重症医学科医疗质量控制指标上报表
重症医学科质控表
重症医学科质控监测指标统计表科室月份出院人数1.ICU非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数分母：单位时间内重症医学科转出患者的例数2.呼吸机相关性肺炎的预防率（‰）分子：ICU患者在使用呼吸机的情况下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）分母：ICU患者使用呼吸机的总日数3.呼吸机相关性肺炎的发病率（‰）分子：单位时间内ICU所有发生呼吸机相关性肺炎的例数分母：单位时间内ICU所有使用呼吸机的总日数)4.中心静脉置管相关血流感染的发生率（‰）分子：单位时间内ICU中心静脉置管相关血流感染的例数分母：单位时间内ICU所有使用中心静脉置管的总日数5.留置导尿管相关泌尿系统感染的发生率（‰）分子：单位时间内ICU留置导尿管相关泌尿系感染的例数分母：单位时间内ICU所有患者留置导尿管的总日数6.重症患者的死亡率（%）因为危重患者程度存在较大差异，评价死亡率要根据不同的危重程度区别计算。
（1）APACHEⅡ评分大于15分的患者（2）APACHEⅡ评分小于15分的患者分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡人数分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数7.重症患者压疮的发生率（%）因为危重患者程度存在较大差异，评价死亡率要根据不同的危重程度区别计算。
（1）APACHEⅡ评分大于15分的患者（2）APACHEⅡ评分小于15分的患者分子：单位时间内收治的同一危重程度患者发生压疮患者的数量分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数除外：进入ICU时已经有压疮的患者8.人工气道脱出例数分子：单位时间内ICU发生人工气道脱出的总例数分母：无填表人填表日期年月日分析：科室讨论整改意见：质控组长签名:。
ICU科质量与安全指标表格
疏勒县人民医院2014年重症医学科医疗质量持续改进季度总结
填表人：阿力甫
表时间：2014-08-01
季度）
表人: 力甫疏勒县人民医院2014年重症医学科医疗质量与安全整体评估表（第一
I阿
填表时间：
2014-07-31
疏勒县人民医院2014年重症医学科医疗质量与安全整体评估表（第四季度）
填表人:
表时间:
疏勒县人民医院2014年重症医学科医疗质量与安全整体评估表（第二季度）
填表人：阿力甫
表时间：2014-08-01
疏勒县人民医院2014年重症医学科医疗质量与安全整体评估表（第三季度）
填表人:
表时间：
疏勒县人民医院重症医学科质量监测指标表
2014年5月
填表人：阿力甫填表时间：2014-08-01
疏勒县人民医院重症医学科质量监测指标表2014年6月
填表人：阿力甫填表时间：2014年08月01日。
ICU质量监测指标统计分析表电子教案
I C U质量监测指标统
计分析表
重症医学科质量安全监测指标月度统计表表1：（月）年月日
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重症医学科质量安全监测指标季度统计表表2 （第季度）年月日
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表3
ICU月度质量安全指标
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表4：重症医学科质量与安全监测指标分析改进记录表
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ICU质量与安全管理指标统计分析表
≥30％
5
医院感染控制质量监测指 标
（1）呼吸机相关肺炎发病率
（2）导尿管相关的泌尿系感染率
（3）血管导管相关血流感染率
（4）手卫生洗手依从性
≥90％
（5）手卫生洗手正确性
100％
6
患者安全监测指标
（1）重症患者发生压疮人数
（2）ICU发生的管道滑脱例数
（3）管道滑脱再插例数
（4）ICU发生的人工呼吸道脱出例数
7
其 他
指 标
分析及整改措施：（主要针对存在问题或超标指标进行分析）
本月科室质量与安全管理指标中超标的指标有：其他指标均控制在核定标准内。
1、XX指标分析
存在问题：
改进措施：
2、XX指标分析
存在问题：
改进措施：
科主任：
年 月 日
长沙县第一人民医院重症医学科
质量与安全管理指标统计分析表
（月份）
序号
项 目
科室目标
实际值
1
科室运 行
（1）出院人数
（2）总收入（元）
（3）科室人均费用（ 元）
（4）药占比
（5）床位使用率
85-93%
（6）出院患者平均标值
≥85%
（2）住院时间超30天患者例数
（3）非预期的24/48小时重返重症医学科例数
（4）重症患者死亡例数
（5）医疗安全不良事件发生例数
3
病 案
质 量
（1）病案总数
（2）病案首页主要诊断正确率
100%
（3）病案首页各项信息正确率
≥98％
（4）出院病历7个工作日归档率
100％
4
合理用药监测指标
重症医学科质量与安全指标统计报表
手卫生依从性＞70%
医院感染现患率＜3%
住院患者死亡例数
已出院患者对医疗服务满意度＞90%
应急预案与流程医护人员知晓率＞95%
出院患者实际占用总床日
医护人员设备操作与技能考核合 格率＞85%
住院病引流管、胸腔闭式引流管、 胃管等）滑脱率
重症医学科质量与安全指标统计报表
项目
月数据
项目
月数据
法定传染病报告率1%
护理文书书写合格率95%
重大医疗过失行为和医疗事故报 率 1%
危重患者抢救例数
药品和医疗器械临床试验、特殊检查、 特殊治疗履行患者告知率1%
重症监护患者入住、出科符合指征 ＞80%
住院患者自动出院例数
年护理事故发生次数
入出院诊断符合率＞90%
住院病人基础护理合格率＞90%
（汇总统计）各类导管（脑室引流 管、腹部引流管、胸腔闭式引流管、 胃管等）再插率
护理人员三基考核合格率1%
治愈好转率
呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率＜8%
医院感染率＜8%
中心静脉导管相关性血行性感染
率＜2%
医院感染漏报率＜2%
留置导尿管相关的泌尿系感染＜ 5%
病历甲级率＞90%
重症患者死亡率
平均住院日＜10天
重症患者压疮发生率
（APACHE II 评分）
病床使用率75%
人工气道脱出率
病床周转次数
抗菌药物使用率＜70%
危重症患者护理合格＞90%
符合重症评估标准的患者》20%
病房护理管理质量90分为合格
抗菌药物使用强度DDD值＜1
消毒隔离工作质量90分为合格
急危重症抢救成功率＞80%
重症医学科ICU质控指标汇总表格
病区：ICU一科/ICU二科/外科ICU
质控指标
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月 10月 11月 12月
ICU患者（总病区）收治率
危重 患者 收治
ICU患者（总病区）收治床日率 转入患者与标准的符合率 转出患者与标准的符合率
平均ICU住院日
疾病严重程度(APACHEⅡ)评估率
疾病 严重 程度 评估
APACHEⅡ评分≥15 分患者收治率 ICU患者预计病死率
ICU 患者标化病死指数
抗菌药物使用率
抗菌药物治疗前病原学送检率
治疗
抗菌药物合理使用率
相关 感染性休克3h 集束化治疗完成率
感染性休克6h 集束化治疗完成率
深静脉血栓(Dቤተ መጻሕፍቲ ባይዱT)预防率
备注：感控指标由院感科提供，抗菌药物治疗前病原学送检率参考院感科“微生物送检率”，抗菌药物合理使用率药学部及科室自评；其余由“重症监护 系统”导出。
医疗 (安 全) 不良 事件
非计划气管插管拔管率
医疗 (安 全) 不良 事件
气管插管拔管后48h内再插管率 非计划转入ICU率
转出ICU后48h内重返率
感控 指标
VAP发生率‰ CRBSI发生率‰ CA-UTI发生率‰
参考依据： 1、2015年国家卫计委印发《重症医学专业医疗质量控制指标》 2、2009年《重症医学科建设与管理指南(试行)》 3、2011年山东省《三级综合医院评审标准实施细则》
重症医学专业医疗质量控制指标
附件2重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率定义：ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。
ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。
同一患者同一次住院多次转入ICU，记为“多人次”。
计算公式：×100%ICU患者收治率= 收治患者总数同期医院收治患者总数ICU患者收治床日率= 收治患者总床日数×100%同期医院收治患者总床日数意义：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情况。
二、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）定义：入ICU 24小时内，APACHEⅡ评分≥15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例。
计算公式：Ⅱ评分 分患者收治率（入 小时内）=Ⅱ评分 分患者数同期 收治患者总数×100%意义：反映收治ICU 患者的病情危重程度。
注：具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取APACHE Ⅱ评分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分进行分层分析。
三、感染性休克3h 集束化治疗（bundle ）完成率定义：感染性休克3h 集束化治疗（bundle ），是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养；予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸≥4mmol/L 给予30ml/kg 晶体液进行目标复苏。
感染性休克3h 集束化治疗（bundle ）完成率，是指入ICU 诊断为感染性休克并全部完成3h bundle 的患者数占同期入ICU 诊断为感染性休克患者总数的比例。
不包括住ICU 期间后续新发生的感染性休克病例。
计算公式：感染性休克 集束化治疗（ ）完成率=入 诊断为感染性休克并全部完成 的患者数同期入 诊断为感染性休克患者总数×100%意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。
重症医学科科室质量与安全管理指标统计分析表
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
住院抗生素比%
27.59
26.36
24.46
23.08
25.41
25.78
30.03
存在问题：数据显示7月份住院病人抗生素比有上升趋势，今年首次超标1.03个百分点。原因是近几月科室严格控制病人住院费用及药占比，导致抗菌素在药品中的比例升高。
改进措施：上级医师加强对合理使用抗生素的监管。
重症医学科科室质量与安全管理指标统计分析表
（月份）
序号
指标内容
与同期比变化趋势
1
科室运行
（1）出院人数：去年同期出院人数：
（2）总收入：元，去年同期收入：元
（3）科室支出：元，去年同期支出：元
（4）药占比：；科室考核线：
（5）实际床位数：；床位使用率：；床位使用率目标值85-93%
（6）出院患者平均住院日：天；去年同期平均住院日：天
2
医疗质量与安全
（1）危重患者抢救成功率：；目标值：≥85%
（2）入、出院诊断符合率：目标值：≥95％
（3）住院时间超30天患者例数：。
（4）自ICU转出患者总数：
非预期的24小时重返重症医学科例数：
非预期的48小时重返重症医学科例数：
（5）APACHEⅡ评15分以上患者总人数：
APACHEⅡ评15分以上患者死亡人数：
（2）抗菌药物使用强度DDD；科室考核线：
（3）微生物检验样本送检率%；目标值：≥30％
5
医院感染控制质量监测指标Hale Waihona Puke （1）呼吸机相关肺炎发病率%
（2）留置导尿管相关泌外系感染发病率%
（3）血管导管相关血流感染率%
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55
CA-UTI发生率(‰)
56/57
56
单位时间内ICU导尿管相关泌尿系统感染总例数
57
单位时间内ICU导尿管留置总天数
填表人：科主任审核签字：
23
感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率
24/22
24
入ICU诊断为感染性休克全部完成6h bundle的患者数
25
抗菌药物治疗前病原学送检率
26/27
26
以治疗为目的使用抗菌药物的ICU住院患者使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数
27
单位时间内使用治疗性抗菌药物病例总数
28
DVT预防率
29/11
29
单位时间内采取药物预防、非药物预防DVT措施的病例总数
结果指标
30
重症患者实际病死率
31/11
31
ICU死亡总人数
32+33
32
临床死亡
33
自动出院
34
重症患者预计病死率
35/11
35
单位时间内ICU收治患者预计病死率之和
36
ICU重症患者标化病死指数
34/34
37
非计划气管插管拔管率
11/14
9
ICU原有病人数
10
单位时间内ICU新收治病人数
11
单位时间内ICU收治患者总人数
9+10
12
医院原有病人数
13
单位时间内医院新收治患者人数
14
单位时间内医院收治患者总人数
12+13
15
单位时间内ICU患者收治总床日数
17
单位时间内医院收治患者总床日数
18
急性生理与慢性健康评分（APACHE II评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）
19/11
19
入ICU 24小时内，APACHE II评分≥15分患者数
过程指标
20
感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率
21/22
21
入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle的患者数
22
单位时间内入ICU诊断为感染性休克患者总数
46
转出ICU后48h内重返率
47/48
47
转出ICU后48h内重返ICU的患者数
48
ICU转出患者总数
49
VAP发生率(‰)
50/51
50
单位时间内ICU呼吸机相关肺炎患者总例数
51
单位时间内ICU总机械通气天数
52
CRBSI发生率(‰)
53/54
53
单位时间内ICU血管内导管相关血流感染总例数
54
38/39
38
非计划气管插管脱出次数
39
单位时间内ICU患者气管插管总例数
40
气管插管拔管后48h内再插管率
41/42
41
单位时间内气管插管计划拔管后48h内再插管例数
42
单位时间内ICU患者气管插管拔管总例数
43
非计划转入ICU率
44/45
44
单位时间内术后非计划转入ICU患者数
45
单位时间内术后转入ICU患者总数
重症医学科医疗质量控制指标上报表
类别
序号
指标名称
备注
(序号)
备注
结构指标
1
全日制ICU专科医师数
一年上报一次，首次填后在每月的表中自动显示前次结果，可允许中间修改
2
ICU床位率
3/4
3
ICU床位数
4
医院总床位数
5
ICU医师床位比
1/3
6
ICU护士总数
7
ICU护士床位比
6/3
以下为月报表
8
ICU患者收治率