ICU血液净化指南

相关主题
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。

ICU中血液净化的应用指南

血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称,该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特点,且各适用于不同疾病或不同疾病状态。本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。血液净化概念和常见种类

上世纪70年代末,RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。随着技术不断发展,近30年, RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外,对重症患者并发的特殊情况,如严重电解质紊乱、过高热等, RRT也能显示良好疗效。

RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用,是ICU医师应予掌握的基本技术。基于此,国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。

制定本指南的意义

循证医学证据按照Delphi 分级标准(见表1)。循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月;数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams &

Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。主题词采用以下几个:①hemofiltration;②dialysis;③renal replacement therapy;

④continuous renal replacement therapy;⑤critical illness;⑥acute renal failure

Delphi 循证医学分级标准

指导建议分

A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持

B 仅有1项Ⅰ级结果支持

C 仅有Ⅱ级研究结果支持

D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持

E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持

研究文献分

Ⅰ大样本、随机研究,结论确定,假阳性或假阴性错误的风险较低

Ⅱ小样本、随机研究,结论不确定,假阳性和/或假阴性错误的风险较高

Ⅲ非随机,同期对照研究

Ⅳ非随机,历史对照研究和专家意见

Ⅴ系列病例报道,非对照研究和专家意见

制定指南的方法

第一部分血液净化的相关概念

一.相关概念

血液净化包括RRT、血液灌流(hemoperfusion,HP)及血浆置换(plasma exchange,PE)等,其中RRT是本指南重点。HP是将患者血液引入灌流器,受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用,引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式,目前多用于药物过量或中毒的治疗。PE是指将患者血液引出,用血浆分离器将血细胞与血浆分离,去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质,用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。下面重点阐述RRT的有关概念。

进一步解释血液净化的具体概念,引入重点讨论RRT

RRT是利用血液净化技术清除溶质,以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法[1],基本模式有三类,即血液透析(hemodialysis,HD)、血液滤过(hemofiltration,HF)和血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF)。HD主要通过弥散机制清除物质,小分子物质清除效率较高;HF主要通过对流机制清除溶质和水分,对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析;HDF可通过弥散和对流两种机制清除溶质。滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制,部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除[2,3]。临床上一般将单次治疗持续时间 <24h的RRT称为间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT);将治疗持续时间≥24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal

replacement therapy, CRRT)。IRRT主要包括间断血液透析(IHD)、间断血液透析滤过(IHDF)、缓慢低效血液透析(SLED)、脉冲式高流量血液滤过(PHVHF)及短时血液滤过(SVVH)等;CRRT主要包括持续血液透析(CHD)、持续血液滤过(CHF)、持续血液透析滤过(CHDF)及缓慢连续超滤(SCUF)等。各种治疗模式的主要特点见表2、3。

RRT的概念、机制和常见模式

治疗剂量,指RRT过程中净化血液的总量,但实际应用中无法计量。临床上只能按置换液速率/透析液速率(mL/kg·h)给予处方,实际并不能精确反映治疗剂量[4,5]。IHD治疗剂量用Kt/V表示,K指清除率,t指治疗时间,V为分布容积[6]。CRRT的治疗剂量 35 mL/(kg·h)相当于IHD 1.4 Kt/(V·d)[7]。

治疗剂量

二.RRT的模式

1. 各种模式的名称和分类

见图1

2. 各种模式的要点和主要特点

见表2,3

图1 RRT模式的名称和分类

第二部分 CRRT处方的主要元素

一、血管通路的建立:

重症患者CRRT的疗程较晚期肾病患者的血液透析疗程短得多,因此静脉通路一般选择中心静脉置管而不是动静脉瘘。为满足RRT血流量的要求,置管部位可选择股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉,动脉置管因并发症较多已较少采用。锁骨下静脉导管的优点是发生导管相关感染(catheter-related bloodstream infection, CRBI)的几率较低,缺点是易受锁骨压迫而致管腔狭窄,因此血栓形成风险较其他部位的导管高;压迫止血法效果差、出血并发症较多,因此CRRT应尽可能避免锁骨下静脉置管。颈内静脉导管没有上述缺点,且对患者活动限制少,因而一直是血透患者中心静脉置管的首选,但缺点是CRBI发生率相对较高[8, 9][V级]。股静脉置管的优点是压迫止血效果好,血肿发生率低,且其CRBI的发生率并不比颈内静脉高[10][I级],穿刺方便、技术要求低[11];可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉。因此ICU患者应首选股静脉置管[12][V级]。

颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉的优缺点,建议首选股静脉

导管宜选择生物相容性好的材质,如聚氨酯和硅酮。直径10~14 F、长度25~35 cm的股静脉导管可提供充足的血流量[13]。如采用双腔导管可避免多部位穿刺,而较为困难的穿刺可在超声导引下进行,有助于降低穿刺相关的并发症[8, 14]。

导管材料选择和穿刺

相关文档
最新文档