ICU血液净化指南

ICU中血液净化的应用指南 血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。血液净化概念和常见种类 上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。随着技术不断发展，近30年， RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT也能显示良好疗效。 RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。 制定本指南的意义 循证医学证据按照Delphi 分级标准(见表1)。循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failure Delphi 循证医学分级标准 指导建议分级

A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 B 仅有1项Ⅰ级结果支持 C 仅有Ⅱ级研究结果支持 D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持 E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持 研究文献分级

Ⅰ 大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 Ⅱ 小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高 Ⅲ 非随机，同期对照研究 Ⅳ 非随机，历史对照研究和专家意见 Ⅴ 系列病例报道，非对照研究和专家意见 制定指南的方法 第一部分 血液净化的相关概念 一．相关概念 血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。HP是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。PE是指将患者血液引出，用血浆分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。下面重点阐述RRT的有关概念。 进一步解释血液净化的具体概念，引入重点讨论RRT RRT是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法[1]，基本模式有三类，即血液透析（hemodialysis，HD）、血液滤过（hemofiltration，HF）和血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）。HD主要通过弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高；HF主要通过对流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析；HDF可通过弥散和对流两种机制清除溶质。滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制，部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除[2,3]。临床上一般将单次治疗持续时间 <24h的RRT称为间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT)；将治疗持续时间 ≥24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)。IRRT主要包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高流量血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等；CRRT主要包括持续血液透析（CHD）、持续血液滤过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）及缓慢连续超滤（SCUF）等。各种治疗模式的主要特点见表2、3。 RRT的概念、机制和常见模式 治疗剂量，指RRT过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。临床上只能按置换液速率/透析液速率（mL/kg·h）给予处方，实际并不能精确反映治疗剂量[4,5]。IHD治疗剂量用Kt/V表示，K指清除率，t指治疗时间，V为分布容积[6]。CRRT的治疗剂量 35 mL/（kg·h）

相当于IHD 1.4 Kt/（V·d） [7]。

治疗剂量 二．RRT的模式 1. 各种模式的名称和分类 见图1 2. 各种模式的要点和主要特点 见表2，3

图1 RRT模式的名称和分类 第二部分 CRRT处方的主要元素 一、 血管通路的建立： 重症患者CRRT的疗程较晚期肾病患者的血液透析疗程短得多，因此静脉通路一般选择中心静脉置管而不是动静脉瘘。为满足RRT血流量的要求，置管部位可选择股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉，动脉置管因并发症较多已较少采用。锁骨下静脉导管的优点是发生导管相关感染（catheter-related bloodstream infection, CRBI）的几率较低，缺点是易受锁骨压迫而致管腔狭窄，因此血栓形成风险较其他部位的导管高；压迫止血法效果差、出血并发症较多，因此CRRT应尽可能避免锁骨下静脉置管。颈内静脉导管没有上述缺点，且对患者活动限制少，因而一直是血透患者中心静脉置管的首选，但缺点是CRBI发生率相对较高[8, 9][V级]。股静脉置管的优点是压迫止血效果好，血

肿发生率低，且其CRBI的发生率并不比颈内静脉高[10][I级]，穿刺方便、技术要求低[11]；可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉。因此ICU患者应首选股静脉置管[12][V级]。

颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉的优缺点，建议首选股静脉 导管宜选择生物相容性好的材质，如聚氨酯和硅酮。直径10～14 F、长度25～35 cm的股静脉导管可提供充足的血流量[13]。如采用双腔导管可避免多部位穿刺，而较为困难的穿刺可在超声导引下进行，有助于降低穿刺相关的并发症[8, 14]。 导管材料选择和穿刺 正确管理留置导管，遵循导管护理规范对延长留置时间和降低并发症具有重要意义。应特别注意以下问题：留置期间应卧床休息以免导管脱落引起大出血；每次血滤/透析前用空针吸尽导管内残存的血液，再用稀释肝素盐水冲洗管道；外脱的导管，禁止再次插入体内；不应经由留置的血滤用血管导管采血和输液[15]。RRT结束后采用正压法肝素封管，用于封管的生理盐水量为导管总容量的120%为宜，约需1.2～1.4mL，并应定期采用肝素生理盐水给血管导管进行正压冲洗[16]。

导管护理：防止脱落、禁止采血、封管方法 推荐意见1 重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。[B级] 二、 置换液及透析液的成分以及配制 ㈠置换液配制原则 置换液的配制应遵循以下原则：①无致热原；②电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标作个体化调节；③缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐；④置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方[17]。

㈡置换液配方选择 3种配方的特点，推荐碳酸氢钠配方 HCO3-可自由通过滤器而丢失，故需补充。可直接或间接提供HCO3-的常用配方有碳酸氢盐配方、乳酸盐配方、柠檬酸盐配方。 ⒈碳酸氢盐配方：碳酸氢盐配方直接提供HCO3-，但HCO3-易分解，故需临时配制。由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶[18] [Ⅱ级证据]，故钙溶液不可加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(>5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点[19][Ⅰ级证据]。 ⒉乳酸盐配方：乳酸盐配方经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程丢失的HCO3-，乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者。正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估[20] [Ⅲ级证据]。 ⒊柠檬酸盐溶液：柠檬酸盐溶液经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程中丢失的HCO3-

，可作为置换液用于高出血风险患者的RRT

治疗[21][Ⅳ级证据] 推荐意见2 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。[B级] 三、 滤器的选择 滤膜的材料是决定滤器的性能。滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型。纤维素膜的价格低廉，但通量低、生物相容性较差，经修饰的纤维素膜生物相容性略有改善。合成膜具有高通量、筛漏系数高、生物相容性良好的优点，成为目前重症患者CRRT治疗中应用最多的膜材料。在市售商品中有多种合成膜滤器，如聚丙烯腈膜（PAN）、聚砜膜（PS）、聚酰胺膜（PA）、聚甲基丙烯酸甲