腹腔结核

题记：腹腔结核(abdomen tuberculosis)的发病率在许多国家呈逐渐升高趋势。

由于其临床表现多样，缺乏特异性，症状可酷似急腹症、结肠癌、胃肠道炎性疾病、腹腔转移瘤、淋巴瘤等腹腔疾病，有时各种辅助检查又难以定性，缺乏明确的诊断依据，加之多数病人无可提示诊断的腹腔外结核病史，故常被误诊。

“用心、用情”诊治每一位腹腔结核患者◎杨效光吴海良是红薯惹的祸吗前段时间科室内收住一位年轻的小伙子，平时身体虽不算健壮，倒也没有生过什么大病。

一天晚上约几个同学，大吃一顿烤红薯，顺便来上几串羊肉串，兴致还未减。

半夜就被剧烈难忍的腹痛弄醒。

挂了急诊，看了外科，拍了腹部X 片，发现肠梗阻还有少量腹腔积液，考虑手术吧。

术前聪明的外科医生先拍了一个胸部X片，这一拍不要紧，肺部还发现有疑点，经胸部CT、PPD核实后竟然考虑为肺结核、腹腔结核。

转到内科抗结核、输注白蛋白、血浆、营养支持等治疗近1个月后才好转。

小伙子很纳闷，怎一个红薯竟吃出肠结核和肺结核来，这也太无厘头了。

简直就象“一个馒头引发的血案”般滑稽。

重女轻男，嫌富爱贫结核病是一个古老的疾病，腹腔结核相对其它腹部疾病少见。

但是随着流动人口的增加和环境污染的日益加重，这种病的发病率呈上升趋势。

近两年来，我科收治的腹腔结核患者就有近30例。

而从我院收治的腹腔结核患者看，其具有以下几大特点：一是重女轻男，文献统计男女发病比例在1：1.2～2.0，从我院收住的情况看，比例大致相同。

二是嫌富爱贫，发病的腹腔结核病患者中城市常住居民相对少，乡村患者居多。

这一点，与有些文献报道的城市人口大于农村人口有差异。

我科收住的城市患者多为外来务工人员或大学生，收入相对偏低，工作流动性较大，生活不够稳定，饮食不规律。

同时，无明显症状、偶然因外科手术或拟行试管婴儿的隐匿性病人增多；此外，患病年龄相对轻，一般以18～45岁患者为多见，腹腔重症结核患者多为30岁以下。

症状复杂多样，误诊率增加谈起结核病，一般人的直觉就是结核中毒的一系列症状，实际上现在很多结核病很难见到典型的结核中毒症状，尤其是无腹腔外结核病史的腹腔结核病诊断起来就更难。

在综合性医院中误诊、误治情况时有发生。

误诊的时间长短不一，最长的近３年余，短的也在2周左右。

造成较高的误诊率主要与以下几方面有关。

①对腹腔结核复杂多样的临床表现缺乏足够的认识。

腹腔结核因起病有缓急轻重之分，具有多样性表现。

急性起病者酷似急腹症，如急性肠穿孔、肠梗阻等需紧急手术治疗者，常以并发症或症状诊断作为第一诊断，多考虑外科常见疾病；同时，当时的紧急情况也不允许进一步详细检查而行急诊手术探查。

慢性起病者易与胆囊疾病、慢性阑尾炎、慢性胃炎或盆腔妇科疾病相混淆。

有腹块者易误诊为腹腔肿瘤，肝脾脏肿块也容易诊断为实体肿瘤。

有腹水者易误诊为肝硬化失代偿、卵巢肿瘤、营养不良等。

虽部分患者有发热、腹痛、腹胀、贫血、消瘦、乏力、盗汗等症状，但临床医生多考虑为腹部其他疾病的一般表现导致误诊。

因此，由于该病病情复杂多样，容易被诊断为本科疾病，而收住内、外、妇科。

加之，各专科医师对本病的不同表现缺乏足够的认识，常态思维容易从本科收治病种去思考诊断，缺乏全面系统的分析和鉴别，这是误诊的一个主要原因。

②在诊断时过分强调腹腔外的结核病史、结核病的毒血症状、腹痛、渗出性腹水及X线检查，而这些多无特异性。

有报道误诊的腹腔结核病患者伴有活动性肺结核的为20%左右。

而且有些病例经不正规抗痨治疗后，症状不典型，或开始临床表现轻微，经治疗后症状体征和辅助检查就更难以辨别。

由此可见，过分强调腹腔外结核病史、结核中毒症状是误诊的原因之一。

③过分强调腹壁柔韧感和腹部触及包块。

腹壁柔韧感是腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症时的一种表现，与疾病的早晚期、腹膜炎发展的缓急和腹水出现的快慢有关。

腹壁柔韧感也可见于血腹或腹膜癌等。

腹腔结核的包块常为肉芽肿、纤维组织、病变的肠襻、包裹性积液与周围组织粘连或肿大的肠系膜或腹膜后淋巴结组成。

包块位置不一，形状大小多样，边界大多不规则。

这是其包块特征之一，但有时包块位置较深，触诊时难以触及或者误认为肠管、乙状结肠粪块等而忽视。

有时不典型表现的腹部包块也易诊断为腹膜转移癌、腹腔淋巴瘤等。

因此重视腹腔结核的一些特征性表现，但也不要拘泥于经验。

过分强调腹壁柔韧感、腹部包块也是易于误诊的原因。

④先入为主，单凭主观认识而忽略本病。

如强调本病的慢性特征、对以突然起病，以高热、急性腹痛为突出表现的腹腔结核，临床医师往往只想到外科急腹症而很少考虑到本病，而施行手术造成误诊。

另一方面，在并发肠梗阻、穿孔时，不可能进行详细的辅助检查及一些特殊项目的检查。

先行考虑一些常见病、先解决急症，手术见分晓，这也是造成某些病例误诊的客观因素。

当然，剖腹探查也是确诊方法之一。

⑤并发病掩盖、干扰了本病的诊断。

本病发病率低，临床医生认识不足，当并存其它病时，满足用已发现的疾病解释。

故大多医生在病人入院时只考虑到活动性腹腔外结核（如肺结核、淋巴结结核、结核性胸膜炎等），习惯于以其他部位的结核病来解释结核中毒症状，忽略了腹部的症状和体征；或者有时仅满足于其中之一的明确诊断，未进行深入细致的查体和辅助检查，忽视了合并腹腔结核，导致漏诊。

⑥肺外和腹部外症状掩盖疾病的本质。

文献报导有以发热、关节痛、皮肤结节性红斑为首发症状，缺乏腹部定位症状，曾按结缔组织病长期应用激素和免疫抑制剂治疗；以及脾结核患者因左肩痛，活动或吸气时加重，曾误诊为肩周炎的案例。

我科也曾诊治过以发热、腰痛为主诉的腹腔淋巴结结核患者；脾结核患者因脾功能亢进出现全血细胞减少行脾部分切除术后患者。

因此，非典型表现也应引起临床医生重视。

⑦对辅助检查结果判断缺乏综合性考虑。

局限于某种检查结果的阳性或阴性，未结合病史和症状体征等进行综合分析。

如强调腹水结核菌培养、腹水抗酸杆菌染色、腹腔穿刺物的培养和病理诊断、PPD试验、结核抗体、血沉变化、腹水性质和生化检查等部分检查结果。

未全面地结合临床来分析辅助检查结果，极易造成诊断上的失误。

⑧隐匿型病例逐年增多。

隐匿型病人平素无症状，多半在疝修补、阑尾切除及卵巢切除等手术中发现，极易漏诊。

这也反映了本病的临床表现越来越不典型，诊断日益困难，也是导致误诊与漏诊的原因之一。

多指标、多手段联合，综合判断面对着腹腔结核复杂多变的表现，除详细询问病史、细致的查体、常规化验和胸部X片检查必须外，考虑腹腔结核患者可以行肠镜检查及活检，肠道造影，腹部B超、盆腹腔CT，腹腔镜、腹膜活检、腹腔肿物穿刺甚至剖腹探查等进一步明确。

有时一时难以确诊的患者，征求患者同意的前提下，进行诊断性抗结核治疗，也是一条常见的诊断手法。

因此，为使病人及时得到诊断，腹腔结核应注意以下几点，综合判断。

①中青年人居多。

②病程一般较长。

③主要症状是腹痛和腹块，可有不同程度的结核全身中毒症状，如低热、盗汗、食欲下降、贫血、消瘦等。

④不明原因的不全性肠梗阻，慢性腹泻或经久不愈的腹壁窦道。

⑤有肺结核或肺外结核史。

⑥血沉增快，结核菌纯蛋白衍生物试验（PPD）及多聚酶链反应（TB-PCR）阳性等。

⑦腹部X 线检查见钙化灶，胃肠钡剂造影见肠管扩张、狭窄等。

⑧B 超、CT 检查见肝脾钙化灶，腹膜增厚、粘连、腹水等。

⑨消化道内窥镜直视病变并活检病检。

⑩腹水性质不明确者可尽早行腹腔镜或腹膜活检等检查。

内外科兼顾，长程治疗腹腔结核原则上以内科抗结核药物治疗为主，一般规律四联标化方案。

但重症患者应以静脉强化给药、加强胃肠道外营养支持为主，抗结核药物不必拘泥于初治ＨＲＺＥ（Ｓ）方案，总疗程一般在1～2年。

合并腹腔积液的患者，可行腹腔抽液，局部应用抗结核药物治疗，必要时局部冲洗，应用糖皮质激素等。

合并结核性脓腹、乳糜腹水的可以腹腔反复冲洗，局部应用抗结核、抗感染药物治疗，必要时可以考虑手术治疗，一般认为当出现下列情况时应考虑手术治疗：①腹腔结核出现了肠穿孔或肠瘘、消化道大出血、不能缓解的急性或慢性肠梗阻等严重并发症；②形成腹腔内巨大结核性脓肿不能控制，脓肿穿破腹壁形成窦道，经抗结核治疗长期不愈；③腹部包块诊断不明，不能排除腹腔内恶性肿瘤者；④结核性乳糜腹水，经全胃肠道外营养支持、抗结核、对症治疗后，腹水不能吸收者，可以考虑手术修补。

⑤诊断明确的腹腔结核，经正规抗结核治疗后，腹腔内包块不但未缩小，反而在逐渐增大，且结核中毒症状不见改善者。

应强调的是对于较大的结核性脓肿及干酪样坏死灶要尽量予以切除，因一般的抗结核治疗，药物难以进入脓腔，若确实不能切除，应在安全区域行开窗，用吸引器小心并尽量吸尽脓液和坏死组织，同时腔内放置异烟肼等药物。

术后进一步的规律完成抗结核疗程和全身支持疗法，是减少术后并发症，彻底治愈腹腔结核的关键。

恰当的营养支持，事半功倍治疗期间应加强营养支持，必需的营养素可预防和减轻营养不良的发生，同时可改善营养状态，为组织修复、愈合，机体抵抗力的提高提供必要的基础和条件。

不能进食的患者应给予足够的胃肠道外营养和电解质；有肠梗阻征象或已经合并不完全性肠梗阻的应给予流质饮食，不能缓解者应当禁食和或胃肠减压，促进肠道功能恢复和缓解症状。

腹泻明显的可采用少渣食物，有脂肪泻的减少脂肪的含量；有乳糜腹水的应提供必要的胃肠道外营养和减少脂肪的摄入，进食以低脂、低钠、高蛋白饮食为主。

由于长链三酰甘油主要通过胃肠道淋巴管吸收，可食用短、中链三酰甘油，如椰子油等。

适当的禁食可保持胃肠道充分休息，还可抑制胃肠液分泌，大大减少淋巴液的产生和丢失，可缩短破裂口闭合时间。

患者一般经治疗后腹部症状减轻，可以主动进食时，应以营养丰富、易消化、刺激性少的食物为主，盲目添加不易消化、油腻食品很容易再次导致腹腔胀气、肠梗阻、腹泻的发生。

杨效光，内六科主任，主任医师，山东省防痨协会内科委员会副主任委员。

山东省胸科医院内六科全体医护人员坚持以病人为中心，以质量为核心，深入开展“两好一满意”活动，“用心用情”地救治每一位患者，坚持以人为本，使患者满意度达100%。

在重症结核病的救治方面建立了一流的工作团队，成功救治了大批结核性脑膜炎、腹腔结核、血行播散性肺结核、糖尿病合并结核病及老年重症结核病人。

为加强重症结核病的诊疗工作，我们特别结合本科室特色，结合工作体会，撰写相关文章，共同交流，共同分享。

专业特长：1、结核性脑膜炎及腹腔结核的诊断治疗；2、肺部感染性疾病的诊断和鉴别诊断；3、老年性肺结核的诊治。