输血科输血质量管理检查标准

10.输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作5年以上，具有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力□是□否
11.建筑与设施符合《实验室生物安全通用要求》□是□否
12.业务区域与行政区域分开□是□否
13.用房面积达到相关要求□是□否
14.输血科独立设置□是□否
15.人员数量符合规定要求（人床比例为1∶80～120或人与年发血量比1∶1000U）□是□否
5.个案追踪：追踪手术科室、急诊科等主要用血部门3-5份病历查看制度和流程落实情况，包括申请单、交叉配血、输血前检查、输血记录等
6.查阅资料：查看相关资料及持续改进的证明材料
《临床输血技术规范》
《医疗机构临床用血管理办法》
2.具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为
4.查阅资料：
⑴查职能部门每季度督查记录及整改记录。
⑵查自体输血分析记录。
查每月输血单合格率分析、用血适应症合格率分析、成分输血比例分析。
《医疗机构临床用血管理办法》
3.2
开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血
1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。3.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。4.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。5.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。6.职能部门每季度对医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师用血权限的认定
1.临床输血相关具体制度与规范：□有□无
⑴输血不良反应处理规范□有□无
⑵应急用血预案□有□无⑶用血申请流程□有□无
⑷用血流程□有□无⑸输血管理流程□有□无
⑹采集血标本流程□有□无
2.对相关制度、流程进行培训与教育：
⑴培训计划□有□无⑵讲义或课件□有□无
⑶签到□有□无⑷考核□有□无
3.输血科落实输血管理相关制度□是□否
1.有临床输血相关具体制度与规范：
⑴有输血不良反应处理规范。
⑵有应急用血预案。
⑶有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。
⑷有采集血标本的流程。
2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。
输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。
职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。
输血科输血质量管理检查标准
检查标准
检查要点
检查要素
检查方法
依据
1.落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。
1.1
依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。
1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。5.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。6.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。
6.合理用血相关评价指标：
⑴输血申请合格率100%□是□否
⑵用血适应症合格率100%□是□否
⑶成分输血比例≥85%□是□否
⑷自体输血率达35%□是□否
1.查阅资料：⑴查阅医院相关文件。⑵查看医院每季度对用血趋势评价分析通报。
2.调查访谈:2-3名医务人员对输血适应证的掌握。
3.个案追踪：追踪3-5份病历。
1.输血适应证、用血后效果评价管理规定□有□无
2.对用血趋势：
⑴评价□有□无⑵分析□有□无
⑶以上工作每季度一次□是□否
3.医务人员掌握输血适应症相关规定□是□否
4.做到科学、合理用血□是□否
5.职能部门会同输血科对各临床科室落实输血适应证的规范要求履行监管职责：
⑴督查记录□有□无⑵反馈记录□有□无
⑶对存在问题督促整改□有□无
⑴查看临床科室记录。
⑵个人业绩考核记录。
⑶查看输血科记录。
《医疗机构临床用血管理办法》
4.开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
⑶采光明亮□是□否⑷空气流通□是□否
⑸布局符合卫生学要求，污染区与非污染区分开□是□否
6.输血科设置至少有：
⑴入库前血液处置室□有□无
⑵血液标本处理区□有□无⑶储血室□有□无
⑷发血室□有□无⑸相容性检测实验室□有□无
7.必要的消毒设施□有□无
8.必备基本设备：
⑴2℃-6℃储血专用冰箱□有□无
⑵-20℃以下储血浆专用低温冰箱□有□无
⑶2℃-8℃试剂储存专用冰箱□有□无
⑷2℃-8℃标本储存专用冰箱□有□无
⑸血小板保存箱□有□无
⑹专用血浆解冻箱（融浆机）□有□无
⑺血型血清学离心机□有□无
⑻专用取血箱□有□无⑼恒温水浴箱□有□无
⑽标本离心机□有□无⑾显微镜□有□无
⑿计算机□有□无⒀信息管理系统□有□无
9.血液保存环境条件符合规定□是□否
1.为临床医师、护理人员提供输血知识的教育与培训：
⑴计划□有□无⑵讲义或课件□有□无
⑶签到□有□无⑷考核□有□无
⑸记录□有□无⑹每年至少一次□是□否
2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于：
⑴个人业绩考核□是□否⑵用血权限的认定□是□否
3.各临床科室每月对医师合理用血情况有评价□有□无
4.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核□是□否
1.设置输血科（血库）□有□无
2.输血科与临床科室诊疗需求相称□是□否
3.输血科人员：
⑴具备输血、检验、医疗、护理等专业知识□是□否
⑵接受相关理论和实践技能的培训□是□否
⑶接受相关理论和实践技能的考核□是□否
4.输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功
能障碍□是□否
5.输血科位置：
⑴远离污染源□是□否⑵靠近手术室和病区□是□否
1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。
2.医务人员掌握输血适应症相关规定，用血合理。
3.职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。
4.合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应症合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。
7.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。8.有全院输血管理工作的定期总结、分析持续改进
1.相关管理制度□有□无
2.输血科或血库□有□无
3.临床输血管理组织□有□无
4.职能管理部门□有□无
5.职能管理部门监管记录□有□无
6.全院性输血相关内容培训记录□有□无
7.临床输血管理实施细则□有□无
2.1
输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。
1.根据医院的功能任务设置输血科（血库），与临床科室诊疗需求相称。
2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。
3.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。
4.房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设置入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。5.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。6.血液保存环境条件符合规定。7.输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。8.建筑与设施符合《实验室生物安全通用要求》，业务区域与行政区域分开，用房面积达到相关要求。9.输血科独立设置，人员数量符合规定要求（人床比例为1∶80～120或人与年发血量比1∶1000U）
1.与指定供血单位签订供血协议。
2.有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。
3.有应急保障（通信、人员、交通）
4.无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。
5.有输血信息管理系统。
6.定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度。
1.与供血单位签订供血协议□有□无
2.24小时×7天供血□是□否
1.查阅资料：
⑴查看输血科的设置（医院文件）。⑵查看输血科人员技术档案。⑶查看输血科主任聘任书。⑷查看输血科主任技术、健康档案。⑸查看输血科工作人员健康档案。
⑹查看输血科每月空气的消毒效果监测。
2.实地访视：
⑴输血科房屋地点、分区、各室设置。⑵贮血室散热、清洁度等环境条件、标识。
输血科必备基本设备。⑶用房面积是否达标。
8.临床输血管理考核办法□有□无
9.科室输血质量管理工作：
⑴计划□有□无⑵检查记录□有□无
⑶改进措施□有□无⑷改进措施得到落实□是□否
10.职能部门履行监管职责：
⑴督查记录□有□无⑵及时反馈□是□否
⑶问题追踪□有□无⑷改晓率≥95%□是□否
12.临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%□是□否
13.输血相关医务人员严格履行职责□是□否
14.全院输血管理工作：
⑴定期总结、分析□有□无