耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌临床感染现状分析
耐碳青霉烯肠杆菌科细菌定植与感染研究进展
adus
eo
fan
t
i
b
i
o
t
i
c
sandd
r
ug
r
e
s
i
s
t
an
ts
t
r
a
i
ns
mu
t
a
t
i
on c
a
r
bapenemr
e
s
i
s
t
an
tEn
t
e
r
oba
c
t
e
r
i
a
c
e
a
e CRE ha
sma
r
ked
l
nc
r
e
a
s
edwo
r
l
dwi
de CRE
yi
ha
sbe
c
omeahuget
hr
e
a
tt
opub
和头孢菌素酶能够 与 孔 蛋 白 的 突 变 相 结 合, 细 菌 某 种 孔 蛋
过细胞膜进入菌体,从 而 导 致 细 菌 对 碳 青 霉 烯 类 抗 菌 药 物
耐药
;(
2) 产 生 碳 青 霉 烯 酶,指 能 水 解 碳 青 霉 烯 类 抗
[
20
22]
生素的酶,碳青霉烯 酶 属 于 β
-内 酰 胺 酶, 有 3 个 不 同 的 分
院时间长、清除困 难、 死 亡 率 较 高, 给 临 床 治 疗 带 来 极 大
2009 年一组 新 德 里 金 属 β
-内 酰 胺 酶 (New De
l
h
碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的分子生物学及其临床感染特征研究
碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的分子生物学及其临床感染特征研究细菌耐药性目前已成为全球性关注的问题,耐药细菌所致感染已构成新世纪抗感染治疗的新挑战,是当前人类健康和生命面临的主要威胁。
肠杆菌科细菌分布广,与人类关系密切。
在医院感染中,肠杆菌科细菌包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等是引起医院感染最常见的病原菌,并以多重耐药菌株引起的感染为显著特点。
碳青霉烯类抗生素是目前临床治疗产超广谱β-内酰胺酶(Extended Spectrumβ-Lactamases, ESBLs)及AmpC酶等多重耐药菌株所引起感染的最有效的抗菌药。
但随着该类抗生素在临床上的广泛应用及不合理使用,临床上已出现对碳青霉烯类抗生素耐药的菌株。
目前国内外关于肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素的耐药机制报道主要集中在四个方面：①产生碳青霉烯酶,如IMP型和VIM型金属酶以及KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase, KPC)型碳青霉烯酶等；②ESBL和/或AmpC酶过度表达同时合并外膜孔蛋白的丢失；③外排泵高表达的膜屏障机制；④药物靶位改变。
在上述几种耐药机制中,产碳青霉烯酶是肠杆菌科细菌对碳青霉烯类耐药最主要的机制。
骆俊等人对2003年6月到2004年5月华山医院临床分离的耐亚胺培南的革兰阴性杆菌中的碳青霉烯酶进行了筛查,发现细菌产碳青霉烯酶是不动杆菌和弗劳地柠檬酸杆菌对亚胺培南和美罗培南等碳青霉烯类抗生素耐药的主要原因之一。
沈继录等人采用琼脂稀释法测定亚胺培南和美罗培南对199株革兰阴性杆菌的最低抑菌浓度(MIC),结果显示耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌对12种抗生素的耐药率均高于碳青霉烯类敏感革兰阴性杆菌的耐药率,而且产生多种碳青霉烯酶,如KPC、IMP、VIM和OXA型碳青霉烯酶等,并在弗劳地柠檬酸杆菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌中有产酶克隆株的流行。
在巴西,肠杆菌科细菌中对碳青霉烯耐药已成为主要问题,特别是产KPC酶的耐药株已在多个地区报道。
儿童患者检出耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌分布特征及耐药性分析
文章编号：1001-8689(2020)12-1273-06儿童患者检出耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌分布特征及耐药性分析张琴许健*宋培培(成都市妇女儿童中心医院检验科，成都 610091)摘要：目的了解儿童患者临床分离的耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(carbapenem resistant Enterobacteriaceae，CRE)的分布特征及耐药性，为临床合理用药提供实验室依据。
方法收集2016年1月至2018年12月儿科送检标本分离出的革兰阴性菌，采用VITEK 2 Compact 全自动微生物鉴定系统及纸片扩散法进行药敏试验。
结果本研究分离出284株CRE，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae，CR-KPN)232株(81.7%)，居第一位；其次为耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌(carbapenem resistant Enterobacter cloacae，CR-ECL)23株(8.1%)、耐碳青霉烯类大肠埃希菌(carbapenem resistant Escherichia coli，CR-ECO)17株(6.0%)。
CRE主要来自ICU病房(包括NICU、PICU、SICU)，总计217株(76.1%)。
痰标本检出CRE居第一位(209株，73.3%)，其次为气管导管(31株，10.9%)。
CR-KPN检出患者的年龄以新生儿(＜28d)及婴儿(≥28d～1岁)为主，分别为57.4%及48.8%。
亚胺培南MIC值分布≥16μg/mL的CR-KPN约为81.0%，CR-ECL约为21.7%，CR-ECO约为70.6%。
CR-KPN对阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、复方磺胺甲噁唑敏感性高，敏感率均大于90%，氨曲南次之，敏感率为43.5%。
CR-ECL对阿米卡星敏感率为95.7%，对环丙沙星、左氧氟沙星均无耐药株。
中国碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的流行病学和防控策略
② 耐药菌控制不能采用这种方式，细菌耐药的发生是 多因素造成的，与临床不合理使用抗生素等有关
徐英春. 中国执业药师. 2013;10(4):3-8.
2012年卫生部发布的《抗菌药物临床应用管理办法》将抗菌药物分为非限制使用、限 制使用与特殊使用三类进行分级管理。建议特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。
限制碳青霉烯类药物的使用可以降低碳青霉烯类药耐药的铜绿假单胞菌 （CRPA）比率
Pakyz A . Antimicrob Agents Chemother. 2009;53(5):1983-6.
美罗培南，环丙沙 星，头孢他啶与铜绿 耐药上升显著相关
头孢曲松，环丙沙 星，与肠杆菌科耐药
上升显著相关
胡付品等. 中国感染与化疗杂志. 2012; 12(5):321-329.
舒普深不易诱导肠杆菌科细菌耐药
舒普深不易诱导肠 杆菌科细菌耐药
Ampc酶 不会诱导肠杆菌产生Ampc酶
ESBL
治疗产ESBL肠杆菌感染，对抗生素选择 性压力影响较小
Akova M. Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl 1): 185–188.
国外CRE发生率
6.0% 5.0% 4.0% 3.0% 2.0% 1.0% 0.0%
0.3% 大肠埃希菌
5.3% 克雷伯菌
超过半数耐药细菌为产 碳青霉烯酶的菌株
- 碳青霉烯耐药大肠埃希 菌（CREc）为55%
- 碳青霉烯耐药肺炎克雷 伯菌（CRKp）为72%
数据来源于2007-2009年的SENTRY细菌耐药监测，从美国30个中心、欧洲 10个中心和拉丁美洲43个中心收集了10,432株大肠埃希菌和5,516株克雷伯菌
碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌研究现状
等， Ｖ Ｉ Ｍ 多见 于希腊 ， Ｏ Ｘ Ａ一 ４ ８多见 于北非 和土耳 其 ， Ｎ Ｄ Ｍ
多见 于印 度 次 大陆 、 巴 尔干 地 区 。
２ ． ２ 膜孔蛋 白改变或缺失合并 Ａ ｍ ｐ Ｃ酶或 Ｅ Ｓ Ｂ Ｌ ｓ 酶 高表 达
当革 兰 阴性 菌携 带 Ａ ｐ ｍＣ酶 或 Ｅ Ｓ Ｂ Ｌ ｓ 酶 同 时合 并 膜 孔 蛋 白改 变或 缺 失 时 ， 可获 得 对 碳 青 霉 烯 类 药物 的 耐 药性 。膜 孔 蛋 白 允许 抗 生素 通 过 扩 散 方 式 穿过 细 胞 膜 而 进 入 细 菌 的 细
多个研 究 中均 见 报 道 ｊ 。
沙 特 阿拉 伯 和 黎 巴 嫩 等 都 有 Ｃ Ｒ Ｅ 的 报 道 引起 我 们 高度 的 重视 。
已从 原来的散发 状况过渡成为 目前 国际流行 的耐药菌株 ， 需
３ Ｃ Ｒ Ｅ 的实 验 室 检 测 方 法
碳青 霉烯酶 的检测 方法主要 包括表型 筛查 实验 、 碳 青霉 烯酶确认 实验 、 Ｐ Ｃ Ｒ及 Ｄ Ｎ Ａ测序等 ， 具体描述如 下。
３ ． １ 耐 药 表 型 筛 查 试 验 ３ ． １ ． １ Ｋ—Ｂ 法 操 作依据《 全 国 临 床 检 验 操 作 规 程 》第 ３ 版常规方法进行 ， 按 照 美 国Ｉ 】 盏 床 实验 室标 准 化 研 究 所 （ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ —
ｃ ａ ｌ ａ ｎ ｄ Ｌ ａ ｂ ｏ ｒ ａ ｔ ｏ ｒ ｙ Ｓ ｔ ａ ｎ ｄ ａ ｒ ｄ ｓ Ｉ ｎ ｓ ｔ ｉ ｔ ｕ ｔ ｅ ， Ｃ Ｌ Ｓ Ｉ ） ２ ０ １ ２年 最 新 的 药
难 题 。本 文 就 Ｃ Ｒ Ｅ 的研 究现 状 综 述 如 下 。
酶 包括 Ｏ Ｘ Ａ一４ ８ ， 能水解青 霉素 、 碳青 霉烯 类抗生 素、 头孢 菌素 ， 但 不能水解氨 曲南、 广谱的头孢 菌素 ， 主要存在 于鲍曼 不动杆 菌、 奇异变形杆 菌、 铜 绿假 单胞 茵、 肺 炎克 雷伯 菌 、 大
耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌的感染现状及治疗进展
耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌的感染现状及治疗进展肺炎克雷伯杆菌(Klebsiella pneumoniae，KP)是一种机会致病菌，是导致社区获得性感染和院内感染的常见病原菌之一，呈全球性流行趋势。
碳青酶烯类抗生素往往是控制KP感染时最后选择的药物。
然而，近年来随着碳青酶烯类抗生素的广泛使用，耐碳青酶烯类肺炎克雷伯杆菌(carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP)逐渐出现并广泛流行，重症监护病房(PICU)中呼吸机相关肺炎的患儿及其他感染类型的患儿中多次检出CRKP。
CRKP感染控制难度大，病死率高，已成为院内死亡的独立危险因素[1]。
现就CRKP的感染现状及治疗进展作一综述。
一、CRKP的感染现状及耐药机制1．CRKP感染现状：20世纪90年代随着产超广谱β内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases, ESBLs)肠杆菌属广泛流行，碳青酶烯类抗生素成为控制肠杆菌属感染的最后药物，然而随着其被大量应用，耐碳青酶烯类肠杆菌属(carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE)逐渐广泛流行[2]。
目前研究认为，抗生素的长期使用、患者病情危重、医用设备长期植入、院内感染防御措施不完善为CRE感染的高危因素[3]。
在儿童CRE感染因素分析中，使用免疫抑制剂、长期使用抗生素、住院时间延长为感染CRE的高危因素，其中抗生素长期使用与儿童CRE感染相关性最大[4,5,6,7]。
美国5%的医院及18%的保健机构均报道了CRE的感染[2]，其中儿童感染占1%～5%[4]。
有数据显示，CRE感染致死率为50%，在儿童中也有文献报道致死率高达38%[8]，据推测，在未来每6例外科手术患者中会有1例死于CRE感染[9],CRKP感染已对全球人类健康构成严重威胁。
欧洲CDC最新数据显示，2013年9 300例CRE感染患者中，CRKP感染7900例，CRKP已成为CRE中最主要的致病菌[10]。
碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌(CRE)的防控
16
14
Imipenem
13.5
Meropenem
12
10.8
10
8.88.9 9.39.4 8.9
10
8
6
4
2.72.9
2 0.40.6 0.70.3 0.60.4 1.21.3 0
2005 2006 2007 2008 2009
2010
2011
2012
2013
CHINET Data
7
在欧洲个别国家碳青霉烯类非敏感肺炎克雷伯菌发生率高达60%
17 (1.5)
112 (14.9)
53 (7.0)
461 (11.6)
89 (2.4)
Akova M, Unpublished data
OUTLINE
CRE感染的上升趋势 CRE感染的临床危害性 CRE感染的危险因素 CRE感染的感控措施
12
2013美国CDC报告中，为什么CRE被列为紧急危险？ 住院患者中, CRE感染增加，治疗困难，甚至无药可用 住院患者CRE血流感染，死亡率近50%
KPC-Kp感染的意大利研究
5个试验中心
罗马、博洛尼亚、热那亚、都灵和乌迪内
截止到2013年12月，对661例患者进行了分析
院内死亡率为44%
14天死亡率为34% BSI为39%，其他感染为24%
Tumbarello M. ECCMID 10-13 May 2014, Barcelona
CRE在美国发生率： 肺炎克雷伯菌 11% 大肠埃希菌 2%
老年患者出现CRE肺部感染的预后差
某一老年病区的历史对照
鲍曼不动杆菌肺部感染发生率较高，死亡率不 高
近年来出现CRE感染，死亡率高
耐碳青霉烯类抗生素肠杆菌科细菌的分布特点及耐药性分析
耐碳青霉烯类抗生素肠杆菌科细菌的分布特点及耐药性分析摘要】目的：探讨耐碳青霉烯类抗生素肠杆菌科细菌的分布特点及耐药性分析。
方法：回顾性分析2019年1月—2020年1月在我院检验科收检的10000份标本，共分离培养出耐碳青霉烯类抗生素肠杆菌科细菌（CRE）65株，均使用VITEK 2 COMPACT全自动细菌鉴定药敏分析仪鉴定及药敏试验，分析CRE的科室分布、标本来源、病原菌分布、药物耐药性等。
结果：科室分布中，神经外科21株（32.31%）、血液科8株（12.31%）、重症医学科7株（10.77%）、烧伤整复科6株（9.23%）、骨科6株（9.23%）、泌尿外科4株（6.15%）、神经内科3株（4.62%）、呼吸内科2株（3.08%）、普外科2株（3.08%）、消化内科2株（3.08%）、其他科室4株（6.15%）；标本分布中，痰液23株（35.38%）、尿液16株（24.62%）、血液15株（23.08%）、分泌物9株（13.85%）、其他2株（3.08%）；病原菌分布，肺炎克雷伯菌36株（55.38%）、大肠埃希菌21株（32.31%）、阴沟肠杆菌5株（7.69%）、其他3株（4.62%）；药敏结果，头孢曲松、头孢噻肟、亚胺培南、阿莫西林/克拉维酸的耐药65株（100%），头孢唑林、头孢呋辛的耐药64株（98.46%），氨曲南的耐药63株（96.92%），其他依次为左氧氟沙星、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、多西环素、庆大霉素、阿米卡星、头孢他啶、头孢美唑。
结论：CRE以神经外科最为高发，标本来源以痰液、尿液及血液多见，对大多数β内酰胺类抗生素及碳青霉烯类抗生素都耐药，临床应加强对CRE的筛查，合理应用抗生素。
【关键词】耐碳青霉烯类抗生素肠杆菌科细菌（CRE）；分布特点；耐药性【中图分类号】R917 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2020）20-0083-02耐碳青霉烯类抗生素肠杆菌科细菌（CRE）感染属于临床难治性感染之一，也是导致高死亡率的原因。