耳鸣耳聋(感音神经性耳鸣耳聋)诊疗方案
耳鸣耳聋（感音神经性耳鸣耳聋）
耳鸣是指患者自觉耳中鸣响而周围环境中并无相应的声源，耳聋指不同程度的听力减退，耳聋耳鸣是耳鼻咽喉科常见病、多发病，随着社会的发展和生活节奏的加快，本病的发病率逐渐增高。本病类似于西医的神经性耳聋或耳鸣，其临床治疗成为当今公认的世界难题之一，中医药在耳鸣耳聋这一疑难病的防治过程中所占的地位日益受到国内外学者的重视。祖国医学众医籍中很多关于耳聋耳鸣的精辟论述，对耳聋耳鸣的认识归纳起来主要与肝、肾及人体自然衰老等方面关系最为密切。我们总结前人的经验，根据多年的临床实践，与现代医学相结合，对耳聋耳鸣的患者分成两种类型，暴聋和久聋，暴聋的患者根据临床症状和体征，理化检查等确诊，久聋的患者通过舌象脉象，耳鸣匹配和纯音测听，分成以低频降低为主的虚实夹杂证和以高频降低为主的虚证，并以“火、瘀”观点论治暴聋，认为暴聋辩证较多较杂，多属实证，“火”即肝火，肝火的形成多因七情过激，肝阳化火，肝经蕴热所致。中医素有肝火上扰清窍则暴聋的说法。肝为刚脏，主疏泄，其性升发，疏泄适度，则清阳得升，耳窍得养。升发太过，肝气上逆，冲犯两耳，可致暴聋；以“虚、瘀”的观点论治久聋，久聋久病精气亏损或肾精亏损，髓海空虚，清窍失养，致使耳窍失聪，听位功能失常，以“虚”论治多辨证为肾精亏损，治宜补肾益精，活血开窍。因此根据以上理论，临床治疗中将原发性的感音神经性耳鸣耳聋患者在排除其他器质性疾病的同时根据病情分成两大证型，暴聋者以肝火血瘀型为主，久聋者以肾虚血瘀为主。
病因病机
1、肝火上扰循经耳窍，引起耳鸣耳聋。
2、气机不畅，瘀血内阻，耳窍经脉雍阻，清窍闭塞，发生耳鸣或者耳聋。
3、肾精不足，耳窍失养故耳鸣耳聋。
4、气血亏虚，耳窍失养而致耳鸣耳聋。
耳鸣耳聋有虚实之分，实者多因脏腑实火主要是肝火上扰耳窍，亦或瘀血蒙蔽清窍；虚者多为脏腑虚损、清窍失养。
诊断要点
1、病史：无耳外伤史、爆震史，噪声接触史、耳毒性药物用药史，耳流脓史等。
2、临床症状
（1）耳鸣：既可单侧也可双侧耳鸣，可呈持续性也可呈间歇性；耳鸣的音调可呈高音调也可呈低音调，一般在夜间或安静时加重。
（2）耳聋：轻者听不清，重者完全失听。突发耳聋者多以单侧为多见，缓慢发生的渐进性耳聋多为双侧。
3、检查
（1）听力学检查：如音叉试验、纯音测听、耳鸣匹配等。
（2）影响学检查：如颞骨及颅脑CT、MRI、X线等。
西医诊断标准
西医诊断标准参照郑氏《耳鼻咽喉科诊断学》神经性耳聋的诊断标准：
（1）双耳听力突然下降或逐渐下降，伴有耳内蝉鸣，夜间较甚；
（2）发病无特殊年龄限制，病史上排除其它原因致聋者；
（3）耳科检查多为正常耳膜及外耳道；
（4）听力障碍可为单侧或双侧耳聋；
（5）听力检查，纯音听力多为感音神经性听力障碍，多表现为高频区听力下降。
辨证论治
1、肝火上扰，淤血内停
主证：突然听力下降，在数分钟，数小时或数日内听力下降至最低，常伴有耳内堵闷感，耳鸣呈吹风声，多单耳发病，多伴有口苦咽干，目眩等症状，舌质红，苔黄，脉数。纯音测听听力不同程度的损失。大便干，小便黄，全身多无其他不适。
治法：疏风清热，宣肺通窍。
方药：泻火还聪汤(本院协定处方)
菊花15g，枳壳12g，柴胡9g，川芎15g，丹参12g，葛根12g，甘草6g，栀子12g，钩藤18g，夜交藤18g，石菖蒲9g，红花9g，甘草6g，路路通12g。
该方剂选用野菊花、钩藤、栀子清肝泻火为君药；肝火上扰，气机不利，臣以柴胡、枳壳、石菖蒲行气解郁通窍；气机不畅，脉络瘀阻，佐以川芎、丹参、红花行气活血，以助通窍之力；清肝泻火，必耗气伤阴，使以葛根、大枣、甘草
升发清阳，养血柔肝，使肝火除，清窍通，而不伤阴液。纵观全方取野菊花、钩藤、栀子泻火；川芎、柴胡、枳壳行气；丹参、红花、葛根活血；石菖蒲开窍。葛根、菊花质清味香，善于升提，引诸药上达以开耳窍兼清火明目。石菖蒲实乃开耳窍之圣药，有化痰开窍，通心气之用。耳聋伴有眩晕者加天麻12g钩藤12g 石决明30g，耳内胀闷不适者加白芷12g防风12g。大便干者加大黄9g。
2、肾精亏虚，血瘀内停
主证：以肾精亏虚为主症的患者，发病时间长，耳鸣成高调蝉鸣音，夜间明显，听力下降以高频段为主，耳鸣匹配主要集中在高频区，常伴有腰膝酸软，头昏，四肢乏力，舌质淡红，苔薄，脉沉。以血瘀为主要表现的患者耳鸣音调多低沉，成嗡嗡声，纯音测听以低频段损失较重，耳鸣匹配声音多在低频区出现，舌质暗红，苔白腻，脉沉涩有力。
治法：补肾填精，活血通窍。
方药：益肾还聪1号方，益肾还聪2号方(均为医院协定方)
两方药味组成一样，只是根据久聋患者虚证和淤证程度的不同，剂量加以调整。益肾还聪方组成主要有:黄芪、生熟地黄、枸杞子、柴胡、枳壳、川芎、丹参、石菖蒲、路路通、肉桂、龙骨、牡蛎、葛根、香附、甘草，苡米仁。该方选用黄芪、生熟地、枸杞补肾固精、益气养阴为君药；肾精亏损，气机推动不利，臣以柴胡、枳壳、石菖蒲行气解郁通窍；气机不畅，脉络瘀阻，佐以川芎、丹参行气活血，以助通窍之力；补阴必伤阳气，故佐以肉桂、龙骨、牡蛎以调和阴阳，使以葛根、路路通以祛风活络、利水通经、开窍使气机运行更畅。甘草，苡米仁固护后天之本脾胃之气，纵观全方补肾固精之品与益气活血通窍之品合用，具有补而不滞，走而不窜，共奏补肾填精、益气活血、通窍聪耳之功，2008年制成院内制剂应用至今，是我院疗效满意的院内制剂之一，其主治辨证为肾精亏损型的耳鸣耳聋。在临床上应用已有3年的，受到广大患者的好评。头晕者加升麻12g，易疲乏者加党参12g，茯苓12g，白术15g。
3．肝肾阴虚、肝阳上亢
主证：多发于中老年人，平日可能有高血压病史，伴耳鸣、头晕、头痛、口苦，烦躁易怒。舌红少苔，脉弦。
治法：滋肾、平肝、潜阳。
方药：天麻钩藤饮加减。
天麻、钩藤、石决明、黄芩、山栀、杜仲、桑寄生、怀牛膝、夜交藤、当归、白芍、石菖蒲、生龙牡。
本科室其他特色治疗
1、静脉用药：血塞通、或舒血宁或灯盏花素活血化瘀，长春西汀扩张微血管。
2、声信息治疗：是在深入研究声学与人体医学理论基础上，利用量化的声音对人体听觉系统直接刺激和调节、对中枢神经和植物神经系统产生一系列生理效应，直接“声至病所”，治疗感音神经性耳聋、耳鸣、眩晕、血管性头痛、失眠、幻听等听觉系统和神经系统疾病，每日一次。
3、针刺疗法：主穴有听宫、翳风、角孙、太溪，三阴交、百会、神庭，暴聋者配侠溪，太冲，中渚，久聋者配肝腧，肾腧，太溪，中脘等，暴聋者行泻法，久聋者行行平补平泻法，得气后留针30分钟，每日一次。
疗效标准(通过电测听和耳鸣匹配的情况确定)
1、痊愈：一个疗程(15天)后，自觉听力恢复，耳鸣消失，电测听检查听力恢复正常。
2、显效：两个疗程后自觉听力好转，耳鸣程度降低2个级别，电测听检查比治疗前提高30dB。
3、有效：两个疗程后自觉听力好转，耳鸣程度降低一个级别，电测听检查比治疗前提高15dB。
4、无效：服药两个疗程后，自觉听力耳鸣未见明显改善，电测听，耳鸣匹配等检查与治疗前无变化。
耳鸣程度分级标准
耳鸣程度分级标准(采用刘蓬教授[4l1总结出的分级方法，共分为6级):
l级:耳鸣响度极微，似有似无;
2级:耳鸣响度轻微，但肯定能听到，仅在安静环境中出现，不影响正常生活睡眠)和工作;
3级:耳鸣较响，一般环境中均能听到，但对正常生活和工作无明显干扰;
4级:任何环境中均能听到耳鸣，并且影响睡眠，注意力不集中，对工作有度干扰;
5级:耳鸣很响，有吵闹的感觉，严重影响睡眠和工作，并开始出现轻度烦躁焦虑、忧郁等精神症状;
6级:耳鸣极响，相当于患者体验过的最响的环境声(如飞机起飞时的声音等)，终日被耳鸣所困扰，无法睡眠，完全不能工作，并出现明显的烦
躁不安、焦虑、抑郁等精神症状。
*按记分法，l一6级分别记为l一6分。
中药治疗难点及应对措施
1、中药汤剂应用过程中患者依从性较差，因此在治疗过程中应注重汤剂的口感，加工成携带方便的包装。
2、对于超过3个月的耳鸣耳聋患者，单纯的中医中药治疗效果欠佳，需要结合一些西医的治疗方法，如鼓室灌注、耳后注射利多卡因、营养神经的药物，中西医相结合，提高患者的治愈率。
3、耳鸣耳聋患者对治愈的期望值非常高，但本病尚属世界难题，治疗的目的一是减轻耳鸣的声音、提高听力，二是使患者能耐受耳鸣，与耳鸣共存，消除烦躁、焦虑的情绪，因此对本病的心理治疗显得尤为重要，目前尚未探索一种好的心理疏导方案。
4、对于耳鸣耳聋的中医疗效判定需要大样本、多中心的观察。