机械通气作用机制
机械通气的治疗目的和应用指征
以下5种疾病，上机指征不同
（一）急性呼吸窘迫综合征 • PaO2/FiO2<200mmHg • 伴有明显呼吸窘迫 • 或PaCO2>45mmHg或pH<7.3 • 或有呼吸肌疲劳的临床表现 • 氧疗中PaO2进行性下降，对增加FiO2反应不佳
（二）慢性阻塞性肺疾病急性加重 （AECOPD）
②直接气管滴注生理盐水或蒸馏水，分持续滴注和间断注入 两种方式。气道湿化液总量每日300～500ml左右。
③雾化吸入
2）人工气道病人痰液的吸引 吸引频率应根据分泌物量决定， 严重缺氧者吸引前增加氧浓度以防止吸痰造成的缺氧。保持 无菌操作防止感染。
3）妥善固定气管插管或气管切开插管，防止移位、脱出、阻塞。
禁忌症
意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器 功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等）， 未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌 面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等[13]。
无创正压通气 （NPPV） 临床应用
Girault等人总结2年应用NPPV的临床实践表明：64%的急性呼吸衰 竭患者避免了气管插管，而NPPV失败后改用有创通气者，其死亡率 仅为10.5%，因此NPPV可作为临床治疗急性呼吸衰竭的一线选择[4]。
肺部感染、机械通气相关性肺损伤。
对其他脏器功能的影响
循环系统：
1）胸内压增加，可减少回心血量。
2）正压通气增加肺血管阻力，肺血管阻力增加减少 左心的充盈。因此，减少了左心室的后负荷。
3）肺泡内压升高，肺循环血量减少，右心负担加重。
• 肝功能：导致门脉压升高，门静脉血流减少。
• 消化道：腹腔内血流阻力增加18%，血流量减少 45%，胃肠粘膜缺血，胃肠粘膜屏障破坏，消化道 出血。
机械通气概述
机械通气概述用呼吸机对病人进行人工通气，支持病人肺的呼吸功能，称为机械通气。
一．机械通气的指征(一)急性呼吸衰竭1．急性通气衰竭，诊断标准：PaCO2>55mmHg, pH<7.30 (不伴有代谢性酸碱平衡紊乱)。
主要原因见表1:表1.急性通气衰竭的原因2.急性氧合障碍，主要原因为肺泡-毛细血管膜受损的疾患，见表2：表2.氧合障碍的主要原因诊断标准：吸100%的氧，肺泡-动脉氧分压差(A_aDO2)> 350mmHg,或PaO2/FiO2<150-200mmHg。
(二)全麻及全麻恢复期(三)预防性：肺功能异常的病人在接受较大的胸腹部手术后为预防发生呼吸衰竭可在术后机械通气24-48小时。
此外，对一些高危病人(高龄、有其他合并症者)在大手术后可保留气管内插管并进行机械通气过夜以避免发生呼吸、循环及同手术有关的意外情况。
二．呼吸机的分类(一)负压呼吸机有铁肺、胸甲呼吸器及压差室，它们的优点是可不建立人工气道(气管内插管或气管切开)进行通气。
铁肺的缺点是：①体积大、笨重、通气不足；②因无人工气道，分泌物不易排除，易发生坠积性肺炎及肺不张等合并症；③严重妨碍对病人的护理和治疗。
它们在呼吸器的发展史上发挥过作用，目前已不再用于临床。
(二)正压呼吸机正压呼吸机可被简单地看作是一种空气压缩机，当机内一定量的空气(潮气量)被压缩时，机内压力升高，气体从高压区(呼吸机)被挤入低压区(病人的肺)，直到两处压力相等为止；此时的压力称作吸气末气道压峰值(PIP)。
吸气末呼气阀开放，气体从高压区(病人的肺)排到低压区(大气)，直到压力降至大气压为止(0cmH2O)。
这样完成一次吸、呼过程。
正压呼吸机有两种基本的通气方式：①定压通气、②定容通气。
1定压通气无论是自然呼吸还是机械通气，气体进入肺必须克服：①气管、支气管的阻力，②肺组织的弹性阻力，③胸廓弹性阻力。
临床用顺应性（C）及阻力（R）代表肺的力学功能（即上述力量）。
无创机械通气的应用范围及指征
法。 目前， 由中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及 -&> 学组领 导 的 两 项 多 中 心 随 机 对 照 试 验 正 在 进 行， 分别对 4-,,# 在 &’,= 急性加重早期和序贯通气中的作用进行进一 步验证。
作者单位： 8222(2 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾 病研究所
万方数据
100020首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所无创机械通气的应用范围及指征曹志新王辰与有创机械通气有创通气相似无创机械通气nippv本文指无创正压机械通气同样能通过改善通气及气体交换降低呼吸功的消耗对呼吸衰竭患者提供有效的呼吸支持因而nippv的适用范围包括从急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭的多种疾病
［8， (］
当呼吸衰竭得到 &’,= 急性加重期患者行有创通气时， 一定程度的缓解但尚未达到传统的撤机标准时予以早期撤 机， 代之以 4-,,#， 从而减少患者行有创通气的时间， 称之为 有创+无创序贯通气。序贯通气可以减少有创通气时间及相
［1+9］ 关并发症， 并减少住院时间 。支气管+肺部感染是 &’,=
急性发作的主要诱因， 经人工气道行有创通气可以有效引流 痰液， 改善通气， 有利于迅速控制感染和缓解呼吸衰竭。当 临床出现以胸片支气管+肺部感染影明显吸收， 痰量减少、 粘 度下降， 呼吸力学指标有所改善为主要标志的 “肺部感染控 制窗” 时， 即撤离有创通气， 改换 4-,,# 来继续和进一步缓解 呼吸肌疲劳。序贯通气成功的关键是把握有创通气转为无 创通气的切换点和规范有效地运用无创通气。以 “肺部感染 控制窗” 为切换点进行序贯通气， 在实践中证明是行之有效
［9］ 的 ， 并已在国内一些单位作为 &’,= 机械通气的常规方
新生儿高频机械通气(-74)
✓ HFOV由于主动呼气，呼气时间可以自行设置， 避免因呼气时间过短导致的气道内气体滞留
高频振荡通气HFOV
作用机制： ✓ 频率5－25Hz ✓ 吸气和呼气均为主动过程 ✓ 潮气量相当于死腔量（20－80％解剖死腔量） ✓ 优点：气道插管和气管分叉处的压力可以较高
✓ 1959 first oscillator by Emerson
✓ 1972 Lunkenheimer et al. proved hypocapnia could be achieved with a loudspeaker in front of a dog’s airway
✓ 1980 Butler et al. first report of HFO in humans including one neonate
✓ 活塞型：通过活塞泵的来回移动进行通气，活塞泵的 位移量决定了通气量的大小
✓ 动圈式：通过扬声器隔膜的振动，产生的通气量可以 更大，不能同时具有常频通气功能
✓ 类似高频气流阻断法：在病人回路中提供持续气流， 并通过呼气阀的快速开启和关闭来产生振荡波形
类型
✓ 活塞型：通过活塞泵的来回移动进行通气，活塞泵的 位移量决定了通气量的大小
✓ 动圈式：通过扬声器隔膜的振动，产生的通气量可以 更大，不能同时具有常频通气功能
✓ 类似高频气流阻断法：在病人回路中提供持续气流， 并通过呼气阀的快速开启和关闭来产生振荡波形
Babylog 8000
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高频振荡通气 (HFOV)
高频振荡通气（ HFOV ）
✓ HFOV是一种以高频活塞泵或震荡隔膜片前后移 动产生振荡气流，将小量气体送入或抽出气道 的通气方法
新生儿无创通气
NCPAP在早产儿气管内导管拔管后的 应用
NCPAP可有助于呼吸功能的维持，保证上呼吸道通畅 和增加功能残气量，从而避免肺部塌陷 NCPAP在气管内导管拔出不久的早产儿，是一个治疗 和预防呼吸衰竭的重要手段。一般认为NCPAP的压力 不高于 5cmH2O，拔管后14天内应用较为合适 建议在出生体重小于2000克的新生儿，同时给予氨 茶碱治疗，或用有指令的无创通气
NIV主要实施步骤
3. 选择通气模式 原则—所有创正压通气的所有模式均可应用于无创 通气，而新生儿科常用CPAP和BiPAP，nSIPPV和 nSIMV应是有前景的通气模式 通气模式的选择与所要达到的通气目的有关。如果 为增加功能残气量、保持气道通畅，可选用CPAP 如果需要增加潮气量，改善肺通气，可选用BiPAP； 要达到同步的目的可选用nSIPPV和nSIMV
NIV主要实施步骤
1．选择呼吸机 主要应考虑能够维持足够大的气流量，以便能够维 持压力稳定。目前大多数压力调节无创呼吸机均可 用于儿科无创通气。应注意，有些无创呼吸机并不 是为儿童专门设计的，因此对通气管路死腔和触发 敏感度应特别注意 现在有为新生儿及小婴儿专门设计制造的CPAP装臵， 如infantflow system、Stephan CPAP等，应用比较 方便
新生儿NIV指征
(4)在近期拔除气管插管者，出现明显三凹征 或(和)呼吸窘迫； (5)一般来说，RDS患儿在用CPAP时需FiO2在 0.35～0.40或以上者，都应气管插管，并应 用肺表面活性物质和机械通气，但也可以气 管插管、应用表面活性物质，然后拔管，再 应用CPAP； (6)早产儿呼吸暂停；
它可以通过鼻子实现呼吸支持在很多患儿可以避免机械通气cpap通常用于治疗早产儿呼吸暂停拔管后的辅助呼吸和rds的治疗bipap是指吸气相高压相和呼气相低压相中皆存在持续气流并由持续气流完成整个机械通气其特点是吸气相和呼气相皆允许自主呼吸存在机械呼吸和自主呼吸的频率是一致的bipap的优点在于允许自主呼吸和控制通气同时存在避免了人机协调不良的缺点气道压力稳定也可以减少肺部损伤真正的bipap是多种通气模式的模糊总和是万能通气模式可以用于从急性期到恢复期不同病人的呼吸支持恢复期应用可以使病人更容易撤机经鼻间歇正压通气主要生理效应是通过产生间歇升高的咽部压力来增加上呼吸道的压力通过喉部的间歇性膨胀来激发呼吸运动这种通气模式比cpap可明显减少呼吸暂停的发生可能的并发症是胃肠穿孔的危险性增加可以通过放臵胃管来避免有观察表明如果辅助通气频率接近新生儿的自主呼吸频率nippv就更有效同步化niv最佳的无创通气模式应该提供与病人自主呼吸同步的机械通气支持同步化有许多优点包括可使用低的吸气峰压使通气气体的分布更好增加气体交换从而减少气胸和bpd的发生率在经鼻通气的病人中当正压的产生跟自主呼吸中的声门打开同步气体可以更有效地进入下气道到达肺部同时气体可以避免进入食道从而减少了发生胃肠穿孔的危险性相反地如果机械呼吸在呼气相发送除增加呼吸功外还增加发生气胸的危险性同步化niv研究表明同步化无创通气比cpap治疗可显著降低pco2和呼吸频率提供更多通气支持减少患儿呼吸努力的做功常用的同步化无创通气模式有nsippv和nsimv这两种同步的模式nsippv和nsimv旨在产生从正压辅助通气到完全自主呼吸的平稳过渡nsimv模式呼吸机只在一定数量的自主呼吸时给予呼吸支持这样就可以使与呼吸机同步的呼吸能有完全的自主呼吸在nsippv模式后或直接使用nsimv模式可以使患儿以无创的方式脱离呼吸机nsimv模式中呼吸支持的频率是可以由操作者调节的新生儿niv早产儿呼吸暂停新生儿niv1早产儿生后不久轻度的呼吸窘迫表现为呼吸增快三凹征呻吟紫绀或苍白有明显的激惹现象需吸氧体积分数较低
机械通气中的常见问题解释
急性颅脑损伤
虽然，此法对患者后果的影响还 没有被正式研究，但短时间的过度通 气和其他治疗措施一起，以降低突然 增加的颅内压，至今还是被广泛应用。 然而，基于可利用的证据，创伤性颅 脑损伤本身不能认为是IPPV的适应证。
连枷胸
多发或多部位的肋骨骨折可引起 患者自主吸气时，胸廓向内运动，由 于害怕这种情况可引起肺膨胀受限， 影响最终的愈合，短时间内诱发呼吸 衰竭，所以曾经很常用的方法是应用 IPPV来达到“胸廓的内固定”，应用 IPPV数日直至胸壁的矛盾运动消失。
问 题：
• 有创正压通气（invasive positivepressure ventilation，IPPV）应用 的指证；
• 撤机和拔管；
• IPPV在不同疾病和临床情况下的 应用。
上机和撤机均有利弊权衡， 时机选择问题
上机：利——呼吸支持，为纠正呼衰病因 创造条件和赢得时间
弊——机械通气并发症的潜在危险 撤机：过于积极——增加失败率，重新插
COPD急性加重无创正压通气的 排除标准（任何1项即可）
• 呼吸骤停 • 心脏血管功能不稳定（低血压、心律失常、急
性心肌梗死） • 嗜睡、意识障碍、高度不配合的患者 • 高度误吸的危险 • 粘稠或大量的气道分泌物 • 近期有面部或胃食管外科手术史 • 颅面的创伤，固定的鼻咽异常 • 高度肥胖
COPD急性加重应用有创通气 的适应证
呼吸中枢受抑制迹象； 4.即将发生心跳呼吸停止的迹象。
危重型哮喘机械通气的适应证
相对适应证
1.尽管积极治疗，PaCO2仍继续增高并伴进行性 呼吸性酸中毒(例如pH<7.20~7.25并继续降低)；
2.伴发严重代谢性酸中毒； 3.伴发严重的呼吸问题(如顽固性低氧血症)； 4.心肌严重缺血； 5.心律失常(心动过缓，快速性心律失常)。
新生儿无创通气(修改稿)南京-肖志辉
内容概述
无创机械通气的基本概念 无创机械通气的分类（N-CPAP) 无创机械通气的工作原理 无创机械通气的适应症和禁忌症 无创/有创机械通气的比较
前言
随着医学科学和其他相关科学的不断进步 和发展，各种先进的治疗理念、手段与方法被 引入临床治疗，从而为患者提供更好、更快的 治疗效果。其中，无创性（非侵袭性）治疗方 法已越来越受到人们的重视和推广。 无创性机械通气技术即是非侵袭性治疗方 法中最为常见的一种。
无创治疗的基本要求
在保证基本治疗效果的基础上，采用温和 的方法，尽可能减轻或弱化治疗措施对机体的 伤害。即：保证治疗 + 减少伤害 新生儿的生理特性决定了无创治疗的重要 性和必要性 无创的概念是相对的
无创持续气道正压通气：(N-CPAP)
史源，等：中国新生儿科杂志；2010；25（5）：316-7
无创持续气道正压通气：(N-CPAP)
以无创连接方法（不进行气管插管）建立 患儿与呼吸机的通气回路，并在整个呼吸周期 （吸气和呼气）过程中提供持续可控性气道正 压，即： CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)，从而达到辅助机械通气的目的。
肺泡压力变化： 正压通气和自主呼吸的对比 P 正压通气
t
吸气
自主呼吸
二、无创机械通气的工作原理
目的：在不造成患儿创伤性损伤的前提下， 提供有效的辅助通气效果。 即：提供气道正压，保证FRC
无创机械通气的分类
机械通气临床应用指南
机械通气临床应用指南机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会(2006年)引言：重症医学是研究危重病发生开展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。
器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。
机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的开展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为"有创"或"无创"，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的开展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和标准性。
在这种条件下，不难看出，对危重病人的机械通气制定标准有明确的必要性。
同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为根底，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临床应用进行标准。
重症医学分会今后还将根据医学证据的开展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。
指南中的推荐意见依据2001年IF提出的Delphi分级标准(表1)。
指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级为最高。
表1Delphi分级标准推荐级别A至少有2项I级研究结果支持B仅有1项I级研究结果支持C仅有II级研究结果支持D至少有1项III级研究结果支持E仅有IV级或V研究结果支持研究课题分级I大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低II小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高III非随机，同期对照研究IV非随机，历史对照和专家意见V病例报道，非对照研究和专家意见危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。
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机械通气作用机制
机械通气作用机制
机械通气是一种指向性循环，通过在流动的气体中输送有功能液体和气体的机械运动来实现气体的循环。
其原理是液体或气体在空气中流动，从而产生气流，从而形成机械通气作用，改善了空气的动态状态和组织结构，改善了空气的表面外观，并减少了对细菌的传播。
机械通气的主要原理具体如下：
1. 通过流体动力学原理：机械通气作用能够将气体从一个低压
区送入到另一个较高压区，从而产生气流，进而形成机械通气的作用；
2. 通过气体之间的物理反应：空气中的温度、湿度、压力和比
重等参数也会影响气体之间的物理反应，有助于形成机械通气的作用；
3. 通过室内空气的化学变化：通过气体及液体的混合作用，可
以产生室内空气的化学变化，并对空气的温度、湿度、压力及比重等参数产生影响，从而形成机械通气的作用；
4. 通过有机物及有毒物质的细菌气溶胶的清除：机械通气可以
有效的消除空气中的有机物等有毒物质，从而减少细菌气溶胶的传播，使空气更加清新干净。
机械通气是当今很多环境改善工程中的重要技术，它不仅可以改善空气的状态，还可以减少各种有毒物质的浓度，从而达到环境保护的目的。
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