痛风伴高血压的降压药物选择
中国高尿酸血症与痛风诊疗指南
• 将“在关节或滑膜液中发现尿酸钠结晶，或出现痛风石” 作为确诊的充分条件。
• 若不符合此项充分条件，则依据症状、体征、实验室及 影像学检查结果累计赋分，≥８分可临床诊断痛风。
高
01
02
尿 肾脏排泄不良型 肾脏负荷过多型
03 混合型
酸
UUE≤600且
UUE＞600且
UUE＞600且
血 症
FEUA＜5.5%
8、难治性痛风旳定义和治疗原则。
见
9、高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物旳选择。
10、高尿酸血症与痛风患者有合并症时有关药物旳选择。
推荐意见
问题1: 痛风旳诊疗及高尿酸血症旳临床分型。 • 痛风旳诊疗推荐采用2023年ACR/EULAR旳分类原则(1B)； • 无症状高尿酸血症患者, 关节超声、双能CT或X线发觉尿酸钠晶体沉积
糖皮质激素治疗(2B)； • 疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分≥７分, 或≥２个大关节受累, 或多关节炎,
或一种药物疗效差旳患者, 提议两种抗炎镇痛药物联合治疗 • 如小剂量秋水仙碱与NSAID或小剂量秋水仙碱 • 与全身糖皮质激素联用(2C)。
小剂量秋水仙碱：有效且不良反应明显减少，尽早使用。
痛
够维持长期尿酸达标且没有
用降尿酸药物
痛风石的证据，可尝试停药
总则3
应告知全部患者高尿酸血症 和痛风是一种慢性、全身性疾病, 可造成多种靶器官旳损伤, 可能 影响预期寿命, 应定时监测靶器 官损害并及时处理有关合并症。
定
时
痛风
筛
查
与 监 测
慢性肾病
肾结石
高尿酸血症
靶
器
官 损
心脑血管 病
痛风合并高血压使用降压药物一例报告
１月 ９日患者 关节 疼痛 明显减轻 ，肿胀 消退 ，行动轻 度受 限。 给予停 用秋水仙碱改用促尿 酸排 泄药苯溴马隆治疗。因患者既
１ ． １ 主 诉厦 现病 史 患者， 男，４ ７岁，于 ２ ０ １ ２— ０ ｌ— ｏ ４因 反复关节肿痛 ７年 ，加重 １ 周入 院。患者 ７年前无 明显诱 因突
２ ０ 年 ，３两／ ｄ 。
１ ． ３ 入 院诊断
痛风 性关节 炎急性 发作期 。 出院诊 断： （ １ ）
２ 讨 论
痛风性 关节炎慢性迁延期 ；（ ２ ） 高血压 ３级 ，极高危组 ；（ ３ ）
脂肪 性 肝 病 ；（ ４ ） 甲状 腺 结 节 性 质 待 定 。
２ ． １ 该患者选用氯沙坦 的合 理性分析
来，无明显诱 因患者上述症状加重 。口服 药物后无缓 解，在外
表 ｌ 。
。
表 １ 住 院期间治疗 药物
院给予 “ 地塞米松”静 滴，至我 院门诊 就诊 ，给予塞 来昔布， ｌ片／ 次 ，２＂ ｄ ￣ ／ ｄ口服 ，后症 状有所缓 解 （ 具体 不详 ） 。现为求 进 一步诊 治而入住我科 。入 院体格检查 ：心 、肺无特殊 ；腹稍
轻度增加血清 尿酸水平 ，避免使用 。 （ ２ ） 血管 紧张 素 Ⅱ可 以 增加近端肾小 管尿 酸净重吸收 ，Ａ Ｃ Ｅ Ｉ 对其具有 抑制作用 ，研 究显示卡托普利 、依那普利 、雷米普利 能减低血清尿 酸水 平 ，
可选用。 （ ３ ）Ｃ Ｃ Ｂ中氨氯地平 、非洛 地平通过增 加尿酸排泄
该患者 为痛 风合并高
１ ． ４ 辅助检查 ２ ０ １ ２— ０ １— ０ ５便 常规 、血常规 、电解质 、随 机尿 蛋 白定量正常 ，肝 炎病原 学、Ｈ Ｉ Ｖ、梅毒 为 阴性 ；２ ０ １ ２—
高血压患者如何选择适合的药物
高血压患者如何选择适合的药物高血压是一种常见的慢性疾病，需要长期的治疗和管理。
而选择适合的药物是控制高血压的关键之一。
对于高血压患者来说，了解如何选择药物是非常重要的。
首先，我们要明确高血压的类型和严重程度。
高血压分为原发性高血压和继发性高血压。
原发性高血压通常没有明确的病因，可能与遗传、环境、生活方式等多种因素有关；继发性高血压则是由某些特定的疾病引起，如肾脏疾病、内分泌疾病等。
在选择药物之前，医生通常会通过一系列的检查，包括测量血压、检查肾功能、血糖、血脂、心电图等，来评估患者的整体健康状况和高血压的类型及严重程度。
常见的降压药物主要有以下几类：1、利尿剂：如氢氯噻嗪等。
这类药物通过促进肾脏排尿，减少血容量来降低血压。
适用于轻中度高血压，尤其适用于老年人、单纯收缩期高血压及合并心力衰竭的患者。
但长期使用可能会导致电解质紊乱，如低钾血症等。
2、钙通道阻滞剂（CCB）：包括硝苯地平、氨氯地平等。
它们通过阻止钙离子进入血管平滑肌细胞，使血管扩张，从而降低血压。
适用于各种类型的高血压，尤其是老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。
3、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如卡托普利、依那普利等。
这类药物通过抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成，从而扩张血管、降低血压。
适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、糖尿病肾病的高血压患者。
但部分患者可能会出现干咳等不良反应。
4、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：常见的有氯沙坦、缬沙坦等。
作用机制与 ACEI 类似，但一般不会引起干咳。
适用于不能耐受ACEI 咳嗽不良反应的患者。
5、β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等。
通过降低心率、减少心输出量来降低血压，适用于伴有快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。
在选择药物时，患者的个体情况是重要的考虑因素。
例如，如果患者同时患有糖尿病，那么 ACEI 或 ARB 类药物可能是较好的选择，因为它们对肾脏有一定的保护作用；如果患者有冠心病，β受体阻滞剂可能更适合；而对于老年人来说，钙通道阻滞剂或利尿剂可能更容易控制血压。
高血压用药
用药选择能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择，包括不引起明显副作用，不影响生活质量等。
上述六类主要降压药物中：(1)合并有心力衰竭者，宜选择ACE抑制剂、利尿剂。
(2)老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
(3)合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者(非肾血管性)，可选用ACE抑制剂。
(4)心肌梗死后的患者，可选择无内在拟交感作用的β受体阻滞剂或ACE抑制剂(尤其伴收缩功能不全者)。
对稳定型心绞痛患者也可选用计通道阻滞剂量。
(5)对伴有脂质代谢异常的患者可选用α1受体阻滞剂，不宜用β受体阻滞剂利尿剂量(6)伴妊娠者，不宜用ACE抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂，可选用甲基多巴西(7)对合支气管哮喘、抑郁症、糖尿病着不宜用β受体阻滞剂;通风患者不宜用利尿剂;合并心脏起搏传导障碍者不宜用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
在降压治疗过程中应遵循4项原则：(1)开始治疗时,使用小剂量药物以减少不良反应。
(2)合理的药物联合,以达到最大的降压效果。
(3)尽可能使用长效降压药,以提高治疗依从性和减轻血压波动。
(4)要求白昼及夜间稳定降压,可用动态血压方法监测。
降压目标及应用分子由于血压水平与心、脑、肾并发症发生率呈线性关系，因此，有效的治疗必须使血压降至正常范围，即降落道路140/90mmHg以下，老年人也以此为标准。
对于中青年患者(<60岁)，高血压合并糖尿病或肾脏病变的患者，治疗应使血压降至130/85mmHg以下。
原发性高血压诊断一旦确立，头长需要终身治疗(包括非药物治疗)。
经过降压药物治疗后，血压得到满意控制，可以逐渐减少降压药的剂量，但一般仍需长期用药，中止治疗后高血压仍将复发。
此外，长期服药治疗者突然停药可发生停药综合征，即出现血压迅速升高，交感神经活性增高的表现如心悸、烦躁、多汗、心动过速等;合并冠心病者，可出现心肌缺血发作及严重心律失常。
(1)对于轻、中高血压患者宜从小剂量或一般剂量开始，2-3周后如血压未能满意控制可增加剂量或换用其他类药，必要时可用2种或2种以上药物联合治疗。
痛风伴高血压的降压药物选择
痛风伴高血压的降压药物选择将近50％的痛风患者同时伴高血压病。
伴高血压的痛风患者在降压药选择我们应该格外小心。
许多抗高血压药物会影响尿酸的产生和排泄，导致血尿酸水平升高，甚至诱发或加重高尿酸血症和痛风性关节炎。
以下是不同种类的抗高血压药物对痛风血尿酸的影响，以引起患者的注意。
1.利尿剂：利尿剂多通过增加尿量排泄，降低血容量而起降压作用。
其中速效类呋噻米（速尿）和依他尼酸（利尿酸），中效噻嗪类的双氢克尿噻（双氯噻嗪）和双氯克尿噻，及低效类的氨苯喋啶等及复方制剂（如寿比山，北京降压零等）都有升高血尿酸、增加肾脏尿酸盐沉积等不良作用，所以痛风伴高血压患者，尽量不用、严禁久用这些利尿药。
2.钙拮抗剂：钙拮抗剂有很多种，不同的钙拮抗剂对血尿酸的影响不同，这与它们对胰岛素和肾上腺皮质激素的影响不同有关，因此它们对肾尿酸排泄的抑制作用不同。
其中，长期服用硝苯地平（心痛定）和尼卡地平（硝苯地平）可显著增加血尿酸；尼群地平（硝苯地平）和尼索地平（硝苯地平）对血尿酸影响不大；氨氯地平（洛霍西）和左旋氨氯地平（施惠达）对血尿酸影响不大。
对于伴有高血压和心绞痛的痛风，后两种药物是首选。
3.β受体阻滞剂：这类药中有些阻碍尿酸排泄，升高血尿酸作用较明显，如普萘洛尔（心得安）、纳多洛尔（心得乐）等；有些药影响尿酸作用极小，如美托洛尔（倍他乐克）、倍他洛尔（倍他心安）等，一般不会使血尿酸升高。
4.血管紧张素转换酶抑制剂：多数学者认为，这类药有扩张外周和内脏血管，降低外周及内脏血管阻力的作用，有明显的增加肾血流量，促进尿酸排泄作用，是治疗高血压伴痛风或高尿酸血症的良药，如同时合并充血性心衰者，此类药是最佳选择。
但也有人提出了质疑，他们认为此类药仅扩张肾动脉的一部分，用药后肾总血流量反而减少，使尿酸排出减少，会诱发或加重痛风。
5.血管紧张素II受体拮抗剂：这些药物不仅具有良好的降压、预防心肌增厚和改善心力衰竭的效果，而且还能增加肾血流量，加速尿液、尿酸和钠的排泄。
高血压试题及答案
抗高血压药培训试题科别：药械科姓名：分数：一、选择题：1、下列哪种药物不宜用于伴有痛风的高血压患者：（）A、可乐定B、维拉帕米C、米诺地尔D、哌唑嗪E、氢氯噻嗪2、哌唑嗪降低血压而不引起心率加快的原因是: （）A、阻断α2受体B、阻断α1受体与α2受体C、阻断M受体D、阻断α1受体与β受体E、阻断α1受体而不阻断α2受体3、下列何药可使房室传导阻滞患者的症状加重：（）A、米诺地尔B、肼屈嗪C、阿方那特D、普萘洛尔E、哌唑嗪4、必须静脉滴注才能维持降压效果的药物是：（）A、哌唑嗪B、硝苯地平C、硝酸甘油D、二氮嗪E、硝普钠5、卡托普利的主要作用机理为：（）A、使用血管紧张素II生成减少B、抑制神经末梢释放去甲肾上腺素C、竞争性对抗血管紧张素D、抑制肾素的生成E、直接扩张血管6、遇光容易分解，配置和应用时必须避光的药物是：（）A、硝酸甘油B、肼屈嗪C、二氮嗪D、硝普钠E、哌唑嗪7、下列哪种药物首次服用时可能引起较重的体位性低血压：（）A、卡托普利B、哌唑嗪C、硝苯地平D、可乐定E、普萘洛尔8、高血压危象伴有慢性肾功能衰竭的高血压患者宜选用：（）A、可乐定B、硝苯地平C、呋塞米D、噻嗪类利尿药E、螺内酯9、治疗伴有溃疡病的高血压患者宜选用：（）A、肼屈嗪B、米诺地尔C、可乐定D、甲基多巴E、利舍平10、哪种药物可抑制血管紧张素转换酶Ⅰ：（）A、卡托普利B、二氮嗪C、利舍平D、甲基多巴E、可乐定11、利尿药的降压机理不包括哪项：（）A、是平滑肌细胞内Ca2+浓度降低B、长期用药持续降低体内Na+浓度C、降低对舒血管物质的敏感性D、使血管平滑肌对缩血管物质的反应性减弱E、用药初期减少细胞外液容量及心输出量12、治疗高血压的基本原则错误的是：（）A、平稳降压B、有效治疗与终生治疗C、个体化治疗D、血压降至正常后停药E、保护靶器官13、AT1受体阻断药与血管紧张素转换酶抑制药比较治疗高血压的优点是：（）A、不引起血管神经性水肿、咳嗽等不良反应B、降低外周阻力C、抑制醛固酮释放D、增加肾血流量E、抑制心血管重构14、作用点在中枢的抗高血压药是：（）A、肼屈嗪B、硝普钠C、甲基多巴D、哌唑嗪E、硝苯地平15、卡托普利不会产生下列哪种不良反应？（）A、皮疹B、低血钾C、干咳D、低血压E、脱发二、问答题：1、根据各种药物在血压调节中的主要作用部位和作用机制，可将抗高血压药物分成几类，并每类列举两种药物。
高血压病患者降压药物选择原则有哪些？
临床 药师建议在痛风 急性发作期 时， 应在 ２ ４ ｈ内服用 非甾体类抗炎药（ 如依托考 昔） ， 秋水 仙碱 （ 因腹泻等不 良反应较大 目
前 已少用 ） ， 类 固醇激素（ 可 以考虑使 用泼尼松 ３ ０ ｍ ｇ 每 日 １次） 。 痛风 间歇期和慢性期（ ≥２ 周） 主要 目的是 降低尿酸， 促进尿酸
★贴 心 药 师
如何根据痛风不同病程合理用药？
痛风在临床上常 以高尿 酸血症为 主要特征 ， 在不 同病程治疗重点不 同， 现结合 ｌ例浅谈痛风用药技 巧。
４ ８岁男性 因摔伤致右髋部疼痛伴活动受 限 ｌ ７ ｄ就诊 ，入 院诊断为右 股骨头坏死并脱位 ，左侧第 ９ 胸椎 陈旧性 骨折 、 第
１ １胸椎陈 旧性压缩性骨折 。 患者有痛风病史 ４年， 使用醋酸泼尼松片治疗 ２年 。 查尿酸 ６ ３ ７ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ， 尿ｐ Ｈ ５ ． ９ ， 补充诊断痛风。
１个月后又 因下蹲过深导致右 髋关 节脱位入院。
患者有痛风病史 ４年 ， 使用醋酸泼尼松片 ２年， 出现股骨头坏死 、 髋关节脱位 等。那 么我们来分析 一下， 这位患者长期使用
５ Ｏ ～１ Ｄ 。ｍ ｇ 每 日 １次 口服 ； ③碱 性药物： 如碳 酸氢钠片， ０ ． ５ ～１ ． ０ ｇ每 日３次 口服 。
高血压病患者降压药物选择原则有哪些？
高血压病是老年人常见疾病， 不 同类型高血压 病患者 降压治疗方案不 同， 现结合 １例老年高血压 病用 药情况进 行分析。 ７ ８岁男 性因高血压病入院治疗。患者有高血压病史 １ ０余年 ， 最高血压达 １ ６ ５ ／ ９ ０ ｍ ｍ Ｈ ｇ 。临床 药师查房时发现患者遵外院
盐溶解排 出， 常用 的药物为 ： ① 抑制尿 酸生成药 ： 如别 嘌醇， 初始剂量 ｌ ０ ０ ｍ ｇ ／ ｄ口服 ， 然后每 ２～４周增加 １ ０ Ｏ ｍ ｇ ， 直至 １ ０ ０ ～
高血压合并痛风,选药有讲究
拮 抗 剂对 血尿酸 的 影Ⅱ 向 程 度 不同 。如 长 秋 水仙 碱以减 轻 局部 炎性 反 应 。另外 ， 期 服 用硝 苯地 平 、尼卡 地平 等可 使血 尿 还 应重 视消除 诱 使痛风 急性 发作 的其他
素转 化酶抑 制 剂 ，故 可作 为痛 风选降 压药物 。代 表药有 氯沙
１ ３ 一 受体 阻 断剂 这 类药 部分 可阻 碍 坦 、缬 沙坦 等。须 注意 的是 ，替米 沙坦
尿 酸排 泄 ，并显 著 升高血 尿酸 水平 ，如 普 萘洛 尔 、纳 多洛 尔等 ；但 美托洛 尔 、 可升高尿酸 ，临床应尽量少用 。 综上 ，对 于高 血压 合并高 尿酸 Ｉ 血症
可选 药物
血 管紧张素 Ｉ Ｉ 受体拮抗剂 不仅有可
作 。但ｔ Ｊ ｘ ￣ Ｊ ｌ 量阿司匹林 也能减少尿酸的排 靠的 降压效 果 ，且有 抑制 肾小 管尿酸 重 泄 ，因此 ，在合理用 药下 ，定期监测血尿 吸 收 的作用 ，在 降压 同时 又可降 低血 尿
水平 升 高 ，使 肾小管 分泌 尿酸受 限 ，且 体 内尿酸 合成 增加 ，肾脏 清除减 少 。二 是 部分 高血 压患 者在长期 使用噻 嗪 类利
阿 司 匹林 高血 压 、高血 脂 、高血 尿酸排泄的充分证据 。
糖患 者常 用小 剂量 阿 司匹林 进 行抗 凝治
疗 ，其能影 响肾脏对尿酸的排 泄，从而影 响血尿酸水平 ，易感 者还 可引起痛风的 发
治 疗过程 中部 可能 会引起 高尿酸 血症 ，
原 因有二 ：一 是 由于高血 压可 引起大 血 管 和微血 管病 变 ，使 组织 缺氧 ，血乳 酸
高尿 酸血 症 、痛风 、肾结石 、糖 尿病 等
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痛风伴高血压的降压药物选择
将近50％的痛风患者同时伴高血压病。
伴高血压的痛风患者在降压药选择上应格外小心，很多降压药会影响尿酸生成和排泄，导致血尿酸水平增高，甚至诱发或加重高尿酸血症和痛风关节炎，下面就讲述不同种类的降压药对痛风血尿酸的影响，以引起患者的重视。
1.利尿剂：利尿剂多通过增加尿量排泄，降低血容量而起降压作用。
其中速效类呋噻米（速尿）和依他尼酸（利尿酸），中效噻嗪类的双氢克尿噻（双氯噻嗪）和双氯克尿噻，及低效类的氨苯喋啶等及复方制剂（如寿比山，北京降压零等）都有升高血尿酸、增加肾脏尿酸盐沉积等不良作用，所以痛风伴高血压患者，尽量不用、严禁久用这些利尿药。
2. 钙拮抗剂：钙拮抗药种类多，不同的钙拮抗剂对血尿酸的影响也不一样，这与它们对胰岛素及肾上腺皮质激素等的影响不同，因而对肾排尿酸的阻碍作用也不同有关。
其中硝苯地平（心痛定）、尼卡地平（硝苯苄啶）等长期服用可使血尿酸升高明显；尼群地平（硝苯乙吡啶）、尼索地平（硝苯异丙啶）等对血尿酸影响稍小；氨氯地平（络活喜）、左氨氯地平（施慧达）等对血尿酸几乎无影响。
痛风伴高血压和心绞痛者，优先选用后两药。
3. β受体阻滞剂：这类药中有些阻碍尿酸排泄，升高血尿酸作用较明显，如普萘洛尔（心得安）、纳多洛尔（心得乐）等；有些药影响尿酸作用极小，如美托洛尔（倍他乐克）、倍他洛尔（倍他心安）等，一般不会使血尿酸升高。
4. 血管紧张素转换酶抑制剂：多数学者认为，这类药有扩张外周和内脏血管，降低外周及内脏血管阻力的作用，有明显的增加肾血流量，促进尿酸排泄作用，是治疗高血压伴痛风或高尿酸血症的良药，如同时合并充血性心衰者，此类药是最佳选择。
但也有人提出了质疑，他们认为此类药仅扩张肾动脉的一部分，用药后肾总血流量反而减少，使尿酸排出减少，会诱发或加重痛风。
5. 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：这类药物不但具有良好的降压、防治心肌增厚、改善心衰的作用，还有增加肾脏血流量，加速尿液、尿酸和尿钠的排出量的作用。
降压作用平稳持久，对血糖、血脂无明显影响，对心、肾、脑等器官均有保护作用，因此对于高血压伴痛风或兼有心衰者，疗效尤佳。
代表药有氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）等。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。