空管案例分析论文(空难·管制员)

空管案例分析

0．【引言】

随着民用航空运输业的迅猛发展和空中交通流量的不断增长，作为民用航空运输系统中三大安全支柱之一的空中交通管制，正面临着前所未有的韬展。长久以来，事故和事件的80%以上是由人为表现不佳引起的，论文以下部分从两个例子分析案例中导致事故或者避免事故的因素。

1．【案例】

案例1是一个发生险情后管制员冷静仔细处理，避免两起空管事件的发生的案例。

2006年7月13日，杭州空中管制区连续发生了两起空中特情，在杭州空管中心管制人员的精心指挥以及与机组的紧密配合下，两架故障飞机分别于子夜和清早安全落地。

当日0时40分，杭州进近管制室接到执行海口—杭州航班飞行任务的中国东方航空CES5338/MD90航班机组报告，该飞机右液压系统故障漏油，请求尽快着陆。杭州管制中心值班管制员接到通报后，检查了一下当时在杭州上空的飞机，证实有几个航班在空中飞行后，立即启动特情处置程序，做好飞机降落的各项指挥预案。同时指示正在等候起飞指令的中国海南航空CHH7062航班继续在机坪等待，中国国际航空CCA1710在安全距离以外的空中盘旋，避让故障客机。同时，积极协调有关军、民航管控制部门安排故障客机直飞萧山机场，并优先安排落地，为故障飞机开辟一条绿色通道。杭州进近管制室的管制员向机组详细询问了故障情况和飞行情况，并向机组人员详细提供了有关萧山机场的航行情报。在管制员严密的雷达监视和飞行引导下，故障航班及时到达萧山机场上空。塔台管制员直接引导飞机飞向长五边，这时机组报告前起落架释放有困难。管制室的气氛变得更加紧张而凝重，管制员在最短的时间内通知现场、机务、消防、救护、场务队等部门救援待命，并要求机场向杭州消防队要求增援泡沫车，以备放轮失败后迫降使用。同时请东航机务上塔台协助机组处置特情，并提醒机组做好通场检查程序。1时4分，故障飞机在1200米建立盲降时，报告正常放轮失败，正在采取应急手动放轮。这时，所有管制员的眼睛都盯着雷达屏幕，1时6分应急放轮成功并锁定，在东航机务与机组的双方确认下，塔台管制员同意其落地。东航CES5338航班于1时9分安全落地。

管制员们没有因为这次特情的成功处置而有丝毫的松懈，杭州空管中心各部门依然紧张有序地运转。一波未平，一波又起，7时8分，进近管制室接上海区调报告，执行虹桥—厦门航班任务的CYZ9024航班因漏油要求备降杭州。当时故障飞机处于桐庐南10公里处，高度7200米。机组证实目前仅漏滑油，操控正常，请求雷达引导下降高度。由于高度过高，管制员指挥其在闻堰上空小坡度左转下降高度至2100米后切入07号长五边。在其下降过程中，机组报告第三发顺桨，但操作可控可以正常落地。管制员在通知现场、消防、救护、场务队等救援待命后，指挥其着陆。最后该飞机于7时28分安全落地。

案例2是一起因为管制员处理能力差、带班主任没有负起责任等诸多原因引起的严重空管事故征候的案例。

2001年，军航7132，7145两架直升机从南昌向塘机场起飞至徐州，预计飞越某地机场

上空时间分别为13：27和13：37，飞行高度2100米；国航1392由广州至该地，预计到达该地机场时间为13：15，并于12：49与该机场塔台管制员建立了联系。当时，该机场航行科正组织全体人员在飞行服务报告室开会，科领导边开会边使用甚高频设备向国航1392发出进港条件，并于13：07指挥其下降到2700米。此时，值班管制员蔡匆匆上塔台准备指挥飞机落地，在塔台楼梯上听到过行1392询问，是否下降到场压1200米。未经证实空中状态，就盲目指挥该机下降到场压1200米。当该科领导在飞行服务报告室监听到值班管制员的指令后，马上打电话提醒有飞行冲突，由于情况发生太突然，该管制员不知所措，未采取任何补救措施。根据国航1392和军航直升机的位置报告及国航机组反映，国航1392穿越军航直升机2100高度时，纵向间隔约6公里；超越时，垂直间隔约100-200米。构成飞行事故征候。

2．【原因分析的理论依据】

一、空管事件的程序原因：

整个空管程序中包括如何管理进离场的航空器，根据风向确定使用的跑道，地面起飞航班的推出开车、滑行路线的选择，针对不同航班都要有各自完整的进场、离场程序。以及从提交飞行计划、批准飞行计划、机组做飞机的检查都要有规定的程序。这些程序的制定和实施也是航空器正常安全飞行的前提保证。

二、空管事件的人为原因：

（1）人处理信息需要的时间

人的信息工作主要包括感知、认知、做计划、提出解决问题的方案、决策。对熟悉的情况情况靠经验判断，不熟悉的情况则靠创造性的分析判断。

人在处理简单信息时需要的时间：

（2）复杂信息处理需要的时间

复杂信息的处理时间分解为4个部分：探测时间、鉴别时间、鉴别和说明该信息的时间，决策时间及开始行动或完成行动的时间。研究表明，飞行员探知信息何在需2~3秒，确定决策需5~6秒，开始行动约1~2秒，总计约8~12秒。了解这些对管制员确定解决冲突方案的时间要求是由帮助的。

（3）影响信息处理的因素：

影响人的能力的因素也多半是影响信息处理的因素。他们大都与视力、听力有关，也与管制员的经验、技能、疲劳程度和运行环境等有关，其中有：

1．显示因素

2．符号、颜色要易于理解

3．期望和“上下文”

期望时经过长期经历形成的，如某机载某机场通常都是在某感度开始下降，当管制员发出的高度指令不是该高度而飞行又漏听时，期望使他认为“听”到的高度就是某高度。处在大负荷工作时，人们常“听”到想到的，“看”到想看的。好处是正常情况时，期望可以弥

补听得不足，非正常情况时就会按错误的高度飞行。

“上下文”指围绕项目的任何内容和感兴趣的内容，“上下文”可提高或降低信息处理对图像感知的效率。

4．对所用设备的自信心

如管制员对所用的设备由信心，则可省去判断其有效性的时间。如果管制员用自动决策辅助设备做决断时，对提供的信息有怀疑，就会花费更多的时间去核对、分析。

5．响应的备份方案数量

响应的备份方案数量越多，要求的响应时间越长。如近地警告系统只有一个响应——爬升、空中交通防撞系统（TCAS ）II 有两种：上升或下降，TCAS III 有四种：上、下、左、右转，可选方案越多响应时间越长。

三、空管事件的设备原因：

由于设备的长期使用而没有进行更新，在设备中存在隐性失效，日积月累后，隐性失效最终变为显性失效，导致事故、事故症候的发生。

四、差错分析的新概念和分析模型：

James Reason 把航空工业看成为一个复杂的生产系统。该系统最基本的一个元素便是决策层（高级管理层，公司法人机构或者监管机构），他们负责设定目标，利用可用的资源来达到两个不同的目标并在其中求得平衡。这两个目标是：安全目标和及时高效地运送旅客和货物的目标。第二个重要元素是管理层，他们是决策层所做决策的执行者。决策层的决策和管理层的措施要想产生有效的生产活动，必须具备一定的先决条件。

A. 瑞士奶酪模型： 组织机构的影响 不安全的监督 不安全行为的前提条件 不安全行为

A ．组织机构的影响：

B ．不安全的监督：

监督不足

资源管理 计划的不当运行

组织氛围 组织机构的影响 没有改正问题

组织过程 监督违章

D ．不安全行为 C ．不安全行为的前提条件

决策差错 不利的心理状态 技能差错 差错 不利的生理状态 感知差错 身体/心智限制 常规性 团队资源管理不当 例外性 个人准备不足

B ．Reason 的事故原因模型

它讲述了人是如何造成这种复杂的、相互作用的、防护良好的系统出现崩溃而导致事故的。在空管中，良好的防护指的是存在有严格的守则，高的标准和尖端的监控设备，例如，移交与协调规定、双岗制、冲突和低高度告警装置等。由于技术的进步和良好的防护，事故很少完全起源于运行人员（一线操作员）的差错，和很少由于主要设备的失效而直接导致。

不安全的监督 例外 不安全行为 亚标准状态 亚标准操作 不安全行为的前提条件

实际上，事故是一系列失效或系统中存在的一系列缺陷相互作用的结果。在这里，失效一词可指人失去效能，也可以指谁失去供销。其中许多失效并非显而易见，其后果也有滞后性。根据后果的直接程度，失效可分为两类——“显性失效”和“隐性失效”。“显性失效”是指具有直接不良效应的差错或违规。这类差错通常由一线操作员所为。管制员将给一架飞机的指令法给了另一架飞机便是这类失效的例子。“隐性失效”是指事故发生之前很久所做出的决策或采取的措施的后果，它可能产时间处于隐性状态。例如：空域划分扇区后没有提供有关的标准操作程序和培训，就是一种隐性失效。这类失效也可能由人的状况（例如：动机不足或疲劳）带入系统的各个层次。

3．【案例分析】

案例1的分析：

1．组织结构严谨：

组织机构严谨，不论什么工作时间，都有管制员值班。人力资源好，管制员都经过考核，并已在本单位有相当的工作经验和工作熟练度，熟悉本场的管制特点。关键时候双岗制起了重要作用。

2．管制员个人素质好：

当得到通报航空器有严重问题时，能保持冷静，沉着分析下一步应该做什么，并按预先的特情处置方法正确处理，安排好空中、地面的飞机，个人准备充足，在得知CES5338液压系统故障，飞机操纵困难，塔台管制员能积极与军航部门进行协调，为故障飞机开辟直飞机场的绿色通道，降低故障飞机在做机动动作时出现更多故障的概率，在机组报告前起落架释放有困难时，知道对飞机性能了解不是很熟练的情况下，请来东航机务部的专业人员上塔台协助处理特情，并且考虑到一旦飞机起落架不能放下要迫降时引起的一系列连锁反应，及时通知现场、机务、消防、救护、场务队等部门救援待命，并要求机场向杭州消防队要求增援泡沫车。在飞机落地前做好了充分准备。因此，该管制员在决策、技能上都具备处理特情的能力，有充分好的心理素质。

3．安全、严密的企业文化：

由此可以看出杭州空管中心萧山机场塔台、进近管制室不论什么时候都做好了每项工作，不管是平时正常的航班管制还是突发事件的应急处置方案，每位管制员都十分熟悉，因此才能很好地处理这次处事件。本案例很特别的是：在凌晨到清晨短短6个小时中发生了2起险情。杭州空管中心的管制员在处理完一起特情后思想上没有放松，仍旧保持高度的专注精神，决不松懈，当晚值班处理特情的管制组能在当晚带班主任的领导下有序地开展工作，整个空管体系有着严密的管理体制，安全的企业文化。

案例2的分析：

发生问题的原因及教训：

1．管制员个人的显性差错：

管制岗位无人值班（虽与领导有关）。严重违反规章制度，按照“中国民用航空空中交通管理规则”第182条第1、2款规定，塔台管制员对进场航空器实施管制时，应在航空器预计着陆前30分钟了解天气情况，检查通讯导航设备，校对时钟，检查风向风速仪，校正高度表；在航空器预计进入机场管制空域前20分钟，开放本场通信导航设备并及时清理跑

道。

盲目指挥，应急处理能力差。从事发过程发现，值班管制员上塔台后，当国航1392机组询问是否可以下降场压1200米时，在为完全掌握当时空中飞行状态的情况下，主管认为该机与军航直升机已无飞行冲突，盲目指挥其下降高度。当该科领导提醒他存在飞行冲突后，它束手无策，未采取任何补救措施，失去了避免飞行冲突的时机，说明其处置情况的能力差。2．存在严重的不安全企业文化：

不但管制员有违规行为，而且科领导在有飞行的情况下，不但未按照规定安排管制员上塔台指挥飞机，还擅自在非管制岗位边开会边指挥飞机，置安全于不顾，在进场飞机还有8分钟到达时，才安排管制员匆忙上塔台；实施指挥过程中又为使用进程单，无视飞行安全。这样严重的违规在这里没有受到任何抵制，充满了松散无序的氛围。

3．没有有效的安全防护：

作为复杂的高科技系统得空中交通管理系统，必须有有效的安全防护措施，在该站没有落实最有效的安全防护措施之一的双岗制。

4．管制员个人素质：

该管制员应急处理能力差，表明培训不够，也是领导决策中常见的缺陷。

4．【参考文献】

空中交通管制中的人为因素中国民航总局空中交通管理局2002.10 民航空中交通管制事件选编中国民航总局空中交通管理局2000 《中国民用航空》杂志

姓名：

班级：

学号：