顽痹从虚从瘀论治痰瘀同治
曹炜从“痰瘀同治”辨治类风湿关节炎伴脂代谢异常
ʌ临证验案ɔ曹炜从 痰瘀同治 辨治类风湿关节炎伴脂代谢异常❋曹晔文1,曹㊀炜2ә,王欣妍1,许㊀涛1,李㊀露2(1.北京中医药大学,北京㊀100029;2.中国中医科学院广安门医院,北京㊀100053)㊀㊀摘要:脂代谢异常是类风湿关节炎临床常见的并发症,其发病率高㊁早期症状隐匿,是诱发心脑血管疾病的重要危险因素,可能与患者长期使用抗风湿类药物㊁缺少运动以及类风湿关节炎本身炎症活动有关,二者相互影响,病程迁延,严重影响病人生活质量类㊂风湿关节炎伴脂代谢异常与痰瘀联系密切,痰瘀既是贯通疾病全程的病理产物,也是本病进一步加重的病理要素㊂痰瘀皆由水谷精微转化而来,由气机调控与营卫失和相关㊂曹炜教授认为营卫不和㊁痰瘀互结是本病发病的病理基础,并在多年的临床实践中,重视 痰瘀同治 的治疗原则以及当代人体质变化特点,用药时并重祛痰化瘀㊁清热祛湿㊁祛风通络㊁疏调气机㊁滋肾健脾等原则,注重用药时机,临床治疗效果颇佳㊂㊀㊀关键词:类风湿关节炎;脂代谢异常;痰瘀同治;中医治疗;痹证㊀㊀中图分类号:R593.22㊀㊀文献标识码:A㊀㊀文章编号:1006-3250(2021)05-0846-04Experience of CAO Wei in Treating Rheumatoid Arthritis Complicated with Abnormal Lipid Metabolism by The Theory of Removing Phlegmand Blood Stasis SimultaneouslyCAO Ye-wen 1,CAO Wei 2ә,WANG Xin-yan 1,XU Tao 1,LI Lu 2(1.Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China;2.Guang anmen Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100053,China)㊀㊀Abstract :Abnormal lipid metabolism is a common complication of rheumatoid arthritis ,which is a significant risk factor for cardiovascular and cerebrovascular diseases.It has a high morbidity and it is hard to be diagnosed.It may be related to the long-term use of antirheumatic drugs ,lack of exercise and inflammatory activity of rheumatoid arthritis.The two diseases influence each other and affect the life quality of patients seriously.Rheumatoid arthritis with abnormal lipid metabolism is closely related to phlegm and blood stasis.Phlegm and blood stasis are not only pathological products throughout the whole course of the disease ,but also pathological factors for the disease.Phlegm and blood stasis are all slightly transformed from cereal essence ,regulated by Qi ,and related to the disharmony of Ying and Wei.Professor Cao Wei believes that the discord between Ying and Wei ,the accumulation of phlegm and blood stasis are the pathological basis of the disease.In clinical practice ,we paid attention to the treatment principle of remove the phlegm and blood stasis simultaneously and the characteristics of physical changes of contemporary people.Some principles were important in clinical practice ,which include expelling phlegm and removing blood stasis ,clearing heat and dampness ,dispelling wind and dredging collaterals ,dredging qi-activity and nourishing kidney and spleen.The treatment effect was proved.㊀㊀Key words :Rheumatoid arthritis ;Abnormal lipid metabolism ;Simultaneous treatment of phlegm and blood stasis ;Traditional Chinese medicine treatment ;Bi syndrome❋基金项目:国家重点研发计划资助(2018YFC1705500)-类风湿性关节炎中医分期防治方案的优化及循证评价研究作者简介:曹晔文(1995-),女,河北保定人,在读硕士研究生,从事风湿病的中医理论与临床研究㊂ә通讯作者:曹㊀炜(1969-),女,北京人,教授,博/硕士研究生导师,从事风湿病的中医理论与临床研究,Tel :010-********,E-mail :academic_caowei66@ ㊂㊀㊀类风湿关节炎(rheumatoid arthritis ,RA )是一类以全身对称性㊁侵袭性㊁多关节炎为主要表现,并呈进行性加重的常见自身系统免疫性疾病,其发病率逐年上升[1]㊂脂代谢异常是RA 最常见的合并症之一,与RA 的病情活动以及预后关系密切,早期临床症状隐匿㊂一个针对223名RA 患者的队列研究发现,病例中出现脂代谢异常比例高达41.3%[2],也证明RA 患者有较高的发生心血管疾病的风险㊂究其发生原因,可能与RA 炎症活动㊁抗风湿药物的长期使用以及患者本身缺乏锻炼有关[3]㊂二者互相影响,病情迁延难控,降低病人的生活质量㊂类风湿关节炎的西医治疗方案一般分为非甾体类抗炎药物㊁糖皮质激素㊁常用抗风湿药物以及生物制剂,当临床上出现合并脂代谢异常时,则在抗炎症的基础上使用他汀类药物等㊂但西医治疗效果有一定局限性,不能做到兼顾关节症状减轻和脂蛋白浓度的稳定[4],有可能出现其他系统的毒副作用㊂中医药在临床治疗类风湿关节炎伴脂代谢异常安全有效,越来越受到患者信赖㊂痰㊁瘀关系密切,二者互根互结,是本病的重要病机所在㊂对于本病,吾师曹炜教授重视 痰瘀同治 理论,在祛风通络的同时,祛痰并重化瘀,顺气机平调人身效果颇佳㊂笔者有幸跟师门诊,受益匪浅㊂1㊀类风湿关节炎伴脂代谢异常的中医认识类风湿关节炎合并脂代谢异常没有明确的中医病名,但其属于中医 痹证㊁历节病 以及 痰证 瘀证 范畴,古代医家对于其有较多的论述㊂1.1㊀类风湿关节炎的中医认识类风湿关节炎属于中医学 痹证 范畴㊂痹证最早的记载见于长沙马王堆汉墓出土的医书[5]㊂在病因病机方面,‘素问㊃痹论篇“云: 风寒湿三气杂至,合而为痹也 ,‘儒门事亲“云: 夫痹之为状,麻木不仁,以风湿寒三气合而成之 [6],表明了外邪是痹证产生的重要诱因㊂‘景岳全书“云: 然则诸痹者,皆在阴分,亦总由真阴衰弱,精血亏损,故三气得以乘之,而为此诸证 [7],阐释了素体亏损是痹证产生的本因㊂因此,痹证多为经年外感侵袭,附以内伤为基础而得病㊂1.2㊀脂代谢异常的中医认识古代医籍虽然没有脂代谢异常的病名,但有与现代医学血脂概念相似的 膏 脂 及 血浊 湿浊 等表述,以及对其引发的相关病症,如 眩晕 中风 的论述㊂‘黄帝内经“中尚无 痰 字,‘灵枢㊃五癃津液别“云: 五谷之津液,和合而为膏者,内渗入于骨空,补益脑髓,而下流阴股㊂ 水谷津液经脾胃运化进而转换为膏,这里的膏指代滋润荣养全身的精微物质㊂膏脂随着津液流转全身,与血液㊁津液密不可分㊂‘素问㊃经脉别论篇“曰: 饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱㊂ 可见脾的运化功能正常是水谷精微生成㊁转化和输布的前提㊂如果脾胃虚弱或湿邪困脾,导致其运化无能就会导致痰饮的形成,进而造成瘀浊停滞㊂ 膏 本是血脉中正常的物质,但在脾胃运化功能失调㊁三焦气运不畅㊁全身气机失调等病理情况下,就会凝滞停留形成痰饮,增加血液中滞留的有毒物质,并且干涉血液运行,产生 湿浊黏腻 的病理状态并影响脏腑,发生现代医学疾病中的脂代谢异常等疾病㊂2㊀ 痰瘀同治 理论与类风湿关节炎伴脂代谢异常的联系痰瘀同治 与 痰瘀同源 理论密不可分㊂ 痰瘀同源 理论起源于‘黄帝内经“㊂‘灵枢㊃决气“提到: 中焦受谷之气 输脾达脏,由黄白而渐变为赤,以奉生身者,是谓之血 ;‘灵枢㊃营卫生会“: 营卫者,精气也,血者,神气也㊂故血之与气,异名同类焉㊂ 中焦运化水谷精微转化营气,即化为血,随经脉周行于全身来濡养四肢末节㊂‘成方便读“[8]有提到: 痰者,其源不同,其来各异,有燥㊁湿之分,寒㊁热之别,皆津液所化㊂ 津液运转不畅,停留于全身各处,均可化为痰㊂张景岳[9]加以解释为: 盖精气津液血脉,无非气之所化也㊂ 津液停而化痰,血不动即为瘀,二者都是由水谷精微转化而来,由气机调控,这就从来源和转化形式上解释了痰瘀同源的问题㊂痹病与痰瘀之间联系密切,痰瘀是痹病及重要的病理产物及致病因素,均与营卫气血关系紧密㊂‘圣济总录“有云: 阳为气,阴为血;气为卫,血为营阳多者,行流散徙而靡常;阴多者,凝泣滞碍而有着㊂[10] 叶天士[11]有云: 经以风寒湿三气,合而为痹,然经年累月,外邪留著,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络㊂ ‘血证论“: 瘀血在经络脏腑之间㊂则周身作痛㊂以其堵塞气之往来㊂故滞碍而痛㊂所谓痛则不通也㊂[12] 若平时起居无常,素体脾胃虚弱,肝肺气机升降失利,营卫运转失常易形成痰瘀,日渐布于全身脏腑经络肌表㊂如遇外邪循经侵袭,气血会更难濡养全身则发为痹证㊂‘医碥“有云: 寒能滞气涩血,湿能停痰聚液,观之瘀血痰饮之为痹,而初无外感者,可见矣,不特此也㊂[13] 内生寒湿也会造成瘀血痰饮产生,一定程度时没有明显的外感也会造成痹证的发生㊂‘景岳全书“曰: 痰,即人之津液,无非水谷之所化 但化得其正,则形体强,荣卫充;而痰涎本皆血气,若化失其正,则脏腑病,津液败,而血气即成痰涎㊂[7] 痹病发生之后,瘀血与痰饮滞留在关节及人体的各个部位互相影响,会加重造成人体各种不适,痰瘀互结会反向影响脾胃的运化功能,以及妨碍其他脏腑的正常运转,形成恶性循环,造成现代医学中类风湿关节炎伴脂代谢异常的发生㊂3㊀从 痰瘀同治 治疗类风湿关节炎伴脂代谢3.1㊀治疗原则中医临床对于类风湿关节炎伴脂代谢异常并没有统一的辨证分型,各位医家对其有着独特的见解㊂本病与痰瘀互结息息相关,因此曹炜在治疗时常注重 痰瘀同治 的原则,双向齐下,祛痰而不加重瘀血,活血而重气运行,不留痰涎,常见以下治疗原则㊂3.1.1㊀清热活血,祛风通络㊀现代人由于生活方式和生活水平的变化,多食肥甘厚味,体质多有变化,湿热体质人群占比较前增多,也是心血管疾病近年来日益高发的原因之一[14]㊂类风湿关节炎的主要病机之一即为湿热瘀阻[15]㊂外邪侵袭人体之后,存于筋骨经络之间,日久化热则出现肢节红肿疼痛㊁肢体沉重㊁舌红苔黄腻㊁脉弦滑等症状,治疗可使用自拟清热活血方加减[16],清利湿热为主,辅以祛风通络药物,3.1.2㊀疏肝行气,祛痰化瘀㊀患病之人善思善想,五志过极,肝失条达,从而血行不畅,血不行则为瘀㊂肝肺失调会导致气机不能正常升降,津停液滞进而加重痰瘀形成,出现情绪易躁易怒㊁两肋胀痛㊁关节拘挛㊁筋脉不舒㊁口苦食欲差㊁舌淡红苔白腻㊁脉弦滑等症状㊂临床上应重视疏肝行气,恢复正常气机运转,防止痰瘀的过度形成㊂3.1.3㊀滋肾益脾,养阴固本㊀‘素问㊃痹论篇“曰: 荣者,水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也㊂ ‘景岳全书“云: 血者水谷之精也,源源而来,而实生化于脾,总统于心,藏受于肝,宣布于肺,施泄于肾㊂[7] 脾主生化营血,痰之源在脾;肾主全身之精,痰之根在肾㊂外邪久侵人体发病,人体痰瘀互结日久,或者用药激进,痰饮与瘀血会作为病理产物影响人体,导致脾胃失陷,脾气不利,痰壅加重;肾阴受损,津液煎迫,痰瘀聚于肾而不能散,出现四肢腰背酸软无力,关节疼痛,舌暗红苔白少,脉弦细的情况㊂因此在治疗时要注意滋肾益脾,固护根本㊂3.2㊀常用药对3.2.1㊀半夏配伍厚朴㊀半夏味辛平,主入脾㊁肺经,是治痰良药且味薄㊂‘汤液本草“]: 有痰者以半夏为佐㊂[17] 现代医学研究证明,半夏具有止咳平喘㊁化痰㊁抗炎㊁镇静㊁减脂等药理作用[18-19]㊂厚朴味苦辛,主入脾㊁肺㊁胃㊁大肠经,性浊而微降㊂‘证类本草“: 厚朴,温中益气,消痰下气 [20],二者相伍,合用时辛能散结,苦能燥湿,顺脾胃之喜好降逆化痰,调畅气机运行,加强散结化痰的作用㊂3.2.2㊀青风藤配伍络石藤㊀青风藤味辛苦,气温,主入肝㊁脾经㊂‘本草便读“中描述其为: 温达肝脾,用使搜风兼胜湿,功能蠲痹并舒筋 [21]㊂根据研究显示,青风藤中的主要成分有抗炎作用[22]㊂络石藤味苦㊁性温㊁微寒,善走筋脉㊁通达肢节,有通经活血之功㊂‘神农本草经疏“有云: 络石,苦温通气血,血属阴,阴寒入血而除热之效也㊂又能除邪气,养肾㊂[23] 藤类植物枝条形似人体四肢末节,曹炜在临床善用藤类药物祛风通络,治疗痹病引起的手足屈伸不利和关节问题㊂青风藤偏温性,络石藤微寒,有凉血消瘀之功兼入肾经,二者性味配伍得当,兼顾多种病因引起的痹病㊂3.2.3㊀牛膝配伍黄柏㊀牛膝味苦酸㊁气平,主入肾经㊂‘神农本草经疏“云其: 禀阳气所生,性入肝肾,益补肝则筋舒,下行则理膝,行血则痛止㊂[23] ‘本经逢原“言其: 丹溪言:牛膝能引诸药下行,筋骨痛风在下者,宜加用之㊂[24] 牛膝可填精益髓,活血通经,引药下行,益阴壮阳,护卫根本㊂根据研究发现,牛膝可以通过调节抑制MAPK/AKT信号通路来减轻软骨细胞的破坏[25],并具有降血脂的功效[26]㊂黄柏味苦㊁性寒,主入肾㊁膀胱经㊂寒能清热,苦可燥湿,因此黄柏可清肾经湿热㊁燥湿化痰,二者并用一活血一化痰,在行津利血的同时固护肾经,事半功倍㊂4㊀典型病案患者李某,女,47岁,2019年9月3日初诊:主诉全身多关节疼痛1年余,加重1个月㊂自述1年前外出受凉后出现双腕关节疼痛症状,后双手关节㊁双膝关节逐渐出现疼痛,颈背僵硬,无规律服用药物㊂1个月前关节疼痛加重,特来就诊㊂刻下症见双膝关节肿大屈伸不利,活动时加重,关节附近皮色偏暗红㊂颈背僵硬,双手及双腕关节活动不利,晨僵明显㊂平素情绪急躁,自觉肢体沉重,周身乏力,活动后汗出明显,口干口苦,偶有呃逆㊁纳差㊁眠少,大便每日2行不成型,小便可㊂舌暗红苔白腻,根黄,边有齿痕,舌底络脉青紫,脉沉弦滑㊂西医诊断类风湿关节炎㊁高脂血症,中医诊断痹病㊂处方:苍术15 g,当归20g,黄柏15g,生薏苡仁30g,防己15g,生黄芪20g,茯苓30g,法半夏9g,大枣20g,络石藤15g,野菊花10g,青风藤15g,牛膝15g,川芎30g,金银花15g,厚朴12g,14剂水煎服,每日1剂,早晚分服㊂9月17日二诊:服药14剂后,双手关节㊁双膝关节疼痛明显较前缓解,汗出减少,乏力㊁四肢沉重感较前减轻,纳可㊁眠差㊁口干口苦症状减轻但仍在㊂于上方基础去金银花㊁野菊花㊁防己,茯苓减为15g,薏苡仁减为25g,加煅磁石30g安神定志,香附10 g㊁玫瑰花10g疏达肝脾㊁理气解郁㊂舌暗红苔白根稍黄边有齿痕,脉沉弦滑,7剂煎服法同前㊂9月25日三诊:关节疼痛减轻,情绪较前稳定,乏力减轻,体质量较前减轻,纳眠均可,继服上方㊂按语:患者为中年女性,平素饮食不节,嗜肥甘甜腻食物,作息不规律,导致脾胃运化失常,津液不行而成痰,血行失健而成瘀,痰涎充斥肌表,故肌肉松软腠理不坚,体型较为肥胖,痛处固定;平时工作家庭生活压力过大,情绪急躁,肝气郁结;患者本就脾胃虚衰,肝失调达气机失常,气血两虚,痰瘀内藏,再加外邪侵袭入内化火引动而成痹病㊂方中苍术㊁黄柏㊁防己㊁金银花㊁野菊花清利湿热;生黄芪㊁当归补益气血;茯苓㊁川芎㊁法半夏㊁厚朴㊁生薏苡仁祛湿利水,行气化痰,健脾和胃;络石藤㊁青风藤祛风除湿通络;牛膝活血祛瘀,补益肝肾;大枣调和诸药,平和药性,诸药并行共治疾病㊂5㊀小结异常的脂代谢现象与类风湿关节炎的炎症反应通过多种通路互相影响,加重关节症状,并可引发心脑血管疾病㊁血糖异常等合并症[27]㊂痰瘀是类风湿关节炎合并脂代谢异常发病的重要病因病机和病理产物㊂多种中药具有抗炎和降脂的效果,越来越成为一种治疗类风湿关节炎伴脂代谢异常患者独特且不可缺少的疗法㊂曹炜重视 痰瘀同治 理论,在多年临床实践中结合药物的性味功效加以配伍,在治疗上遵守化痰祛瘀㊁调畅气机㊁祛风通络的原则,注重用药时机,获得较好的临床效果㊂参考文献:[1]㊀高莉,贾园,刘萍,等.类风湿关节炎患者91例死亡原因及预后因素分析[J].中华风湿病学杂志,2013,17(8):542-545.[2]㊀周珍妮,李芳,黄德益,等.类风湿关节炎患者223例共病现象的临床特征及其相关因素分析[J].中国全科医学,2017,20(18):2201-2207.[3]㊀PLUTZKY J,LIAO KP.Lipids in RA:Is Less Not NecessarilyMore?[J].Curr Rheumatol Rep,2018,20(2):8. [4]㊀MYASOEDOVA E,GABRIEL SE,GREEN AB,et al.Impact ofstatin use on lipid levels in statin-naive patients with rheumatoidarthritis versus non-rheumatoid arthritis subjects:results from apopulation-based study[J].Arthritis Care Res(Hoboken),2013,65(10):1592-1599.[5]㊀路志正,焦树德.实用中医风湿病学[M].北京:人民卫生出版社,1996:5.[6]㊀张从正.儒门事亲[M].刘更生,点校.天津:天津科学技术出版社,1999:8.[7]㊀张介宾.景岳全书[M].北京:中国中医药出版社,1994:144-363.[8]㊀张秉成.成方便读[M].北京:科技卫生出版社,1958:110.[9]㊀张景岳.类经[M].范志霞,校注.北京:中国医药科技出版社,2011:47.[10]㊀赵佶.圣济总录[M].北京:人民卫生出版社,1962:67.[11]㊀叶天士.临证指南医案[M].华岫云,编订.北京:华夏出版社,1995:402.[12]㊀唐宗海.血证论[M].欧阳兵,等点校.天津:天津科学技术出版社,2003:84.[13]㊀何梦瑶.医碥[M].北京:中国中医药出版社,2009:175.[14]㊀鲁明源.现代生活方式与人类体质演化[J].山东中医药大学学报,2002,26(1):48-52.[15]㊀石英杰,姜泉,殷海波.类风湿关节炎活动期湿热瘀阻病机探讨[J].北京中医药,2009,28(5):344-346.[16]㊀智恺,刘春芳,曹炜,等.清热活血方对肿瘤坏死因子α诱导的类风湿关节炎成纤维样滑膜细胞迁移和黏附的影响[J].中医杂志,2016,57(20):1777-1781.[17]㊀王好古.汤液本草[M].崔扫麈,尤荣辑,点校.北京:人民卫生出版社,1987:24-81.[18]㊀左军,牟景光,胡晓阳.半夏化学成分及现代药理作用研究进展[J].辽宁中医药大学学报,2019,21(9):26-29. [19]㊀KIM YJ,SHIN YO,HA YW,et al.Anti-obesity effect of Pinelliaternata extract in Zucker rats[J].Biol.Pharm.Bull,2006,29(6):1278-1281.[20]㊀唐慎微.证类本草㊃重修政和经史证类备急本草[M].尚志钧,等校点.北京:华夏出版社,1993:384.[21]㊀张秉成.本草便读[M].上海:上海卫生出版社,1958:35.[22]㊀WANG Y,YU C,ZHANG H.Lipopolysaccharides-mediatedinjury to chondrogenic ATDC5cells can be relieved bySinomenine via downregulating microRNA-192[J].PhytotherRes,2019,33(7):1827-1836.[23]㊀缪希雍.神农本草经疏[M].太原:山西科学技术出版社,2013:140-162.[24]㊀张璐.本经逢原[M].赵小青,裴晓峰,校注.北京:中国中医药出版社,1996:85.[25]㊀MA D,LI Y,XIAO W,et al.Achyranthes bidentata extractprotects chondrocytes functions through suppressing glycolysis andapoptosis via MAPK/AKT signaling axis[J].American journal oftranslational research,2020,12(1):142-152.[26]㊀童琦燕.牛膝治疗高尿酸血症高脂血症[J].辽宁中医杂志,2003,30(11):943.[27]㊀中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J].中华健康管理学杂志,2017,11(1):7-28.收稿日期:2020-05-26(上接第840页)[51]㊀高璟春,彭勇,杨梦苏,等.毛茛科升麻族植物药用亲缘学初探[J].植物分类学报,2008,46(4):516-536. [52]㊀WANG KC,CHANG JS,LIN LT,et al.Antiviral Effect ofCimicifugin from Cimicifuga foetida Against Human RespiratorySyncytial Virus[J].Am J Chin Med,2012,40(5):1033-1045.[53]㊀MA Y,CONG W,HUANG H,et al.Identification of fukinolicacid from Cimicifuga heracleifolia and its derivatives as novelantiviral compounds against enterovirus A71infection[J].Int JAntimicrob Agents,2019,53(2):128-136.[54]㊀DAI X,YI X,SUN Z,et al.Cimicifuga foetida L.plus adefovireffectively inhibits the replication of hepatitis B virus in patientswith chronic hepatitis B[J].Biomed Rep,2016,4(4):493-497.[55]㊀张建英,左爱学,刘羿晨.升麻萃取物对大鼠离体肠肌运动的影响研究[J].中国药业,2015,24(23):16-17. [56]㊀梁莲凤.浅析升麻 升阳 之性[J].山西中医,2008,23(6):55-56.[57]㊀曹丽,孙虹,李展,等.不同品种的升麻蜜制前后药理活性的比较[J].中药材,2007,30(12):1561-1563. [58]㊀YE L,HU Z,DU G,et al.Antidepressant-like effects of theextract from Cimicifuga foetida L[J].J Ethnopharmacol,2012,144(3):683-691.[59]㊀毕秀秀.希明婷片治疗绝经后更年期综合征的疗效分析[J].系统医学,2017,2(4):113-115.[60]㊀牟方政,李荣亨.希明婷片治疗绝经后更年期综合征的疗效[J].中国老年学杂志,2012,32(21):4634-4636. [61]㊀GAO L,ZHENG T,XUE W,et al.Efficacy and SafetyEvaluation of Cimicifuga Foetida Extract in Menopausal Women[J].Climacteric,2018,21(1):69-74.[62]㊀LI JX,LIU J,HE CC,et al.Triterpenoids from Cimicifugaerhizoma,a novel class of inhibitors on bone resorption andovariectomy-induced bone loss[J].Maturitas,2007,58(1):59-69.[63]㊀LEE J,KIM B,KO Y,et al.Effects of Cimicifugae Rhizoma onthe Osteogenic and Adipogenic Differentiation of Stem Cells[J].Exp Ther Med,2017,13(2):443-448.[64]㊀但春,梁健,周燕,等.升麻中的环菠萝蜜烷三萜成分[J].中国中药杂志,2009,34(15):1930-1934.[65]㊀卢青,李海波,姚新生,等.兴安升麻根茎的化学成分研究[J].中草药,2019,50(14):3261-3268.[66]㊀王嫣嫣.补中益气汤的临床应用概况[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(76):118-119.[67]㊀朱黎红,潘俊杰.升麻鳖甲汤临证思考[J].浙江中医药大学学报,2020,44(1):77-79.[68]㊀王丹莉.升麻葛根汤的来源及临床应用[J].浙江中医学院学报,1986,10(5):10-11.[69]㊀盛刚.升麻临床运用举隅[J].中医杂志,2006,47(4):255.[70]㊀马洪新.升麻纱条治疗肛窦炎[J].中国民间疗法,2016,24(7):33.[71]㊀刘兴红.升麻枳壳相须为伍在脾胃病治疗中的体会[J].吉林中医药,2005,25(2):5-6.[72]㊀龚红叶,周富明.升麻在淋证中的应用[J].浙江中医杂志,2015,50(6):453.[73]㊀颜平.升麻治疗泄泻[J].中医杂志,2008,49(12):1101.收稿日期:2020-06-21。
顽痹的中医辨治体会
２ 痹证 的病 因病机变化 《 内径》 ：痹者 ， 云 “ 闭也 ” 即阻碍 闭不通 之意 ， ， 由于患者素体 虚弱 ， 阳不 固， 卫 风寒湿热之邪乘虚侵袭人体流注经络关节 ， 气血 运行不畅 ， 阻滞于经隧 ， 深入关节筋脉而致本病的发生 ， 与患者 的 体质盛衰 、 生活环境 、 侯变化 以及劳逸失 当都 有密切 关系 。关 气 于行痹 、 着痹 、 热痹病情较 轻 ， 临床治疗也 相对较 易 ， 从古至 今医
细， 行欲 圆而智欲方” 是也 。
阻， 三是正气虚弱 ， 气血运行 迟缓致瘀 。其 中瘀 与虚又有 着不可
区分 的联系 ， 有 “ 故 因虚致瘀 ， 因瘀致 虚” 说 ， 久瘀 必虚 ， 之 “ 久痛
必瘀” 即是 此 意 ， 在 顽 痹 的 论 治 中 尤 为 重 要 。需 要 补 充 的 是 ， 这
肾不足或气 衄两虚可以成痹 ， 七情失调 ， 肝郁 不舒 ， 【 Ｊ 行不畅亦 可 ｌ １
致痹 。由此可见 ， 痹证是外 因和 内因共 同作用 的结果 ， 其是顽 尤 痹 。多因外邪致痹 ， 病久不 祛 ， 留滞经 络 ， 内合脏腑 而成 ， 多种病
因重 合 ， 机 也 较 为 复 杂 。 病
七 、 活血 、 活血 、 金 ， 夏 、 术 、 米 、 苓 、 泻 、 已、 大 小 郁 法 苍 苡 茯 泽 防 蚕 砂等 药 。
顽痹的病 因病机 可归纳 概括 为“ 、 、 ” 个方 面 ， 虚 邪 瘀 ｊ 而这三 者 之间又是互相联 系、 为因果 ， 以截然分割的综合性病变过程 。 互 难 ２１ 虚 ． 正气 亏虚 ： 《内经》 ： 正气存 内， 不 可干 ， 气所 云 “ 邪 邪 凑， 其气 必虚 ” 此乃痹证 形成 的先决条件 。感 邪之初 ， 由卫气 ， 多
老中医娄多峰医疗经验
立虚邪瘀说的治痹名家娄多峰娄高峰娄玉钤整理编者按：娄多峰，现年６５岁，河南人，河南中医学院教授、主任医师，享受国务院政府特殊津贴待遇，全国名老中医药专家，被载入《世界名人词典》。
娄氏致力痹病研究已４０多年。
他躬身实践、博学深思、争时立新的严谨治学态度，对痹病的病因、病理、辨证、治疗等方面的研究，均获得提高和创新。
首先将痹病病因概括为正虚、邪侵、瘀血（痰浊）三个方面，并指出“正虚”是致病内因，“邪侵”是致病条件，“不通”是病理关键，虚邪瘀（痰）相互搏结、不通不荣并见是痹病发展、变化的内涵，从而建立虚邪瘀病因病理学说。
接着提出痹病辨证当紧绕体表上下、脏腑组织、经络循行等部位；辨证当把握证候特征、新病久病、轻重缓急、患者体质；施治当突出扶正祛邪、宣通运用、依部用药、守方变方、杂合以治。
这样便形成独特的学术思想和诊疗特色。
在上述思想和特色总结中，造就娄多峰的丰硕成果：数十年来，他接诊痹病患者逾５万例，使众多濒于畸残的顽痹病人得以康复，其医疗事迹声振国内外；１９８２年写出我国首部痹病学专著《痹证治验》，１９８８年主编《高等中医药院校骨伤科系列教材》，１９９２年又主审痹病学工具书《中国痹病大全》；同时积极开发研制出痹苦乃停片、痹隆清安片等多种有效中成药，其中有的已获卫生部重大科技成果奖，有的被列入国家科技攻关课题。
人之为学也，专则精。
———杨山《伤寒温瘟条辨·序》博学、深思、争时、立新。
———娄多峰《娄多峰论治痹病精华·自序》娄多峰，男，１９２９年３月１０日生，汉族，河南省原阳县祝楼村人。
出身中医世家，祖父娄宗海，清末民初名医，擅治内科、温热杂证，名噪豫北数县。
娄多峰自幼受家庭熏陶，酷爱岐黄之术，矢志习医。
少年诵读医经诸典，１６岁代祖父出诊，１８岁独立悬壶，治内科、温热杂证也渐有名气。
１９５０年任原阳县七区区联会主席。
随人民对疾病防治水平的提高，温热等传染病得第二卷３７０以控制，以肢体疼痛为主的痹病成为临床常见病种，尤其顽痹（类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等）顽固难愈，甚则造成骨节畸残，严重危害劳动人民的健康。
顽证从瘀论治举隅
顽 证 从 瘀 论 治 举 隅
丰庭 民
（ 辉县 市高庄 乡卫 生院 ， 河南 辉县 ４ ３ Ｏ ） ５ ６ ０
［ 中图分类号］ ２９７ ［ Ｒ４ ． 文献标识码］ ［ Ｂ 文章编号 ］Ｏ ４ ２ １ （０ ８ ｌ — ９ — １ １０ — ８４ ２０ ）２ ７８ ０
１ 持续发热
常某 ， ，４岁 ，０ ６年 １ 女 ２ ２０ １月 ２ ０日初诊 。持 续发 热２ ０余 天 ， 势或 高 或低 （ ７ ５ ～３ ｃ ） 头 晕 ， 热 ３ ．℃ ９Ｉ ， ＝ 神 疲， 面色淡 白， 欲不 振 ， 便 干结 难解 ， 食 大 小便 清 长 ， 乡 医院给予抗生素等治疗 ， 可退热 ， 旋后 又发。继则 偶 但 屡用补益气血 、 温除 热 中药 毫无 效验 ， 是疑 为“ 甘 于 白
４ 小 儿 多 动 症
血 病” “ 、 伤寒” ， 到省级 医 院详查后 否定 。细审其 等 但 症 ， 不痛不胀 ， 腹 又无 出血或漏 下 ， 舌脉基 本 正常 ， 皮肤
光洁滑腻。问其 月 经 ， 诉平 素量 少 色黑 有 块。姑 且从 瘀 论治 ， 拟活血逐 瘀汤加 减。药用 当归 １ ｇ 赤芍 １ ｇ ０， ０， 桃 仁 ｌ ｇ 红花 ５ ， ０， ｇ 柴胡 ｌ ｇ 枯梗 ｌｇ 牛膝 ９ ， ５， ０， ｇ 生甘草 ３， ｇ 生地黄 １ｇ 川芎 ３ ， ２， ｇ 益母 草 １ ｇ 日 １ ， ０。 剂 水煎服 。 服药 ２ ， 剂 热退 ， 体温正常 。续服 ３剂 ， 药观察 ７天未 停 再 发热。
２ 慢性萎缩性 胃炎
马某 ， ，２ ，０５年 ９月 １ 女 ５ 岁 ２０ ４日初诊 。胃脘胀满 不适 ， 嗳气 已 ５年之久 。 胃镜检查 提示 ， 性萎缩 性 胃 慢 炎伴肠上 皮中度 化生。曾用 中西药治 疗 ， 时轻时重 ， 但 近来症状 加重 。胃脘 部胀满 ， 嗳气频频 ， 口干燥但 不想 喝水 。触 之腹软 ， 有轻 度压痛 。 口唇干而 发青 ， 暗红 舌 苔 薄 白， 弦。观 以前 所服 中药 ， 脉 或健脾 或 消导。于是 以《 匮要 略》 病人胸满 ， 金 “ 唇痿舌青 ， 口燥 ， 欲漱水不 但 欲咽， ……腹不 满 ， 其人 言 我满 ， 为有瘀 血 ” 为据 ， 瘀 从 论 治。方用桃 红 四物 汤加 味。桃 仁 １ ｇ 红花 ６ ， Ｏ， ｇ 当归 １ ｇ 赤芍 １ ｇ川芎 １ｇ柴 胡 ６ ， ０， Ｏ， ０， ｇ 枳壳 １ｇ 丹参 １ ｇ鸡 ５， ５， 内金 １ｇ 炒麦芽 ３ ｇ郁金 ｌｇ 蒲公英 ３ ｇ旋 覆花 （ ０， ０， ２， Ｏ， 布 包煎 ）０ ， ｌｇ 代赭 石 （ 先煎 ） Ｏ ， 大黄 １ ｇ 厚朴 ｌ ｇ ３ｇ熟 ０， ０ 。７ 剂， ｌ ， 日 剂 水煎服 。服药后 暖气 、 腹胀 满 明显 减轻 ， 脘 但仍感 隐隐作 胀 ， 红苔 白， 弦。上 方 去 枳壳 ， 舌 脉 蒲公 英， 加生黄芪 ３ ｇ 三棱 ｌ 莪 术 １ ｇ 生 蒲 黄 １ｇ ０、 ０、 ｇ ０、 ０ 。连 服 ２周 ， 诸症消失 。胃镜复查 示 胃黏膜基 本正 常 ， 萎缩 性 胃炎转 变为浅表性 胃炎 ， 肠上皮化生消失 。 ３ 频繁梦魇 秦某 ， ，０岁 ，０ ３年 １ 女 ４ ２０ ２月 ５日初诊 。１ 前 出 年 现睡眠不安 ， 渐至睡觉恍惚 中感胸 部有重 物压迫 ， 被迫 惊醒后汗 出如浇 ， 神疲 乏力 ， 晕 心悸 。现发 生频 繁 ， 头
从瘀论治验案2则
糖 皮质 激素诱发变为红皮型银屑病 。 病 案中使用 的皮 内服方 和外洗方 均系 已故 名 医刘 复兴 自 拟经 验方 ， 皮 内２号清 热凉血 、 祛风 止痒 ； 皮 内 ４号凉 血解 毒 、 标 本兼 治 ， 皮外 １号消 炎止痒 ， 皮外 ３号祛 风止 痒。刘老从 医 ４ ０余 年 ， 学验俱丰 ， 擅长治 疗痈 、 疽、 疔、 疖、 银屑 病 、 痤 疮等皮 、
１ 口渴
其根 出于肾水。水瘀血 ， 交会 转运 ， 皆在 胞 中， 胞 中有瘀 血 ， 则 气为血阻 ， 不得上升 ， 水 津不能上 布。但 去下焦之瘀 ， 则水 津随 气上布而渴 自止。小柴胡汤加丹皮治之 ， 血府逐瘀 汤亦治之 。 ” 本案病例 ， 病程长 ， 有瘀血证 ， 故授之则效也 。
２ 迎 风流 泪
张某 ， 女， ４ ７岁 ， ２ ０ ０ ５年 ４月 １日初诊 。近 ５年来时 自 觉口 干 口渴 ， 黏滞不爽 ， 尤其晨 起明显 ， 需饮水 数 口以缓之 ， 每 日不 时频饮 ， 也未能止 渴 ， 遇外 出须 自备 水 以润 之 ， 颇 感不便 ， 为 此 多处求医 ， 西 医检查均未发现异 常， 中医服参麦散 、 沙参麦冬 汤 等滋阴剂 ， 疗效甚微 ， 今来求治 ， 诊见： 颜 面及周身肌肤 发干 ， 唇 干裂色暗 ， 舌暗红苔少 ， 舌下少量瘀点 ， 脉弦略沉。辨为瘀血 内 阻， 津不上承 ， 治 当活血 祛瘀 ， 以血 府逐 瘀汤 加减 ， 组成： 生 地 １ ５ ｇ ， 当归 １ ０ ｇ ， 赤芍 １ ２ ｇ ， 桃仁 １ ０ ｇ ， 红花 １ ０ ｇ ， 玄参 １ ２ ｇ ， 枸 杞 子 １ ０ ｇ ， 石斛 １ ０ ｇ ， 桔梗 ８ ｇ ， 枳壳 １ ０ ｇ ， 川牛膝 １ ０ ｇ ， 甘草 ６ ｇ ， ７剂水 煎 服， 日】 剂。药后 自觉 口中爽快 ， 饮 水次数 减少 ， 守前方再 服 ７ 剂， 口渴 自除 ， 至今未 复。按 ： 患者 口渴 数年 ， 滋 阴无效 ， 另辟 蹊 径， 从瘀论至 ， 唐容川 《 血瘀论》 中云“ 瘀血发渴者 ， 以津液之生 ，
痹病从经络论治
痹病从经络论治陈莉【摘要】根据清代医家的治痹文献,其治疗痹病重视从经络论治,主要包括以下四个方面:1.善从阳明论治(宣通清解法、补益法)；2.诸痹独取太阴；3.奇脉论治(治分虚实、强调通络、补益肝肾、务在气血调和)；4.久病入络(“通络”是治疗络病的总原则、虚实异治、治络须护胃气、重在痰瘀、辨证用药).【期刊名称】《光明中医》【年(卷),期】2013(028)008【总页数】2页(P1603-1604)【关键词】痹;风湿;经络【作者】陈莉【作者单位】广东惠东县中医院,惠东516300【正文语种】中文清代医家积累了大量的治痹经验，现代研究与应用证实其实用有效。
根据清代医家的治痹文献，其治疗痹病重视从经络论治，主要包括以下四个方面:1 善从阳明论治1.1 宣通清解法对于湿热痹，清代医家常从阳明论治，用仲景木防己汤法“宣通清解”［1］。
方用杏仁宣肺，石膏清解，防己、滑石、蚕砂利湿通阳，姜黄活血行气。
此方即仲景木防己汤的变法，叶天士曾多次明示:“仲景木防己汤法。
”本方极尽奥妙，临证可根据上、中、下三焦症状，进行加减，应变无穷。
1.2 补益法叶天士在《叶氏医案存真》中说:“阳明者，五脏六腑之海，主束筋骨，而利机关，阳明不治，则气血不荣，十二经络，无所禀受，而不用矣。
卫中空虚，营行不利，相搏而痛，有由然也。
法当大补阳明气血，不与风寒湿所致成痹者同治。
”故在痹病治疗中，许多医家常从中焦阳明入手，重视调和营卫，用辛甘化阳法，以通阳宣络，调和气血，祛除痹邪［2］。
2 诸痹独取太阴吴鞠通多次论及“诸痹独取太阴”，他的许多方剂诸如宣痹汤、杏仁薏苡汤、加减木防己汤等，大多含有杏仁、陈皮、桔梗、苏子等宣降肺气之品。
他强调治痹“惟贵宣通”、“痹证总以宣气为主，郁则闭，宣则通也”，有“宣通三焦，而以肺气为主”。
他还指出:“痹证虽重，治在肺经，《经》有诸痹独取太阴之明训。
”正如石寿棠《医原·湿气论》所说“启上闸，开支河，导湿下行以为出路，湿去气通，布津于外，自然汗解。
论痰瘀虚为慢病之根
ʌ理论探讨ɔ论痰瘀虚为慢病之根❋王加豪1,张㊀伟2Δ(1.山东中医药大学第一临床医学院,济南㊀250014;2.山东中医药大学附属医院肺病科,济南㊀250014)㊀㊀摘要:本文从中医学角度出发,发现痰浊㊁瘀血㊁虚损三者病理特性既符合慢性病病种繁多㊁病程迁延㊁易复难治的特点,又常是慢性病发生的普遍病因以及病变进展必然要经历的病理结局㊂根据叶天士 久发频发之恙,必伤及络 的理论,发现络病具有 久㊁瘀㊁顽㊁杂 的特性,亦与慢性病特点不谋而合,因此总结慢性诸病传变途径总不离 由浅入深,由经入络,由气入血 ,病机总属虚实夹杂㊁络脉不通,而又以正虚㊁血瘀㊁痰阻为核心共性,三者相互影响㊁胶着一体,呈三角之势,既是疾病发生的病因,又为其进展的必然结局,贯穿疾病发生发展的始终,成为众多慢性疾病共有之夙根㊂临床治疗慢性病亦当着眼于此,从痰瘀虚入手,治以扶正固本,化痰去浊,逐瘀通络㊂㊀㊀关键词:痰浊;瘀血;虚损;慢性病㊀㊀中图分类号:R222.15㊀㊀文献标识码:A㊀㊀文章编号:1006-3250(2021)01-0017-03Discussion of Phlegm ,blood stasis and deficiency as the root of chronic diseasesWANG Jia-hao 1,ZHANG Wei 2ә(1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine,First Clinical Medical College,Jin 'an 250014,China;2.Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Encephalopathydepartment,Jin 'an 250011,China)㊀㊀Abstract :From the perspective of traditional Chinese medicine ,this paper found that the pathological characteristics of phlegm turbidness ,blood stasis and deficiency were consistent with the characteristics of chronic diseases ,such as multiple diseases ,long course of disease and easy relapse.In addition ,phlegm turbidness ,blood stasis and deficienly are common causes and outcomes of chronic diseases.Ancient Chinese doctors believed that prolonged illness would inevitably damage blood vessels.As collateral disease has the characteristics of long course ,difficult to treat ,and many varieties ,it also coincides with the characteristics of chronic diseases.Therefore ,it is concluded that chronic diseases all have the characteristics of blood collateral damage.Based on these theories ,we believe that deficiency ,blood stasis and phlegm obstruction are not only the cause of the disease ,but also the inevitable outcome of its progress ,and become the common root of many chronic diseases.The treatment of chronic diseases should also start with the deficiency ,phlegm and blood stasis.㊀㊀Key words :Phlegm turbidity ;Blood stasis ;Deficiency ;Chronic disease❋基金项目: 泰山学者 建设工程专项经费资助项目(ts201712096)作者简介:王加豪(1991-),男,山东临沂人,医师,博士研究生,从事呼吸系统疾病的中西医结合临床与研究㊂ә通讯作者:张㊀伟(1965-),男,山东济南人,二级教授,博士研究生,从事呼吸系统疾病的中西医结合临床与研究,Tel :135****9899,E-mail :huxizhijia@ ㊂㊀㊀慢性疾病是一类常见慢性非传染性疾病的统称,一般存在以下共同规律及特点㊂其一,慢性病病种繁多,发病广泛,临床常见疾病可涉及心脑㊁脾胃㊁肝肾等各系统;其二,慢性病虽初病或在一脏一腑,然病至后期常波及他脏影响全身;其三,慢性病常迁延反复,具有久治不愈㊁反复发作的特点;其四,慢性病病至后期常形成有质实邪,造成脏腑器官实质性损害㊂据统计,现阶段慢性疾病致死人数占全国总死亡人口的86%以上,而慢性疾病带来的经济负担也占到总疾病的近70%㊂调查显示,在全国60岁以上老年人中,罹患至少一种慢性病者的比例已超过70%[1]㊂因慢性疾病易反复发作,逐渐进展,其临床治疗手段局限且效果不理想,大量西药常用久服易产生较多毒副作用,进一步损害患者免疫力,致使患者临床满意度较低㊂因此,加强对慢性疾病发病规律及诊治的深入探究,成为临床研究的迫切需要㊂而中医疗法治病求本㊁平调阴阳㊁毒副作用小,对慢性病治疗具有独到优势,故以慢性疾病发病的中医病机为突破口进行深入剖析成为当代慢病研究的重点议题㊂而综合古典医籍及临床实践发现,临床中痰浊㊁瘀血㊁虚损致病特点与慢性疾病发病特点不谋而合,且现代慢性病其疾病进展规律亦符合痰瘀虚损病理演变规律㊂故本文综合古代医家理论及现代研究认为,痰瘀虚是慢性病发生以及进展的共同病因及必然病理结局,因此总结提出痰瘀虚为当代诸类慢性疾病的共有病根㊂1㊀慢病多兼痰浊痰 是水液代谢失常所致的病理产物,是多种慢性疾病常见的病理因素,为脏腑机能失调㊁津液不归正化㊁水液病理性积聚而成,涉及肺脾肝肾三焦等诸多脏腑,肺失宣肃㊁脾失运化㊁肝失疏泄㊁肾失蒸腾等皆可成痰,而痰饮一旦生成亦可碍气生化,反向损害五脏功能,因此痰饮之患非在一脏一腑,而是作为一个整体性病理因素牵涉全身,影响整个人体的气血阴阳平衡㊂故而痰邪具有致病广泛㊁影响全身的特点,痰饮一旦生成内入脏腑,外出肌肤,无处不到㊂‘杂病源流犀烛“云: 痰之为物,流动不测,故其为害,上至巅顶,下至涌泉,随气升降,周身内外皆到,五脏六腑俱有㊂ 痰邪致病多种多样,而从现代西医学角度来看,痰浊亦是导致心脑血管系统㊁呼吸系统㊁内分泌系统等多系统慢性疾病发病的重要因素,符合其病种繁杂的特点㊂且现代慢性疾病虽初病多在一脏,病变局限,然一旦久病迁延必然导致全身整体机能损伤,进而并发其他多脏器病变,如慢阻肺后期易致肺动脉高压㊁肺心病,糖尿病后期易致冠心病㊁脑梗死等,都可说明病在整体,符合痰邪致病流动周身特点㊂其次,痰邪具有变化多端㊁易兼夹他邪的特点,所谓 百病皆由痰作祟 ,痰邪最易合他邪伤人致病,或夹风夹热,或夹瘀夹毒㊂而慢性诸病病因虽多,然不论外感六淫亦或饮食七情内伤,在疾病发生发展过程中都易损伤脏腑机能,造成精血津液代谢失调,从而酿湿生痰与痰合病,故而慢性病虽病因纷乱,病种繁杂,定多兼痰浊,由众因相生,与众邪相成,碍气留血,以致气血难行,水湿难化,酿生痰浊,变生杂病㊂此外,痰饮水湿异源而同类,皆为水液代谢障碍所成,其性属阴,缠绵黏滞,故而痰邪致病必然深留久伏㊁胶着难化,符合慢性病久治不愈㊁反复发作等特点,可见痰邪致病特点,符合慢性病病机发生演变规律及其临床特点㊂张安玲[2]认为,久病迁延,病必入络,气机不通,血流不畅,津液失于转输正化,则有痰浊内生㊁络瘀痹阻,故临床常见之慢阻肺㊁糖尿病㊁慢性肝炎㊁心脑血管疾病等慢性疾病,多兼痰浊为患㊂因此,痰浊痹阻是慢性病之必要病机,或生于疾病初期以之为因,或成于疾病中后期由他邪并发演化,最终成为慢性疾病不可忽视的病根之一㊂2㊀慢病多兼瘀血瘀血是血液停积所致病理产物,或因气滞阻碍血行,或因气虚运血无力,或因寒邪凝滞,或因邪热煎灼,其产生原因各异,所致病种亦多㊂‘类经图翼“云: 凡病之作,皆由血气壅滞,不得宣通㊂ 瘀血致病,符合慢性病病种繁多的特点,因络脉运血,无处不到,故全身各处皆可血滞成瘀㊂如瘀血所致心脉痹阻㊁心悸胸痛,瘀阻于肺所致咳嗽气促,咯血喘满,瘀阻脑络所致痴呆癫痫㊁失语偏瘫等㊂其次,瘀血致病,符合慢性病病程迁延的特点,瘀血作为有形实邪,易成癥积实块,易致脏腑实质损伤,一旦瘀血形成,非轻易所能活化, 血瘀则气滞 ,瘀血一成,壅塞络道,不但妨碍气机运转,而且进一步影响血流畅通, 气血不和,百病由生 ,进展日久,人体枢机不利,阴阳平衡被打破,进一步损伤五脏生理机能,而且瘀血留于脉络,积久不散,使五脏失于气血滋养,生机乏力,势必影响新血生成,造成体内恶血不去㊁新血难生的局面,加重人体的虚衰破败,导致疾病进一步恶化,百病丛生,积久难化㊂瘀血既是致病的病因,又是病变后期的必然结局㊂叶天士云: 久病必致瘀闭 ,当疾病迁延日久,必然会有瘀血产生㊂因络脉是血液循行通道,病邪入络,不论其外感内伤,必然损伤络脉,影响血液循行,从而积血留瘀㊂此外,因气为血之帅,气行才能血行,其病日久,当损及气或虚或滞,久则波及血分,碍血运行,导致血瘀㊂从整体五脏机能来看,脾统血,肝藏血,心主血脉,推动血行;肺朝百脉,助心治节,肾阴肾阳的协调平衡又是精血津液生化运行的根基,而慢性诸病迁延反复,定有正气虚耗,脏腑亏损,导致五脏机能失利进而血运失常留而成瘀㊂韩静[3]等认为,慢性诸病必与微循环病变相关,临床慢性病病因虽多,然只要存在久病迁延入络则亦有瘀滞产生,并进一步反向损害络脉造成疾病加深加重,因此瘀血亦是慢性病发生进展的病根之一㊂3㊀慢病多有虚损风雨寒热不得虚,邪不能独伤人 ㊂慢病为患,当有正气亏虚㊂正气是人体生命活动正常进行的根本,是抵御外邪入侵的根本屏障㊂‘素问玄机原病式“云: 气正即物和,气弱即物衰,气乱即物病㊂ 邪气侵入人体,初病在表在经,继而在诸多病理因素的共同影响下,正气未能抗邪外出,导致邪气渐进,入里入络,成为慢性病发生发展㊁迁延反复的根源㊂‘景岳全书“云: 百病皆生于气,正以气之为用,无所不至,一有不调,则无所不病㊂ 因此,正气虚衰是疾病发生发展的重要原因㊂疾病是邪气损害与正气抗损害之间的矛盾斗争过程,正气胜邪则不发病,邪胜正负则发病㊂而慢性诸病久病迁延,反复发作,势必日夜耗损正气,使人体始终处于疾病状态,必然存在正气亏损情况㊂‘临证指南医案“云: 经年宿疾,病必在络,因久延,体质虚馁㊂ 此外,气虚损耗影响五脏生理机能正常运转,则会引起精血津液生化失常,进一步造成血虚㊁精虚㊁阴虚㊁阳虚等整体虚损,终致五脏虚衰,使机体愈发衰弱,无力抗邪,以致于疾病进展遂成慢病且迁延反复㊂宋述财[4]等认为,体质亏虚是慢性疾病迁延反复的根本原因,虚损体质与疾病形成恶性循环,反复加重,造成病邪稽留难去,主张从体质学说入手,调理虚损体质,增补人体正气治疗慢性疾病㊂可见,虚损既是慢性病发生的病因,又是疾病进展的必然结局,故而成为慢性病必然兼具的病根之一㊂4㊀痰瘀虚胶着并见,共为病根综上分析,痰浊㊁瘀血㊁虚损三者既符合慢性病病种繁多㊁病程迁延㊁易复难治的特点,又是慢性病发生的普遍病因以及病变进展必然要经历的病理阶段,三者相互影响,不可分割,共同为害㊂气病可致痰瘀,气机流通是人体一切生理机能正常进行的根本㊂‘灵枢“言: 气之不得无行也,如水之流,如日月之行不休㊂ 一旦气机不利,气化失常,则可致脏腑失调,留血积痰,导致痰瘀进一步加重㊂丁元庆[5]等认为,久发之病必以气病为基础,气病在先,络病在后,气病推动鼓舞失常,血行失和,络脉不畅,或气滞血瘀,或气滞津停,形成气病而痰瘀阻滞的病理变化,导致络病丛生,迁延不愈㊂其次,瘀血亦能致虚积痰㊂‘血证论“载: 血积既久,亦能化为痰水㊂ 巢元方亦曾言: 诸痰者,皆有血脉壅塞,饮水积聚而不消除,故成痰也㊂ 瘀血一旦成形,阻于络脉,势必碍气生化,渐致亏损,又能进一步影响五脏生理机能,造成水液代谢失常,致使痰浊汇聚,形成气虚痰瘀的局面㊂此外,痰邪也能留血耗气,痰邪一成势必碍气滞血,壅塞络道,影响气血正常循行,使气虚血瘀程度进一步加重㊂可见,痰浊㊁瘀血㊁虚损三者相互影响,胶着一体,呈三角之势,共同成为疾病胶着㊁迁延难愈的病根㊂现代学者对痰瘀虚在慢性疾病中的认识也逐渐深入㊂苏庆侦[6]对300例COPD患者肺功能进行分类评级以研究其病因病机的内在规律㊂结果发现,肺功能Ⅰ级患者多属痰证,肺功能Ⅱ级患者多与瘀血相关,肺功能Ⅲ级患者辨证多属虚损㊂杜明瑞[7]认为,正气虚衰㊁痰瘀痹络是难治性类风湿关节炎的基本病机㊂徐锐[8]从老年人的病理生理特点出发,认为气血失调是冠心病的内在机制,其中又以正气虚损为本㊁痰瘀痹络为标㊂国医大师邓铁涛总结痰为瘀之初,瘀为痰之渐,痰瘀胶固病邪难除,临床诊治冠心病亦从痰瘀虚三者入手㊂而王鸿儒[9]认为虚损为老年人之常因,痰瘀为老年人之常变,对于现代常见多种老年慢性病如胸痹㊁咳喘㊁前列腺增生等,从痰瘀虚入手,采用通补兼施是治疗的基本准则㊂5 慢病多能入络‘临证指南医案“记载: 初病在气,久病入血,以经脉主气,络脉主血也㊂ 在脏腑辨证基础上,叶天士提出久病不愈者,为邪气侵入比脏腑更深层次的络脉体系所致㊂认为疾病发病之初多为气病,邪在经脉及至病久行深㊁邪气渐入,多已由气入血㊁由经入络化为络病,稽留难去㊂因气属无形,故而气病多为功能性损伤,相对轻浅;而血有实质,血络留邪必已造成脏腑实质性损害,此时为病,病必有根,胶结难祛[10]㊂从叶天士理论及后世学者解读来说,络病与现代慢性疾病类似一般具有几个特点:首先,病变范围广泛㊂因络脉网络周身,无处不到,广泛分布于全身各处脏腑组织,因此五脏六腑㊁四肢百骸为病皆可入络,临床常见之肺胀㊁肺痿㊁胃痛㊁心悸㊁消渴㊁中风㊁痹证等慢性诸病可涉及心肺脾胃等全身各系统,符合络病病变广泛等特点㊂其次,具有病程迁延㊁久治难愈特点㊂叶天士认为: 久发㊁频发之恙,必伤及络㊂ 因此 久 是络病及现代慢性疾病的核心特点㊂此外,久病留邪,侵入营血,必然病位深伏,容易留瘀成积,凝成有质实邪,造成脏腑实质损害[11],甚至导致脏器结构损害及形态改变等㊂可见,病变范围较广,病程时间较长,病位伏藏较深,兼见脏腑实质损害为慢性疾病及络病的普遍规律㊂雷燕等将络病规律概括为 久㊁瘀㊁顽㊁杂 [4],与现代慢性疾病特点不谋而合㊂综合古典医籍及当代学者观点发现,络病病因复杂多变,叶天士认为寒热痰瘀皆可为病,其中尤以瘀血最易壅塞血络化成络病之根㊂张安玲[2]等认为,痰邪存在于络病演化的全过程,众多慢性病㊁疑难病皆存在痰浊阻络的共同病机,故而从痰论治陈疴顽疾符合 久病入络 的病机演变规律㊂李长香[13]等认为,六淫邪气㊁情志内伤㊁饮食不当等皆可成为慢病之源,久则易致络脉闭塞㊁虚滞不通,并总结了络病病机易瘀㊁易滞㊁易虚的特点㊂笔者综合古今医家学术论点,发现慢性诸病虽病因各有不同,病理性质各异,但其传变途径总不离 由浅入深,由经入络,由气入血 ,并进一步总结认为现代慢性诸病病机总属虚实夹杂,络脉不通,而又以正虚㊁血瘀㊁痰阻为核心,既是疾病发生的病因,又为其进展的必然结局,贯穿疾病发生发展的始终,成为众多慢性疾病共有之夙根㊂综上分析,痰瘀虚损致病特点尽皆符合慢性病 病久㊁顽固㊁繁杂 的特点,且慢性诸病既可由痰瘀虚所引发,又能在疾病进展过程中进一步造成痰瘀虚形成并加重,因此痰浊㊁瘀血㊁虚损三者是现代临床慢性诸病在疾病进展过程中的必然规律,故云痰瘀虚为慢病共有之病根㊂现代临床常见的心脑血管疾病㊁呼吸系统疾病㊁内分泌系统疾病等慢性疾病虽病变部位不同㊁病因各异㊁临床表现纷繁复杂,然究其根本则多有正气虚损㊁痰瘀伏藏㊂因此,基于中医治病求本思想,临床用药从痰瘀虚入手,治以扶正固本㊁化痰逐瘀,对于各种慢性疾病尤其是疑难杂证怪病,无从论治者常能收获良效㊂参考文献:[1]㊀崔娟,毛凡,王志会.中国老年居民多种慢性病共存状况分析[J].中国公共卫生,2016,32(1):66-69.[2]㊀丁元庆,张安玲.痰与络病相关性的探讨[C].中华中医药学会络病分会.第九届国际络病学大会论文集.中华中医药学会络病分会,2013:3.[3]㊀韩静,刘莉.论血瘀证与络病的关系[J].内蒙古中医药,2008,27(5):62-63.[4]㊀宋述财,许华,陈群,等.改善虚损体质调治慢性病证[J].中国医药学报,2004,19(2):107-109.[5]㊀丁元庆.从 百病生于气 探讨络病病机与治法[J].疑难病杂志,2006,5(6):434-435.(下转第70页)注:与假手术组比较:∗∗P<0.01;与模型组比较:##P<0.01图8㊀各组小鼠肾脏炎症相关指标mRNA表达水平比较制可能是通过调控NF-κB/NLRP3信号通路㊁抑制炎性反应实现的㊂课题组亦进一步采用多种动物模型和细胞水平进行验证,并进行多角度多靶点探讨,深入阐明慢性心力衰竭对肾功能的影响,构建 水火相济 理论内涵网络㊂参考文献:[1]㊀邱伯雍,王永霞.慢性心力衰竭流行病学及防治研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志,2017,31(6):619-621.[2]㊀董艳,王阶.心肾综合征以传统 心肾相关 思路论治探讨[J].中国中西医结合杂志,2017,37(10):1254-1257. [3]㊀马金,张艳.慢性心力衰竭中医病机 气虚-血瘀-水停 与 心室重构 的相关性探讨[J].现代中西医结合杂志,2016,25(17):1936-1938.[4]㊀贺雅琪,孙定乾,陈汉裕,等.基于数据挖掘的冼绍祥治疗慢性心力衰竭用药规律分析[J].辽宁中医杂志,2018,45(12):2509-2512.[5]㊀王陵军,冼绍祥,高梦夕,等.益气温阳活血法对心力衰竭大鼠心肌细胞线粒体通透性转变的影响[J].中药新药与临床药理,2014,25(3):276-279.[6]㊀MARTINON F,BURNS K,TSCHOPP J.The inflammasome:amolecular platform triggering activation of inflammatory caspases andprocessing of proIL-beta[J].Mol Cell,2002,10(2):417-426.[7]㊀邱伯雍,王永霞.慢性心力衰竭流行病学及防治研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志,2017,31(6):619-621.[8]㊀段晓宇,朱虹,孙珊,等.芪苈强心颗粒对心肾综合征大鼠肾组织细胞凋亡的影响[J].中国病理生理杂志,2019,35(3):522-529.[9]㊀刘莉,王智怡,姚春丽,等.益气温阳㊁活血利水法治疗慢性心力衰竭的研究进展[J].中医临床研究,2018,10(20):138-141.[10]㊀陈伟,吴建屏,管连城,等.从VitaminD-FGF23-Klotho轴角度关于 心肾相交 理论的现代医学本质探讨[J].中华中医药学刊,2018,36(10):2491-2493.[11]㊀杜蕊,李文杰.从心肾相关理论探析心力衰竭中医辨治思路[J].辽宁中医杂志,2018,45(3):505-508.[12]㊀吴辉,吴伟,李荣,等.心阳片对急性失代偿性心力衰竭患者脑钠肽㊁超敏C反应蛋白及心功能的影响[J].中药新药与临床药理,2011,22(02):220-223.[13]㊀黄衍寿,冼绍祥,丁有钦,等.保心康治疗气阳虚型充血性心力衰竭的临床研究[J].中药新药与临床药理,2000,11(5):261-265.[14]㊀刘华荣,刘少波,阮蓉.养心康和保心康治疗充血性心力衰竭的临床研究[J].中国临床医学,2001,8(3):253-254. [15]㊀VILAYSANE A,CHUN J,SEAMONE ME,et al.The NLRP3inflammasome promotes renal inflammation and contributes toCKD[J].J Am Soc Nephrol,2010,21(10):1732-1744. [16]㊀潘徐彪,李向玉,王志鑫,等.NLRP3-(Caspase-1)/IL-1β信号通路的研究进展[J].中国医药导报,2019,16(1):41-44. [17]㊀陈林,许欢,邢莎莎,等.NLRP3炎症小体对肾脏疾病的作用研究进展[J].中国药师,2018,21(12):2218-2223. [18]㊀冬花,付蓉,卞震炯.益气温阳活血方对慢性心衰大鼠心室重构NF-κB表达的影响[J].中华中医药杂志,2009,24(1):77-80.[19]㊀冯庆涛,杨静,张燕,等.参桂益心汤对慢性心力衰竭患者外周血单核细胞Toll样受体4/核转录因子-κB信号通路的影响[J].中国实验方剂学杂志,2017,23(23):146-151.收稿日期:2020-04-10(上接第19页)[6]㊀苏庆侦.COPD患者肺功能变化与中医痰㊁瘀㊁虚证的关系研究[J].中国继续医学教育,2015,7(8):240-241.[7]㊀杜明瑞,冯福海.从 痰 瘀 虚 论治难治性类风湿关节炎[J].中医研究,2015,28(3):8-10.[8]㊀徐锐,万启南,张占先.从 虚㊁痰㊁瘀㊁毒 论治老年冠心病心律失常探析[J].云南中医中药杂志,2016,37(9):15-18. [9]㊀王鸿儒.从虚㊁痰㊁瘀论治老年病[J].云南中医学院学报,1995,18(4):29-30.[10]㊀苏垠旭,龚婕宁.从叶天士 初病在经,久病入络 理论论治肺纤维化[J].世界科学技术-中医药现代化,2015,17(6):1280-1284.[11]㊀陈园,刘成海.络病理论在慢性肝病中的应用[J].中华中医药学刊,2007,26(9):1860-1862.[12]㊀雷燕.络病理论探微[J].北京中医药大学学报,1998,21(2):17-22.[13]㊀李长香,刘原君,朱文翔,等.络病学说的4次大发展[J].中医药导报,2014,20(11):1-3.收稿日期:2020-05-10。
王为兰等治疗痹症的经验
来源: 作者:研究所
顽痹指风湿病中病程长,病情缠绵,久治难愈者。中国传统医学认为,痹症是由于正气内虚,寒湿热等六淫乘虚入侵,闭阻经络,气血不通所致。痹症形成之后,若得不到正确治疗,使气血闭阻日久,导致痰湿、瘀血内阻,其结果一方面使气血闭阻更甚;另一方面使正气更伤,外邪更易乘虚而入。如此反复,致病情缠绵不愈,形成顽疾而称之为顽痹。因此治疗上必须打破其病理上的恶性循环,才能使疾病痊愈。本文将对中医治疗顽痹的用药规律作初步探讨。
1 祛除病邪
顽痹之病邪,外指风、寒、暑、湿、燥、火等六淫之邪,内指痰湿、瘀血。痰湿、瘀血的形成;或因病前饮食内伤,七情郁结,跌打损伤所致,或为病后邪气停聚,气血不畅而成。《素问·痹论》云:“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也”。指出六淫之邪是本病的外因。清《医级·杂病》谓:“痹非三气,患在痰瘀”。发展了《内经》痹病病因。因此治顽痹必须祛病邪,邪去正安,则病无由而生。祛外邪药物主要用于顽痹外邪闭阻型。风邪闭阻选羌活、防风、独活、荆芥;寒邪闭阻选桂枝、附子、乌头、细辛、巴戟天、淫羊藿;湿邪闭阻选薏苡仁、防己、苍术、威灵仙、萆、蚕砂、木瓜等;热邪闭阻选生石膏、知母、黄柏、防己、薏苡仁、忍冬藤、生地、赤芍、丹皮等。祛内邪药物主要用于顽痹痰湿阻络或瘀血阻络型。前者常用茯苓、白术、薏苡仁、半夏、南星、白芥子、僵蚕等;后者常用川芎、香附、桃仁、红花、乳香、没药、当归、丹参、赤芍。
2 扶正固本
正气不足不仅是顽痹成因,而且影响顽痹的病程和预后宋《济生方》指出:“皆因体虚,腠理空虚,受风寒湿邪而成痹”因此扶正固本是治疗顽痹的主要原则之一。对顽痹见有气虚血虚、阴虚、阳虚、脾胃虚弱、肝肾不足等表现者,可相应运用补气、补血、滋阴、助阳、补益脾胃、补益肝肾等法。常用补气药为党参、白术、黄芪、山药、茯苓、人参等;养血药为当归、鸡血藤、何首乌、白芍、生地、熟地、阿胶等;滋阴药为地黄、麦冬、山萸肉、石斛、枸杞、旱莲草、女贞子、沙参、玄参等;补阳药为附子、白术、巴戟天、干姜、仙灵脾、川乌、草乌等。常用补益脾胃药为党参、黄芪、白术、黄精、玉竹、扁豆、山药、麦冬、石斛、生地等;滋养肝肾药为熟地、丹皮、当归、白芍、山萸肉、桑寄生枸杞、杜仲、淮牛膝等;温补肝肾药为地黄、补骨脂、骨碎补、仙灵脾、狗脊、续断、桑寄生、肉苁蓉等。
顽痹的源流及历史文献复习
顽痹的源流及历史文献复习作者：李满意娄玉钤来源：《风湿病与关节炎》2018年第07期【摘要】顽痹为特殊痹之一，是按特征分类的风湿病三级痹病。
历史上对于顽痹的相关论述较少，且不系统，通过对顽痹有关历代文献的整理和研究，以便能更清晰地认识顽痹，更好地应用于临床。
西医的类风湿关节炎是顽痹的代表性疾病。
顽痹在临床上有着重要的意义，是对风湿病的丰富和发展，值得进一步研究。
【关键词】顽痹；关节炎，类风湿；特殊痹；风湿病（痹病）；三级痹病；源流；规范化；虚邪瘀顽痹又称久痹，是指长期反复发作、久久不愈的顽固痹病[1]。
痹之顽缠难治，病情复杂，疗效不著，经久难愈，是其特点。
顽痹是从其疾病特征角度命名的痹病，为特殊痹之一[2]，是风湿病的三级痹病[3-4]。
顽痹在临床上较为常见，为了正确认识顽痹，以便于临床准确运用，本文对顽痹的源流及历史文献进行复习和整理。
1 顽痹的病名古人很早對本病就有很深的认识，如在《黄帝内经》中就有“久痹”“痼痹”“留痹”等名称。
隋·巢元方《诸病源候论》首先提出顽痹：“久而不治，令人顽痹；或汗不流泄，手足酸疼。
”后世医家多从之。
后世医家将顽固难治、久治不愈的痹病称为顽痹。
但本病也有其他称谓。
1.1 久痹久痹首见于《内经》，在《灵枢·寿夭刚柔》中曰：“久痹不去身者，视其血络，尽出其血。
”《灵枢·论疾诊尺》曰：“诊血脉者，……多黑为久痹。
”《灵枢·经脉》曰：“凡诊络脉，……其暴黑者，留久痹也。
”《诸病源候论》《外台秘要》和《太平圣惠方》论有“久腰痛”。
唐·孙思邈《备急千金要方》曰：“久痹入深，令荣卫涩，经络时踈，则不知痛。
”《普济方》从之。
明·楼英《医学纲目》及王肯堂《证治准绳》曰：“络脉暴黑者，留久痹也。
”久痹是顽痹的别称。
1.2 痼痹痼痹首见于《内经》，在《灵枢·官针》中曰：“病在经络痼痹者，取以锋针。
”痼痹指经久不愈的顽固之痹病，同顽痹之义。
从毒、瘀、虚论治燥痹病例 - 台湾中医临床医学会 -
從毒、瘀、虛論治燥痹病例報告
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熱日久，久病入絡，氣津耗傷，氣虛無以行 血，血行瘀滯，瘀血與燥熱相互作用，互為 因果。根據現代醫學的認識，多數燥痹患者 存在著不同程度的血管炎、外分泌腺體的淋 巴細胞浸潤和肝臟腫大等病理基礎，而出現 血 管炎 的 患 者可 見 到 肢體 末稍 的 雷諾 氏現 象，而出現腮腺漫腫的患者多是大量淋巴細 胞浸潤於腮腺，其次為頷下腺或舌下腺，這 些損傷的過程與中醫學的痰、虛、瘀致病的 理論有許多相似之處。且本病實驗室檢查往 往有血黏度增高和微循環障礙，而且燥痹患 者多口乾想喝水，但卻飲不解燥，多為瘀組 脈絡，佈津受礙，津液不得上承所致，因此， 從這一病理基礎而言，採用治本的益氣養陰 潤燥法，再輔以活血化瘀散結通絡法治療是 合情合理的。董振華(9)認為乾燥綜合征的基 本病機是虛、瘀、痹、燥，陰虛津虧，精血 枯涸，或津液失於敷佈導致臟腑孔竅失潤， 故陰虛為本,瘀、痹、燥象為標。並認為瘀血 作為一種病理產物和繼發性致病因素，在燥 痹的發生和發 展 過程中 , 具 有重 要的 臨 床意 義。 常用藥為桃仁、紅花、當歸尾、川芎、 赤芍、丹參、半夏、貝母、茯苓、煅牡礪、 海蛤殼等，以期瘀去絡通，氣順津回。
主訴：口眼乾燥、雙手冰涼一年餘。 現病史：
2003 年 4 月 11 日初診，患者八個月 前因發熱、四肢關節疼痛，住××醫院查， 自身抗體陽性，角膜螢光染色(＋)，淚流 量左 2mm/5min，右 2 mm/5min，腮腺造 影符合 SS Ⅱ級，診斷為乾燥綜合症，目 前強的松隔日一片。亦多方尋求中醫藥治 療但效果不佳，遂來我院門診治療。刻診： 眼睛乾澀，必須常用人工淚液滴眼，口乾 尚能食乾飯，腮腺不腫，雙手冰涼，色蒼 白暗紅交替出現，關節不痛不腫，口唇周 圍伴有痤瘡，納可寐安，二便正常，脈弦， 口唇色紅，舌紅少苔。
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顽痹从虚从瘀论治痰瘀同治
《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。
”这是前人对痹证病因病机所作的最早论述，后人在此基础上对痹证的病因病机、治疗、预后转归作了较为详尽的发挥，为后世治痹提供了丰富的理论和实践经验。
然而．痹证病因病机复杂多变，初期失治或治疗不当，易迁延反复，致使经络气血虚弱，脏腑阴阳失调，气血津液运行不利而变生瘀血痰浊，停留于关节骨髓，痼结根深，难以逐除而成顽痹。
笔者认为，顽痹乃痹证发展过程的中晚期，本虚(气血虚弱、阴阳失调)标实(痰瘀痹阻)是其病机特点。
现就顽痹的病机特点，结合本人临证经验，从虚、瘀、痰三个方面对顽痹的证治作一探讨。
1 从虚论治
痹证日久，相应脏腑因之受累，气血虚弱，阴阳失调，邪恋不去而酿生顽痹。
历代前贤对顽痹属虚者亦有诸多论述。
喻嘉言《医门法律·中风门》中强调痹证日久，关节变形，僵硬者，“未可先治其痹，应先养其气血”。
冯兆张《冯氏锦囊》一书亦认为鹤膝风多属肾虚，以肾主骨，肾气虚弱，邪气乘之而得。
叶天士提出“新邪宜速散，宿邪宜缓攻”和“虚人久痹宜养肝肾气血”的治痹大法。
由此可见，顽痹属虚者当责之肝脾肾阴阳失调，气血虚弱，临证宜益其气血，调其阴阳，以图治病求本。
现将常见证型和治则分述如下：
1．1 脾肾阳虚痹证日久，骨节疼痛，关节僵硬变形，冷感明显，筋肉萎缩，面色淡白无华，形寒肢冷，弯腰驼背，腰膝酸软，尿多便溏，或见五更泻，舌淡自，脉沉弱。
治宜健脾益气，温阳补肾。
方用真武汤加味。
药如附子、生姜、茯苓、自术、白芍、黄苠、当归、桑寄生、巴戟、杜仲、牛膝等。
1．2肝肾阴虚痹证日久不愈，骨节疼痛，筋脉拘急牵引，往往在运动时加剧，形瘦无力，烦躁，盗汗，头晕耳鸣，面赤或持续低烧，日哺潮热，腰膝酸软无力，关节或见红肿灼热，或变形，日轻夜重，口干心烦，纳少，大便干结，舌质红，苔少，脉细。
治宜滋养肝肾，祛风活络。
方用加味左归丸。
药如熟地、山药、山萸肉、鹿角胶、杞子、菟丝子、牛膝、鸡血藤、桑寄生等。
1．3气血虚弱症见肌肉关节酸痛无力，时轻时重，活动后加剧，或肢体麻木，或关节变形，肌肉萎缩，面黄少华，心悸，气短，乏力，易出汗，低热，食少，便溏，舌淡或偏红，苔薄白或薄少，脉沉细弱。
治宜补气养血，蠲痹活络。
方用十全大补汤加味。
药如党参、白术、茯苓、甘草、当归、川芎、熟地、自芍、黄芪、桑寄生、威灵仙、鸡血藤等。
2从瘀论治
瘀血乃由于气血失调，气血运行不畅或血离经脉而成。
王清任《医林改错》中提出瘀血致痹学说，并创制身痛逐瘀汤，在众多治痹方中独树一帜。
顽痹日久，血液运行滞涩不畅，气血凝滞，瘀阻经络关节，正所谓“久病血停为瘀”、“病久入络”。
瘀阻经络，不通则痛，故顽痹属瘀者必以患处刺痛拒按为其特点，治疗上必以“通”为治。
临床症见肌肉关节剌痛，痛处不移，拒按，久痛不已，日轻夜重，或有硬结，面色黧黑，肌肤干燥无光泽，口干而不欲饮，舌紫晦暗，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩。
治宜活血化瘀，祛风活络，通经止痛。
方用加味活络效灵丹。
药如当归、丹参、乳香、没药、秦艽、防风、羌活、海风藤、五灵脂、鸡血藤、牛膝等。
3从痰论治
顾松园《医镜》指出：“邪郁病久·…一湿变为痰。
”痰痹成因，
其一源于外湿，多由于湿痹经久不愈，湿聚成痰：另一来源为内湿，即痹病日久，脏腑失调，脾失健运，痰从内生，或气血凝滞，津液遂转化为痰浊。
痰浊为患的特点是无处不到，特别是关节腔隙之处，更易为留痰之所。
顽痹的发展过程中，痰既是病理产物，也是病情加重的直接原因。
痰浊阻络，症见关节肿胀，甚至关节肌肤肿痛，阴雨天尤甚。
或见痰核硬结，头晕目眩，头重如裹，胸脘满闷，纳呆恶心，泛吐痰涎，久病而形体不瘦，睑胞浮肿色黯滞，舌体胖色黯，苔白腻，脉沉弦滑。
治宜健脾祛湿，化痰通络。
方用加味导痰汤。
药如半夏、陈皮、茯苓、制南星、枳实、生姜、秦艽、丹皮、莶草、地龙、鸡血藤、丝瓜络等。
4痰瘀同治
痰和瘀既是病理产物，亦是致病因素，二者互相影响，互为因果。
痰阻气机，血不得生，血行不畅而瘀滞，此即因痰致瘀：而瘀血内停，气机受阻，升降失调，必然影响津液输布排泄，导致痰浊内生。
痰瘀俱为阴邪，同气相求，往往互结为病。
正如《医述》引罗赤诚语：“若素有郁痰，后因血滞与痰相聚，名目痰挟瘀血：如先因伤血，血逆气滞，气滞则生痰，与血相聚，名日瘀血挟痰。
”顽痹日久，津凝血滞，成瘀成痰，痰瘀互结，痹阻脉络，停留于关节间隙，痼结不去，其痹愈加缠绵难愈。
临床症见骨节僵硬畸形，不可屈伸，或见关节肿胀，形成硬结，顽麻不仁，或见关节周围紫黯，关节肌肉刺痛拒按，轻微活动反觉疼痛减轻。
舌上多见瘀斑，舌体胖，脉细涩或弦滑。
治宜活血化瘀，豁痰通络。
方用身痛逐瘀汤加减。
药如桃仁、红花、当归、五灵脂、川芎、没药、香附、羌活、秦艽、牛膝、全蝎、蜈蚣、白花蛇，土元、地龙等。
(曾振东)。