CRRT基础知识
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CRRT基础知识PPT课件
19
2.4 HP治疗
成都市新都区中医医院
血液灌流适应症
1. 急性药物或毒物中毒。
2. 尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。 3. 重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆
红素血症。 4. 脓毒症或系统性炎症综合征。 5. 银屑病或其他自身免疫性疾病。 6. 其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。
该治疗在CVVH基础上 加做透析以弥补对氮 质清除不足的缺点， 原理上是对流+弥散， 不仅增加小分子物质 清除率，还能有效清 除中大分子物质。
18
2.4 HP治疗
成都市新都区中医医院
血液灌流
Hemoperfusion,HP
血液灌流技术是将患者血 液从体内引到体外循环系 统内，通过灌流器中吸附 剂吸附毒物、药物、代谢 产物，达到清除这些物质 的一种血液净化治疗方法 或手段。 可与其他血液净化方式结 合形成不同的联合式血液 净化治疗方法。
CRRT基 本原理
溶液转运 溶质转运
成都市新都区中医医院
弥散 对流 吸附 超滤
7
1.3 CRRT原理
对流：Convection
成都市新都区中医医院
溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移 动，称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过 该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中 大分子量的溶质。
Plasma exchange,PE
血浆置换指用离心或膜式血浆分离器的方法，从全血 中分离出血浆，以清除其中含有的致病因子，同时向 体内补充等量新鲜血浆或者其他替代血浆的治疗。
23
2.5 PE治疗
成都市新都区中医医院
血浆置换适应症
1.免疫性疾病： 系统性红斑狼 疮（尤其是狼 疮性脑病）、 难治性内风湿 性关节炎，系 统性硬化症、 抗磷脂抗体综 合征；
2.4 HP治疗
成都市新都区中医医院
血液灌流适应症
1. 急性药物或毒物中毒。
2. 尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。 3. 重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆
红素血症。 4. 脓毒症或系统性炎症综合征。 5. 银屑病或其他自身免疫性疾病。 6. 其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。
该治疗在CVVH基础上 加做透析以弥补对氮 质清除不足的缺点， 原理上是对流+弥散， 不仅增加小分子物质 清除率，还能有效清 除中大分子物质。
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2.4 HP治疗
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血液灌流
Hemoperfusion,HP
血液灌流技术是将患者血 液从体内引到体外循环系 统内，通过灌流器中吸附 剂吸附毒物、药物、代谢 产物，达到清除这些物质 的一种血液净化治疗方法 或手段。 可与其他血液净化方式结 合形成不同的联合式血液 净化治疗方法。
CRRT基 本原理
溶液转运 溶质转运
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弥散 对流 吸附 超滤
7
1.3 CRRT原理
对流：Convection
成都市新都区中医医院
溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移 动，称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过 该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中 大分子量的溶质。
Plasma exchange,PE
血浆置换指用离心或膜式血浆分离器的方法，从全血 中分离出血浆，以清除其中含有的致病因子，同时向 体内补充等量新鲜血浆或者其他替代血浆的治疗。
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2.5 PE治疗
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血浆置换适应症
1.免疫性疾病： 系统性红斑狼 疮（尤其是狼 疮性脑病）、 难治性内风湿 性关节炎，系 统性硬化症、 抗磷脂抗体综 合征；
CRRT基本知识
持续床旁血滤的基本知识血液滤过（hemofiltration,hf）是血液净化的新技术。
经过15年的临床实践，证实血液滤过在控制顽固性高血压、纠正心功能不全、清除过多液体、治疗期间副反应和心血管状态稳定性、中分子物质清除等方面均优于血液透析。
目前公认血液滤过是治疗肾功能衰竭的一种完全有效的肾脏替代疗法。
一、原理血液滤过模仿肾单位的滤过重吸收原理设计，将患者的动脉血液引入具有良好的通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器中，当血液通过滤器时，血浆内的水分就被滤出（类似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。
由于流经滤过器的血流仅有200～300ml/min（只占肾血流量的1/6～1/4），故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量，需在动脉端用血泵加压，以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压，一般限制在66.66kpa（500mmhg）以内，使流过滤器的血浆液体有35%～45%被滤过，滤过率达到60～90ml/min（约为肾小球滤过率的1/2～3/4）。
血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数*（* 某物质筛过系数=滤过中某物质的浓度/血液中某物质的浓度）和血流量，每次血滤总的滤液量需达到20l左右才能达到较好的治疗效果，为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。
血滤与血透主要区别在于：血透是依赖半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除效能很差。
正常人肾小球对不同分子量的物质如肌酐和菊粉的清除率几乎都一样。
血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理，以对流的方式滤过血液中的水分和溶质，其清除率与分子量大小无关，对肌酐和菊粉的清除率均为100～120ml/min。
故血滤在清除中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球相似。
二、血液滤过的装置（一）滤器基本结构和透析器一样，有平板型和空心纤维型，滤过膜是用高分子聚合材料制成的非对称膜，即由微孔基础结构所支持的超薄膜，膜上各孔径大小和长度都相等，故血滤时溶质的清除率与其分子量无关。
CRRT基础讲课PPT课件
•影响渗透性的因素
– 纤维壁厚度 – 用µm表示 – 微孔的直径、数量和分布 – 有效表面积 - 用m2表示
更多和更大的微孔 – 增加渗透性
22
第22页/共60页
CRRT要素之三 -----溶液
• 在临床上经常会出现低钠、高钠、低钾、高钾等电解质紊乱的情况 • 根据病人不同的情况配置置换液
第23页/共60页
“模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)，生 理性和温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质 平衡和酸碱度平衡等，使病人的内环境得到持续的平衡和 减少脏器的工作压力，为身体机能的恢复创做有利条件和 保护器官已免受进一步的损害”。
2
第2页/共60页
CRRT治疗的两个显著特点
• 缓慢 Slow
第10页/共60页
不同置管位置差异
颈内静脉 锁骨下静脉
股静脉
颈内静脉 • 方便置管 • 减少凝血并发症发生 • 病人不适感不美观
锁骨下静脉 • 置管方便 • 病人较舒适 • 血管狭窄、导管打折风险
股静脉 • 短期使用、 快速置管 • 流量情况较好 • 高感染风险 • 适于卧床病人（移动性差）
第11页/共60页
合成膜
➢ 高通量，高通透性
➢ 生物相容性好，有吸附性
➢ PAN（磺化聚丙烯腈）、聚砜（Polysulfone）、聚酰 胺(Polyacrylonitrile)、PMMA（聚甲基丙烯酸甲酯）
21
第21页/共60页
膜---渗透性
厚壁- 渗透性 – 溶质 – 水压渗透性 – 液体
CRRT要素
• 血管通路(vascular catheter) • – 将血液引出体外的管路，并负责将血液回输体内。属于耗材。临时性 的血管通路，一般推荐使用不超过一个月。
– 纤维壁厚度 – 用µm表示 – 微孔的直径、数量和分布 – 有效表面积 - 用m2表示
更多和更大的微孔 – 增加渗透性
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CRRT要素之三 -----溶液
• 在临床上经常会出现低钠、高钠、低钾、高钾等电解质紊乱的情况 • 根据病人不同的情况配置置换液
第23页/共60页
“模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)，生 理性和温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质 平衡和酸碱度平衡等，使病人的内环境得到持续的平衡和 减少脏器的工作压力，为身体机能的恢复创做有利条件和 保护器官已免受进一步的损害”。
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CRRT治疗的两个显著特点
• 缓慢 Slow
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不同置管位置差异
颈内静脉 锁骨下静脉
股静脉
颈内静脉 • 方便置管 • 减少凝血并发症发生 • 病人不适感不美观
锁骨下静脉 • 置管方便 • 病人较舒适 • 血管狭窄、导管打折风险
股静脉 • 短期使用、 快速置管 • 流量情况较好 • 高感染风险 • 适于卧床病人（移动性差）
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合成膜
➢ 高通量，高通透性
➢ 生物相容性好，有吸附性
➢ PAN（磺化聚丙烯腈）、聚砜（Polysulfone）、聚酰 胺(Polyacrylonitrile)、PMMA（聚甲基丙烯酸甲酯）
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膜---渗透性
厚壁- 渗透性 – 溶质 – 水压渗透性 – 液体
CRRT要素
• 血管通路(vascular catheter) • – 将血液引出体外的管路，并负责将血液回输体内。属于耗材。临时性 的血管通路，一般推荐使用不超过一个月。
CRRT的基础知识
液体的管理
目标
通过液体的大出大入，保证体内液体平衡及 溶质的清除，即达到水电平衡
方法
精确控制单位时间（每小时）内的出入量 监测血流动力学改变及血生化改变
第十九页，编辑于星期五：四点 五十七分。
CRRT的方式
第二十页，编辑于星期五：四点 五十七分。
CVVH＆HVHF
入路 回路
置换液
持续静-静脉血液滤过
Myoglobin(17000) Heparin(11200)
B2-microglobulin(11800) IL-1(31000) TNF (17400)
Pepsin(35000)
Albumin(69000)
Hemoglobin(68000) Prothrombin(68000)
IgG(160000) Fibrinogen(341000)
第十一页，编辑于星期五：四点 五十七分。
对流与弥散的比较
弥散
对流
主要清除小分子物质
可清除中大分子物质 Km足够大时，清除
小分子物质效果与弥
血浆渗透压变化较大
散相同
等渗性脱水，血流动
是血液透析时溶质的主要清 力学稳定
除方式
是血液滤过时溶质清
除的主要方式
——在ICU中多使用血液滤过模式（CVVH）
溶解于溶剂中的物质。
渗透压（osmotic pressure）
溶液中电解质及非电解质类溶质微粒对水的吸引力。
分子量（molecular weight）
单质或化合物以分子形式存在时的相对质量。即等于一分子中各组成元 素的原子量的总和。规定1个氢原子的相对质量为1dolton。
第七页，编辑于星期五：四点 五十七分。
CRRT基础知识PPT课件
中大分子物质多肽peptidevitb12vitaminb121355inulin5200微球蛋白b2microglobulin11800肝素heparin11200肌球蛋白myoglobin17000因子dfactor白介素1interleukin131000蛋白酶pepsin35000白蛋白albumin66000igg160000肿瘤坏死因子39000225000il62200029000il880009000il103500040000c3a2500c5a2800缓激肽10604000外毒素的分子量类脂a相关片断20004000肽聚糖100020000胞壁酸4001000外毒素2000050000外毒素片断小于5000炎症介质呾外毒素的分子量23crrt包括的各种治疗方法cvvh连续静静脉血液滤过cvvhd连续静静脉血液透析cvvhdf连续静静脉血液透析滤过scuf缓慢连续超滤hvhf高容量血液滤过tpe血浆置换hp血液灌流24连续24h以上单位时间超滤量减少血液动力学稳定采用对流方式丌影响循环血液的渗透压利于清除大分子物质采用高效滤器清除炎性介质调节机体内皮呾免疫功能25crrt的优点血流动力学稳定缓慢等渗地清除水和溶质容量波动小净超滤率明显低胶体渗透压变化程度小基本无输液限制能随时调整液体平衡不ihd相比更符合生理状况溶质清除率高能更多清除小分子物质尿素清除率30lday更好的控制氮质血症26crrt的优点清除炎症介质crrt滤器使用高生物相容性高通透性滤器能通过分子量达30万的分子通过对流机制清除130万的丨分子物质an69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子营养改善好满足大量液体摄入无容量限制有利于营养支持的开展27crrt的优势vs普通透析1血流动力学2体内水分3电解质清除重症患者脑水肿患者敏感患者丌能耐受其他
CRRT基础知识
各种抗凝技术
• 低分子肝素 中大剂量：初始负荷剂量35u/Kg，以后3u/Kg 持续注入 小剂量：初始负荷剂量8u/Kg，以后5u/Kg持续 注入 对于两种方案的研究发现，使用大剂量的患 者均有轻度出血，滤器功能保持完好，而使用小 剂量患者的血路均有血栓形成。
液体配置与管理
• 分为透析液和置换液两种，两者因目的不同 而有所不同； • 在某些特殊CPB方式中，二者可共为一体。
• 肝素首剂量于患者APTT延长直接相关，而于患者体重无关， 50～90kg者无需调整剂量； • CRF患者血小板和血管内皮功能减弱，适当减少首剂； • 肝素半衰期在30分钟～2小时波动，故一般在透析结束前1h 停止肝素； • 肝素的拮抗剂——鱼精蛋白，中和比例－1mg鱼精蛋白： 100U肝素
• 二.肝素的抗凝监测 全血凝血时间（WBCT) 活化凝血时间（ACT) 活化部分凝血活酶时间（aPTT) 一般认为，需将滤器后血液ACT延长至140－180 秒，或aPTT延长至100－140秒（临床60～80秒 多可以）才能达到有效抗凝。 4小时监测一次
CRRT 的概念
CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。 更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容 量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除 细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。
CRRT的缺点
• • • • • 需要连续抗凝 间断治疗可能降低疗效 可能将有益物质同时滤出 能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物 费用较高
CRRT临床应用基础知识
高明道
基本理论
细胞和新陈代谢
细胞核 细胞质
人的身体都是由数以十亿的细 胞组成的，而每一个细胞又是一 个自成的天地，这图画大既地列 出细胞的基本部份。
CRRT操作方法
CRRT操作方法：从基础知识到实际应用连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种通过过滤血液、去除废物和多余液体并调节电解质来代替肾脏功能的治疗方法，主要用于治疗重症患者。
在临床实践过程中，正确的至关重要，可有效提高治疗效果和降低不良事件发生率。
本文将介绍CRRT的基础知识和实际应用中的操作方法。
一、CRRT基础知识1. CRRT适应症CRRT主要用于治疗以下情况：（1）急性肾损伤（AKI）：在ICU内由于严重感染、低血压、大量出血或其他原因导致的急性肾衰竭。
（2）肾功能不全：由于各种疾病导致的肾功能的损伤，如肾炎、糖尿病等。
（3）毒素或药物中毒：如甲醛、乙二醇、水杨酸等。
2. CRRT主要技术参数CRRT主要包括血滤和血流动力学监测两个方面。
（1）血滤参数：包括超滤量、置换液量、血流量、置换速率等指标。
（2）血流动力学监测参数：包括中心静脉压、动脉压、心率、尿量、CVP等指标。
3. CRRT操作前的准备任何的医疗操作前必须先做好准备工作，CRRT也不例外。
CRRT操作前的准备包括以下几个方面：（1）选择适当的治疗模式和治疗器材。
（2）进行血流动力学监测，评估患者的血压、心率、CVP等指标。
（3）评估患者的肾功能状态和液体平衡情况。
二、CRRT实际操作方法1. 血流动力学监测的操作方法血流动力学监测是CRRT治疗的重要环节，同时也是最基本的监测项目之一。
具体的操作方法包括：（1）戴手套、口罩、护目镜，将监测设备与患者连接。
（2）选择合适的监测点，如颈内静脉、股动脉。
（3）根据医嘱给予输液和药物支持。
（4）持续监测，及时反馈监测数据，调整治疗。
2. 血滤器设置方法血滤器设置是CRRT操作中最重要的环节，直接影响治疗效果。
操作步骤如下：（1）洗手并戴手套，将血液过滤器连接到治疗器材中。
（2）检查血液滤器的气泡，确保没有气泡进入管路。
（3）打开滤器的夹管阀门，并将预处理液输入血液滤器。
（4）打开滤器夹管阀门的同时，打开预处理液的泵以开始治疗。
CRRT基础知识及临床应用课件
主要内容
lCRRT的特点 lCRRT的模式与原理 lCRRT的设备特点 lCRRT的操作要求
CRRT主要治疗模式
MODALITIES AVAILABLE TODAY FOR CRRT
常用的治疗模式
•
SCUF CVVH CVVHD CVVHDF
• 血流量（ml/min） 50～100 50～200
CRRT的特点
营养补充：充分 膜材料：生物相容性好、通透性高 置换液：个体化 维持内环境：稳定 维持肾灌注量，促进肾功能恢复
专用设备，持续治疗时间长
l 有效维护“内环境平衡” l 血流动力学稳定 l 溶质清除率高 l 营养支持 l 降低氧耗 l 清除炎性介质及重建机体免疫内稳状态
CRRT强大的治疗作用
2.抗凝方案 （1）临床上没有出血性疾病的发生和风险，血浆抗凝血
酶Ⅲ(ATⅢ) 活性50%以上，血小板数量(Plt)、血浆部分活 化凝血酶原时间 (APTT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化 比值(INR)、D-双聚体以及纤维蛋白原(FIB)定量正常患者。
选择普通肝素作为抗凝药物，首剂量20～40u/kg体重， 追加剂量5～15u/h/kg体重。可引起出血和血小板减少，监 测APTT/ACT。
• 颈静脉：操作简单、并发症少、不适合气 管切开病人使用
• 锁骨下静脉：置管技术要求高、易出现并 发症
• 股静脉：操作简单血流量充分并发症少适 用于气管切开病人
2.导管并发症
■ 出血/血肿 ■ 气胸/血胸 ■ 神经、淋巴管损伤 ★ 血栓 ★ 感染
CRRT机器
CRRT的置换液配置
1.置换液分类 （1）乳酸盐缓冲液配方： 优点：性质稳定，可以较长时间存储。 缺点：有两类病人应避免使用。乳酸代谢能力下降的病人
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波动性
1，血流动力学 2，体内水分 3，电解质清除
失衡综合征
– 重症患者、脑水肿患者、 敏感患者——不能耐受
– 其他：需要水处理
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CRRT的优势
• • • • • 优良的血流动力学耐受性 维持病人的内环境稳定 强大的清除能力 机动性及清洁度 提供多种模式，一机多用
• 其他：不需要水处理
28
CRRT的缺点
CRRT有哪些特点呢？
连续24h以上 单位时间超滤量减少 血液动力学稳定 危 重 患 者 的 抢 救
采用对流方式
不影响循环血液的渗透压
利于清除大分子物质
清除炎性介质
采用高效滤器
调节机体内皮和 免疫功能
CRRT的优点
• 血流动力学稳定 缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小， 净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小， 基本无输液限制，能随时调整液体平衡， 与IHD相比，更符合生理状况 • 溶质清除率高 能更多清除小分子物质，尿素清除率 >30L/day，更好的控制氮质血症
股静脉
• • • • 操作简单 血流量充分 并发症少 适用于气管切开病人
导管的选择： ＞20cm
导管并发症
• 出血/血肿 • 气胸/血胸 • 神经、淋巴管损伤 ★血栓 ★感染
CRRT的适应症有那些呢？
1.肾脏疾病
2.非肾脏疾病
重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和 需要持续清除过多水或毒性物质，如： • AKI合并 严重电解质紊乱 • 酸碱代谢失衡 • 心力衰竭 • 肺水肿 • 脑水肿 • 急性呼吸窘迫综合征 （ARDS） • 外科术后 • 严重感染等
• 需要连续抗凝 • 间断治疗可能降低疗效 • 可能将有益物质同时滤出 • 能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的 药物 • 费用较高
CRRT并发症
• 技术性并发症 血管通路不畅 血流下降和体外循环凝血 管道连接不良 气栓 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失
CRRT并发症
• 临床并发症 出血 血栓 感染和败血症 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失
血液通路的建立
动静脉瘘穿刺 直接静脉血管穿刺
深静脉置管：单针双腔管、单针三腔管
血液通路的建立
深静脉置管的部位：
颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉
颈静脉
• 操作简单 • 并发症少
• 不适合气管切开病 人使用 导管选择： 左侧：＜20cm 右侧：＜15cm
锁骨下静脉
• 置管技术要求 高 • 易出现并发症 导管选择： 同颈静脉
MODS 的治疗
一般原则：1、病因治疗； 2、抗生素治疗； 3、正确的复苏； 4、保护肾功能； 5、营养和代谢支持。 新疗法： 1、血液净化； 2、免疫治疗； 3、合成酶抑制剂。
MODS 的CRRT 治疗
及早进行CRRT能够维持患者体内环境的稳定， 有利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。 1.清除细胞因子和炎性介质： MODS发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介 质的释放而且与器官功能的衰竭密切相关。 2.间接纠正血液动力学和内环境异常： 清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和 电解质平衡紊乱。
Hale Waihona Puke 我 科 费 森 尤 斯 机
CRRT
原理与机制
吸附
对流 弥散
滤器的结构
blood in dialysate out
血 液 置 换 液
纤维中空膜
dialysate in blood out
膜外：废液 膜内：血液 横断面
CRRT原理
溶质转运 的 基本原理 液体转运 的 基本原理
弥散
对流
吸附
超滤
CRRT的适应症
CRRT的适应症
• 慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒 症 脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等
CRRT的适应症有那些呢？
• 肾脏疾病
• 非肾脏疾病
非肾脏疾病：
• • • • • • • • • • • • • • •
CRRT的适应症
多器官功能障碍综合征（MODS） 脓毒血症或败血症性休克 急性呼吸窘迫综合征 （ARDS） 挤压综合征 乳酸酸中毒 急性重症胰腺炎 心肺体外循环手术 慢性心力衰竭 肝 性脑病 药物或毒物中毒 严重液体潴留 需要 大量补液 电解质和酸碱代谢紊乱 肿瘤溶解综 合征 过高热等
CRRT的优点
• 清除炎症介质 CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤 器，能通过分子量达30万的分子，通过对 流机制清除1-30万的中分子物质 AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除 炎性介质因子 • 营养改善好 满足大量液体摄入，无容量限制，有利于 营养支持的开展
CRRT的优势
• VS 普通透析
Continuous - 连续的,不间断的 Renal - 肾脏的 Replacement - 替代 Therapy - 疗法,治疗
连续肾脏功能替代疗法
5
CRRT的概念
• Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾脏替代治疗，目前全世界有30％的 患者在实施CRRT治疗，其中最常用的方法是 CVVH 。 4,000 80,000 • CRRT以一种更符合机体生理特性的方式，连 18,000 8,000 续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱 和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境 2,000 的稳定。 4,000 • 不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症 的有力辅助手段。
CRRT物质清除的原理
分子/溶质转运机理
扩散/弥散作用 (Diffusion)
由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质 从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧， 逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用 于清除小分子溶质或电解质
15
CRRT物质清除的原理
分子/溶质转运机理
对流作用(convection)
溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透 膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧 的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜 移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。
CRRT 的概念
CRRT是一种在几小时，甚至几天的时间 里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理， 并可结合透析作用或液体置换，来调节及 维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及 游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身 体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外 血液净化治疗方法。
CRRT 的概念
CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的 排泄方式。更符合生理状态，能较好地 维护血流动力学稳定；容量波动小；溶 质清除率高；有利于营养改善及能清除 细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。
CRRT 临床适应症广泛
高容量血液滤过可以用于各种原因引起的危重病 症的辅助治疗： – 肾科：急性肾衰、移植手术后…… – 重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克…… – 传染科：急性肝衰、肝性脑病…… – 心外科：搭桥术后心衰合并急性肾衰…… – 神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰…… – 外科：急性创伤、大手术后…… – 烧伤科：休克、需大量输液、败血症…… – 心内科：急性肺水肿，慢性心衰…… – 消化科：急性坏死性胰腺炎…… – ……
急性坏死性胰腺炎
临床特点： 1、发病急、病情危重，死亡率高； 2、临床表现不典型，易于误诊； 3、易发生多器官功能损害：
– 易发生休克； – 常合并存在酸碱平衡及电解质紊乱； – 以呼吸系统并发症、糖尿病最常见，以胰性 脑病、ARDS病死率最高。
急性坏死性胰腺炎
治疗目标： 1、恢复及维持体液平衡及维持血压稳定； 2、彻底纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡； 3、清除血管活性物质及其他炎性介质； 4、清除机体代谢废物。
CRRT临床应用基础知 识
血液净化疗法概念和范畴（1）
是利用半透膜的原理，将患者的血液 与透析液同时引进透析器，两者在透析膜 的两侧呈反方向流动，借助膜两侧的溶质 梯度、渗透梯度和水压梯度。
清除毒素 清除体内潴留过多的水分
维持电解质和酸碱平衡的目的。
血液透析
肝素泵
透析者
血液
透析机
透析液
危重病症伴ARF 的病生理特点
1.血流动力学不稳定； 2.释放各种炎性介质及细胞因子； 3.物质代谢失调； 4.水、电解质平衡失调； 5.机体代谢废物堆积； 6.酸碱平衡失调。
应用CRRT 的优势
1、血流动力学状态稳定： 2、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正； 3、代谢控制好； 4、及时清除多余的容量； 5、炎性介质不断清除； 6、补液方便，便于营养支持。
利用膜两侧的压力差使液体流动（用于 清除溶液），不能通过膜的溶质会产 生胶体渗透压。
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原理与机制
吸附 对流 弥散
500 5000 50000
原理与机制:小分子物质
• • • • • • 氯化钠 Sodium Chloride 尿素 urea 磷酸 phosphate acid 肌酐 Creatinine 尿酸 Uric Acid 葡萄糖 Glucose 58.5 60 96 113 168 180
• 胞壁酸
• 外毒素
400-1000
20000-50000
• 外毒素片断
小于5000
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CRRT包括的各种治疗方法
• • • • • • • CVVH CVVHD CVVHDF SCUF HVHF TPE HP 连续（静）静脉血液滤过 连续（静）静脉血液透析 连续（静）静脉血液透析滤过 缓慢连续超滤 高容量血液滤过 血浆置换 血液灌流
推广科室
– 外科/急诊重症监护科 – 肾科 – 传染科 – 呼吸/心脏/消化/儿童重症监护科 – 心外科 – 移植外科 – 烧伤科 – 神经外科 ……
急性肾脏功能衰竭Acute Renal Failure
ARF是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危 及患者生命的严重肾脏综合征之一。 ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡。
1，血流动力学 2，体内水分 3，电解质清除
失衡综合征
– 重症患者、脑水肿患者、 敏感患者——不能耐受
– 其他：需要水处理
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CRRT的优势
• • • • • 优良的血流动力学耐受性 维持病人的内环境稳定 强大的清除能力 机动性及清洁度 提供多种模式，一机多用
• 其他：不需要水处理
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CRRT的缺点
CRRT有哪些特点呢？
连续24h以上 单位时间超滤量减少 血液动力学稳定 危 重 患 者 的 抢 救
采用对流方式
不影响循环血液的渗透压
利于清除大分子物质
清除炎性介质
采用高效滤器
调节机体内皮和 免疫功能
CRRT的优点
• 血流动力学稳定 缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小， 净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小， 基本无输液限制，能随时调整液体平衡， 与IHD相比，更符合生理状况 • 溶质清除率高 能更多清除小分子物质，尿素清除率 >30L/day，更好的控制氮质血症
股静脉
• • • • 操作简单 血流量充分 并发症少 适用于气管切开病人
导管的选择： ＞20cm
导管并发症
• 出血/血肿 • 气胸/血胸 • 神经、淋巴管损伤 ★血栓 ★感染
CRRT的适应症有那些呢？
1.肾脏疾病
2.非肾脏疾病
重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和 需要持续清除过多水或毒性物质，如： • AKI合并 严重电解质紊乱 • 酸碱代谢失衡 • 心力衰竭 • 肺水肿 • 脑水肿 • 急性呼吸窘迫综合征 （ARDS） • 外科术后 • 严重感染等
• 需要连续抗凝 • 间断治疗可能降低疗效 • 可能将有益物质同时滤出 • 能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的 药物 • 费用较高
CRRT并发症
• 技术性并发症 血管通路不畅 血流下降和体外循环凝血 管道连接不良 气栓 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失
CRRT并发症
• 临床并发症 出血 血栓 感染和败血症 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失
血液通路的建立
动静脉瘘穿刺 直接静脉血管穿刺
深静脉置管：单针双腔管、单针三腔管
血液通路的建立
深静脉置管的部位：
颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉
颈静脉
• 操作简单 • 并发症少
• 不适合气管切开病 人使用 导管选择： 左侧：＜20cm 右侧：＜15cm
锁骨下静脉
• 置管技术要求 高 • 易出现并发症 导管选择： 同颈静脉
MODS 的治疗
一般原则：1、病因治疗； 2、抗生素治疗； 3、正确的复苏； 4、保护肾功能； 5、营养和代谢支持。 新疗法： 1、血液净化； 2、免疫治疗； 3、合成酶抑制剂。
MODS 的CRRT 治疗
及早进行CRRT能够维持患者体内环境的稳定， 有利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。 1.清除细胞因子和炎性介质： MODS发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介 质的释放而且与器官功能的衰竭密切相关。 2.间接纠正血液动力学和内环境异常： 清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和 电解质平衡紊乱。
Hale Waihona Puke 我 科 费 森 尤 斯 机
CRRT
原理与机制
吸附
对流 弥散
滤器的结构
blood in dialysate out
血 液 置 换 液
纤维中空膜
dialysate in blood out
膜外：废液 膜内：血液 横断面
CRRT原理
溶质转运 的 基本原理 液体转运 的 基本原理
弥散
对流
吸附
超滤
CRRT的适应症
CRRT的适应症
• 慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒 症 脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等
CRRT的适应症有那些呢？
• 肾脏疾病
• 非肾脏疾病
非肾脏疾病：
• • • • • • • • • • • • • • •
CRRT的适应症
多器官功能障碍综合征（MODS） 脓毒血症或败血症性休克 急性呼吸窘迫综合征 （ARDS） 挤压综合征 乳酸酸中毒 急性重症胰腺炎 心肺体外循环手术 慢性心力衰竭 肝 性脑病 药物或毒物中毒 严重液体潴留 需要 大量补液 电解质和酸碱代谢紊乱 肿瘤溶解综 合征 过高热等
CRRT的优点
• 清除炎症介质 CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤 器，能通过分子量达30万的分子，通过对 流机制清除1-30万的中分子物质 AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除 炎性介质因子 • 营养改善好 满足大量液体摄入，无容量限制，有利于 营养支持的开展
CRRT的优势
• VS 普通透析
Continuous - 连续的,不间断的 Renal - 肾脏的 Replacement - 替代 Therapy - 疗法,治疗
连续肾脏功能替代疗法
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CRRT的概念
• Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾脏替代治疗，目前全世界有30％的 患者在实施CRRT治疗，其中最常用的方法是 CVVH 。 4,000 80,000 • CRRT以一种更符合机体生理特性的方式，连 18,000 8,000 续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱 和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境 2,000 的稳定。 4,000 • 不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症 的有力辅助手段。
CRRT物质清除的原理
分子/溶质转运机理
扩散/弥散作用 (Diffusion)
由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质 从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧， 逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用 于清除小分子溶质或电解质
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CRRT物质清除的原理
分子/溶质转运机理
对流作用(convection)
溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透 膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧 的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜 移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。
CRRT 的概念
CRRT是一种在几小时，甚至几天的时间 里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理， 并可结合透析作用或液体置换，来调节及 维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及 游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身 体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外 血液净化治疗方法。
CRRT 的概念
CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的 排泄方式。更符合生理状态，能较好地 维护血流动力学稳定；容量波动小；溶 质清除率高；有利于营养改善及能清除 细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。
CRRT 临床适应症广泛
高容量血液滤过可以用于各种原因引起的危重病 症的辅助治疗： – 肾科：急性肾衰、移植手术后…… – 重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克…… – 传染科：急性肝衰、肝性脑病…… – 心外科：搭桥术后心衰合并急性肾衰…… – 神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰…… – 外科：急性创伤、大手术后…… – 烧伤科：休克、需大量输液、败血症…… – 心内科：急性肺水肿，慢性心衰…… – 消化科：急性坏死性胰腺炎…… – ……
急性坏死性胰腺炎
临床特点： 1、发病急、病情危重，死亡率高； 2、临床表现不典型，易于误诊； 3、易发生多器官功能损害：
– 易发生休克； – 常合并存在酸碱平衡及电解质紊乱； – 以呼吸系统并发症、糖尿病最常见，以胰性 脑病、ARDS病死率最高。
急性坏死性胰腺炎
治疗目标： 1、恢复及维持体液平衡及维持血压稳定； 2、彻底纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡； 3、清除血管活性物质及其他炎性介质； 4、清除机体代谢废物。
CRRT临床应用基础知 识
血液净化疗法概念和范畴（1）
是利用半透膜的原理，将患者的血液 与透析液同时引进透析器，两者在透析膜 的两侧呈反方向流动，借助膜两侧的溶质 梯度、渗透梯度和水压梯度。
清除毒素 清除体内潴留过多的水分
维持电解质和酸碱平衡的目的。
血液透析
肝素泵
透析者
血液
透析机
透析液
危重病症伴ARF 的病生理特点
1.血流动力学不稳定； 2.释放各种炎性介质及细胞因子； 3.物质代谢失调； 4.水、电解质平衡失调； 5.机体代谢废物堆积； 6.酸碱平衡失调。
应用CRRT 的优势
1、血流动力学状态稳定： 2、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正； 3、代谢控制好； 4、及时清除多余的容量； 5、炎性介质不断清除； 6、补液方便，便于营养支持。
利用膜两侧的压力差使液体流动（用于 清除溶液），不能通过膜的溶质会产 生胶体渗透压。
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原理与机制
吸附 对流 弥散
500 5000 50000
原理与机制:小分子物质
• • • • • • 氯化钠 Sodium Chloride 尿素 urea 磷酸 phosphate acid 肌酐 Creatinine 尿酸 Uric Acid 葡萄糖 Glucose 58.5 60 96 113 168 180
• 胞壁酸
• 外毒素
400-1000
20000-50000
• 外毒素片断
小于5000
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CRRT包括的各种治疗方法
• • • • • • • CVVH CVVHD CVVHDF SCUF HVHF TPE HP 连续（静）静脉血液滤过 连续（静）静脉血液透析 连续（静）静脉血液透析滤过 缓慢连续超滤 高容量血液滤过 血浆置换 血液灌流
推广科室
– 外科/急诊重症监护科 – 肾科 – 传染科 – 呼吸/心脏/消化/儿童重症监护科 – 心外科 – 移植外科 – 烧伤科 – 神经外科 ……
急性肾脏功能衰竭Acute Renal Failure
ARF是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危 及患者生命的严重肾脏综合征之一。 ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡。