上呼吸道感染病例模板
Xxx乡卫生院住院病历
姓名：xxx 性别：x 年龄：xx岁婚姻：xx 住院号：xxx
民族：汉族住址：xxxxxxx
入院时间：10：20 记录时间：10：30
病史陈述着：患者本人可靠程度：可靠
主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天
现病史：患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。患者自患病以来神志清、精神欠佳，饮食及睡眠尚可，大小便正常，体重无明显增减。
既往史：否认有“心脏病、糖尿病”等病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认手术及外伤史，无输血史。
个人史：出生于原籍，否认有疫区及牧区长期生活居住史，无牛、羊、犬密切接触史，无烟酒等特殊不良嗜好，否认冶游史。
月经史：15 3-5/28-30 50
婚姻生育史：适龄婚育，爱人及子女均体健。
家族史：否认家族中有任何遗传病史。
体格检查
T：36.5℃P:86次/分R: 18次/分BP:130/90mmHg 发育正常，营养中等，面容正常，自动体位，步入病房，神志清楚，检查合作；皮肤粘膜色泽正常，无皮下出血及瘀斑瘀点,无水肿，
未见肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑及结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约0.3cm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口唇红润口唇粘膜无紫绀，齿列齐，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔色泽正常，扁桃体正常无肿大，咽无充血；颈软无抵抗，颈动脉波动正常，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无结节肿大及压痛，胸廓对称，胸骨无压痛及叩击痛，双侧乳房对称，乳房触诊无压痛结节，双侧乳头无异常分泌物；呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖波动无异常，叩诊心浊音界无扩大，心律齐68次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，肠鸣音3-5次/分，未闻及高调及气过水声，脊柱生理弯曲正常存在，棘突及棘旁压痛阴性，双上肢及双下肢活动自由，未见明显异常；肛门及外生殖器未查，生理反射正常存在，病理反射未引出。
初步诊断：1上呼吸道感染.
主治医师：
11:00
首次病程记录
患者xxx女性，xx岁，汉族，以“咳嗽、咳痰3天”为主诉入院，门诊以“上呼吸道感染”收住。
一、病例特点：
急性支气管炎病历模板
. 入院记录（一） 主诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。 姓名：xxx 出生地：郴州市xx区xx乡xx村5组 民族：汉女性别：职业：年龄：56岁务农 住址：xx乡婚姻：已婚xx村 病史陈述者：入院方式：步行患者本人，认为可靠 记录日期：10:10 2016年04月02日022016入院时间：年04月日 现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。 既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。 个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。 月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。50岁绝经后无异常分泌物。 婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。 家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。 体格检查
T36.5℃P 75次/分R 18次/分BP120/75mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺入院记录（二） . . 呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。剑突无压痛，腹平未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及包块，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。 辅助资料：暂缺。 入院诊断：肺部感染 xxx 住院医生：
肺炎病历
住院病历 姓名：*** 入院日期：*&* 性别：男采史日期：*&* 年龄：1岁供史人:患儿家属 民族：汉可靠程度：可靠 籍贯：*** 住址：*&* 主诉：咳嗽、咯痰3天伴发烧1天。 现病史：患儿于入院前3天，因受凉后出现咳嗽、咯痰，咳嗽为阵发性，咳时痰不多，在村卫生室以“上呼吸道感染”，给予药物治疗（具体用药及剂量均不详），效果不佳，于入院前1天，咳嗽、咯痰症状加重，且出现气喘、发烧，去卫生所予以肌注及口服药治疗症状无缓解，今日来我院门诊就诊，门诊经各项检查后以“肺炎”收住。患儿自发病以来神志清，精神较差，饮食差,二便正常。 既往史：平素体健，无手术史及外伤史，无药物过敏史。 个人史：患儿生于原籍，未到过疫水疫区，否认有肝炎，结核等急慢性传染病接触史，预防接种及时。 家族史：父母体健，否认有家族性遗传病史 体格检查 T：39.0℃ P：90次/分 R：24次/分 BP：未测 发育正常，营养中等，神志清，精神较差。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，颌下淋巴结无肿大，头颅五官正常，无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部无充血，扁桃体无肿大，舌
质淡红。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音及湿性罗音，以左肺为甚，心前区无隆起，心界不大，心音有力，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢活动自如，无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查： 血常规：Hb:121g/L,Wbc:14.6x109/L。 其余各项检查待回报。 初步诊断： 肺炎 签名：
通用病历模板
住院病历 姓名李阳科别内科病房四区病床号 37 住院号 35356 姓名：李阳籍贯：福建省福州市 性别：女地址：福州市晋安区鼓山镇连凤小区6#311 年龄：74岁工作单位：无 婚姻：丧偶入院日期：2006.11.24 08:30 民族：汉族采集日期：2006.11.24 08:40 职业：无病史陈述者：患者本人可靠度：可靠 过敏史：未发现记录日期：2006.11.24 08:40 主诉：反复头晕5年，加剧1天。 现病史：缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、 恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg， 最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压 控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、 视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟 “高血压病2级、糖尿病？”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常， 体重无明显变化。 既往史: 近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝 炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史， 预防接种不详。 个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射 性物质接触史，无不良生活嗜好。 月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。 婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。 家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结 核病”传染病史者。 第 1 页
XXX急性支气管炎病历
入院记录 姓名：丁彩英现住地址：古基乡古基村着多沟组 性别：女职业：农民 年龄：79岁入院日期：2012-08-09 08：00 民族：汉记录日期：2012-08-09 08；00 婚姻：已婚病史叙述者：患者本人 主诉：反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天 现病史：患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。以秋冬季好发，每次持续至少两周。患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；伴乏力、发热，T:38.2°左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。病后精神、饮食、睡眠差，二便如常。 既往史：既往体健。于30年前曾行阑尾切除术。否认“肝炎、结核”等传染病接史，预防接种史不详。无外伤及输血史，否认“高血压、糖尿病”病史。否认食物、药物过敏史。 个人史：生于本地，未到过疫区，否认异地久居史，否认疫区及大剂量放射线接触史，无特殊不良嗜好。 月经婚育史：16岁/28--30天26岁结婚，配偶及一子一女均健康，家庭关系和睦。 家族史：父母死亡，死因不详，母亲曾患有“高血压病”，否认“糖尿病”史，否认有遗传病及传染病史。 体格检查 T 38.2 ℃ P 86 次/分 R 21次/分 BP 170/90mmHg 发育正常，营养中等，体型中等，自动体位，表情自然，面色苍白，步入病房，神志清楚，精神差，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染，皮肤弹性差，色泽正常，无皮疹、无出血点。无黏膜溃疡，无血管征及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小形态正常，无畸形，无包块、压痛，头发密。睫毛无倒睫，眼睑无水肿及下垂，睑球活动自如，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.25cm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，听力正常。鼻无畸形，鼻翼无扇动，鼻通畅，无脓性分泌物，中隔无偏曲，鼻窦区无压痛。口腔呼气时无明显异味，口唇干燥，无疱疹及溃疡，伸舌居中，无震颤，咽部充血，双侧扁桃体II°肿大，未见明显脓性分泌物。颈部对称，无抵抗感，无颈动脉异常搏动及颈静脉无充盈，肝颈征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓呈轻度桶状胸，肋间隙稍增宽，双侧胸廓呼
高血压病2级、上呼吸道感染病历
姓名:*** 职业:农民 性别:男住址:五竹镇郭家沟村上后沟社 民族:汉入院日期2013年8月26日18：00 年龄：74岁记录日期2013年8月26日20:00 籍贯:甘肃省渭源县病史陈述者:本人 婚否: 已婚可靠程度: 可靠 主诉：间断性头晕数年，加重伴头疼、乏力2天。 现病史：患者与入院前数年因受凉后出现头晕等症。既往有高血压病数年， 血压最高为：160/100mmHg，口服药物治疗后好转，但近年来反复发作，在家口 服药物治疗。于入院前2天，患者再次出现上述症状并伴有乏力、头疼、流涕、 全身酸困等症状，就诊于当地私人诊所，给予针剂及口服药物（药物及计量不详） 治疗，疗效欠佳，故为求进一步诊治来我院，急测血压后：105/100mmHg, T 39.0℃： 门诊以“1.高血压病2级；2.急性上呼吸道感染”收住本科。患者发病以来无寒 战、抽搐，无腹泻，无尿频尿急。精神欠佳，睡眠及饮食差，大便未转。小便正 常。 既往史：既往有高血压病史,血压最高可达160/100mmHg，否认药物过敏史， 否认手术及外伤史，否认肝炎、结核等传染病接触史。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无长期毒物接触史及放射性接触史， 无不良特殊嗜好。 家族史：父母非近亲结婚，均身体健康。否认家族性先天性遗传代谢性病史。 体格检查 T39.0℃ P 64次/分 R20次/分Bp150/100mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，全身皮肤粘膜未见黄染， 未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双眼睑无浮肿， 结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分 泌物，鼻通气良好，无鼻翼扇动。口唇发绀，咽部轻度充血。颈软无抵抗，气
类风湿性关节炎病历模板
患者李明，男性，48岁，汉族，已婚，农民，主因：反复多关节疼痛20 年，加重1月。于2016/08/12 10:05 以“1.类风湿性关节炎2.上呼吸道感染”收住入院。 一、病例特点： 1. 病史：患者近20年来反复出现四肢多关节疼痛，以双膝、双肘及左踝关节明显，活动时症状加剧，偶有发热，体温在37.2-37.8 C不等，伴晨僵，持续约1-2小时后自行缓解，无头痛，无恶心及呕吐，无胸痛及胸闷、无腹痛、腹泻，无肉眼血尿，10年来症状反复发作，逐渐加重，且出现肘关节屈曲畸形，于今年6月在县人民医院就诊，行“类风湿因子” 定量示：内风湿因子f 107.5IU/ML,肘及左踝关节DR示：双肘关节及左踝关节骨质疏松，关节缘骨质增生，关节间隙狭窄，给予抗“类风湿”治疗，症状稍有好转，一个月前停药后，症状再次加重，入院3天前不慎 感冒，出现周身酸困，乏力，头晕症状，为诊治于今日入住本院，近一个月来精神、食欲睡眠差，大小便正常。 2. 查体：T36.2 °C P68 次/分R20 次/分 BP130/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。皮肤红润，弹性正常，无水肿，无皮疹，无出血点，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及。头颅无畸形、未触及肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛。鼻无畸形，鼻翼无扇动。口唇无发绀，口腔粘膜无出血点，无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体不大。颈软，未见颈静脉怒张，未触及异常搏动。气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常，未见胸壁静脉曲张，语音震颤两侧相等，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率 68次/ 分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉怒张，腹壁软，无压痛，无反跳痛，未触及肝脏，未触及脾脏，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛。双肘关节屈曲畸形，伸展受限，双膝关节及左踝关节肿胀，关节压痛明显，背伸受限，双下肢无水肿。双膝腱反射存在，巴氏征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。 3. 专科情况：脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛。双肘关节屈曲畸形，伸展受限，双膝关节及左踝关节肿胀，关节压痛明显，双手关节梭形样变，背伸受限，双下肢无水肿。双膝腱反射存在，巴氏征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。
2018年上半年医院感染病例分析
2018年1-6月份医院感染病例分析 一、目标性监测： 2018年全院医院感染目标性监测信息汇总表 1、全院留置导尿1007人次，留置导尿总日数为3255日，发生导尿相关泌尿道感染1例，导尿相关人数感染率为0.10%，导尿千日感染率为0.3‰。 2、外科系统：1-6月份共计实施Ⅰ类手术545台次，未发生手术部位感染病例； 3、使用呼吸机53人，呼吸机辅助呼吸总日数为335日，发生呼吸机相关感染病例0例，呼吸机相关感染率为0%。 4、使用中心静脉置管8人，中心静脉置管总日数75日，未发生中心静脉置管相关感染病例，感染率为0。 二、医院感染病例分布表：
2018年1-6月全院院内感染情况汇总分析与反馈 总结与分析：
1、本年内全院发生医院感染36人次/37例次，共发生了5个部位的感染，上呼吸、下呼吸道、胃肠道、泌尿道、手术切口；医院感染发病率为0.42%； 2、医院感染各部位发病率：上呼吸道感染发病率为0.22%；下呼吸道感染发病率为0.13%；胃肠道、泌尿道感染发病率为0.03%，手术切口感染发病率为0.01%。 3、各部位医院感染分布比：上呼吸道感染占51.35%，下呼吸道感染占39.73%，胃肠道、泌尿道感染占8.1%，手术切口感染占2.7%。 三、2018年1-6月份出院人数 2018年1-6月份医院感染发病部位分布表：
上呼吸道感染明显的季节性，3月份多发，切口感染仅6月份1例，下呼吸道感染明显减少。 2018年第三季度各部位感染例数：
（一）上呼吸道感染19例，占医院感染总例次的53%，占出院人数的0.22%。分布在1月份5例、2月份2例、3月份8例、4月份2例，5月份2例、6月份0例 （二）下呼吸道感染11例，占医院感染总例次的31%，占出院人数的0.13%。分布在1月份5例、2月份2例、3月份8例、4月份2例，5月份2例、6月份0例 （三）胃肠道感染2例。占医院感染总例次的6%，占出院人数的0.02%。分布在2月份、3月份6月份各1例 （四）泌尿道感染3例，占医院感染总例次的8%，占出院人数的0.03%，分布在3月份1例、5月份2例 （五）表浅切口感染1例，占医院感染总例次的3%，占出院人数的0.01%。分布在6月份1例 四、感染原因分析：
内科大病历书写范文内科病历范文
内科大病历书写范文内科病历范文 主诉：全身皮肤散在瘀点2天。 现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。 既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。 婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。 体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
一起聚集性上呼吸道感染疫情
一起聚集性上呼吸道感染疫情 回顾对1起聚集性上呼吸道感染疫情的成功处置，总结防控经验，为今后处理类似疫情能够提供参考。方法查阅疾病预防控制中心流行病学调查处理报告、医院临床病历和实验室检测资料，参照卫生部《流感样病例暴发疫情报告及调查处理指南（试行）》，制定防控措施。结果此次疫情持续时间20天，呈单峰爆发，疫情范围局限于某动物保护基地内部，157名员工受到疫情威胁，共计确认发病44例，罹患率28.03%；主要临床表现为发热（最高38.8℃）、咳嗽、咽痛等上呼吸道感染症状；血常规检测：6例白细胞总数升高（10.8～20.5×109/L），3例中性粒细胞百分比升高（最高90.3%）；咽拭子细菌学检测：5份培养出草绿色链球菌、1份培养出化脓性链球菌，病毒学检测：5份咽拭子样本病毒学快速检测，排除普通流感及禽流感病毒感染。所有发病患者痊愈，接触者中无二代病例发生。结论本次疫情是以草绿色链球菌为主，伴化脓性链球菌感染引起的聚集性上呼吸道感染疫情，疫情发生于动物保护基地且处于地震后防疫时期，需要考虑疫情与场所中动物及地震有无关联性；在暂时诊断不明的情况下，依据症状及体征建立病例定义有利于疫情形势判断，施与救治患者、医学观察密切接触者、症状监测、消毒及宣传教育措施可有效控制疫情。 新都区政府接成都市某地某动物保护基地周围村民反映，基地内员工中出现多例发热病例。鉴于该疫情呈聚集性发病，新都区疾病预防控制中心立即组织专业技术人员赴现场进行调查，现将调查结果报告如下。 1 材料与方法 1.1资料来源现场流行病学个案调查资料、临床病历资料和实验室检测报告资料。 1.2方法 1.2.1现场流行病学调查对发病的44例患者进行询问及咽喉部检查（包括对症状较重患者采集咽拭子检测），开展流行病学个案调查。 1.2.2建立病例诊断定义根据《流感样病例暴发疫情报告及调查处理指南》[1] [2]，结合上级疾病控制专家建议，建立了病例定义： 流感样病例：发热（腋下体温≥38℃），伴咳嗽或咽痛之一，缺乏实验室确定诊断依据。 急性上呼吸道感染病例：发病突然，以发热（腋下体温≥38℃）、咽部不适等为主要症状，全身症状轻或无，缺乏实验室确定诊断依据。 急性扁桃体炎病例：急性上呼吸道感染伴扁桃体充血红肿病例。 化脓性扁桃体炎病例：急性上呼吸道感染伴扁桃体化脓病例。 1.2.3疫情处置参照中国疾病预防控制中心下发的《流感样病例暴发疫情报告及调查处理指南》及《消毒技术规范》执行。 1.2.4 实验室检测[3] 采集患者血液进行常规检测；采集患者咽拭子进行病原学检测，其中，细菌学检测由新都区疾病预防控制中心及新都区第一人民医院联合进行培养，病毒学检测由成都市疾病预防控制中心使用快诊试剂进行快速检测。 2 结果 2.1疫情发生地情况位于成都市某地的某动物保护基地，占地约13公顷！分10个工作区域，饲养黑熊168头。疫情发生前1月，黑熊无发病及死亡记录，基地内未养殖其他种类动物。 基地工作人员分饲养、保安、财务、教育、清洁、维修、餐厅、项目、人事、兽医组10个组，共157人。其中55人住基地集体宿舍，其余102人回家居住。9人1年内曾接种季节性流感疫苗，1人在疫情发生前1月内接触过病死禽类（该患者症状较轻，诊断为急性上感）。 2.2疫情的流行病学特征该基地共计报告患者67例，除8人因各种原因未接受调查不纳入统计外，接受调查的59例患者中，临床排除诊断15例，确诊44例，罹患率28.03%。
上呼吸道感染病例模板之欧阳学文创编
Xxx乡卫生院住院病历 欧阳学文 姓名：xxx 性别：x 年龄：xx岁婚姻：xx 住院号：xxx 民族：汉族住址：xxxxxxx 入院时间：2013.11.17 10：20 记录时间：2013.11.11 10：30 病史陈述着：患者本人可靠程度：可靠 主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天 现病史：患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。患者自患病以来神志清、精神欠佳，饮食及睡眠尚可，大小便正常，体重无明显增减。 既往史：否认有“心脏病、糖尿病”等病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认手术及外伤史，无输血史。 个人史：出生于原籍，否认有疫区及牧区长期生活居住史，无牛、羊、犬密切接触史，无烟酒等特殊不良嗜好，否认冶游史。
月经史：15 3-5/28-30 50 婚姻生育史：适龄婚育，爱人及子女均体健。 家族史：否认家族中有任何遗传病史。 体格检查 T：36.5℃ P:86次/分R: 18次/分BP:130/90mmHg 发育正常，营养中等，面容正常，自动体位，步入病房，神志清楚，检查合作；皮肤粘膜色泽正常，无皮下出血及瘀斑瘀点,无水肿，未见肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑及结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约0.3cm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口唇红润口唇粘膜无紫绀，齿列齐，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔色泽正常，扁桃体正常无肿大，咽无充血；颈软无抵抗，颈动脉波动正常，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无结节肿大及压痛，胸廓对称，胸骨无压痛及叩击痛，双侧乳房对称，乳房触诊无压痛结节，双侧乳头无异常分泌物；呼吸运动正常，双肺呼吸
呼吸内科完整病历模板
呼吸内科完整病历模板1 姓名医范文工作单位职别上海退休 性别男住址上海市新丰路 年龄68岁入院日期2009-12-7 婚否已病史采集日期2009-12-714:30 籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7 民族汉病史陈述者本人 主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。 现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989
年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。 今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。 过去史平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。近10年未作预防接种。 五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。 呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。
急性早幼粒细胞白血病实习病历
住院病历 主诉：发热、面色苍白、齿龈出血1周 现病史：患者2017年7月19日无诱因出现发热，Tmax37.5℃，咳白色黏痰，每日10余口，不伴畏寒、寒战、盗汗，无咽痛、咯血、胸痛，无腹痛、腹泻，无皮疹、关节痛等；同时出现皮肤苍白、乏力、心悸、劳力性呼吸困难，体位性头晕、黑矇，无昏睡、意识障碍等。就诊于当地医院，考虑上呼吸道感染，予广谱抗生素治疗效果欠佳，并出现齿龈出血，无鼻衄、皮肤瘀斑、便血、黑便、血尿、关节积血等。7月24日查血常规WBC 1.1×109/L,NEUT 0.1×109/L,HGB 59g/L,MCV 99.4fl,PLT 49×109/L。RET43.9×109/L，RET%2.78%。便常规：OB 阴性；尿常规无明显异常；肝肾功：ALT 7U/L,TBil/DBil 11.9/5.1 umol/L,Cr 55umol/L,LDH 212 U/L；凝血：PT 10.2s,APTT 25.88s,Fbg 2.257g/L,D-Dimer 3.37mg/L FEU,FDP 23.51ug/ml；补体C3 0.88g/L,C4 0.23g/L；胸部X线大致正常。予“升白针”治疗1次，患者仍有发热、乏力，2017年7月26日就诊于我院急诊，完善血常规：WBC 1.21×109/L，NEUT0.28×109/L，HGB 56g/L，MCV 103.8fl，PLT 27×109/L；肝肾功大致同前，PCT＜0.5ng/ml。血涂片：红细胞形态大致正常，早幼粒细胞可见柴束样Auer’s小体，血小板少见。中性杆状核8%↑，中性分叶核10%↓，淋巴细胞72%↑。考虑急性早幼粒细胞白血病，泰能1g q8h，云南白药口服。7月27日复查血常规:WBC 1.87×109/L,NEUT 0.72×109/L,HGB 59g/L,PLT 10×109/L；凝血:PT 15.5s，APTT 28.4s，Fbg 1.40g/L，D-Dimer 43.49mg/L FEU。行骨穿涂片失败，送骨髓活检。现为进一步诊治收入院。 起病以来精神萎靡，食欲、睡眠尚可，大小便无异常，体重无明显变化。 既往史：2008年患产后颅内静脉窦血栓，抗凝治疗后痊愈。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史。青霉素过敏。预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：否认咯血史。 循环系统：否认发绀、心前区疼痛、下肢水肿史。 消化系统：否认纳差、吞咽困难、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸史。 泌尿生殖系统：否认尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、脓尿、颜面浮肿史。 内分泌及代谢系统：否认库欣面容、肥胖、多毛，否认性功能减退史。 肌肉与骨骼系统：否认关节红、肿、热、痛、活动障碍，否认肌痛、肌肉萎缩、肥大史。 神经系统：否认情绪、性格改变，否认癫痫、意识障碍、肢体运动感觉异常、尿便出汗障碍史。
病案分析(内护上)
病例1患者男性，45岁，3年前起中上腹部隐痛，呈间歇性，通常于饭前或饭后4~5小时发生，偶尔睡眠时发生疼痛，进食后疼痛可好转，有时嗳气、反酸，未予治疗。此后每年冬天出现上述症状，尤其是饮食不当、劳累或心情不佳时易发生。昨日午夜又腹痛发作，故来院诊治。体检：T36.9℃，P96次/min，R22次/min，BP14.6/9.3kPa，神清，查体合作，面色稍黄，口唇无苍白及紫绀，两肺无异常；心律齐，无病理性杂音。腹软，中上腹有轻度压痛，肝脾未及，移动性浊音（—）。实验室检查：WBC5.0×109/L ，Hb100g/L 尿常规（—），大便隐血（++）。问题： 1、患者可能的医疗诊断？ 2、为明确诊断，可做何检查？ 3、列出治疗要点？ 4、列出至少2个主要的护理诊断（可包括医护合作性问题） 5、指出饮食护理要点？ 病例2患者，女性，55岁，患风湿性心瓣膜病25年。一周前发生急性上呼吸道感染，未予重视。4天前开始出现乏力、心慌、呼吸困难逐渐加重，直至休息时也感到呼吸费力，并伴有食欲不振，咳嗽，咯白色泡
沫痰及双踝水肿而入院。查体：T37℃，P80bpm，BP110/70mmHg。半卧位，肺部清音，听诊双肺底可闻湿罗音。心脏叩诊向两侧增大，心率110bpm，节律不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。肝脏触诊肋下两指并有压痛，双下肢凹陷性水肿。心肺X线示心脏向两侧增大，肺纹理增加。心电图如下。 问题：1、此患者完整的医疗诊断是什么? 2、列出该患者最重要的一个护理诊断，制定完整的护理措施。 病例3患者，男性，30岁，农民。因畏寒、发热、咳嗽伴右下胸痛二天，今晨起呕吐两次，头晕明显而急诊入院。体检：T 36.2°C，R 24次/分，P 104次/分，BP 10.6/6.7kPa(80/50mmHg)。神清，口唇轻度发绀，心率104次/分，律齐，未闻病理杂音。右下胸呼吸运动减弱，可闻管样呼吸音。余无殊。 实验室检查：血白细胞18.7×109/L， N＞90％，并见中毒性颗粒。X线胸片：右下肺大片密度增高阴影。1）本例最可能的医疗诊断是什么？
支气管肺炎病历模板最新版本
院入院记录 姓名：出生地址：长沙性别：男民族：汉族 年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址：入院日期：2012-05-09 记录日期：2012-05-09 病史申述者：患者本人联系电话：***********主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。 现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。 既往史：既往体健。否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。 个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可. 婚育史：已婚，爱人及子女均体健。 家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T37.6℃P92次/分R24次/分Bp 130/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无 入院记录（2）页码：2 科室：内姓名：****** 性别：男年龄：38岁病床：06 怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率92次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。 辅助检查： 胸片：双下肺感染。 血常规：WBC 6.9×10^9/L，N 0.54，L0.46。 入院诊断： 1.急性支气管肺炎
上呼吸道感染-住院病历
住院号： 都格镇卫生院 住院病历 姓名: xm 工作单位: 无 性别: xb 职业: 无 年龄: nl岁住址: zz。 出生地: 贵州水城入院日期: ry 民族: 汉族记录日期: ry 婚姻状况: hy 病史叙述者: 患者可靠程度：可靠 主诉：发热、咳嗽、2+天。 现病史：患者2天前无明显诱因出现发热、咳嗽、无明显咳痰，无伴气促，无呼吸困难，自购药物予对症治疗（具体不详），症状无明显缓解；遂来本院门诊，拟“上感”收住我科。病后，患者睡眠、胃纳可，无恶心、呕吐，无体重减轻。 既往史：患者否认“肝炎、结核、伤寒”，病史否认“高血压、糖尿病、肾炎”等慢性病史。无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，预防接种史不详，。 个人史：生于六盘水，久居当地，无长期外出史及疫水疫地接触史。无特殊不良嗜好。 家族史：家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。 体格检查 T 38.2℃ P 80次/分 R20 次/分 Bp 125/75mmHg 发育正常，呼吸平顺，浅表淋巴结未触及肿大，咽充血，扁桃体II°肿大。两肺叩诊音清、呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心率 80 次／分，心律整齐。 心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。四肢关节无红肿，无肌肉萎缩，
住院号： 活动自如。生理反射存在。病理征未引出。 辅助检查：WBC：6.2；L:17%；N：78%；RBC:3.86;HB:129;PLT;204;血生化及其它未见异常 初步诊断：1、上呼吸道感染。 医师签名：
临床病案分析题
临床病案分析题 1.【临床病案1】 患儿，女，10个月。感冒两周，伴上呼吸道感染，发热，嗜睡，体温41.7℃，四肢痉挛，在送往医院的途中死亡。实验室检查：死后取血液、咽拭子、脑脊液培养均检出流感嗜血杆菌。尸体解剖发现无脾脏。诊断：先天性无脾症。 问题：（1）诊断该患儿为先天性无脾症，依据是什么？ （2）脾有何免疫功能？ （3）结合病例资料，试分析先天性无脾为什么可致患儿死亡？ 参考答案： （1）诊断依据：患儿由上呼吸道感染引起严重细菌感染，死后取血液、咽拭子、脑脊液培养均检出流感嗜血杆菌，提示可能存在免疫功能缺陷问题，尸体解剖发现无脾脏，支持先天性无脾症诊断。 （2）脾脏功能：T、B淋巴细胞定居的场所；免疫应答发生的场所；合成补体等生物活性物质；具有过滤作用等。 （3）脾脏是体内产生抗体的主要器官，同时其可以合成并分泌补体等生物活性物质，在抵抗细菌感染中起到重要的免疫防御作用，并参与免疫应答过程，当患儿无脾时，很容易发生严重细菌感染如化脓性脑膜炎等，如感染不能有效控制最终可导致患儿死亡。 2.【临床病案2】 患者，男，40岁，因交通事故致全脾破裂，须做脾全切手术。 分析问题：请根据你所学的免疫学知识，分析脾切除后，对该患者的抗感染能力是否有影响？为什么？ 参考答案： 脾切除术可导致脾功脏能低下，其典型的临床特点有：①感染；②自身抗体出现率高、自身免疫性疾病发病率增高；③静脉血栓形成。 感染是目前脾切除术的一个重要合并症，脾切除术后病人一生中任何时候都有发生感染的危险，尤其是切除后最初几年，常特征性的并发肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、脑膜炎球菌和病毒感染。发生感染的主要原因为脾脏是人体最大的外周免疫器官，是免疫细胞定居和发生免疫应答的的场所；可以合成补体、干扰素等重要的生物活性物质；可吞噬和清除血液中病原体等异物和衰老的血细胞，所以，脾功能低下或缺如可导致免疫防御功能降低，感染发生。 3.【临床病案3】 患者，女，16岁，有哮喘和过敏性鼻炎的病史。 主诉：发热，头晕，全身肌痛。在去医院的途中有短暂的意识丧失，上肢出现红色疹子并迅速扩散至全身。发病前未饮酒和服药，未接触其他病人。在发病前因有阴道出血而使用了阴道塞。 体检：呼吸24次/分，心率140次/分，血压67/25 mmHg，躯干有扁平红色斑疹，无皮下出血点，表皮无局部感染灶。 实验室检查：白细胞计数升高，血清电解质水平正常，凝血时间延长，血清转氨酶升高。脑脊液正常。血、尿、脑脊液细菌培养阴性，阴道分泌物培养检出大量金黄色葡萄球菌。 诊断：（超抗原引起的）毒性休克综合征。 患者经使用敏感的抗生素和输液治疗，上述症状明显改善。
急性支气管炎首次病程书写模板
首次病程记录 2019-xx-xx xx:xx 患儿刘XX，男，年龄：6岁；于2019-xx-xx xx:xx因“咳嗽、咳痰伴气喘2天”入院。 一、病史特点： 1、6岁男患儿，以咳嗽、咳痰、气喘症状入院。 2、现病史：2天前患儿因受凉后出现阵发性干咳，随后出现咳痰，痰量逐渐增多，咳嗽加剧，伴气喘、鼻塞、流涕、咽痒不适，无畏寒、发热，无胸痛、咯血等，在家未予正规诊治，病情未见好转，现为进一步诊治就诊于我院，门诊以“急性支气管炎”收入院。病来患儿精神、饮食、睡眠欠佳，大小便无特殊。 3、查体：T 36.5℃，P 98次/分，R 22次/分。神志清楚，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，约2.5mm，对光反射灵敏。鼻翼无煽动，双侧扁桃体不大，咽稍充血。颈软，无颈静脉怒张。胸廓对称，呼吸活动度正常，肺部可闻及干性啰音，啰音位置不固定，咳嗽后，干啰音情况可减轻，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦感。心脏及腹部查体未见明显阳性体征。无杵状指（趾），四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 4、辅查：胸部DR片示：急性支气管炎征象。 二、诊断及诊断依据： 急性支气管炎 依据：学龄前期患儿，有明确的受凉病史，初为干咳，随后出现咳痰，痰量逐渐增多，咳嗽加剧，伴气喘不适，查体：肺部可闻及干性啰音，啰音位置不固定，咳嗽后，干啰音情况可减轻，未闻及湿性啰音。胸部DR片示：急性支气管炎征象。故诊断。
三、鉴别诊断： 1、肺结核：学龄前期患儿，免疫力低下，此次病程中有咳嗽、咳痰等类似于肺结核的临床表现，需警惕该病可能，但该患儿监护人否认既往患结核病及结核病接触史，且无午后低热、盗汗，无消瘦等肺结核中毒典型临床表现。故暂不考虑，必要时可于上级医院完善胸部CT、痰结核菌、抗酸染色、PPD排除。 2、肺脓肿：学龄前期患儿，有咳嗽、咳痰等类似于肺脓肿的临床表现，需警惕该病，但该患儿病程短，其监护人否认患儿有胸痛、咯血、脓臭痰等肺脓肿表现，查体未见杵状指（趾），胸廓无塌陷，故暂不考虑。 四、诊疗计划： 1、内科常规II护理，清淡饮食，监测生命征，24小时陪护一人。 2、积极完善血常规、肝功能、肾功能、电解质等检查协助诊治。 3、治疗上予以青霉素抗感染，盐酸氨溴索止咳、化痰，沙丁胺醇雾化平喘等治疗。 4、观患儿咳嗽、咳痰、气喘情况。 医生签名：xxx，手签：
2020年急性上呼吸道感染病历
XXXX 医院 住 院 病 历 科别： 病室： 床号： 门诊： 住院号： 作者：旧在几 作品编号：2254487796631145587263GF24000022 时间：2020.12.13 姓名： [姓名] 病 区： [病区] 201
姓名 年龄 病室 号 性别： [性别] 出 生 地： 年龄： [年龄] 地 址： 民族： 入院日期： [住院日期] 婚姻： 记录日期： 职业： 病史陈述者： 主 诉： 咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。 现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏 欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，39.5oC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 ”收入院，病 神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。 既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及 食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。 个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否 区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。 婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。 月经史： ,11062011,5030 285 314 ----经量中，质正常，无痛经史。绝经后否认阴道内有异常流血及分 家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。 体 格 检 查 体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入 养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。全 湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。毛发分布正常。 官端正无畸形、无肿块。双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无 双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。双侧乳突无压 耳听力正常。鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。口唇无紫绀，齿龈无出血 脓。伸舌居中，舌尖无震颤，口腔黏膜无出血点、无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软、双侧对 颈浅静脉怒张、无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无畸形，无局部突出、无凹陷，无胸 曲张。两侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，两乳房对称。两侧语音震颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音呈 两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音。心前区无隆起、凹陷及异常搏动，心尖搏动点在左
上呼吸道感染
成安县柏寺营乡中心卫生院 出院记录 （一式两份，一份交病人或家属收执，一份入病案） 姓名：路士达性别：男性年龄：2岁职业：儿童科别：儿科入院时间：2012 年08 月08 日08 时00 分 出院时间：2012 年08 月14 日16 时30 分 入院情况：发热，咽部疼痛2天。查体：T38.2°双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音。 入院诊断：上呼吸道感染 诊疗经过：给于抗感染、抗病毒及对症治疗后患者好转出院. 出院诊断：上呼吸道感染 出院情况：患者无发热，扁桃体无红肿疼痛，未诉其他不适。 出院医嘱：继续按时吃药，如有不适随时诊断与治疗。 住院医师签字：/宋书川主治医师签字：
成安县柏寺营乡中心卫生院 姓名：路士达性别：男性年龄：2岁职业：儿童科别：儿科 入院记录 患者:路士达，男性，2岁，未婚，儿童，汉族，系河北省邯郸市成安县柏寺营乡柏西村人。病史陈述者：患者本人及家属，入院日期2012-08-08 8：00，记录日期：2012-08-08 17：00 主诉：发热，咽部疼痛2天。 现病史：患者缘于2天前无明显诱因出现发热，咽部红肿疼痛，无咳嗽、咳痰，无胸痛，无恶心，呕吐，随到本村卫生所治疗，（具体药物不详），无明显好转。呈进行加重，为进一步治疗，故到我院，测T:38.2 ℃，血常规示：白细胞16800/mm3。门诊以“上呼吸道感染”收住院。 患者发病已来神清，精神欠佳，饮食差，睡眠尚可，大小便均正常。 既往史：发育良好，无遗传性疾病，否认外伤手术及药物过敏史。 个人史：患者生于原籍长期居住本地，未到疫区，牧区，居住环静良好。 家族史：家族中无遗传性病史 体格检查 T:38.2 P：86次／分 R：20次／分 发育正常，营养中等，神志清晰，语言流利，自主体位，查体