重症医学科医疗质量控制指标上报表
55
CA-UTI发生率(‰)
56/57
56
单位时间内ICU导尿管相关泌尿系统感染总例数
57
单位时间内ICU导尿管留置总天数
填表人：科主任审核签字：
23
感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率
24/22
24
入ICU诊断为感染性休克全部完成6h bundle的患者数
25
抗菌药物治疗前病原学送检率
26/27
26
以治疗为目的使用抗菌药物的ICU住院患者使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数
27
单位时间内使用治疗性抗菌药物病例总数
28
DVT预防率
29/11
29
单位时间内采取药物预防、非药物预防DVT措施的病例总数
结果指标
30
重症患者实际病死率
31/11
31
ICU死亡总人数
32+33
32
临床死亡
33
自动出院
34
重症患者预计病死率
35/11
35
单位时间内ICU收治患者预计病死率之和
36
ICU重症患者标化病死指数
34/34
37
非计划气管插管拔管率
11/14
9
ICU原有病人数
10
单位时间内ICU新收治病人数
11
单位时间内ICU收治患者总人数
9+10
12
医院原有病人数
13
单位时间内医院新收治患者人数
14
单位时间内医院收治患者总人数
12+13
15
单位时间内ICU患者收治总床日数
17
单位时间内医院收治患者总床日数
18
急性生理与慢性健康评分（APACHE II评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）
19/11
19
入ICU 24小时内，APACHE II评分≥15分患者数
过程指标
20
感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率
21/22
21
入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle的患者数
22
单位时间内入ICU诊断为感染性休克患者总数
46
转出ICU后48h内重返率
47/48
47
转出ICU后48h内重返ICU的患者数
48
ICU转出患者总数
49
VAP发生率(‰)
50/51
50
单位时间内ICU呼吸机相关肺炎患者总例数
51
单位时间内ICU总机械通气天数
52
CRBSI发生率(‰)
53/54
53
单位时间内ICU血管内导管相关血流感染总例数
54
38/39
38
非计划气管插管脱出次数
39
单位时间内ICU患者气管插管总例数
40
气管插管拔管后48h内再插管率
41/42
41
单位时间内气管插管计划拔管后48h内再插管例数
42
单位时间内ICU患者气管插管拔管总例数
43
非计划转入ICU率
44/45
44
单位时间内术后非计划转入ICU患者数
45
单位时间内术后转入ICU患者总数
重症医学科医疗质量控制指标上报表
类别
序号
指标名称
备注
(序号)
备注
结构指标
1
全日制ICU专科医师数
一年上报一次，首次填后在每月的表中自动显示前次结果，可允许中间修改
2
ICU床位率
3/4
3
ICU床位数
4
医院总床位数
5
ICU医师床位比
1/3
6
ICU护士总数
7
ICU护士床位比
6/3
以下为月报表
8
ICU患者收治率
重症医学科质控表
重症医学科质控监测指标统计表科室月份出院人数1.ICU非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数分母：单位时间内重症医学科转出患者的例数2.呼吸机相关性肺炎的预防率（‰）分子：ICU患者在使用呼吸机的情况下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）分母：ICU患者使用呼吸机的总日数3.呼吸机相关性肺炎的发病率（‰）分子：单位时间内ICU所有发生呼吸机相关性肺炎的例数分母：单位时间内ICU所有使用呼吸机的总日数)4.中心静脉置管相关血流感染的发生率（‰）分子：单位时间内ICU中心静脉置管相关血流感染的例数分母：单位时间内ICU所有使用中心静脉置管的总日数5.留置导尿管相关泌尿系统感染的发生率（‰）分子：单位时间内ICU留置导尿管相关泌尿系感染的例数分母：单位时间内ICU所有患者留置导尿管的总日数6.重症患者的死亡率（%）因为危重患者程度存在较大差异，评价死亡率要根据不同的危重程度区别计算。
（1）APACHEⅡ评分大于15分的患者（2）APACHEⅡ评分小于15分的患者分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡人数分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数7.重症患者压疮的发生率（%）因为危重患者程度存在较大差异，评价死亡率要根据不同的危重程度区别计算。
（1）APACHEⅡ评分大于15分的患者（2）APACHEⅡ评分小于15分的患者分子：单位时间内收治的同一危重程度患者发生压疮患者的数量分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数除外：进入ICU时已经有压疮的患者8.人工气道脱出例数分子：单位时间内ICU发生人工气道脱出的总例数分母：无填表人填表日期年月日分析：科室讨论整改意见：质控组长签名:。
ICU科质量与安全指标表格
疏勒县人民医院2014年重症医学科医疗质量持续改进季度总结
填表人：阿力甫
表时间：2014-08-01
季度）
表人: 力甫疏勒县人民医院2014年重症医学科医疗质量与安全整体评估表（第一
I阿
填表时间：
2014-07-31
疏勒县人民医院2014年重症医学科医疗质量与安全整体评估表（第四季度）
填表人:
表时间:
疏勒县人民医院2014年重症医学科医疗质量与安全整体评估表（第二季度）
填表人：阿力甫
表时间：2014-08-01
疏勒县人民医院2014年重症医学科医疗质量与安全整体评估表（第三季度）
填表人:
表时间：
疏勒县人民医院重症医学科质量监测指标表
2014年5月
填表人：阿力甫填表时间：2014-08-01
疏勒县人民医院重症医学科质量监测指标表2014年6月
填表人：阿力甫填表时间：2014年08月01日。
ICU质量监测指标统计分析表电子教案
I C U质量监测指标统
计分析表
重症医学科质量安全监测指标月度统计表表1：（月）年月日
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢2
重症医学科质量安全监测指标季度统计表表2 （第季度）年月日
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢3
表3
ICU月度质量安全指标
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢4
表4：重症医学科质量与安全监测指标分析改进记录表
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢6
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢7。
ICU质量与安全管理指标统计分析表
≥30％
5
医院感染控制质量监测指 标
（1）呼吸机相关肺炎发病率
（2）导尿管相关的泌尿系感染率
（3）血管导管相关血流感染率
（4）手卫生洗手依从性
≥90％
（5）手卫生洗手正确性
100％
6
患者安全监测指标
（1）重症患者发生压疮人数
（2）ICU发生的管道滑脱例数
（3）管道滑脱再插例数
（4）ICU发生的人工呼吸道脱出例数
7
其 他
指 标
分析及整改措施：（主要针对存在问题或超标指标进行分析）
本月科室质量与安全管理指标中超标的指标有：其他指标均控制在核定标准内。
1、XX指标分析
存在问题：
改进措施：
2、XX指标分析
存在问题：
改进措施：
科主任：
年 月 日
长沙县第一人民医院重症医学科
质量与安全管理指标统计分析表
（月份）
序号
项 目
科室目标
实际值
1
科室运 行
（1）出院人数
（2）总收入（元）
（3）科室人均费用（ 元）
（4）药占比
（5）床位使用率
85-93%
（6）出院患者平均标值
≥85%
（2）住院时间超30天患者例数
（3）非预期的24/48小时重返重症医学科例数
（4）重症患者死亡例数
（5）医疗安全不良事件发生例数
3
病 案
质 量
（1）病案总数
（2）病案首页主要诊断正确率
100%
（3）病案首页各项信息正确率
≥98％
（4）出院病历7个工作日归档率
100％
4
合理用药监测指标
重症医学科质量与安全指标统计报表
手卫生依从性＞70%
医院感染现患率＜3%
住院患者死亡例数
已出院患者对医疗服务满意度＞90%
应急预案与流程医护人员知晓率＞95%
出院患者实际占用总床日
医护人员设备操作与技能考核合 格率＞85%
住院病引流管、胸腔闭式引流管、 胃管等）滑脱率
重症医学科质量与安全指标统计报表
项目
月数据
项目
月数据
法定传染病报告率1%
护理文书书写合格率95%
重大医疗过失行为和医疗事故报 率 1%
危重患者抢救例数
药品和医疗器械临床试验、特殊检查、 特殊治疗履行患者告知率1%
重症监护患者入住、出科符合指征 ＞80%
住院患者自动出院例数
年护理事故发生次数
入出院诊断符合率＞90%
住院病人基础护理合格率＞90%
（汇总统计）各类导管（脑室引流 管、腹部引流管、胸腔闭式引流管、 胃管等）再插率
护理人员三基考核合格率1%
治愈好转率
呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率＜8%
医院感染率＜8%
中心静脉导管相关性血行性感染
率＜2%
医院感染漏报率＜2%
留置导尿管相关的泌尿系感染＜ 5%
病历甲级率＞90%
重症患者死亡率
平均住院日＜10天
重症患者压疮发生率
（APACHE II 评分）
病床使用率75%
人工气道脱出率
病床周转次数
抗菌药物使用率＜70%
危重症患者护理合格＞90%
符合重症评估标准的患者》20%
病房护理管理质量90分为合格
抗菌药物使用强度DDD值＜1
消毒隔离工作质量90分为合格
急危重症抢救成功率＞80%
重症医学科ICU质控指标汇总表格
病区：ICU一科/ICU二科/外科ICU
质控指标
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月 10月 11月 12月
ICU患者（总病区）收治率
危重 患者 收治
ICU患者（总病区）收治床日率 转入患者与标准的符合率 转出患者与标准的符合率
平均ICU住院日
疾病严重程度(APACHEⅡ)评估率
疾病 严重 程度 评估
APACHEⅡ评分≥15 分患者收治率 ICU患者预计病死率
ICU 患者标化病死指数
抗菌药物使用率
抗菌药物治疗前病原学送检率
治疗
抗菌药物合理使用率
相关 感染性休克3h 集束化治疗完成率
感染性休克6h 集束化治疗完成率
深静脉血栓(Dቤተ መጻሕፍቲ ባይዱT)预防率
备注：感控指标由院感科提供，抗菌药物治疗前病原学送检率参考院感科“微生物送检率”，抗菌药物合理使用率药学部及科室自评；其余由“重症监护 系统”导出。
医疗 (安 全) 不良 事件
非计划气管插管拔管率
医疗 (安 全) 不良 事件
气管插管拔管后48h内再插管率 非计划转入ICU率
转出ICU后48h内重返率
感控 指标
VAP发生率‰ CRBSI发生率‰ CA-UTI发生率‰
参考依据： 1、2015年国家卫计委印发《重症医学专业医疗质量控制指标》 2、2009年《重症医学科建设与管理指南(试行)》 3、2011年山东省《三级综合医院评审标准实施细则》
重症医学专业医疗质量控制指标
附件2重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率定义：ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。
ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。
同一患者同一次住院多次转入ICU，记为“多人次”。
计算公式：×100%ICU患者收治率= 收治患者总数同期医院收治患者总数ICU患者收治床日率= 收治患者总床日数×100%同期医院收治患者总床日数意义：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情况。
二、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）定义：入ICU 24小时内，APACHEⅡ评分≥15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例。
计算公式：Ⅱ评分 分患者收治率（入 小时内）=Ⅱ评分 分患者数同期 收治患者总数×100%意义：反映收治ICU 患者的病情危重程度。
注：具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取APACHE Ⅱ评分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分进行分层分析。
三、感染性休克3h 集束化治疗（bundle ）完成率定义：感染性休克3h 集束化治疗（bundle ），是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养；予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸≥4mmol/L 给予30ml/kg 晶体液进行目标复苏。
感染性休克3h 集束化治疗（bundle ）完成率，是指入ICU 诊断为感染性休克并全部完成3h bundle 的患者数占同期入ICU 诊断为感染性休克患者总数的比例。
不包括住ICU 期间后续新发生的感染性休克病例。
计算公式：感染性休克 集束化治疗（ ）完成率=入 诊断为感染性休克并全部完成 的患者数同期入 诊断为感染性休克患者总数×100%意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。
重症医学科科室质量与安全管理指标统计分析表
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
住院抗生素比%
27.59
26.36
24.46
23.08
25.41
25.78
30.03
存在问题：数据显示7月份住院病人抗生素比有上升趋势，今年首次超标1.03个百分点。原因是近几月科室严格控制病人住院费用及药占比，导致抗菌素在药品中的比例升高。
改进措施：上级医师加强对合理使用抗生素的监管。
重症医学科科室质量与安全管理指标统计分析表
（月份）
序号
指标内容
与同期比变化趋势
1
科室运行
（1）出院人数：去年同期出院人数：
（2）总收入：元，去年同期收入：元
（3）科室支出：元，去年同期支出：元
（4）药占比：；科室考核线：
（5）实际床位数：；床位使用率：；床位使用率目标值85-93%
（6）出院患者平均住院日：天；去年同期平均住院日：天
2
医疗质量与安全
（1）危重患者抢救成功率：；目标值：≥85%
（2）入、出院诊断符合率：目标值：≥95％
（3）住院时间超30天患者例数：。
（4）自ICU转出患者总数：
非预期的24小时重返重症医学科例数：
非预期的48小时重返重症医学科例数：
（5）APACHEⅡ评15分以上患者总人数：
APACHEⅡ评15分以上患者死亡人数：
（2）抗菌药物使用强度DDD；科室考核线：
（3）微生物检验样本送检率%；目标值：≥30％
5
医院感染控制质量监测指标Hale Waihona Puke （1）呼吸机相关肺炎发病率%
（2）留置导尿管相关泌外系感染发病率%
（3）血管导管相关血流感染率%
重症医学科质控指标(2015)
3 2 2 7 1 5 4 10 1 2 2 5 6 1
135 95 139 370 112 71 104 287 84 97 71 252 71 62
0 0 0 0 0 1 0 1 1 00 1 0 0
143 95 140 378 108 84 104 296 89 124 91 304 73 64
ICU非计划气 8 管插管拔管
率（％）
ICU气管插管
9
拔管后48h内 再插管率
（％）
非计划气管插管拔管例数 同期ICU患者气管插管拔管总数 气管插管计划拔管后48h内再插管例数 同期ICU患者气管插管拔管总例数
0 0 0 0 0 0 0 0 0 01 1 1 1 19 9 23 52 16 10 13 39 12 15 15 42 15 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 01 1 0 1 19 9 23 52 16 10 13 39 12 15 15 42 15 10
VAP发生例数 同期ICU患者有创机械通气总天数
CRBSI发生例数 同期ICU患者血管内导管留置总天数
CAUTI发生例数 同期ICU患者导尿管留置总天数
ICU收治患者总人数 同期医院收治患者总人数
ICU收治患者总床日数 同期医院收治患者总床日数
重症医学科质控指标监测汇总表
月份
第一
月份
第二
月份
第三
月份
感染性休克
2
3h集束化治 疗完成率
（％）
入ICU诊断为感染性休克并全部完成 3h bundle的患者数
同期入ICU诊断为感染性休克患者总数
0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1 10 2 0 0
重症医学科医疗质量控制指标上报表
患者收治床日率
单位时间内患者收治总床日数
单位时间内医院收治患者总床日数
急性生理与慢性健康评分（评分）≥分患者收治率（入小时内）
入小时内，评分≥分患者数
过程指标
感染性休克集束化治疗（）完成率
入诊断为感染性休克并全部完成的患者数
单位时间内入诊断为感染性休克患者总数
感染性休克集束化治疗（）完成率
入诊断为感染性休克全部完成的患者数前提小时也完成
抗菌药物治疗前病原学送检率
以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数
单位时间内使用治疗性抗菌药物病例总数
预防率
单位时间内采取药物预防、非药物预防措施的病例总数
结果指标
重症患者实际病死率
死亡总人数
临床死亡
自动出院
重症患者预计病死率
单位时间内收治患者预计病死率之和
重症患者标化病死指数
非计划气管插管拔管率
非计划气管插管脱出次数
单位时间内患者气管插管插管总例数
气管插管拔管后内再插管率
单位时间内气管插管计划拔管后内再插管例数
单位时间内患者气管插管拔管总例数不包括非计划拔管患者
非计划转入率
单位时间内术后非计划转入患者数
单位时间内术后转入患者总数
重症医学科医疗质量控制指标上报表
类别
序号
指标名称
备注
序号
备注
结构指标
全日制专科医师数
一年上报一次，首次填后在每月的表中自动显示前次结果，可允许中间修改
床位率
床位数
医院总床位数
医师床位比
护士总数
护士床位比
以下为月报表患者收治率原有人数单位时间内新收治病人数