李光辉-碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌治疗的应对
中国碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的流行病学和防控策略
② 耐药菌控制不能采用这种方式，细菌耐药的发生是 多因素造成的，与临床不合理使用抗生素等有关
徐英春. 中国执业药师. 2013;10(4):3-8.
2012年卫生部发布的《抗菌药物临床应用管理办法》将抗菌药物分为非限制使用、限 制使用与特殊使用三类进行分级管理。建议特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。
限制碳青霉烯类药物的使用可以降低碳青霉烯类药耐药的铜绿假单胞菌 （CRPA）比率
Pakyz A . Antimicrob Agents Chemother. 2009;53(5):1983-6.
美罗培南，环丙沙 星，头孢他啶与铜绿 耐药上升显著相关
头孢曲松，环丙沙 星，与肠杆菌科耐药
上升显著相关
胡付品等. 中国感染与化疗杂志. 2012; 12(5):321-329.
舒普深不易诱导肠杆菌科细菌耐药
舒普深不易诱导肠 杆菌科细菌耐药
Ampc酶 不会诱导肠杆菌产生Ampc酶
ESBL
治疗产ESBL肠杆菌感染，对抗生素选择 性压力影响较小
Akova M. Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl 1): 185–188.
国外CRE发生率
6.0% 5.0% 4.0% 3.0% 2.0% 1.0% 0.0%
0.3% 大肠埃希菌
5.3% 克雷伯菌
超过半数耐药细菌为产 碳青霉烯酶的菌株
- 碳青霉烯耐药大肠埃希 菌（CREc）为55%
- 碳青霉烯耐药肺炎克雷 伯菌（CRKp）为72%
数据来源于2007-2009年的SENTRY细菌耐药监测，从美国30个中心、欧洲 10个中心和拉丁美洲43个中心收集了10,432株大肠埃希菌和5,516株克雷伯菌
耐碳青霉烯肠杆菌科细菌感染的药物治疗方案
• 4.替加环素限用于治疗方案有限时，应加大剂量，并与其他药物联合
• 5.常用抗菌药物联合治疗方案主要包括以多黏菌素为基础的联合、以头 孢他啶/阿维巴坦为基础的联合（针对产金属酶CRE联合氨曲南）和以替 加环素为基础的联合（替加环素 MIC< 1 mg/L），对于重症患者必要时 可予三药联合治疗
续监测，并可考虑作为下一次出现感染时临床起始治疗的依据
四、腹腔感染
• 1.CRE引起的腹腔感染往往跟手术或者侵入性操作相关，大部分是医院获得性感染，但是也有社区发生 的报道。
• 2.CRE引起的腹腔感染的治疗需要控制感染源和使用全身性抗菌药物。 • ------外科感染源控制措施包括清创，引流，转流和去除感染源，是控制感染的基石 • ------抗菌治疗多推荐联合方案，可降低病死率 • -----既往多推荐以替加环素或多黏菌素为基础的联合治疗方案，联合的药物可根据药敏选择磷霉素、
三、肺部感染
• 1.肺部感染是CRE感染的最常见部位之一，常见于HAP/VAP患者
• 2.头孢他啶/阿维巴坦在肺泡衬液的浓度可以达到血浓度的30% 以上，可作 为敏感CRE所致肺炎的首选治疗。
• 3.多黏菌素和替加环素一般不建议单独用于CRE肺炎的治疗，需要联合治疗 或加大给药剂量，多黏菌素需联合局部雾化治疗。
• 1.CRE所致皮肤软组织感染包括CRE血流感染的皮肤迁徙，糖尿病相关感染，以及继发于烧伤、外伤感染或外 科手术切口感染。
• 2.CRE所致皮肤软组织感染常发生于本身有严重基础疾病或手术史的患者，其危险因素包括而不局限于烧伤、 实体器官或干细胞移植，侵入性诊疗操作（安置静脉置管、导尿管或DJ管、机械通气等）、糖尿病、压疮、抗 菌药物暴露等。
不同部位感染碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌的治疗(二)
2
皮肤软组织感染
肺部感染
序号
1 2 3
4
5
治疗措施
常发生于本身有严重基础疾病或手术史患者。
可选择在皮肤软组织有较高组织浓度的药物如替加环素、多黏菌素等。 头孢他啶/阿维巴坦治疗CRE所致皮肤软组织感染值得尝试。
烧伤感染具有其特殊背景，有别于其他皮肤软组织感染（SSI），可根据患者 前期抗感染效果、是否有 CRE 定植等高危因素，尽早给予抗耐药菌感染治疗。
关注药敏报告，注意区分污染、定植和感染。
3
肺部感染
肺部感染
序号
1 2 3
4
治疗措施
最常见部位之一，常见于 HAP/VAP 患者。
头孢他啶/阿维巴坦可作为敏感 CRE 所致肺炎的首选治疗。 黏菌素和替加环素一般不建议单独用于 CRE 肺炎的治疗，需要联合治疗或加大给药剂量， 多黏菌素需联合局部雾化治疗。 关注药敏报告，注意区分污染、定植和感染。
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不同部位感染 碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌的治疗
演讲人：
时间：
1 尿路感染 2 皮肤软组织感染 3 肺部感染 4 腹腔感染
1 尿路感染
ห้องสมุดไป่ตู้
肺部感染
序号
治疗措施
1 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常见病原菌。
2 急性单纯性尿路感染的治疗宜选用口服抗菌药物。
3 对于CRE 造成的反复发作性尿路感染，应尽可能去除复杂因素。
碳青霉烯耐药的肠杆菌科管理指南
碳青霉烯耐药的肠杆菌科管理指南碳青霉烯耐药的肠杆菌科（CRE）是一种抗生素耐药性高、对多种药物产生耐药并且很难治疗的细菌。
由于CRE的传播导致了感染控制的挑战，其已成为全球卫生领域的重要问题。
为了有效管理CRE感染和传播，制定一份科学的管理指南至关重要。
以下是一份关于碳青霉烯耐药的肠杆菌科管理指南，以帮助医务人员更好地应对该问题。
1.预防和控制传播-健康教育：加强患者和医务人员的健康教育，提高对CRE的认识和了解，包括传播途径、预防措施等。
-隔离措施：对于已知或疑似感染CRE的患者，应采取严格的隔离措施，包括单间隔离、严格的手卫生和个人防护装备使用等。
-医疗器械的消毒和灭菌：确保所有医疗器械和设备都按照标准消毒和灭菌程序进行处理，以预防传播。
2.抗生素使用与控制-合理使用抗生素：严格按照治疗指南和建议，合理选择抗生素并限制广谱和过度使用，避免不必要的抗生素暴露。
-多学科团队合作：建立一个多学科的团队，包括医生、感染控制专家、微生物学家和药剂师等，共同制定并实施抗生素管理计划。
3.监测和报告-监测感染率：建立有效的监测系统，准确记录和报告CRE感染的发生率，并及时采取措施。
-分子流行病学研究：对CRE的分子流行病学进行研究，以了解其传播途径和机制，指导防控工作。
4.感染控制培训-增加医务人员的培训与教育：提供相关培训和持续教育，使医务人员了解CRE的传播途径、预防措施以及感染控制的方法。
-组织针对性的培训活动：根据医疗机构的特点和需求，组织针对性的培训活动，如手卫生培训、抗生素使用培训等。
5.患者和访客管理-访客筛查和限制：对于高危人群和已知感染者的访客，应进行筛查和限制，以减少传播风险。
-患者宣教：加强对患者和家属的宣教，提高个人卫生意识和行为，如手卫生、避免接触感染源等。
6.病例管理与随访-严格执行病例管理：对CRE感染患者进行严格的病例管理，包括临床诊断、治疗方案和用药监测等。
-随访和追踪：对已出院或转院的患者进行追踪和随访，以及相关的环境监测，以确保感染的控制和预防。
2020版：血液肿瘤患者碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌(CRE)感染的诊治与防控中国专家共识(完整版)
2020版：血液肿瘤患者碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（CRE）感染的诊治与防控中国专家共识（完整版）碳青霉烯类药物是治疗细菌感染，特别是肠杆菌科细菌感染的最强效的β-内酰胺类药物[1]。
临床上此类菌株一旦对碳青霉烯类药物产生耐药，其治疗将面临极大困难。
近年来，碳青霉烯类药物耐药的肠杆菌科细菌（CRE）感染的发生率逐渐升高。
相较于碳青霉烯类药物敏感的肠杆菌科细菌（CSE），由于CRE感染的治疗方法有限、有效的抗感染治疗往往被延迟[2]，因此CRE感染患者的死亡率较高[2,3]。
由于CRE感染的高危害性，2013年美国疾病控制与预防中心（CDC）将CRE列为耐药细菌"紧急"级别的首位[4]。
血液肿瘤患者是发生CRE感染的高危人群[5,6]。
这些患者由于原发性免疫缺陷和接受化疗、放疗、造血干细胞移植（HSCT）等治疗措施导致中性粒细胞缺乏等免疫功能缺陷，其CRE感染的发生率和病死率较其他科室患者更高[7,8]。
在血液肿瘤患者中，分离出的CRE主要为大肠埃希菌、其次为肺炎克雷伯菌，这与ICU患者中主要为肺炎克雷伯菌、其次为大肠埃希菌不同[9,10]；不同的CRE菌株其碳青霉烯酶的分布也不同；而针对不同的碳青霉烯酶，抗生素的选择也不同[11]。
因此，针对血液肿瘤患者CRE感染的诊断、治疗和防控的共识是血液科医师在临床工作中的迫切需要。
本共识由国内血液、感染等相关的专家共同讨论制订，旨在为血液肿瘤患者CRE感染的诊治和防控提供参考意见。
一、CRE概述1．CRE的定义：满足以下任一条件的肠杆菌科细菌：①对任一碳青霉烯类药物耐药[亚胺培南、美罗培南、多利培南的最低抑菌浓度（MIC）≥4 mg/L，或厄他培南MIC≥2 mg/L]；②产碳青霉烯酶；③如果是对亚胺培南天然耐药的细菌（如摩氏摩根菌、变形杆菌属、普罗威登斯菌属），必须对其他碳青霉烯类药物（如美罗培南、厄他培南、多利培南）耐药[12]。
碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌(CRE)的防控
16
14
Imipenem
13.5
Meropenem
12
10.8
10
8.88.9 9.39.4 8.9
10
8
6
4
2.72.9
2 0.40.6 0.70.3 0.60.4 1.21.3 0
2005 2006 2007 2008 2009
2010
2011
2012
2013
CHINET Data
7
在欧洲个别国家碳青霉烯类非敏感肺炎克雷伯菌发生率高达60%
17 (1.5)
112 (14.9)
53 (7.0)
461 (11.6)
89 (2.4)
Akova M, Unpublished data
OUTLINE
CRE感染的上升趋势 CRE感染的临床危害性 CRE感染的危险因素 CRE感染的感控措施
12
2013美国CDC报告中，为什么CRE被列为紧急危险？ 住院患者中, CRE感染增加，治疗困难，甚至无药可用 住院患者CRE血流感染，死亡率近50%
KPC-Kp感染的意大利研究
5个试验中心
罗马、博洛尼亚、热那亚、都灵和乌迪内
截止到2013年12月，对661例患者进行了分析
院内死亡率为44%
14天死亡率为34% BSI为39%，其他感染为24%
Tumbarello M. ECCMID 10-13 May 2014, Barcelona
CRE在美国发生率： 肺炎克雷伯菌 11% 大肠埃希菌 2%
老年患者出现CRE肺部感染的预后差
某一老年病区的历史对照
鲍曼不动杆菌肺部感染发生率较高，死亡率不 高
近年来出现CRE感染，死亡率高
中国碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的流行病学和防控策略
国际合作和信息共享的重要性
加强国际合作
面对全球性的碳青霉烯类耐药肠杆菌科 细菌威胁，各国之间需要加强合作，共 同研究和应对。通过分享经验、技术和 资源，有助于加速研发进度，提高防控 效果。
VS
信息共享的意义
在国际合作中，信息共享具有重要意义。 通过建立全球性的信息共享平台，实时交 流和更新研究成果、疫情动态和防控策略 ，可以更好地指导各国开展防控工作，共 同维护全球公共卫生安全。
中国碳青霉烯类耐药肠 杆菌科细菌的流行病学 和防控策略
汇报人： 日期:
目 录
• 引言 • 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的流行病学特征 • 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的影响和后果 • 防控策略和措施 • 未来展望和研究方向 • 结论和建议
引言
01
背景介绍
耐药性问题严重
随着抗菌药物的广泛使用，耐药性问题日益严重，成为全球公共 卫生危机。
加强国际间的合作与交流，共同应对 全球性的耐药菌威胁。
探索新型抗生素和其他替代治疗手段 ，应对耐药菌带来的挑战。
重视耐药菌防控的长期性和复杂性， 建立持久、稳定的防控机制和研究体 系。
THANKS.
结论和建议
06
主要结论回顾
碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌在中国的传播呈现上升趋势，对公共健康构成了严重 威胁。
耐药基因的传播和医院内的交叉感染是耐药菌传播的主要途径。
现有的防控措施在一定程度上遏制了耐药菌的传播，但仍存在诸多挑战和不足。
针对性和可操作性的建议
01
02
03
04
加强医院内的感染控制措施， 包括严格执行手卫生、加强医
社区传播
耐药菌也可通过食物、水源等环境因素在社区中 传播，尤其在一些卫生条件较差的地区。
碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准
碳青霉烯类耐药肠杆菌（Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，简称CRE）是一类对碳青霉烯类抗生素耐药的肠杆菌科细菌。
CRE感染在临床上具有高致病性和传播性，且治疗难度较大，严重影响了公共卫生和感染控制。
因此，预防与控制CRE的传播至关重要。
本文将讨论CRE预防与控制的标准措施和策略。
1. CRE传播途径CRE主要通过医疗机构内的患者和医护人员传播。
其传播途径包括直接接触、空气传播和间接传播。
直接接触传播是指患者之间或患者与医护人员之间通过身体接触传播。
例如，患者之间的近距离接触、握手、抚摸等。
空气传播是指通过空气中的飞沫传播。
将呼吸道分泌物中的细菌悬浮在空气中，他人通过呼吸吸入而感染。
间接传播是指通过环境表面、医疗设备、床单、衣物等物品传播。
2. CRE预防与控制策略2.1 感染控制措施•严格的手卫生：医护人员和患者应经常洗手或使用合适的手消毒剂，尤其是在接触患者之前、之后以及进食前。
•隔离措施：对于已经感染或疑似感染CRE的患者，应实施隔离措施，包括单人间、单人使用个人物品和单独的医护人员。
•使用个人防护装备：医护人员在接触患者时应佩戴适当的个人防护装备，包括手套、口罩、防护面罩、隔离衣等。
2.2 抗生素使用和管理•合理使用抗生素：医疗机构应制定合理使用抗生素的政策，包括减少或避免不必要的抗生素使用，严禁滥用和乱用抗生素。
•监测抗生素耐药性：定期监测医疗机构内CRE的流行情况，包括抗生素敏感性测试和耐药基因检测。
•管理抗生素供应链：加强抗生素的采购、储存和分发管理，确保其质量和安全性。
2.3 环境清洁与消毒•定期清洁和消毒环境表面和设备：医护人员应定期清洁和消毒医疗设备、工作台面、门把手、开关等，以减少细菌在环境中的存活和传播。
•注意飞沫防护：在涉及含有CRE的患者的操作过程中，应采取相应的飞沫防护措施，如穿戴好防护面罩等。
2.4 患者教育和公众宣传•患者教育：医疗机构应加强患者对CRE的认知和预防措施的教育，如正确手卫生、适当使用个人防护装备等。
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耐药 4.8 4.1 6.1 8.3 8.6 9.6 10.3 30.7 22.7 38.7
敏感 92.3 94.5 85.0 89.0 89.3 81.1 73.1 63.8 69.8 59.3
多项新研究显示，既往使用碳青霉烯是诱发高 度耐药细菌的独立危险因素：
CRPA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌） CRAB （耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌） SM（嗜麦芽窄食单胞菌） CRE（碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌）
异质性耐药率为18.7%～100% 耐药率为0%～46.4%
J Antimicrob Chemother 2012; 67: 1607–1615
Tigecycline
The Obscure Position in The Real World of Multidrug-Resistance
36
* 资料来源：
Modified classification scheme of β-lactamases
Y. Pfeifer et al. / International Journal of Medical Microbiology 300 (2010) 371–379
Classification of Carbapenemases
TIG for >5 days either as monotherapy (M group) or as presumed active monotherapy (PAM group). In the PAM group, all co-administered antimicrobial(s) were resistant in vitro against the targeted pathogen(s) or had been clinically and microbiologically failing after 5 days of therapy despite in vitro susceptibility. 45 pts (35 in ICU) 28 Acinetobacter baumannii 23 Klebsiella pneumoniae infections 21 VAP/HCAP, 10 BSI, 14 surgical infections (SI) Successful overall clinical outcome was 80% 81.8% in M group, 78.3% in PAM group, 90.5% in VAP/ HCAP, 80% in BSI, 64.3% in SI and 85% Superinfections from Enterobacteriaceae inherently resistant to tigecycline occurred in 31.8% of M and 13% of PAM group (p < 0.001).
Not indicating clinical syndromes:
When consider Tigecycline?
Microbiology:
MDR pathogens (MRSA, VRE, A. baumannii, ESBL-producing Enterobacteriaceae)… Allergy to other class antibiotics Polymicrobial infections
37
When consider Tigecycline?
Indicating clinical syndromes:
Pneumonia Intra-abdominal infections Skin and skin-structure infections CNS infections Urinary tract infections of Pseudomonas or Proteus Endocarditis, osteomyelitis, arthritis
Trends in Molecular Medicine May 2012, Vol. 18, No. 5:263-272
产碳青霉烯酶细菌的世界分布
4
Lancet Infect Dis 2011;11: 381–93, Lancet Infect Dis 2009;9: 228–36
CRE是全球性问题
针剂抗生素 $7,486 Million, 中重度HAI占23.4%
3+4 CPs, 12.0%
2000 1800 1600 1400 1000 800 600 400 200 0 06 Q1 MAT 07 Q1 MAT Carpapenem 08 Q1 MAT 3+4 CPs 09 Q1 MAT BLICs TOTAL
ห้องสมุดไป่ตู้
Mayo Clin Proc. March 2011;86(3):250-259
Primary mechanisms of β-lactam resistance in Enterobacteriaceae
Trends in Molecular Medicine May 2012, Vol. 18, No. 5:263-272
碳青霉烯类 33.4% BLIC 1.2%
总体增长 6.0%
Carbapenem 4.5% 1200 BLICs, 6.9%
3/4代头孢 3.3%
10 Q1 MAT
thers, 76.6%
2006～2010年碳青霉烯类在中国的使用显著上升，主要品牌从06年的 8个到2010年的19个，出售量从507万支（2006年）到2011万支(2010 年），销售额从8.6亿（2006年）到28.8亿（2010年）。5年间的支数 增长率40%。
Clinical Infectious Diseases 2011;53(1):60–67
产与非产KPC酶肺炎克雷伯菌株感染患者的特征
CRE组 单因素分析 医院感染 碳青霉烯类应用 侵袭性操作 导尿管留置 基础疾病 床位更换 手术 头孢菌素类应用 喹诺酮类应用 氨基糖苷类应用 神经外科和ICU 预后(好转治愈) 预后(死亡) (产KPC酶株) n=33 31 25 32 30 14 20 16 26 12 15 21 24 7 CSE组+CRE组 (非产KPC酶株) n=69 45 33 55 57 40 31 28 48 34 23 32 59 8 P1 0.00 0.00 0.02 0.27 0.14 0.13 0.45 0.33 0.22 0.23 0.10 0.12 0.20 CSE组 (非产KPC酶株) n=55 45 21 41 43 34 24 21 37 27 16 9 46 7 P2 0.03 0.00 0.01 0.12 0.08 0.12 0.34 0.25 0.24 0.12 0.00 0.22 0.2912
2010年
以亚胺培南为例子。。。。
742
2009年
563
2008年
459
2007年
322
2006年
通用名
240
品牌 TIENAM 泰能 MHU BACQURE RBY SU NENG SZB IMIPENEM AND CILAS ZHI IMIPENEM PREPENEM CHW IMIPENEM AND CILAS HKU IMIPENEM-CILASTATI Y2P IMIPENEM AND CILAS A7G 汇总 2006年支数 2,345,710 43,481 0 0 10,527 0 0 0 2,399,718 2007年支数 2,905,135 205,534 8,170 0 104,754 0 0 0 3,223,593 2008年支数 3,520,700 393,915 280,800 0 379,835 0 12,637 0 4,587,887 2009年支数 3,771,516 574,132 518,682 125,380 576,938 10,334 39,511 11,835 5,628,328 2010年支数 4,402,617 828,921 663,384 654,539 644,279 158,853 40,216 31,624 7,424,433
碳青霉烯类耐药肠杆菌科 细菌治疗的应对
l
李光辉 复旦大学附属华山医院
The hospital BACTERIAL “perfect storm”
• MRSA • hVISA • MDR A. baumannii • MDR P. aeruginosa • CRE • ESBL(+) E. coli • ESBL(+) K. pneumoniae • VRE • ……
中国IMS公司市场数据库 主要碳青霉烯类品牌
市场份额3/4代头孢第一(12%)，BLIC第二（6.9%)，碳青霉烯类第三（4.5%）。 中国碳青霉烯类的增长迅速，2006-2010年间年均增长率33%，远超出其他两类（ 3/4代头孢3.3%，BLIC 1.2%）。
金额： Mio USD
Millions
Intra-abdominal infection Soft tissue and skin infection
Resistant Salmonellosis Rapid-growing mycobacterium
Tigecycline in the treatment of infections from multi-drug resistant Gram-negative pathogens
Population Mobility & Healthcare
PROKROUSTIS: The Greek National Action Plan 1/11/2010 until 31/10/2011