率下降。设臵理由：在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估。如果评估结果提示目前患者病情稳定，转入重症医学科的病因已经去除或得到控制则患者具备了转出条件。但如果转出24小时或48小时病情就再度出现恶化，并且需要转回重症医学科接受治疗，说明转出前患者潜在问题没有被发现或未受到重视，之前的评估存在缺陷。24/48小时重返重症医学科率是衡量医疗质量的一个重要指标。分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。分母：单位时间内重症医学科转出患者的总数。（二）ＩＣＵ-2呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）指标名称：呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）。对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。指标类型：过程指标。指标改善：比率升高。设臵理由：在ＩＣＵ中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。分子：ＩＣＵ患者在使用呼吸机情况下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）。分母：ＩＣＵ患者使用呼吸机的总日数。计算公式：ＩＣＵ患者在使用呼吸机下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）呼吸机相关肺炎的预防率（‰）=----------------------------------------------×1000 ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数（三）ＩＣＵ-3呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）指标名称：呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）。对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。指标类型：结果指标。指标改善：比率下降。设臵理由：呼吸机相关肺炎是机械通气的一个频繁发生的医源性并发症。呼吸机相关肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。呼吸机相关肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映了所在科室的医疗和护理质量。呼吸机相关肺炎定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部Ｘ线症状及实验室依据。分子：单位时间内ＩＣＵ所有发生呼吸机相关肺炎的例数。分母：单位时间内ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数。

康复科岗位职责

康复科工作职责 1. 按照康复医学要求，帮助患者最大限度地达到生理或解剖受损、环境限制和生活计划相称的躯体、心理、社会、职业、`娱乐及教育潜能，提高生存质量。 2. 在设备科领导下与其它相关科室一起负责包括预防、早期识别、以及门诊和住院病人的医疗服务，通过康复，应能达到患者住院日缩短，功能独立性增高和生存质量改善。 3. 认真做好不同年龄阶段的具有躯体与认知受损与残疾的病人的评定，诊断与处理工作，做好导致疼痛或功能受限的疾病的诊断与治疗，各种并发疾病与损伤的处理，以及诊断与治疗性注射方法和电诊断医学方法的应用。 4. 在开传统针灸、中药、血经注射、抵舒等方法的同时，融合中西医学的诊断，治疗思路，创立开放新技术、新方法。康复科主任（副主任）职责 1. 在院长领导下，负责本科室医疗、教学、预防、人才培养、考核及行政管理工作。抓好科室的精神文明建设和医德、纪律教育。充分利用科室人、财、物资源，发挥社会效益和经济效益。

2. 根据院长任期目标和医院改革总体方案，制定主任任期目标和本科室改革计划，组织全科人员实施院呈下达的各项定量定标要求，经常督促检查，按期总结汇报。定期接受院领导综合考评检查。 3. 组织制定本科室各项规章制度和技术操作常规，并督促检查本科室人员执行；加强安全医疗教育，组织或参加本科室总查房、重大抢救、院外会诊及疑难病例，死亡病例讨论，定期检查门诊，住院医疗、护理质量；严防并及时处理科室医疗差错事故。 4. 领导和组织全科人员运用国内处先进经验，开发新技术、新项目、开展科研学术活动、积极推广科研成果，提高科研水平。 5. 制定本科室各级人员岗位责任制、考核制、奖惩制、以及培训计划，组织对各科各类专业技术人员的考评，合理安排本科人员专业进修，外语学习及院外活动。重视培养技术骨干及新生力量，不拘一格大胆选拔人才。 6. 每月定期召开科务会议，讨论决定科室重大问题，检查各项任务完成情况和各级人员履行职责的情况、总结、布置工作。 7. 为适用改革需要，积极探索本科室医疗、科研同步改革的新格局。定期研讨本科室改革中遇到的问题，提出解决的办法，组织制定本科室及所属单位及各级人员奖金，劳务费的分配原则，并审核与协调其分配方案。

康复医学科岗位职责(最全)(修订版)

康复医学科岗位职责(最全) 1、中心主任岗位职责 (1)全面负责中心医疗、教学、科研工作； (2)贯彻执行医院、学校各项方针、政策 (3)完成医院、学校下达的各项医疗、教学、科研任务 (4)制定中心发展策略和规划 (5)制定中心人才选拨和培养计划并负责实施 (6)保持科室总收入以每年15％速度递增 (7)每周一次医疗查房，严把医疗、教学、科研质量关。 (8)每半年组织科室实物盘存一次 (9)主持发放科室奖金和津贴。 2、中心副主任岗位职责 (1)协助中心主任完成上述各项职责 (2)具体执行并实施中心主任的各项医、教、研及行政任务 (3)中心主任不在时，代理主任负责科室全面工作

3、护士长岗位职责 (1)协助主任完成科室各项医、教、研及行政工作。 (2)负责本中心护理人员的选拨、培养、素质教育，严把护理质量关。 (3)负责病房管理、床位安排调整、住院病人费用结算、查对（每周2次）及主持每月一次工休会。 (4)每周一次护理查房：重点检查护理质量（态度）、院内感染及褥疮预防、病区防火防盗安全状况。 (5)每月一次各治疗室收费情况检查，重点检查有无漏收、多收、错收。 (6)根据医疗、教学、科研需要有计划报领各种消耗材料及用品，实施各治疗部、室领用物品登记制。 (7)负责实物库房安全防火、防盗。 (8)每年组织二次护理常规考试。 4、住院总职责 (1)同住院康复医师职责 (2)负责院内科间会诊。 (3)负责病区医疗、日常行政事务处理及进修生、实习生带

教。 (4)每晚9时查房一次，负责住院人心理疏导治疗。 (5)24小时在岗，每周休息一天，节假日不休，待住院总期满，按医院规定处理有关假期。 5、物理治疗师岗位职责物理治疗师实行科主任领导下的组长负责制，组长负责本室治疗、带教、设备维护、安全、工作计量等全部工作统筹。 (1)遵守医院和科室各项规章制度，严守作息时间。上午8~12:00，下午2~6:00，冬季顺延。中级以下职称者7：40上班。 (2)对病员要热心、耐心、细心、关心，坚持服务第一、质量第一。 (3)加强医疗安全，严格执行康复医疗操作规范。 (4)医疗质量控制 ●实行教授（或科主任）、主任（康复）医师、物理治疗师三级负责制。 ●治疗师与主管医师在病员和/或病员家属参与下负责病员治疗方案的确定。

卫计委下发ICU质量控制指标(2015版)

重要消息| 卫计委下发ICU质量控制指标（2015版） 2015-04-13中国护理管理近日，卫计委制定并下发6个不同专业的质量控制指标，供各级卫生计生行政部门、质控中心和医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。其中，重症医学、急诊、及医院感染质控指标中均有与护理工作相关的内容，本刊微信平台将分期发布相关信息，供护理同仁学习参考。近日，为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，卫计委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控中心，制定了相关专业的质控指标（可从国家卫生计生委网站医政医管子站下载），供各级卫生计生行政部门、质控中心和医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。卫计委要求各省级卫生计生行政部门加强对辖区内质控中心和医疗机构的培训指导，加强指标应用、信息收集和反馈工作。重症医学专业医疗质量控制指标（2015版）一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率定义：ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。同一患者同一次住院多次转入ICU，记为“多人次”。意义：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情况。二、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）定义：入ICU 24小时内，APACHEⅡ评分≥15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例。意义：反映收治ICU患者的病情危重程度。注：具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取APACHEⅡ评分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分进行分层分析。三、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率定义：感染性休克3h集束化治疗（bundle），是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养；予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle 的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。四、感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率定义：感染性休克6h集束化治疗（bundle），是指在3h集束化治疗（bundle）的基础上加上：低血压对目标复苏效果差立即予以升压药；脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压，需立即测量CVP 和ScvO2；初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平。感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克全部完成6hbundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。

重症医学科医疗质量控制小组职责

重症医学科医疗质量控制小组职责 2011年8月20日

一、医疗质量控制小组职责 1、负责人：吴登友 2、负责重症医学科医疗、护理、预防、教学、科研和行政管理工作。 3、坚持以病人为中心、以质量为核心，建立健全质量标准化、规范化管理的质控制度、标准、办法和程序。 4、强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价并结合典型病例等进行质量意识教育，提高思想政治素质。 4、科室成立质控小组，在科主任领导下，按照质控标准，完成质量监控任务，并将质量管理作为科室考核的重要指标。 2011-8-20

二、病历质量控制小组职责 1、负责人：刘启富 2、每周不少于三次对病历各种文书进行检查，对病历质量存在的突出问题，要及时调查、处理，并提出整改意见,并马上责令完善或改正。 3、按照病历质量控制要求，每月进行病历质量统计、分析、评价，并通报全科。 4、若有病历不按时完成的，罚款该医师10元，若同一人再犯同样错误，罚款依次加倍。 5、真正做到问题已调查清楚，当事人已接受教训，整改措施已完全落实，思想认识已得到提高，使病历质量得以提高。 6、提高病历各种内容书写质量，保证病历的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。 7、病历检查应注意签名、杜绝病历复制、黏贴。 8、在科主任领导下，按照质控标准，完成质量监控任务，并将病历质量管理作为科室考核的重要指标。 2011-8-20

三、院感监控小组职责 1、负责人：郑蓓蓓。 2、严格执行《医院感染管理办法》，加强重症医学科医院感染管理工作，确保医疗安全。 3、常规设备用品按科室要求进行消毒处理。 4、各种一次性用具在使用后，按医疗废物规定进行处理，不得重复使用。 5、负责检查物品的消毒工作：可重复使用的物品（咽喉镜片、气管插管管芯、上氧湿化瓶、硅胶螺纹管等）由专门护理人员清洗、消毒：非特殊感染物品使用酶制剂浸泡；特殊感染物品，用清水清洗，用含氯量1000mg(1:50)的84消毒液浸泡30min，清水清洗、晾干，再用2%戊二醛浸泡灭菌10h，无菌水冲洗、晾干，最后用无菌包布包裹备用。 2011-8-20

康复科岗位职责

康复医学科工作人员职责康复医学科主任职责 1、在分管院长领导下，全面负责本科室得医疗、教学、科研、行政管理工作。 2、制定并组织实施本科室工作计划，经常督促检查并及时总结。根据科室工作与人员情况，对医疗、教学、科研、业务培训等进行科学分工，以保障各项工作任务得完成。 3、定期参加本科门诊、病房得诊疗工作，解决医疗上得疑难问题。经常深入临床科室，与临床科室交流治疗经验。指导并协助患者得康复治疗，了解康复效果。 4、组织开展科室人员得业务培训与技术考核，提出晋升、调配、奖罚意见。 5、学习运用国内外先进经验，开展新技术、新疗法。做好资料积累与登记、统计工作。制定科研规划，指导科研工作，完成科研任务。 6、指导与担任下级医师与进修实习人员得教学工作。 7、决定科室人员外出进修、学习、参加会议以及人员轮换、值班、出诊、会诊等工作。 8、审签本科室得器材请领与报销，并检查使用与保管情况。 9、领导与督促本科人员认真执行各项规章制度与技术操作规程，严防差错事故。 10、加强与省内外得业务协作与交流。 11、副主任协助主任负责相应得工作康复医学科主任、副主任医师职责 1、在科主任领导下，负责指导本科医疗、教学、科研、技术培养、理论提高等工作。 2、指导本科下级医师做好各项工作，主持与参加本科疑难病例讨论与诊疗，参加院内会诊与病例讨论。 3、定期参加门诊与病房工作。 4、担任实习、进修人员得教学工作。

5、运用国内外先进经验，不断开展新技术，提高医疗质量。 6、主持科研工作，完成科研任务，撰写科研论文。 7、副主任医师参照主任医师职责执行。康复医学科主治医师职责 1、在科主任领导与上级医师指导下进行各项工作，帮助并指导住院医师工作。 2、担任具体得诊疗工作，负责病员得检查与功能评定，确定康复方案。 3、承担本专业教学任务与临床科研工作。 4、主持康复治疗小组工作，领导治疗小组完成康复治疗各项任务与目标。 5、参加疑难病例得讨论与诊疗，参与院内会诊，提出建设性建议。 6、积极钻研业务，学习运用国内外先进经验，开展新技术、新疗法。病房总住院医师职责 1、总住院医师实行24小时负责制，任职时间6—12个月。 2、在科主任领导下做好病房、门诊管理等各项日常医疗业务工作。 3、带头执行并检查、督促各项医疗规章制度与技术操作规程得贯彻执行，提高医疗服务质量，防止差错事故得发生。 4、负责本科室(专业）一线听班：负责全院本专业得急症会诊，并按医院规定及时到位。 5、总住院医师值班、听班时间不得离开医院，保证医院各科室在任何时间与之联系通畅；按医院规定时间遇一线值班请示或请求，应及时接通联络。在医院规定时间及时到位。康复医学科医师职责 1、在科主任领导与上级医师指导下进行工作。 2、接诊病人、采集病史、并做体格检查；经功能评估后列出患者存在得有待康复得问题，制定进一步检查与拟定治疗方案，执行康复治疗计划，观察康复治疗效果。 3、具体负责住院患者得康复医疗工作，开具康复治疗医嘱与实施康复治疗。对门诊患者进行复查及处理。 4、指导、协调康复治疗部门得具体治疗工作。

康复医学科管理制度(制度、规范、岗位职责)

XX XX XX

目录一、医师管理规范 (3) （一）医师医疗质量管理条例3 1接诊制度 (3) 2、医疗安全制度 (3) 3、交班制度 3 4、修订医嘱制度 (4) 5、病情反馈制度 (4) 6、参与治疗制度 (4) 7、康复教育制度 (4) 8、医疗组长排班制 (4) 9、医师质量保证基本程序 (4) （二）医师行风规范管理条例5 二、康复科专业设备统一管理制度 (6) （一）康复科专业设备的配置及使用6 （二）康复科专业设备的日常维护和维修6 （三）突发故障处理6 三、康复科业务学习计划 (8) （一）..................................................................... 培训目的8 （二）..................................................................... 培训对象8 （三）..................................................................... 培训方式8 （四）..................................................... 附件：业务培训学习课程表9 四、康复医学科各级人员职责及管理制度 (10) （一）康复医学科主任职责10 （二）康复医学科主治医师职责10 （三）..................................................... 康复医学科医师职责11 （四）康复医学科主管技师职责12 （五）康复医学科技师职责12 （六）康复医学科各级人员工作制度12 五、康复医学科工作室管理制度 (14) （一）运动治疗室工作制度14 （二）理疗室工作制度

ICU质控小组具体分工和质控人员组织结构图

I C U质控小组具体分工和质控人员组织结构图 Prepared on 22 November 2020

ICU质控小组具体分工如下： XXXX主任医师一、按医院总体工作部署安排科室工作，落实到个人，责任明确，动员会后签责任书；二、组织科室成员有计划地学习等级医院评审标准、业务学习及医院安排的全员培训等相关内容学习，接受医院的考试安排；三、组织科室领导小组召开会议：重新分配及落实各人所负责的工作，按“标准”进行认真自查，同时改进完善；四、负责的台帐：科主任查房记录、医疗纠纷处理记录。 XXXXX副主任医师：一、负责第一医疗组病例质量，配合医院安排的科室间病例抽查及检查工作，负责本组危重、疑难、手术病例讨论记录的检查；二、负责临床路径管理工作及上报。PITC上报工作。科室QCC及PDCA管理工作安排及记录。负责本组介入手术医疗及安全。三、负责的台帐：科室医疗质量，安全教育记录、抽查本组病例终末质量管理及记录，科室新技术、新疗法记录，科研立题情况记录，科室业务学习记录（三基、专题讲座）记录，科室质控小组活动记录。四、安排本组质控人员李丹勇、杨奇六的质控工作。五、负责心内科功能室的管理工作。 XXXX主治医师：一、负责第二医疗组病例质量，负责本组危重、疑难、手术病例讨论记录检查。

二、负责本组介入手术医疗及安全。三、负责的台帐：科室抗菌素药物合理使用自评表，科室药物不良反应登记表，科室医院感染月监控记录表，科室医患沟通自查表，科室各级人员（含实习生）考试/考核记录，科室实习生授课、教学查房计划及记录；四、单病种及介入手术上报工作，不良事件上报工作。五、安排李桂娥质控工作。 XXXX主治医师：一、科室差错、事故情况记录；二、科室医务人员继续教育医学教学学习记录；三、医院制度及流程化管理学习记录。四、科室论文登记记录。护士组：护士长XXXX： 1：负责护理组质量管理及工作安排，落实到个人，责任明确； 2：负责台帐：护士长月报，按护理部要求做的台帐。 XXX：1、负责药品及冰箱管理 2、负责治疗室“9S”规范管理。 XXXX：1、负责消毒隔离 2、完成医德医风及政治学习记录。 3、负责护士站“9S”规范管理 XXXX：1、负责实习带教管理 2、负责急救车、仪器设备管理

康复医学科管理制度-(制度、规范、岗位职责)

XX医院康复医学科工作制度（拟） XX医院二〇一五年十二月

目录一、医师管理规范 (4) （一）医师医疗质量管理条例 (4) 1、接诊制度 (4) 2、医疗安全制度 (4) 3.交班制度 (4) 4、修订医嘱制度 (5) 5、病情反馈制度 (5) 6、参与治疗制度 (5) 7、康复教育制度 (5) 8、医疗组长排班制 (5) 9、医师质量保证基本程序 (5) （二）医师行风规范管理条例 (6) 二、康复科专业设备统一管理制度 (8) （一）康复科专业设备的配置及使用 (8) （二）康复科专业设备的日常维护和维修 (8) （三）突发故障处理 (9) 三、康复科业务学习计划 (10) （一）培训目的 (10) （二）培训对象 (10) （三）培训方式 (10) （四）附件：业务培训学习课程表 (11) 四、康复医学科各级人员职责及管理制度 (12) （一）康复医学科主任职责 (12) （二）康复医学科主治医师职责 (13) （三）康复医学科医师职责 (13) （四）康复医学科主管技师职责 (14)

（五）康复医学科技师职责 (14) （六）康复医学科各级人员工作制度 (15) 五、康复医学科工作室管理制度 (16) （一）运动治疗室工作制度 (16) （二）理疗室工作制度 (16) （三）针灸室工作制度 (17) （四）推拿室工作制度 (18) 六、康复医学科安全管理制度 (19) 七、康复治疗计划制定制度 (21) 附《康复治疗计划单》 (22) 八、定期康复治疗与训练效果评定标准与程序 (23) （一）定期康复治疗标准与程序 (23) （二）康复治疗无效中止康复程序 (25) 九、康复科医疗文书书写要求 (26) 附、康复科医疗文书书写质控标准 (27)

重症医学专业医疗质量控制指标(2015版)

附件2 重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）一、ICU 患者收治率和ICU 患者收治床日率定义：ICU 患者收治率是指ICU 收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。ICU 患者收治床日率是指ICU 收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。同一患者同一次住院多次转入ICU ，记为“多人次”。计算公式： ICU 患者收治率= ICU 收治患者总数同期医院收治患者总数×100% ICU 患者收治床日率= ICU 收治患者总床日数同期医院收治患者总床日数 ×100% 意义：反映全部住院患者ICU 患者的比例及收治情况。二、急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）定义：入ICU 24小时内，APACHE Ⅱ评分≥15分患者数占同期ICU 收治患者总数的比例。计算公式： APACHE Ⅱ评分≥15分患者收治率（入ICU 24小时内）= APACHE Ⅱ 评分≥15分患者数同期ICU 收治患者总数×100% 意义：反映收治ICU 患者的病情危重程度。注：具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取

APACHE Ⅱ评分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分进行分层分析。三、感染性休克3h 集束化治疗（bundle ）完成率定义：感染性休克3h 集束化治疗（bundle ），是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养；予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸≥4mmol/L 给予30ml/kg 晶体液进行目标复苏。感染性休克3h 集束化治疗（bundle ）完成率，是指入ICU 诊断为感染性休克并全部完成3h bundle 的患者数占同期入ICU 诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU 期间后续新发生的感染性休克病例。计算公式：感染性休克3h 集束化治疗（bundle ）完成率= 入ICU 诊断为感染性休克并全部完成3h bundle 的患者数同期入ICU 诊断为感染性休克患者总数×100% 意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。四、感染性休克 6h 集束化治疗（bundle ）完成率定义：感染性休克6h 集束化治疗（bundle ），是指在3h 集束化治疗（bundle ）的基础上加上：低血压对目标复苏效果差立即予以升压药；脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L 容量复苏后仍持续低血压，需立即测量CVP 和 ScvO 2；初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平。感染性休克6h 集束化治疗（bundle ）完成率，是指入ICU 诊断为感染性休克全部完

重症医学科工作计划总结

2017年度重症医学科工作总结 2017年度我科全体护理人员在院领导及护理部的领导下，始终以病人为中心，以“保证患者安全、提供满意服务、创建护理品牌”为目标，认真落实医院及科室的各项规章制度，严格执行医务人员医德规范及技术操作规程，积极进取，不断创新，在科室积极开展新技术、新项目，全科同志团结一致，扎实工作，在护理人员严重不足的情况下，认真细致的做好了每一项护理工作，较好的完成了2017年度的各项工作计划，现将一年的工作总结如下：一.护理业务方面 1.2017年是我科室快速发展的一年，收治危重病人总数、创造的经济效益与社会效益较前年大幅度的提升，2017年度我科共收治危重患者人，其中院内转入人，术后转入人，抢救危重患者余例次，抢救成功率高达90%左右，23台呼吸机使用率90%以上，2台床旁血滤机使用率70%以上，为医院其他临床科室的业务开展提供了最坚强的后盾，全年业务收入万余元，再创历史新高。 2.积极开展新技术、新业务，规范护理技术与操作流程（1）充分发挥专科护士作用，由专科护士担任组长科室分别成立了静疗小组、压疮小组、呼吸治疗小组和导管护理小组，每组成员根据个人兴趣自愿报名，然后护士长统筹安排，将专业小组各成员分配到各临床护理组中，保证每组有一名个专科护理组的成员，在专科护士的协助下制定规范的护理常规与专科护理流程

在呼吸机治疗师的协助下制定了患者脱机前、脱机后的护理常规，制定了SBT实验、文丘里吸氧的标准操作流程，逐步规范了有创呼吸机的使用与护理，大大降低了有创呼吸机的带机时间，提高了危重患者的脱机成功率，通过改进气道温湿化方法，大大提高了气道护理质量，对患者的治疗与康复起着明显的促进作用。在伤口造口方面，由专科护士定期对科室人员进行伤口造口知识的培训，针对高危患者的评估制定了切实可行的评估细则，保证护士能够正确的识别压疮的高危患者，从而采取有效的预防措施。针对不同分期的压力性损伤的不同处理方式，对全科护士进行培训与指导，使压疮的处理更加正确有效，压疮的发生率较前大大降低，治愈率较前明显提高。另外针对压疮的描述与记录，建立了记录模版，帮助护士正确描述与记录压疮情况，使护理记录更能体现专业性。在静脉治疗方面，由专科护士制定了中心静脉导管和静脉留置针的维护流程与手册，规范了护士对静脉导管的护理，目前初步在科室开展了B超引导下的静脉穿刺技术，解决了危重患者静脉穿刺困难的难题。二、人才队伍建设方面 1.科室全体人员除参与护理部组织的定期业务培训外，还始终围绕2017年度初制定的护理人员分层次培训计划对科室各层次人员进行系统、严格的培训，每月安排高年资护士对各层次人员进行护理理论知识授课一次，此外，科室还会针疑难、少见的病种及时进行疑难病例讨论与相关理论知识的学习，保证护士掌握疾病的相关知识与护