老年人日常生活中老花镜产品需求调查问卷

老年人日常生活中老花镜产品需求调查问卷

尊敬的爷爷奶奶，您好！

我是上海华东师范大学设计学院的学生，为了使得毕业论文更丰满，正在进行一项关于老年人老花镜的调查。这次调查，主要是为了了解您们在生活上以及其他方面的需求，更好的使我们在各方面尊敬和帮助老年人。

请您独立、如实填写下列问卷，并在您认为准确的答案后的□划√或直接填写答案。我真诚感谢您的参与。

填写说明：请在符合您实际情况的选项上打“√”或（）内写上相应答案1．您的性别：

男□女□

2．您的年龄：

50—60岁□ 60—70岁□ 70岁以上□

3．目前的居住状况：

老两口独立居住□一人独自居住□和子女一起居住□养老院居住□

4．住您多长时间和子女见一次面？

两三天□一周□ 1到3周□一个月□半年□更长□

5．子女的探望对您带来怎样的感觉？

非常兴奋□有点高兴□来不来无所谓□怎么又来了！□（若无子女，则上述两题不必填写）

6．是否在继续工作？

是□

否□

7．月收入约

600元以下□ 600—1500元□ 1500—3000元□ 3000元以上□

8．您每月的基本支出（包括食品、水电天然气电话费等）＿＿＿＿元

9．您每月的医药支出＿＿＿＿元

10．有无保姆定期照顾：

有□没有□

11．你认为你目前的身体状况如何？

很好□一般□较差□很差□

12．患有疾病的情况（可多选）

无疾病□高血压□心脏病□糖尿病□关节疾病□肿瘤□其它□

13．您眼睛有老花么？

有□没有□

14．老花镜一般会不会随身携带（可多选）

会随身带□不会随身带，觉得出门不太需要□有时候会□

15．老花镜平均每天使用时间为？

半小时以下□ 1-3小时□ 4-5小时□ 5小时以上□

16．会不会经常忘记老花镜放置在哪里？

不会□偶尔会忘□经常忘记□一定要别人提醒□

17．觉得给老花镜增加一个防遗失功能有用吗？

非常有用□一般□可有可无□没用□

18．一般都是如何解决老花镜遗失这个问题？

放口袋□吊绳子□在房间多处放置□直接挂胸口□

其他_____

19．希望这个老花镜是什么材质的？（可多选）

塑制□金属□其他_____

20．您老花镜一副价位一般在？

10元左右□ 50-100元□ 101-300□ 300-500□ 500以上□

其他_____

21．如果现在有这样一幅老花镜您会选择购买吗？

很想要一个来防止遗失□不是很贵就买一个来用□

孩子送的就用来试试看□没用，不会购买□

22．可以接受多功能老花镜的价格在（）元以内

23．对多功能老花镜还有那些要求或者期许？

_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 24. 您对此次调查的意见或建议是什么？