电子病历在临床上的应用
电子病历在临床上的应用
目的从电子病历的发展现状，探讨电子病历在临床上应用的意义。方法从我院电子病历应用的历程上，解析电子信息化的发展。结果电子病历作为电子信息化的一种手段，为医学信息化打开了大门。结论电子病历开启了临床医学电子信息化征程，极大地提高了效率。
标签：电子病历；临床应用；医学信息化
随着计算机的普及和数字化的迅猛发展，电子计算机在人的生活中发挥越来越大的作用。作为生活的一种工具，电子计算机已经在生活中得到普及。但作为社会最基本和最重要的医学，本应该站在社会发展的最前沿的生命科学，接触到临床工作后，发现作为临床工作的基础--病历作为记录和研究医学诊治的手段，仍停留在手工阶段。直到近三四年，河南省的医疗卫生系统自上而下，从省级医院向地市级医院再到乡镇卫生院，才开始将电子病历纳入日常临床工作应用。
从我了解的情况，计算机应用到临床医学，是经历很长阶段。刚开始是医院信息化管理，即医学行政、医学人事、医学账务、医院药物和后勤物质供应管理信息化。在我院表现为，2006年以前仅将电子计算机作为收费、会计和行政工具，2006年才将计算机普及到科室护士站，作为护士站记账的手段。而这时候电子计算机在生活中已得到普及，电子病历将很快替代目前的手工书写，当时我是这么想的。原因之一，电子病历能将目前医生日常医疗文书，往往被大家喻为的”天书”，变成人人能看懂的电子文书[1]。而这指日可待的事情，最后迟迟不见施行。可能的原因我想有两个方面：①因为电子病历将病历书写大大的简化，造成电子病历很容易篡改和数据丢失。尤其是在那些年，电脑病毒肆虐成为新闻重点，对电子病历的实施带来了巨大的挑战；②资深的专家教授，因为对电子计算机这个新生事物的知识缺乏，对电子计算机有抵制作用。如果医疗日常工作全部采用电子计算机，他们应用不了，将直接影响到日常的医疗工作。所以直到2012年左右，随着电子计算机渗透进人生活的方方面面，电子病历才开始引入临床工作。进行电子病历书写。在这实施过程中我们可以看到，在临床病历和护理文书书写时，年龄大的医生护士，对电子病历这一新生事物的出现，远远没有年轻医生护士接受的顺利和操作的熟练。在日常工作中，他们指导年轻的一代，而在电子化过程，年轻者则是他们的老师。总是年轻医务人员先学习和应用，然后再教给他们，甚至有的最终还是让年轻医务人员来替代他们进行电子病历文书的书写。
电子病历的实施历程是这样，那电子病历是什么？它有什么好处？这是每个谈及电子病历应用不可回避的问题。它是医务人员记录的有关患者和医护状况的终身电子信息载体。它的优势在于电子信息的共享和应用，信息内容完整，含量丰富，可以记录医疗操作的时间地点，可以具体到某时某分，用时间的方式，记录患者在某一时间里患者的情况和接受的医疗治疗措施。随着电子病历在临床工作中的应用，我们可以清楚的看到带来的好处。
电子病历在医院信息系统中的解决方案(电子病历的六大基本功能)
电子病历软件六大基本功能电子病历是医学专用软件，医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，它一般包括: 首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形、图像信息。它涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用; 在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理的需求。针对电子病历的诸多规范和要求终究需要通过应用软件才能得以落地，电子病历软件应当整合在医院信息系统中，并实现以下六大功能。 一、病历信息采集功能 电子病历软件能通过手工或设备采集门（急）诊病历信息、住院病历信息和其他电子医疗记录信息。采集的信息应及时、完整，能满足临床工作需要，符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》中“使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确”的要求。为实现这些目标，电子病历采集工具在采集文书病历时不但要做到简便易用，还应具备灵活调用医学术语、主动提取敏感指标、对病历内容进行逻辑审查和编辑二维矢量图的功能。 灵活调用医学术语是指病历采集工具能根据当前的项目名称或内容及时提供出对应的医学术语用词，使采集的病历信息规范化、结构化。 主动提取敏感指标是指采集工具能从采集的信息中搜索到对诊断疾病、治疗疾病有密切关系的一些重要描述或敏感的指标，能按设定的规则引导用户提供这些描述或指标。如阑尾炎病人的“转移性右下腹痛”“结肠充气试验结果”，产科病人的“羊水过少”、“头盆不称”，手术后病人的“切口感染情况”、“引流是否通畅”等，这些描述和指标可能暂未收入到“电子病历基本数据集”或“临床文档基础模板”中，但对于某一疾病而言，这些指标非常重要，只有获取了这些描述或指标后，才能进行临床路径管理，才能实现业务流程的管理。因此病历采集工具不能机械地搬用一些通则而忽视了这些非常重要的个性要求，以免出现“信息很多、基本无用”，“提供的不重要、重要的提供不出”的现象。就目前而言，至少应将卫生部已公布的临床路径管理疾病的敏感指标收集到软件中，以供病历采集工具调用。
电子病历功能规范
电子病历功能规范 : 按照《广东省病历书写规范》及结合医院需要设计病历格式，实现不同病历 之间的数据共享。 一般文字输入、排版功能。支持中英文字输入、分段、首行缩进等文字编 辑功能。 特殊符号的输入功能。如摄氏度符号等特殊字符的快速输入功能。 电子病历的痕迹显示功能，可选择是否显示病历的修改痕迹。 通过多个时点对病历完成时限进行监测。入院、病情状态的转换、交接 班、转科、手 术、出院、死亡等多个时点设置病历完成的时限，并形成 数据。 对病案质量控制所设置的时间段内需完成的病历进行提醒。 1） 严格按照出院后 3 天，死亡后 7 天病案必须归档的规定对纸质病案及电子 病历进行回收， 由病案科病历回收人员对回收的病历进行确认， 并对纸质 1． 病历书写支持 1) 2) 支持病历模板调用功能。 3) 支持表格式病历。 4) 5) 文本在同一病人病历间的拷贝。 6) 检验、检查结果的调入。 7) 2． 病历安全保密控制 1) 屏蔽外部文件复制功能， 防止病历内容在不同病人间的复制引起的描述病 情千篇一律，张冠李戴，前后矛盾。 3． 2) 3) 病历修改权限的控制， 严格按照三级医生检诊权限对病历内容的修改进行 控制， 运转及出院病历的封存。可暂时封存（解封）运转中病历，封存出院归档 后的病历。病历一经封存，临床科室均不得修改。 病历及时性监控及提醒 1) 2) 4． 3) 4) 转科、出院时需提醒医师停医嘱。 医生可在工作站查询病历完成时限监控信息。 病案回收及归档
精选文库病历的完整性进行评价。 2）回收后的病案处于圭寸存状态，临床医师不得修改。 3）如病历不完整或缺陷、缺页，则由病案回收人员退回，退回内容含纸质病案及电子病历，待临床科室补齐病历病案回收人员再次进行回收审查工 作。 5.病历质量控制 1) 主观性评分。可设置主观性评分的内容及分值，评分内容均区分在院及出 院评分。并在对病案进行审阅的时候可对该评分标准进行评定。 2) 客观性评分。可通过对病历完成时限信息、医嘱信息、电子病历信息等信 息的加工、提取、判断，动态生成自动评分内容及分值。评分内容均区分 在院及出院评分。医生的工作站中可使用自评功能，以便及早发现病案质 量问题。 3) 根据主观性评分和客观性评分生成病案评分值，如是不合格病案则退回科 室进行处理，合格病案则封存归档。不合格病案内容的信息需能显示到医 生工作平台上，以便修正。 4) 可分配权限给各科室负责病案质量工作评定的人员进行病案评分工作。 6.病案借阅 1) 临床医师可通过病案借阅功能借阅已封存的病案。由临床医师提交借阅病 案的原因及条件；病案科审批医师提交的申请，设定借阅时间及选择借出 的病案。 2) 已到借出时限的电子病历自动回收。 3) 可查阅病案的借阅情况。 7.病案相关统计查询 1）病历回收归档相关统计 a）归档工作质量监控统计表 2）病案质量相关统计 a) 质控病案登记表 b) 质控科室情况汇总表 c) 病案质控存在冋题简表
最新电子病历与电子病历系统(EMR)
电子病历与电子病历系统（EMR） 随着新医改明确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”，电 子病历得到卫生行政管理部门及各级医疗机构的高度重视，成为医疗卫生信息化最热门 的话题。国家卫生部先后颁布了《电子病历基本架构与数据标准》和《电子病历基本规 范（试行）》，从技术和管理角度对电子病历内容进行了规范，相信对推动我国电子病历 发展会产生积极的作用。 1 基本概念 电子病历发展时间较短，其内涵和外延都在不断探索和发展中，尚没有形成统一的 定义。尽管不同的机构对电子病历的定义有所不同，但基本上都从电子病历应当包括的 信息内容和电子病历系统应当具备的功能两个方面进行了描述 [1]。 目前我们通常所指的电子病历既包含了电子病历应包括的信息内容和电子病历系统应当具备的功能，由于基本概念、信息内容、系统功能都不够明确，影响了电子病历的发展，有必要进行进一步明确。 1.1 电子病历 电子病历（Electronic Medical Record，EMR）是医疗机构医务人员对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，它可在医疗卫生服务中作为主要的信息源，取代纸张病历。这里定义的电子病历，主要指所要包含的信息内容，是静态的概念。 1.2 电子病历系统 电子病历系统（Electronic Medical Record System, EMRs）基于计算机和信息网络的电子病历收集、储存、展现、检索和处理系统。这里定义的电子病历系统，主要指系统功能方面，是动态的概念。电子病历系统强调发挥信息技术的优势，提供超越纸张病历的服务功能。电子病历系统从三个方面展现了其主要功能，医疗信息的记录、存储和访问功能；利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。尽管从概念上可以严格区分电子病历与电子病历系统，但由于两者关系非常紧密，有时并不严格区分，用电子病历来统称电子病历与电子病历系统。 2 功能定位 2.1 电子病历信息内容 一是临床诊疗信息全要素记录。由于缺乏临床信息系统的支持，我国电子病历首先从病程记录编辑器发展起来的，所以现在还有不少人把电子病程记录等同于电子病历，这是对电子病历认识的一个误区，真正的电子病历是集成和融合了患者在医疗过程中所有的临床诊疗信息，不仅完全可以取代纸张病历，其内容还远远超越纸质病历的内容，如动态的医学影像、药品耗材厂商和供应商、检查检验设备等更为翔实的信息。 二是仅限在医疗机构内部。电子病历就是单个医疗机构的患者临床诊疗信息的全要素记录，电子病历记录的内容具有法律责任。跨医疗机构的临床诊疗信息共享和个人的健康记录（如：免疫接种、健康查体、健康状态等）应属于电子健康档案的管理范畴。 三是与电子健康档案关系。电子健康档案（Electronic Health Record，EHR）是以医院的电子病历为主体，以信息共享为核心的健康档案。EHR将跨越不同的机构和系统，在不同的信息提供者和使用者之间实现医疗信息交换和共享。 卫生部提出构建“基于电子病历的医院信息系统建设”和“基于健康档案的区域卫
电子病历系统功能规范
电子病历系统功能规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。 第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提
高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。 第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。 第二章电子病历系统的基础功能 第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。 第七条用户授权功能包含以下功能要求： （一）必需的功能： 1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。 2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。
电子病历分级评价方法及标准
电子病历系统功能应用水平分级评价 方法及标准 （试行） 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标
准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。 （二）1级：部门初步数据采集。 1.局部要求：部门部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。 （三）2级：部门数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求： （1）部分医疗业务部门部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。 （2）部门有统一的医疗数据字典。 （四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。 1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式（如界面集
电子病历基本内容
电子病历基本内容 1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点，电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。 2、门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。 3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。 第一章门（急）电子病历要求 1、门（急）诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。在患者再次门诊就诊时，能够更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历史记录。 门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号。 2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等。 复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。 3、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称，体检时间，简要病史，内科、外科、五官等系统体格检查情况，化验及辅助检查结果，体检结论及健康建议，相关医务人员数字认证签名等。 4、抢救危重患者时，应当录入抢救记录。
电子病历功能说明
第一章电子病历系统概述 第一节设计思想与系统架构 设计思想 电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程（SOP），实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统（PACS）、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。 成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。 医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。 该系统的建设的将可以有效达到以下目标： (1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的 医院管理理论和医院管理模式。 (2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护 人员。 (3) 建立医院的办公自动化系统。 (4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。 (5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲 的医学交流，可极大地推动医学的发展。
护理电子病历
护理电子病历利与弊的探讨 临床护理电子病历是将计算机网络技术和信息技术应用于临床护理记录，并以此建立的一种以提高效率、改进质量为目的的信息系统[1] 。与手工书写护理病历相比，电子护理病历提高了书写质量及临床护士的工作效率，且电子护理病历可资源共享，有利于护理科研与教学，并能真正做到实时监控。2009年3月我院开始推行护理电子病历，我科作为试点科室，在充分享受其优越性的同时，也逐渐发现其存在的缺陷，现总结如下。 1 我院电子病历的发展 我院电子病历的发展分为四个阶段；第一阶段，试点科室住院病历电子化，即入院记录、首次病程记录和整个住院病程记录；第二阶段，全院性住院病历电子化，试点科室实行电子医嘱；第三阶段，试点科室推行护理电子病历, 其他科室分批实行电子医嘱；第四阶段，全院推行护理电子病历、电子医嘱，历时三年。 2 电子病历的优点 2.1 电子病历取代了传统的手工书写，缩短了病历的书写时间，尤其是病历模板的使用，大大的提高了工作效率，使得护士有更多的时间和精力去护理患者。 2.2 电子医嘱的实行避免了护士转抄医嘱过程中的错误，护士只需按医嘱类别进行核对，打印即可；电子医嘱的实行处方自动生成、自动划价，节约了护士为处方划价的时间，也避免了划价错误。 2.3 护士工作站可以看到病程记录，主管医生可以在医生工作站看到护理记录内容，有利于医护之间的沟通，一定程度上避免了医护记录不一致。 2.4 电子病历统一格式，字迹清晰、美观，克服了字迹潦草、涂改、有划痕等弊端，尤其对写错的字、内容更改方便，没有痕迹，避免重复抄写。 2.5 护理部可以不到病房，通过网络直接调阅各个病区的护理病历书写情况，便于检查和督导。真正做到护士自查、科室质控检查、护士长不定期检查、护理部抽查的三级质控，也真正做到了全员参与质控。 2.6 查询检索方便，出院病人只需输入住院号码，系统自动调出其历次的住院病历，根据显示的入院日期选择并查阅某次住院记录。 3 电子病历的弊端 3.1 电子病历修改后不留任何痕迹，也无法得知操作者的确切身份，个别护士未意识到密码的重要性，为了方便工作随意将自己的密码交给其他人员，造成用户名、密码泄密，或者因事离开计算机时不及时退出电子病历系统，致使他人有可乘之机进行违规操作。 3.2 供护士书写的计算机数量有限，对于文字录入慢的护士，书写时间长，影响护理记录书写的及时性。护士书写护理病历时细节部分注意不够，错别字和同音字较多，如“粒细胞”输成“力细胞”，“病情”输成“病请”，剂量单位、标点符号不规范等。 3.3 计算机对于相同的内容，复制便利。部分护士书写护理病历时，采用复制的方法，但因为粗心、不认真或时间紧急，复制后易出现病情描述千篇一律、张冠李戴的现象或重复医生的病程记录，未真实反映病人的病情，有的甚至笑话百出，如阴茎癌患者护理记录中有外出放疗使用避阳伞，防止阳光直射照射野皮肤，减轻放射性皮肤反应；留置尿管的男患者有“阴道有分泌物”的记录，使护理记录内容的真实性和可靠性受到影响。 3.4 缺乏修改的权限，每个护士有自己的口令和密码，在任何时段内具有阅读、书写及修改护理病历的权限，其他人员只有阅读和引用该份病历的权限，不能修改。 3.5 计算机一旦发生故障，将造成系统停顿无法进行工作。因此，经常需保存手工的原始记录。
电子病历系统功能规范(2010试行)
电子病历系统功能规范（试行） 卫医政发〔2010〕114号 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。 第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。 第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。 第二章电子病历系统的基础功能 第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。 第七条用户授权功能包含以下功能要求： （一）必需的功能： 1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。 2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。 3.创建、修改电子病历访问规则，根据业务规则对用户自动临时授权的功能，满足电子病历灵活访问授权的需要。
200个电子病历系统(EMR)精华资料汇总.pdf
经历过2年时间，HC3i论坛发展壮大了，这一年中，网友分享专业医疗信息化资料超过25000个，HC3i感谢大家的支持与厚爱！岁末年初之极，也整理盘点一下，方便大家回顾一年中精华资源，也给未来的HC3i网友归整你不应该错过的精彩！ HC3i中国数字医疗网交流QQ群：163228720 欢迎关注医疗信息化、电子病历、PACS、HIS、区域医疗、HL7、医疗解决方案案例、医疗论文的网友加入我们 相关汇总推荐： 85个PACS精华资源汇总【2010年HC3i年终盘点】 PACS论文汇总76篇【HC3i中国数字医疗论坛】 医学影像PACS系统解决方案与成功案例汇总【HC3i年终盘点】 特别推荐： 电子病历书写程序3.0 电子病历质控辅助软件V1.0 电子病历控件1.0 电子病历智能模板 最新电子病历编辑器2.0免费下载（UniEditor） 无锡曼荼罗DoqLei电子病历系统PPT HL7 V3 基础框架（卫生部电子病历研讨会） 北京嘉和美康goodwill临床路径应用与电子病历系统PPT 北京嘉和美康电子病历技术解决方案GoodWill【完整文档版】 北京嘉和美康GOODWILL以电子病历为核心的医院信息系统PPT 东软电子病历信息系统用户手册PDF（2010.4.19）
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电子病历系统使用手册
附件一 电子病历系统用户手册 兴安盟医院计算机信息中心
目录 1.概述 (4) 1.1系统功能模块简介 (4) 1.2运行环境 (4) 1.3基本操作 (5) 1.3.1选定与选择操作 (5) 1.3.2选定及选择菜单项 (5) 1.3.3命令按钮 (5) 1.3.4选项按钮和选择框 (5) 1.4系统操作 (6) 1.4.1窗口菜单 (6) 1.4.2工具栏 (6) 1.4.3分类列表 (6) 1.4.4患者状态栏 (7) 1.4.5工作主界面 (7) 1.4.6病历书写主界面 (8) 1.4.7工作分类列表 (8) 1.5系统常见功能 (10) 1.5.1鼠标右键功能 (10) 1.5.2插入图象 (13) 1.5.3申请编辑 (14) 1.5.4删除草稿 (14) 1.5.5打印 (14) 1.5.6快捷功能按钮 (15) 1.5.7排序 (15) 1.5.8知识库模版调用 (15) 1.5.9性别特征判断 (16) 1.5.10必选项目 (16) 1.5.11录入值范围提示 (16) 1.5.12字典 (16) 1.6系统约定规则 (18) 1.6.1复制 (18) 1.6.2调取模版 (18) 1.6.3删除模版 (18) 1.6.4病程记录时间 (18) 1.6.5病程记录时间修改显示 (19) 1.6.6病历审签 (20) 1.6.7统计报表新建和删除 (20) 1.6.8身份验证 (22) 1.6.9修改审签权限 (22) 1.6.10使用人员规则 (23) 1.6.11及时消息 (23) 2.系统登陆 (25)
2.1用户登录 (26) 2.2进入工作站 (26) 3.医生工作站 (29) 3.1进入系统 (29) 3.2系统介绍 (30) 3.2.1患者列表 (30) 3.2.2新建病历 (32) 3.2.3病历书写 (32) 3.2.4病历完成 (33) 3.2.5病历提交 (33) 3.2.6医生等级设置 (33) 3.2.7上级审签 (34) 3.2.8病历审签开放 (35) 3.2.9评分测试 (36) 3.2.10患者定位 (36) 3.2.11患者筛选 (37) 3.2.12知识库维护 (37) 3.3病历书写 (39) 3.3.1病案首页 (39) 3.3.2住院病历 (40) 3.3.3病程记录 (42) 3.3.4手术记录 (43) 3.3.5会诊记录 (45) 3.3.6其它记录 (46) 4.个性化设置 (47) 4.1进入系统 (47) 4.2修改登陆密码 (47) 4.3个人工具字典设置 (48)
电子病历功能说明
电子病历 1.住院医生工作站 1.1.入院证、基本信息 1.2.入院记录（普通、24小时出入院记录、24小时死亡记录） 1.3.病程记录 1.4.死亡记录、死亡报告 1.5.死亡记录、死亡报告 1.6.病案首页 1.7.同意书模板设计（完成常用的几个同意书） 1.8.医嘱开立（西医处方、中医处方、检验检查申请、长期医嘱开立、临时医嘱开立） 1.9.检查 1.10.检验 1.11.影像 1.1 2.传染病报卡 1.13.诊断 1.14.手术麻醉（手术同意书、手术安排、手术记录、麻醉同意书、麻醉会诊、麻醉记 录） 1.15.输血（申请单、同意书） 1.16.会诊（申请单、接收单、记录） 1.17.治疗（康复治疗、透析治疗、放疗、介入治疗、膳食治疗） 1.18.提交病历 1.19.费用查询 2.住院护士工作站 2.1.医嘱处理（处方处理、长期医嘱处理、临时医嘱处理） 2.2.分娩记录（待产记录、剖宫产记录、自然分娩记录） 2.3.体温单（图表） 2.4.血糖 2.5.一般护理记录 2.6.体格检查 2.7.护理计划 2.8.护理记录（一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征记录、注射 输液巡视记录、一次性卫生耗材使用记录） 2.9.护理评估（入院评估记录、出院评估及指导记录、跌倒危重因子评估） 2.10.住院健康指导（健康宣教） 2.11.床位管理 3.门急诊工作站 3.1.门(急)诊病历 3.2.门（急）诊留观病历 3.3.门（急）诊处方（分为西医处方和中医处方。） 3.4.门（急）诊治疗处置记录（指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻 醉记录、输血记录等。） 3.5.门（急）诊护理记录（指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手 术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。）
科研电子病历在临床的应用
科研科研型型电子病历在电子病历在神经内科神经内科神经内科的的临床临床应用应用应用 程焱① 邹明① 梁浩① 胡亮② ①天津医科大学总医院神经内科，300052，天津市和平区鞍山道154号 ②上海力融信息技术有限公司，200070，上海市共和新路912号云华科技大厦1106-1110 摘 要要 近几年随着医疗信息化的发展，越来越多的医院开始使用电子病历系统来记录患者在医院中的诊疗经过，电子病历有规范临床医疗、提高临床工作效率等好处，但是这些电子病历大多侧重于临床医疗文书的电子化编辑及保存，而对临床另外一个重要的工作——临床科研没有得到足够的支持。采用了现在的科研型电子病历，简单的介绍了该电子病历的应用情况，希望能给临床科研信息化提供一定的借鉴。 关键词 关键词 科研 电子病历 语义元素 数据仓库 1 1 概述概述概述 天津医科大学总医院神经内科是在我国神经科先驱者赵以成教授领导下始建。现在是神经病学博士学位授权点、天津市重点学科，多次承担国家级、省部级科研项目。我科一直以来非常重视临床医疗中的科研，而且常见的脑血管病病情重，容易复发，需要随时进行随访，所以病历资料对科研及医疗工作至关重要，但是近年来医院加强对归档病案的管理，病案室封存的病历资料查找借阅困难；另外患者的门诊病历由患者自行保管，造成患者门诊随访资料的缺失。病例资料的收集困难极大影响了我科科研工作的展开，亟需解决。电子病历以电子化的方式记录病例资料，病例录入、查找方便，还可提供病案质量控制等功能，特别是计算机强大的数据检索及挖掘能力，符合我科的客观需要，电子病历的建设成为当务之急。但是我院的全院电子病历的建设还未提上日程，而且大多数全院电子病历只提供病例书写及文书的生成功能，而我科最关心的科研检索功能大多薄弱，不能满足我科的需要，所以希望能在市场上找到一个符合我科需要的科研专科电子病历。 为此，2006年底，我科针对科研专科电子病历进行立项，委派人员全面负责电子病历系统的考察及实施等一系列的工作。结合我科室的自身的需要，确定了我科电子病历项目的建设目标：该系统是一个科室级专科临床系统，它以专科电子病历为核心，重点为科室的科研工作，特别是回顾性研究工作提供帮助和便利。与全院级的电子病历系统不同，目标并不是电子化的方式记录完整的临床活动、完善医院工作流程、管理医疗文书等管理职能，而是有目的性地选取某些病人为目标对象，有选择性地记录与科研相关的临床活动，记录的数据需要事先经过严谨的分类和标准化处理，确保数据的语义
五级电子病历计划
五级电子病历信息化建设计划 1、组织战略背景 以电子病历为核心的医院信息化建设已经成为提高医院核心竞争力的重要内容。2010年卫生部在全国范围内启动了电子病历为核心的医院信息化建设试点工作，近几年来，我国以电子病历为核心的医院信息化建设快速的发展。2013年全国共有30个省自治区直辖市的2414家医院参与了2013年度的电子病历等级评审的数据填报，从整体评级情况分析， 目前国内的医院电子病历等级综合水平在2-3级左右，相对比较落后。 苏州市中西医结合医院、木渎人民医院始建于1958年，是一所公立的，集医疗、教育、科研、预防保健、社区卫生服务为一体的三级中西医结合医院创建单位。全院设临床、医技科室32个，配备护理单元的病区15个，目前开放床位516张，服务苏州市西南片约60万人口。2013年门急诊量：83.4万人次，出院病人:2.04万人次。 医院从2007年开始信息化建设，2012年开发电子病历，综合评级在3.5级左右。从目前情况分析，整个电子病历系统建设存在着如下主要问题： 1、医院临床业务系统建设不够完善，医院数字化规划和总体设计不足，缺乏智能化的临床辅助系统。2、信息系统整合层次不高。3、医院医疗行为
管理系统建设相对滞后，医疗行为监管工作缺乏科学、高效的技术手段。4、数据利用不够。医院没有建立临床数据中心，无法实现基于数据中心的数据共享与决策分析业务。5、系统不够安全，各系统的数据存放比较分散，没有统一的备份方案，备份策略和备份管理制度；权限管理与控制过于宽松；重要数据的未加密，不法分子的入侵都存在隐患；网络布线没有全部规范化，网络的管理监控无法有效进行；整个系统的应急处理等等。 2．组织结构： 医院信息化建设素有“一把手工程”之称，只有院领导高度重视，亲自决策、亲自推动，才能在人力、物力、财力上得到保障，处理好重点项目、难点项目的协调，保证建设的顺利进行。为切实加强医院信息化建设工作的组织领导，医院成立以院长为组长，分管院长为副组长，各相关部门负责人为成员的五级电子病历信息化建设工作领导小组。领导小组结合医院的办院思想和发展战略，制定医院信息化建设发展规划，指导和督促医院信息化建设项目的实施。3、五级电子病历建设的关键性收益 3.1提高医院运营效益：通过电子病历系统五级的建设，整合医院内现有的各种信息系统、组织机构之间的临床信息资源，可以最大限度的使用临床数据和管理信息，提高医院的运营效益。 3.2消除孤岛，保护投资：
嘉和美康电子病历系统及临床辅助系统
第一章电子病历系统及临床辅助系统 将传统的纸质病历完全电子化，并超越纸质病历的管理模式，提供电子贮存、查询、统计、数据交换等功能。它可以使医生获得完整、准确的病人资料，并且提示和警示医疗人员，给临床决策服务，管理书刊目录、临床基础知识，连接其它设备。 1系统的研究准则和设计思想 病历作为医院的财富，其价值在于“长期、大量”的临床数据积累为医学研究和医学资料整理的提供了基础。不同的科研项目要求能够从病历中获取到所需的容，因此病历中对医学科研有用的数据都应该以标识的方式保存下来。在现实中，随着软件开发技术的更新和软件开发商的新旧更替，医院也在不断的更新软件厂商和数据库平台。现有的经验和教训表明由于架构和设计上的差异，往往造成现有数据迁移的困难，造成大量资料的丢失，如果电子
病历系统的建设没能很好的解决这个问题，那么它就失去了基石。病历要达到这个目标，就是要不依赖于任何一种开发语言，任何一种数据库，完全以XML来描述，并以XML格式来保存。只有这样，医务人员才能从病历提取所需的资料，采用恰当数据挖掘工具或数据仓库进行统计分析。病历是数据基础，科研分析是病历的后续应用，这一基本思想在电子病历研究中不应忽略或错位。 1.1设计的基本思想： 根据XML的格式特点可知，XML文档由节点和叶子组成，因此在模板设计时可分为基本元素和复合元素，在编辑过程中可动态加载这些模板，模板加载时，节点顺序根据当前的位置动态重排，生成XML架构。通过对这些基本元素和复合元素应用国家颁布的“最小基础数据集”，就可实现基础数据代码的标准化，为以后数据再利用的标准化提取奠定良好的基础。 1.2实现的技术手段 我国的电子病历特点是结构化需要提取的医学数据是分布在叙述性文字中的，因此现有的书写工具和编程方式很难满足XML书写和自然叙述语言书写混合的书写模式，开发电子病历专用编辑器成为必然的选择，也成为能否开发成功一个好的电子病历系统的核心技术。Goodwill电子病历平台软件专用编辑器是我们潜心研究多年的一个成果，它在解决XML 和自然叙述语言混合书写的同时，解决了中国医务人员书写病历时需要解决的诸多其他问题，如快捷性问题、图形图像标注问题、表格制作问题等等。 2 XML的电子病历专用编辑器： 开发了拥有独立知识产权的基于XML的专用编辑器v3.0，以相同标准的界面和操作实现各种病历文书的书写处理，很大程度上降低了系统的维护、扩展和培训难度。从底层实现病历采集的结构化，同时具有排版样式、表格、图像与标注、修改痕迹、特殊打印、动态模板调用、自动排版等功能。在实现临床病案快速、准确书写的基础上实现病历XML结构化，是实现科研和病案脱机使用的基础。 3设备信息接入技术 ECG-Expert心电信息管理系统目前处于国先进水平。实现麻醉、ICU设备入网。
电子病历基本内容
电子病历基本内容 １、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点,电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其她电子医疗记录。 2、门(急)诊电子病历内容包括门(急)诊电子病历首页、门(急)诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。 3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录(或死亡记录)、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。 第一章门(急)电子病历要求 1、门(急)诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。在患者再次门诊就诊时,能够更新患者信息(如婚姻状况、职业、工作单位等)并留有历史记录、门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名与病案号、 2、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录与复诊病历记录、 初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要得阴性体征与辅助检查结果, 诊断及治疗意见等。 复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要得体格检查与辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。 3、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称,体检时间,简要病史, 内科、外科、五官等系统体格检查情况,化验及辅助检查结果,体检结论及健康建议,相关医务人员数字认证签名等。 ４、抢救危重患者时,应当录入抢救记录。 5、急诊留观记录就是指急诊患者因病情需要留院观察期间得记录。应当重点记录患者观察期间病情变化、所采取得诊疗措施及效果,并注明患者去向。
电子病历系统功能规范(试行)
电子病历系统功能规范(试行) 卫生部关于印发《电子病历系统功能规范（试行）》的通知 卫医政发〔2010〕114号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 按照深化医药卫生体制改革有关工作安排，为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，我部组织制定了《电子病历系统功能规范（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。 二〇一〇年十二月三十日 电子病历系统功能规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。 第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。 第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。 第二章电子病历系统的基础功能 第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。 第七条用户授权功能包含以下功能要求： （一）必需的功能： 1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。 2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。 3.创建、修改电子病历访问规则，根据业务规则对用户自动临时授权的功能，满足电子病历灵活访问授权的需要。 4.提供记录权限修改操作日志的功能。 （二）推荐的功能： 1.对用户权限加以时间限制的功能，超出设定的时间不再具有相应的权限。 2.提供根据法律、法规的规定，对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能。
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》.
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准 (试行 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展,逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系,制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 (一全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平,建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 (二使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 (三为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南,引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为 8个等级。每一等级的标 准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 (一 0级:未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成,未使用联网的计算机系统。 (二 1级:部门内初步数据采集。 1. 局部要求:部门内部使用计算机采集医疗业务数据, 这些数据能够在两台以上计算机之间共享,但数据共享过程需要手工操作(如移动存储设备、手工复制文件等。 2. 整体要求:部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据,
并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据(如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料,影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料。 (三 2级:部门内数据交换。 1. 局部要求:医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统,业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2. 整体要求: (1部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集(如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等 ,但各部门之间未形成数据交换系统,或者部门间数据交换需要手工操作。 (2部门内有统一的医疗数据字典。 (四 3级:部门间数据交换,初级医疗决策支持。 1. 局部要求:医疗业务部门可通过任何方式(如界面集 2 成、调用信息系统数据等获得部门外数字化数据信息,本信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享。信息系统具有至少 1项自动规则检查功能。 2. 整体要求: (1实现部分医疗流程数据共享,可通过信息系统共享检查、检验、药品使用等信息。 (例如,临床科室能够用信息系统处理医嘱,系统自动将数据传送至药剂科、收费等部门并进行处理。 (2有多部门统一的医疗数据字典。