杀鼠药中毒所致凝血功能障碍20例临床分析
灭鼠药中毒33例临床救治体会
１２ 判断中毒依 据 ．
１３ 临床 表现 ．
夹 ２— 再洗 胃。注入 胃内的甘露 发 病前 有 明确服 灭 鼠药 史 ， 有他人 发现 入 胃内 ， 胃管保留 胃管 ， ４ｈ后 ，
服药包装 和残存 鼠药 。
醇 和活性碳吸 附胃 、 肠粘膜 内毒 物 ， 通过肠 道排泄 ， 大减少毒 大
１４ 实验室检查 ． 胃内容物送化验 室检查 ， 经化学 定性鉴别 ， 凝血 因子 ５ Ｓ５ ０ｍ 加 Ｖ ｔ。 ０ ｍ ％Ｇ ０ ｌ ｉ ６ ｇ静滴神经 毒性 杀鼠剂 中 ｋ 毒， 使用 ５ Ｓ５ ０ｍ 加 乙酰胺 ０ ５ｇ静滴每 日２— ％Ｇ ０ ｌ ． ３次或酌情 可大量补 液 ， 确定 鼠药成分 。常见 的几 种灭鼠药的实验 室快速定性 方法有 ：
搐 、 昏迷 、 伴 呼吸困难 、 严重者二便 失禁 等临床症状 。 胃内容物 送化验室经实验室采用快速定性确定 含有 鼠药成分者可确诊 。 准确记录 出入量 。
２ ８ 预 防复发 ．
慰。
严密 观察病 情 ， 许家人看 护 ， 允 抚摸 ， 心理安
２ 救 治 方法
立 即清除 口腔呕吐物 和气道 分 泌物 ， 气管 插管 ， 呼吸机 高流量 直性抽搐 时防止窒息 和呼 吸停止 。 ２ ２ 快速 控制抽搐 ．
磷化锌快 速定 性 ： 磷化锌 加 盐酸放 出磷 化氢 ， 化氢 遇溴化 汞 使 用 。 磷 ． 试纸显现鲜黄色或棕黄 色 ； 乙酰胺快 速定 性 ： 氟 标本 与 甲醇 和 ２ ５ 应用保护 胃黏膜 及促 进毒 物排 泄的药 物
水 （ ３ 混合制成提取液 ， ５ ７： ） 加 ％铁氢化钾 ， 呈红色反应即为阳
病 例均 出现 头痛 、 痛 、 腹 恶心 、 吐、 呕 言语不 物 吸收 。
杀鼠剂中毒
毒力极强，毒性为氟乙酰胺的3-30倍、氰化 钾的100倍。对大鼠LD50为0.22mg/Kg。对人 的致死剂量约为12mg。人口服中毒后于数分 钟至半小时内发病，若不及时抢救，多于2小 时内死亡。
中度中毒 全身抽搐、发绀、意识模糊、抽搐期 间无昏迷，脑电图轻至中度异常，血毒鼠强浓 度70-180ng/ml，可治愈。
重度中毒 昏迷、二便失禁、抽搐频繁、脑电图 中至重度异常，血毒鼠强浓度200-400ng/ml， 可死亡。
极重度中毒 深昏迷、强直性抽搐呈癫痫样发作、 惊厥，中枢性高热，呼吸心跳停止，脑电图重 度异常，血毒鼠强浓度400-800ng/ml，死亡率 极高，存活者多有后遗症。
灭鼠剂中毒
杀鼠剂种类较多，毒性作用不一， 但一般来讲毒性较强，对人体危害较大， 甚至对生命有严重威胁。早期正确的治 疗可改善中毒者的症状控制和预后。
分类
抗凝血类杀鼠剂 敌鼠钠 华法林 无机化合物杀鼠剂 磷化锌 磷化铝 有机磷类杀鼠剂 毒鼠磷 茚满二酮类杀鼠剂 毒鼠强 有机氟类杀鼠剂 氟乙酰胺 氟乙酸钠
一.抗凝血类杀鼠剂—敌鼠及钠 盐
茚满二酮类：敌鼠与敌鼠钠、鼠完、杀 鼠酮、氯鼠酮。
抗凝血鼠药作用机制：
抗凝血鼠药化学结构与维生素K相类似，当 其进入机体后，竞争性抑制维生素K1，这类灭 鼠药中毒的作用机制主要通过干扰肝脏对维生 素K的利用，抑制肝脏合成维生素K依赖凝血因 子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ,影响凝血因子Ⅱ、Ⅴ、 Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏内合成，从而影响凝血活酶 和凝血酶的形成，使凝血时间和凝血酶原时间 延长，导致凝血时间延长；毒物并可直接损伤 毛细血管壁，使得管壁通透性和脆性增加，从 而导致慢性、进行性广泛性出血；其分解产物
溴敌隆过量致凝血异常四例报道并文献复习
溴敌隆过量致凝血异常四例报道并文献复习发表时间：2017-03-22T15:35:20.793Z 来源：《医师在线》2016年12月上第23期作者：陈曦许荟陈家楠金韡管俊[导读] 尽管人们直接接触溴敌隆的概率较小，且不一定有聚集中毒及明确毒物接触史。
江苏省苏北人民医院江苏扬州225001溴敌隆（Bromadiolone）作为广泛使用的二代高效抗凝血杀鼠剂，又被称为“超级华法林”，属于维生素K拮抗剂，半衰期长，约24天，误食后通常需要2-5天才能出现临床迹象[1]。
尽管人们直接接触溴敌隆的概率较小，且不一定有聚集中毒及明确毒物接触史，但凡临床特殊出血患者，需与本病鉴别，旨在提高对溴敌隆过量致出血的认识。
现报道四例如下。
1、临床资料例1 女，66岁，因“反复皮肤瘀斑、血尿一周”入院。
查血常规正常，尿常规：RBC 4032.0/uL；凝血常规示：PT 51.4s，PT-INR 5.83s,APTT 74.3s；凝血因子Ⅷ升高，而因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ低下，抽血送检至上海司法鉴定中心示检出溴敌隆成分，诊断凝血障碍（溴敌隆中毒）明确，予维生素K1 40mg/d静滴（共7天）、输注病毒灭活冰冻血浆等治疗后复查凝血常规及凝血因子正常后出院。
例2 男，48岁，因“持续肉眼血尿12天”在我院肾内科就诊，尿常规：蛋白 1+，RBC 40736/uL，WBC 48/uL；尿蛋白定量0.49g；尿RBC形态多形性，肾脏B超示左肾囊肿伴囊壁钙化，考虑为“慢性肾炎”，予代文及肾炎宁治疗后效果不佳。
期间查凝血常规：PT61s，PT-INR 7.27s,APTT 92.9s，D-D 0.65；凝血因子Ⅷ升高，而因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ低下，考虑为凝血障碍，转入我科。
追问病史，有接触老鼠药史，抽血送检上海司法鉴定中心,检出溴敌隆成分，诊断“维生素K缺乏症（溴敌隆中毒）”明确。
予维生素K1 40mg/d 静滴（共3天）及输注病毒灭活冰冻血浆后，患者未再有血尿，复测凝血常规及凝血因子正常后出院。
大剂量维生素K1救治抗凝血灭鼠药中毒19例治疗体会
度贫血 ；表现为皮肤 黏膜 出血点 、瘀斑 。
毒浓度时 ，平均止血 时间最短 。对 于严重 出血倾 向病人 ，如何
中度 中毒 ：除皮肤 黏膜 出血 表现外 ，伴有深 部血肿形成 ， 在最短时间 内止血是其治疗的根本 目标 。关 于其最佳有效解
或伴 中度贫血 ；常伴有肌 肉及关节疼痛 。
毒浓度 ，还有待进一步探讨。
１１０
北方药学 ２０１２年第 ９卷第 ６期
大剂 量维 生素 Ｋ，救治抗凝血灭 鼠药 中毒 １ ９例治疗体会
广跃乾 王 琼 刘厚鹏 王天 昌（贵州省黔西南州人民医院急诊科 兴义 ５６２４００）
摘要 ：目的 ：介绍抗凝血 灭鼠药中毒的 临床特点和救 治方 法，提 高对抗凝血灭 鼠药中毒的再认识 。方法：对我 院收治的 １９例抗凝 血灭鼠药中毒 患者的临床表现 、实验室检 查、诊 断和治疗进行分析。结果 ：所有抗凝血灭鼠药 中毒 患者均有明显出血倾向 ，补充 大剂量维生素 Ｋ．治疗后 ，凝血功能较 常规 治疗方法恢复快，疗效显著 ，无明显毒副作用。结论 ：对不明原 因的 出血倾 向、凝血功 能异常的患者，要 警惕抗凝血灭鼠 药中毒的可能 ；治疗有 效后 、凝血功能恢复正常后仍然需要 维持 治疗 ２—３个月或更长时间。
均 ２１天。其 中 ５例 是门诊 以相关疾病收治相关科室后又转到 壁通透性和脆性增加 ，因而破 裂出血 ，造成 内脏 出血 。
急诊科治疗（漏误诊率高达 ３１．６％）。
人体维生素 Ｋ每 日需要量 ０．０３—０．５￣ｇｋｇ，对 于 ｌＯ０ｋｇ体
１．２临 床 表 现
质的人每 日最大量为 ０．０５ｒａｇ，而抗凝血 鼠药 中毒患者维生素
伏期长 ，起病 隐匿 ，临床表 现不典 型 ，又常常询 问不 出明确接 隆、大隆素 ，后 者如敌鼠、敌 鼠钠盐 、氯敌鼠等。 目前市面上销
成人获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症的临床研究
成人获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症的临床研究目的：研究获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症的病因、临床特点和预后，，探讨治疗方案选择。
方法：收集46例获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症患者，经过凝血五项检测、凝血因子测定等确诊，行维生素K1静脉滴注治疗。
结果：（1）本组46例获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症中灭鼠药中毒33例，华法林过量3例（占6.5%），10例原因不明（21.7%），最常见的为灭鼠药中毒继发（33/46例，占71.7%）。
（2）患者出血出血症状重，表现多样，首发症状以肉眼血尿及皮肤瘀斑最常见；血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）均明显延长；（3）患者补充维生素K1注射液10～100mg/d治疗后24小时及48小时的PT、APTT较初入院结果均显著缩短（P＜0.01）。
结论：1获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症常见病因为灭鼠剂中毒。
2.维生素K1注射液10～100mg/d治疗方案起效快，经济，可减少血制品输注量。
标签：获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症凝血因子凝血五项检测成人获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症临床不多见，国内外报道多为鼠药中毒或香豆素类药物过量，以灭鼠药中毒继发多见，临床中毒史往往隐匿，且出血表现潜伏期长，易漏诊误诊。
既往治疗多为输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、维生素K1等综合治疗，其中血制品价格高昂且有感染风险，目前血源紧张情况下，此种治疗更加重了治疗困难及风险，因此有必要探索更为经济有效的治疗方案。
因此收集新疆医科大学一附院2009年1月至2015 年1月收治的46例资料完整的患者，分析病因、出血特点及预后，探讨治疗方案，为准确治疗提供依据。
一、资料与方法1.1研究對象：收集新疆医科大学一附院46例初诊获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症患者的临床资料，均为2009年1月至2015 年1月收治，其中男21例，女25例；年龄23-63岁，平均（32.6±3.3）岁。
杀鼠剂中毒的治疗与护理
杀鼠剂中毒的治疗与护理一、定义杀鼠剂种类很多，常用的杀鼠剂有磷化锌、敌鼠及华法林等。
杀鼠剂可分为四类：有机氟类、磷化锌类、毒鼠磷类和氰化物类，包括已禁止使用的有机氟制剂及毒性极大的毒鼠强。
敌鼠又名双苯杀鼠酮，在体内竞争性抑制维生素K，从而影响凝血因子和凝血酶原的合成，使出凝血时间延长，并可直接损伤毛细血管壁，使血管壁通透性和脆性增加而致出血。
氟乙酰胺可经消化道、皮肤、呼吸道吸收，进入体内后形成氟乙酸，阻断三羧酸循环，妨碍正常氧化磷酸代谢。
毒鼠强又名四二四、四甲基二砜四胺，是一种中枢神经系统兴奋剂，具有强烈的脑干刺激作用。
二、病因与发病机制本病病因主要是由于幼儿误食或自杀口服等导致。
磷化锌对消化道有很强的腐蚀性，敌鼠和华法林主要是影响血液系统。
敌鼠和华法林中毒可出现恶心、呕吐、鼻出血、紫癜、呕血、便血、咯血等。
磷化锌中毒可出现恶心、呕吐、呕血、休克、昏迷等。
三、临床表现恶心、呕吐、食欲减退，在出现前述症状约3d后开始出现鼻出血、牙龈出血、咯血、便血、尿血、阴道出血、皮下出血等，并有关节痛、腰痛、腹痛等，多为敌鼠中毒；上腹痛、恶心、呕吐、烦躁不安、痉挛、抽搐，继而呼吸抑制、昏迷者多为氟乙酰胺中毒；头晕、头痛、恶心、呕吐、阵发性惊厥、抽搐、意识丧失、呼吸骤停则可能为毒鼠强中毒。
四、实验室及其他检查对剩余食物、呕吐物、血液及尿液等进行毒物分析测定。
五、治疗①立即脱离现场，清除毒物，行催吐、洗胃、导泻，敌鼠中毒可用维生素K，氟乙酰胺中毒可用乙酰胺（解氟灵）特效解毒，毒鼠强无特效解毒剂，中毒重者可用血液灌流以吸附血中毒物。
②加强对症与支持治疗敌鼠可输新鲜血治疗，氟乙酰胺、毒鼠强中毒抽搐时用苯巴比妥、地西泮等镇静、抗惊厥药及二巯基丙磺酸钠。
六、观察要点严密监测体温、脉搏、呼吸、血压以及疼痛、抽搐等，及时发现与处理脏器出血及呼吸改变引起的症状，严防病情突变，保持呼吸道通畅，抽搐时放置压舌板，防止舌咬伤，做好气管插管和气管切开准备及护理。
1例溴敌隆中毒的实验室诊断
依靠 明确接触史或服用 毒物史 、临床表 现及实 验室 的检 测结果诊 断第二代 抗凝 血杀 鼠剂 中毒 并不 困难。但 下面 的 影响 因素导 致临床诊 断可 能不及 时或 误诊 ：（１）部分 自杀 中 毒者可能刻 意隐瞒服毒史 ；（２）婴儿或低龄 儿童多为误 服 ，无 法叙述 自己病史 ；（３）多 次隐 匿接触 毒物 者 ，因潜伏 期 较 长 ， 患者无 法准确描述何 时接 触过该 毒物 ；（４）临 床毒 物检测 分 支机构缺乏 ，不能进行 毒物的定性定量分 析 ；（５）中毒症状 广 泛且无 任何 特异性 ，有腹痛 、鼻 出血 、齿龈 出血 、血 尿 、皮 下 出 血 、女性月 经增 多等 ，患 者往 往就诊 于耳 鼻喉科 、口腔科 、普 通外科 、泌尿外 科 、皮肤 科 、妇科 或神经 内科 等科 室 ，查凝 血 功 能 常 见 显 著 异 常 ，专 科 医 师 的 惯 性 思 维 首 诊 考 虑 专 科 疾 病 ，常未 明确诊 断或误诊为其他疾病 ，极 少数 考虑 鼠药 中毒 ； （６）有些 临床医师缺乏 中毒性 疾病的警觉 意识 和鉴别诊 断能 力 。有报道 称溴敌隆 鼠药 中毒首诊 误诊率 ８７．５％，误诊 医院 级别从 乡镇卫生 院到省级 或部 队三级 甲等医院不等 ｊ。
关键词 ：溴敌 隆 中毒 ；凝血 试验
中 图 分 类 号 ：Ｒ４４６
文 献 标 志 码 ：Ｂ
溴敌隆 鼠药的成份为华法林 ，是双香豆素衍生物 ，化 学结 构为 ３一（ 一苯基丙酮）－４－羟基香豆素。溴敌隆 的毒理作用主要 是在肝脏微粒体内抑制维生素 Ｋ依赖性凝 血 因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ 、Ｘ 的合成 ，导致凝血障碍 ，作用发生缓慢 。第二代 香豆素类抗凝 血杀 鼠剂如大隆 、溴敌隆等抗凝 作用远强于华法林 ，其脂溶性 高 ，体 内半 衰期长 。本文报道 １例溴敌隆 中毒案例。
鼠药中毒
杀鼠剂中毒的诊断与治疗黄韶清杀鼠剂(鼠药)是指一类可以杀死啮齿动物的化合物，目前我国市场管理混乱，特别是政府屡禁不止的剧毒杀鼠剂混迹市场，已造成了人畜伤亡。
据不完全统计，自1997年以来全国除西藏、台湾外，所有的省、市、自治区均有禁用的杀鼠剂中毒事件发生。
河南省两年间报告杀鼠剂中毒人数为275人，其中死亡63人。
99年重庆某村两个月10余人出现原因不明疾病，4人死亡，经查是人为投放杀鼠剂所致。
同年山东荷泽地区发生百余例剧毒杀鼠剂中毒。
山西沁县某学校有人投放杀鼠剂，致150人中毒。
今年1～2月，中国预防医学科学院中毒控制中心共处理杀鼠剂中毒件20余起，中毒者达400余人。
从上述情况可见，由于对杀鼠剂的管理、使用不当，已经给人们生命财产造成一定的危害；另一方面，部分急诊医师对杀鼠剂中毒不了解、不熟悉，常有误诊、误治的情况发生。
1 杀鼠剂的分类我国常用的杀鼠剂按其作用快慢可分为两类：急性杀鼠剂与慢性杀鼠剂。
前者指老鼠进食毒饵后在数小时至1天内死亡的杀鼠剂，如毒鼠强、氟乙酰胺；后者指老鼠进食毒饵数天后毒性才发作，如抗凝血类杀鼠剂敌鼠钠、溴敌隆。
按主要毒理作用区分有下列几种。
1.1 中枢神经系统兴奋剂。
代表化合物是毒鼠强(没鼠命、四二四、TEM、tetramine)，非正式的商品名甚多，如好猫鼠药、闻到死、速杀神、王中王、灭鼠王、华夏药王、神奇诱鼠精、气体鼠药、神奇气体鼠药、一扫光、强力鼠药、三步倒、毒鼠灵、化学快速灭鼠灵、邱氏鼠药等等，其成份多数为毒鼠强，但也有的是氟乙酰胺或氟乙酸钠者。
本品化学名称四亚甲基二砜四胺(tetramethylene disulfo tetramine)，为剧毒急性杀鼠剂，人的致死量5～12mg，具有强烈的致惊厥作用，是拮抗γ-氨基丁酸(GABA)的结果。
由于其剧烈的毒性及稳定性，易造成二次中毒，且无解毒药，国内外早已禁止使用。
前述中毒控制中心处理的20余起400余人中毒事件中，70%左右是非法杀鼠剂毒鼠强中毒。
462例灭鼠药急性中毒病例流行病学特点及临床疗效分析
１．１ 一 般 资 料 以我 院 ２００４年 １月 一２０１０年 １２ 份 职业 分布 无显 著差 别 （表 ４）。
月 间收 治 的灭 鼠 药 急性 中毒 ４６２例 为 研 究 对 年
放 ，相当于在食道中爆炸，尤其是胸部上段 的食道就 每天在 胃造瘘管中灌注新鲜牛奶 ２０００ ｍｌ，使 胃处于
像被 吹破 了的气球 ，崩裂 成 了一块 块碎 片 。
“工作 ”状态 ，３个 月 后 二 次 手术 时 应 用管 状 胃技 术
２．２ 食 管破 裂 易误 诊 外 伤 性食 管损 伤往 往 不 能 将 胃通 过胸 骨后 与颈 部 食 管 在颈 部 吻合 ，患者 治 愈
近年
文章编号 １００４—０１８８（２０１２）０２—０１５２—０４ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４．０１８８．２０１２．０２．０１５
作者单位 ：６１００７２成都 ，四川省人 民医院急救中心
西南 国防 医药 ２０１２年 ２月第 ２２卷第 ２期
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Ｅｐｉｄｅｍ ｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｅｃｔｓ ｏｆ ４６２ ｅａｓｅｓ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｐｏｉｓｏｕ ｌｎｇ ｂｙ ｒｏｄｅｎｔｉｃｉｄｅ Ｗ ａｎｇ Ｘｉａｏｍｅｉ，Ｓｈｉ Ｙａｎｇ，Ｄａｎ ｇ Ｙｕｎ，Ｄａｉ Ｊｉａｎｇ，Ｗ ａｎｇ Ｙｉｆａｎ Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ Ｃｅｎｔｅｒ，Ｐｅｏｐｌｅ，ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｓｉｃｈｕａｎ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｃｈｅｎｇｄｕ， Ｓｉｃｈｕａｎ，６１００７２，Ｃｈｉｎａ
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西南 国防医药 ２０１２年 ２月第 ２２卷第 ２期
食管在颈部 吻合。手术非常顺利 ，５ ｄ后患者即可 以 已经超 过 ２４ ｈ，由于胸腔 内大量 脓性 分泌 物 ，感染 较
血液灌流治疗急性中毒患者40例临床分析
血液灌流治疗急性中毒患者40例临床分析【摘要】目的探讨血液灌流对于急性中毒患者治疗过程中的重要作用。
方法通过40例服不同毒物中毒患者经过血液灌流治疗后的生命体征、肝肾功、及预后等变化，分析血液灌流治疗的作用。
结果其中13例有机磷中毒患者均治愈；17例毒蕈碱中毒患者均治愈；6例鼠药中毒患者中5例治愈，1例死亡；4例百草枯中毒患者均死亡。
结论血液灌流治疗对中、大分子毒物的清除较血液透析效果好，早期行灌流治疗有利于提高中毒患者生存率。
【关键词】血液灌流；有机磷中毒；毒蕈碱中毒；鼠药中毒；百草枯中毒血液灌流是临床急救各种药物、毒物中毒的主要血液净化方法，其主要是通过吸附原理将血循环中有毒物质通过灌流器清除，现将我院在近年中40例急重症中毒患者行血液灌流治疗的临床分析如下：1对象与方法1.1研究人群依据毒物种类分成：有机磷中毒13例，多因口服乐果，敌敌畏中毒，大多为重症，表现为神志不清，大汗，肺水肿，二便失禁，化验全血胆碱脂酶活力0-15%；毒蕈碱中毒17例，临床表现以肝肾功损害，腹泻腹痛为主；鼠药中毒6例，鼠药主要成分为敌鼠钠，毒鼠强等，患者可表现为昏迷、抽搐，出血等；百草枯中毒4例，患者多表现为进行性呼吸困难，肝肾功损害等。
1.2方法各种中毒患者均在入院后最短时间内行血液灌流治疗，选用珠海健帆生物科技股份有限公司ha树脂血液灌流器，治疗多在中毒后6小时之内，一般不超过72小时，重病或并发肝肾功损害者连续多日灌流治疗。
2结果2.1有机磷中毒13例经血液灌流患者均治愈，平均住院5-7天，出院时无并发症出现，胆碱脂酶活力恢复至正常，相比未经血液灌流10例患者，平均治疗7-14天，并发症发生率高，并有两例出现反跳死亡。
2.2毒蕈碱中毒17例经血液灌流患者均治愈，其中10例出现肝功异常，行2-3次灌流，疗程两周后肝功恢复正常。
对比未经灌流治疗患者8例，3例死于肝功衰竭，病程长致一个月左右。
2.3鼠药中毒6例经血液灌流患者5例治愈，死亡1例，死因为服敌鼠钠后出现凝血功能障碍，继发脑出血。
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基金项目:深圳市科技创新委资助项目(２０１５０３２７２０４６２６)杀鼠药中毒所致凝血功能障碍２０例临床分析孟景晔ꎬ骆子义ꎬ朱惠敏(深圳市第三人民医院血液科ꎬ广东深圳 ５１８１１２)
摘要:目的 总结杀鼠药中毒导致的凝血功能障碍的临床诊断及治疗ꎮ方法 对２０例抗凝血杀鼠药中毒致凝血功能障碍患者予以维生素Ｋ１治疗ꎬ比较患者治疗前后的凝血功能改变:凝血酶原时间(ＰＴ)、国际正常化比率(ＩＮＲ)ꎬ活化部分凝血活酶时间(ＡＰＴＴ)、凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性ꎮ结果 ２０例患者全部治愈ꎬ治疗前后凝血功能明显改变ꎬＰＴ治疗前后分别为:(１０３.２±２０.３)ｓꎬ(１２.０±０.５)ｓꎮＩＮＲ治疗前后分别为:４.２±２.４ꎬ１.４±０.２ꎮＡＰＴＴ治疗前后分别为:(９３.２±２５.４)ｓꎬ
(３０.２±３.４)ｓꎮ凝血因子Ⅱ:活性成分治疗前后分别为:(６.２±２.５)％ꎬ(９２.３±４.５)％ꎮ凝血因子Ⅶ:活性成分治疗前后分
别为:(１０.８±４.９)％ꎬ(８６.２±３.４)％ꎮ凝血因子Ⅸ:活性成分治疗前后分别为:(２２.５±６.８)％ꎬ(９６.４±７.８)％ꎮ凝血因子Ｘ:活性成分治疗前后分别为:(１４.２±３.２)％ꎬ(８３.２±３.４)％ꎬ差异有统计学意义(Ｐ<０.００１)ꎮ结论 杀鼠药中毒致凝血功
能障碍ꎬ容易误诊ꎬ维生素Ｋ１是特效解毒药ꎮ关键词:中毒ꎻ香豆素类ꎻ苯茚二酮ꎻ血液凝固因子ꎻ维生素Ｋ１
ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００９￣６４６９.２０１８.１０.０１０
Ｃｌｉｎｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓｏｆ２０ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｄｉｓｏｒｄｅｒｉｎｄｕｃｅｄｂｙｒｏｄｅｎｔｉｃｉｄｅｐｏｉｓｏｎｉｎｇＭＥＮＧＪｉｎｇｙｅꎬＬＵＯＺｉｙｉꎬＺＨＵＨｕｉｍｉｎ(ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨａｅｍａｔｏｌｏｇｙꎬＴｈｅＴｈｉｒｄＰｅｏｐｌｅ′ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｈｅｎｚｈｅｎꎬＳｈｅｎｚｈｅｎꎬＧｕａｎｇｄｏｎｇ ５１８１１２ꎬＣｈｉｎａ)
Ａｂｓｔｒａｃｔ:Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏｓｕｍｍａｒｉｚｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｍｅｔｈｏｄｓａｂｏｕｔｄｉｓｔｕｒｂａｎｃｅｏｆｂｌｏｏｄｃｏａｇｕａｔｉｏｎｉｎｄｕｃｅｄｂｙｒｏｄｅｎｔｉｃｉｄｅｐｏｉｓｏｎｉｎｇ.Ｍｅｔｈｏｄｓ ＴｗｅｎｔｙｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｖｉｔａｍｉｎＫ１ꎬｔｈｅｃｈａｎｇｅｓｏｆｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｆｕｎｃｔｉｏｎｂｅｆｏｒｅａｎｄａｆｔｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｃｌｕｄｉｎｇｐｒｏｔｈｒｏｍｂｉｎｔｉｍｅ(ＰＴ)ꎬｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｎｏｒｍａｌｉｚａｔｉｏｎｒａｔｉｏ(ＩＮＲ)ꎬａｃｔｉｖａｔｅｄｐａｒｔｉａｌｔｈｒｏｍｂｏｐｌａｓｔｉｎｔｉｍｅ(ＡＰＴＴ)ꎬａｎｄｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｆａｃｔｏｒⅡꎬⅦꎬⅨꎬⅩａｃｔｉｖｉｔｙｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄ.Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｌｌｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｃｕｒｅｄ.Ｔｈｅｒｅｗａｓｏｂｖｉｏｕｓｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｂｅｆｏｒｅａｎｄａｆｔｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｔｈｅｂｌｏｏｄｃｌｏｔｔｉｎｇｉｎｄｅｘ(Ｐ<０.００１).ＢｅｆｏｒｅａｎｄａｆｔｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔꎬＰＴｗａｓ(１０３.２±２０.３)ｓꎬ(１２±０.５)ｓｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙꎻＩＮＲｗａｓ(４.２±２.４)ꎬ(１.４±０.２)ꎬｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙꎻＡＰＴＴｗａｓ(９３.２±２５.４)ｓꎬ(３０.２±３.４)ｓꎬｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙꎻⅡ:Ｃｗａｓ(６.２±２.５)％ꎬ(９２.３±４.５)％ꎬｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙꎻⅦ:Ｃｗａｓ(１０.８±４.９)％ꎬ(８６.２±３.４)％ꎬｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙꎻⅨ:Ｃｗａｓ(２２.５±６.８)％ꎬ(９６.４±７.８)％ꎬｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙꎻⅩ:Ｃｗａｓ(１４.２±３.２)％ꎬ(８３.２±３.４)％ꎬｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙꎬａｎｄｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｗｅｒｅｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉ￣ｃａｎｔ(Ｐ<０.００１).Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｄｉｓｏｒｄｅｒｉｎｄｕｃｅｄｂｙｒｏｄｅｎｔｉｃｉｄｅｐｏｉｓｏｎｉｎｇｉｓｅａｓｙｔｏｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅꎬｔｈｅｔｈｅｒａｐｙｗｉｔｈｖｉｔａ￣ｍｉｎＫ１ｉｓａｓｐｅｃｉｆｉｃａｎｔｉｄｏｔｅ.Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:ＰｏｉｓｏｎｉｎｇꎻＣｏｕｍａｒｉｎｓꎻＰｈｅｎｉｎｄｉｏｎｅꎻＢｌｏｏｄｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｆａｃｔｏｒｓꎻＶｉｔａｍｉｎＫ１
由于急性杀鼠药毒性强ꎬ国家已经命令禁止使用ꎬ取而代之的是慢性抗凝血杀鼠药ꎬ该类鼠药中毒后表现为全身多处出血ꎬ由于潜伏期长ꎬ临床表现不典型ꎬ接触史不明确ꎬ因而容易漏诊、误诊ꎮ为更好地指导临床诊断及治疗ꎬ笔者对深圳市第三人民医院诊治的２０例抗凝血杀鼠药中毒致凝血功能障碍临床资料进行了分析ꎬ报告如下ꎮ１ 资料与方法
１.１ 一般资料 ２０１１年１月至２０１５年１２月ꎬ深
圳市第三人民医院血液科共收治了２０例抗凝血杀鼠药中毒致凝血功能障碍患者ꎮ其中服毒自杀７
例ꎬ接触或误服１３例ꎮ既往均无皮肤粘膜出血病史ꎬ无肝炎病史ꎬ无长期服药史ꎬ其中男性８例ꎬ女性１２例ꎬ年龄范围１４~５６岁ꎮ本研究获得深圳市第三人民医院医学伦理委员会批准ꎬ患者均填写书面知情同意书ꎮ１.２ 临床表现 以多部位出血为主要表现ꎬ常见
出血部位依次为皮肤淤斑(１００％)ꎬ鼻出血(９５％)ꎬ牙龈出血(９０％)、肉眼血尿(７０％)、肌肉软组织血肿(５０％)、阴道出血(８％)ꎮ１.３ 实验室检查 入院后完善血常规ꎬ凝血功能ꎬ
凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ｘ活性ꎮ治疗１周后复查上述指标ꎮ
２９８１安徽医药 ＡｎｈｕｉＭｅｄｉｃａｌａｎｄＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌ ２０１８Ｏｃｔꎬ２２(１０)１.４ 治疗方法 有明确中毒史者ꎬ予以洗胃、灌肠等促进毒物排泄ꎬ予以维生素Ｋ１
５０~１００ｍｇ加入
５％葡萄糖静脉滴注ꎬ出血症状严重患者辅以输注
新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物ꎮ治疗１~５ｄ后出血症状消失ꎬ待凝血功能恢复正常后ꎬ予以维生素Ｋ１
１０ｍｇꎬ肌内注射ꎬ维持治疗ｌ~２个月ꎮ
１.５ 统计学方法 采用ＳＰＳＳ１７.０软件进行统计
学分析ꎬ计量资料以ｘ±ｓ表示ꎬ计量资料组内比较采取配对ｔ检验ꎮ检验水准α＝０.０５ꎮ２ 结果
杀鼠药中毒患者治疗前血小板计数均在正常范围ꎬ肝肾功能均正常ꎮ凝血功能提示:凝血酶原时间(ＰＴ)、活化部分凝血活酶时间(ＡＰＴＴ)、国际正常化
比率(ＩＮＲ)明显延长ꎬ凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ｘ活性明显减低ꎻ治疗１周后复查ꎬＰＴ、ＩＮＲ、ＡＰＴＴ较治疗前明显缩短ꎬ差异有统计学意义(Ｐ<０.００１)ꎬⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ｘ因子活性较治疗前明显增高ꎬ差异有统计学意义(Ｐ<０.００１)ꎬ见表１ꎮ半年后随访ꎬ患者全部治愈ꎮ
３ 讨论
杀鼠药按作用快慢分为急性杀鼠药ꎬ慢性杀鼠药ꎬ前者由于毒副作用巨大ꎬ无特效解毒药ꎬ我国已经禁止使用ꎮ目前广泛使用的是第二代香豆素类和茚满二酮类抗凝血杀鼠剂[１]ꎬ前者如杀鼠灵、嗅
敌隆ꎬ后者如敌鼠ꎮ这两类化合物抑制肝脏维生素Ｋ环氧化物还原酶ꎬ阻止维生素Ｋ的还原型向氢醌
型转化ꎬ干扰维生素Ｋ参与谷氨酸γ羧基化形成γ一羧基谷氨酸ꎬ影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化ꎬ产生抗凝作用ꎬ导致临床出血[２￣４]ꎮ抗凝血杀鼠药
还能直接损害毛细血管ꎬ增加血管壁通透性ꎬ导致出血ꎮ但抗凝血杀鼠药对已经活化的凝血因子没有作用ꎬ只有当体内原有的凝血因子消耗后ꎬ才能起作用ꎬ因而潜伏期较长ꎬ约１~４周[５]ꎮ
临床工作中ꎬ部分患者由于隐瞒病史ꎬ或者误服杀鼠药ꎬ不能提供准确病史ꎬ再加上中毒潜伏期长ꎬ中毒症状不典型ꎬ没有将出血与中毒联系起来ꎮ同时ꎬ因为该病较少见ꎬ所以容易导致误诊漏诊[６￣７]ꎮ笔者认为ꎬ不管有无明确的杀鼠药中毒病
史ꎬ如果出现不能用常见病因(血友病ꎬＤＩＣꎬ肝功能衰竭ꎬ服用法华林ꎬ免疫性血小板减少性紫癜)解释的全身多部位出血ꎬ实验室检查:ＰＴ、ＡＰＴＴ明显延长ꎬ凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ｘ降低ꎬ就可以诊断为抗凝血杀鼠药所致凝血功能障碍ꎮ维生素Ｋ１是特效解毒剂ꎬ本组２０例患者ꎬ经过维生素Ｋ１治疗后ꎬ全部治愈ꎬ治疗１~５ｄ后出血症状消失ꎬ治疗１周后ꎬ凝血功能明显改善ꎮ维生素Ｋ１的治疗剂量无统一的规定ꎬ文献报道剂量范围从每日２５ｍｇ到８００ｍｇ不等[８]ꎬ有学者认为治疗
首选大剂量维生素Ｋ１
ꎬ通常需要>１００ｍｇ
ｄ－１[９]ꎮ剂量范围波动大ꎬ一方面与中毒剂量、时间
有关ꎬ一方面与个体差异有关ꎬ研究表明ꎬ具有(混合功能氧化酶)ＣＹＰ２Ｃ９×２和ＣＹＰ２Ｃ９×３等位基因的患者对杀鼠药敏感ꎬ需要大剂量维生素Ｋ[１０￣１１]１ꎮ因为第２代抗凝血杀鼠剂亲脂性增加ꎬ血
浆清除缓慢ꎬ体内半衰期长ꎮ有报道其抗凝作用可持续５１ｄ至１３个月不等[１２]ꎮ所以维生素Ｋ１的治疗时间要长一些ꎬ一般１~３月ꎬ以免病情反复ꎮ临床实践中ꎬ遇到不明原因的出血患者ꎬ需要警惕抗凝血杀鼠药的可能ꎬ避免误诊漏诊ꎬ及时予以维生素Ｋ１治疗ꎬ并维持治疗１~２月ꎬ以降低死亡率ꎬ提高治愈率ꎮ
参考文献[１] ＹＵＨＹꎬＬＩＮＪＬꎬＦＵＪＦꎬｅｔａｌ.Ｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｏｄｅｎｔｉ￣ｃｉｄｅｐｏｉｓｏｎｉｎｇａｔａｆａｒｅａｓｔｐｏｉｓｏｎｃｅｎｔｅｒ[Ｊ].Ｓｐｒｉｎｇｅｒｐｌｕｓꎬ２０１３ꎬ３(２):５０５￣５１１.[２] 杨旺ꎬ罗建明ꎬ林发全.临床分析２３例抗凝血灭鼠剂中毒导致
的凝血障碍[Ｊ].重庆医学ꎬ２０１６ꎬ４５(１５):２０９２￣２０９４.[３] 王蕾ꎬ郭新红ꎬ江明ꎬ等.毒鼠药中毒致凝血异常１９例临床分
析[Ｊ].新疆医科大学学报ꎬ２０１３ꎬ３６(７):９６２￣９６４ꎬ９６９.[４] 詹玲玲ꎬ徐酉华.抗凝血灭鼠药中毒的研究现状[Ｊ].儿科药
学杂志ꎬ２０１２ꎬ１８(１):５６￣５９.[５] 李蓓ꎬ冯聪ꎬ周璇ꎬ等.抗凝血杀鼠剂中毒６例报道并文献复习
[Ｊ].解放军医学院学报ꎬ２０１５ꎬ３６(４):３３３￣３３６.[６] 金宝灿ꎬ广跃乾ꎬ王天昌ꎬ等.抗凝血杀鼠剂中毒２１例误诊分
析[Ｊ].贵州医药ꎬ２０１２ꎬ３６(７):６４１￣６４２.
表１ 杀鼠药中毒２０例治疗前后患者凝血功能改变/ｘ±ｓ
组别ＰＴ/ＳＩＮＲＡＰＴＴ/ＳⅡ:活性成分/％Ⅶ:活性成分/％Ⅸ:活性成分/％Ⅹ:活性成分/％治疗前１０３.２±２０.３４.２±２.４９３.２±２５.４６.２±２.５１０.８±４.９２２.５±６.８１４.２±３.２治疗后１２.０±０.５１.４±０.２３０.２±３.４９２.３±４.５８６.２±３.４９６.４±７.８８３.２±３.４ｔ值２０.１２５.１７１１.１４－７７.０１－６５.１８－３１.１２－６１.５４