深静脉血栓的康复预防与治疗

深部静脉血栓(deep venous throbosis, DVT)是临床常见问题，尤其是
长期制动的患者。DVT不仅给患者带来痛苦，而且也严重影响患者的功能恢复和
康复治疗，甚至危及生命。本文简要地介绍制动对DVT形成的影响、DVT的康复
预防和康复治疗。

一、制动对DVT形成的影响
制动(immobilization)是指人体被迫长时间处于静止状态，常见的原因
包括卧床休息、局部固定和神经瘫痪。制动是最常用的医疗措施，对于严重疾病
和损伤的患者，制动有利于保护受损组织、降低组织负担、维持病情稳定和自然
恢复过程。但是制动本身可以带来一系列弊端，而往往被临床忽视。DVT就是制
动的常见并发症之一。制动导致DVT形成的主要机理是：
1、 血容量降低 从直立位转为平卧位，下肢有500-700ml血容量立即进入
中心循环，右心房的压力迅速增加，心房压力感受器兴奋，给心血管中枢发布“血
容量过多”的信号。心血管中枢的调节措施是降低抗利尿技术的分泌，因此肾小
管重吸收量降低，尿液增加。我们每天清晨都必须排尿，并且感觉口渴，就是血
容量调节的结果。有研究表明20天强制性卧床使血浆容量减少15%~20%，总血
容量减少5%~10%，心脏容量减少11%，左心舒张末期容量减少6%~11%。由于血
容量减少，每搏量和心输出量相应降低6~13%，基础心率不变或增加。由于循环
功能减退导致运动能力显著减退。长期卧床时液体摄入量不足也是导致血容量降
低的因素之一。
2、 血流速度减慢 卧床休息后腹主动脉血流速度降低24.4%，股动脉
降低50%，大脑中动脉也有所减低，但冠状动脉流速保持不变。下肢静
脉血流阻力增加91%，静脉顺应性增加，血流速度显著减慢。
3、 血液粘滞度增高 由于血容量减少，而血液中有形成分并不减少，导致
血液粘滞度明显增加。
4、 血栓形成几率增加 由于血液粘滞度增加和血流速度缓慢，使血栓形成
的几率明显增加，最常见的是深部静脉血栓、血栓性脉管炎和肺栓塞。这是长期
卧床患者DVT形成的可能性高达15%-50%的基本原理。DVT的发生大部分在下肢，
导致下肢严重水肿，常常合并感染；深静脉栓子脱落可造成致死性肺栓塞，病死
率很高。

二、DVT的预防
国际上对静脉血栓预防的忽视情况普遍存在。在美国183医院5451个DVT
病人的研究发现，3894（71%）无预防措施，其中2295（59%）为非手术患者。
非手术患者入院后DVT发生比手术和创伤病人还要严重，因为前者往往忽视了
DVT的预防措施。DVT预防的关键措施是去除诱发血栓的基本因素，具体内容包
括：
1、 适当的体位 经常采取直立体位是最常用和最有效的措施。对于可以自
主坐和站的患者，要鼓励患者每天有多次采取坐和站立的体位。如果患者因为病
情的因素不能独立坐和站，例如脊柱骨折和脊髓损伤的患者，也可以采取摇高床
头，靠坐在床上的方式。即使是脊柱骨折的患者，摇高床头和靠坐的方式，不会
引起骨折移位。况且大部分脊柱不稳的患者，都已经接受了内固定手术，采取靠
坐的姿势不会引起脊柱骨折的不稳定，相反由于局部承受重力，而可以加速骨折
的愈合。对于心肺疾病的患者，采取坐位不仅可以预防DVT，也有利于降低心脏
负担，改善呼吸功能。因为直立姿式可以减少静脉回流，从而降低心脏前负责，
而心脏后负荷不增加，反而有可能降低。直立姿式有利于横膈的下移、降低吸气
阻力、维持合理的通气/灌流比例、有助于咳嗽动作等。心衰患者和慢支肺气肿
患者都自发地采取坐位或者靠坐位的姿势，从另一个角度说明坐位是这类患者合
理的功能代偿措施。
2、 适当饮水和补充液体 由于患者的血容量降低，给与患者足够的水分摄
入是必要的预防DVT的措施。在补充体液的时候，不仅要考虑尿量，而且要考虑
非显性水分丢失，其原因是呼气的水汽排出和皮肤出汗。非显性水分丢失大约
800ml/天。在剧烈运动、炎热和出汗的情况下，水分丢失更加严重。
3、 适当肢体活动 适当肢体活动可以通过肌肉泵的作用，促进静脉血流，
预防DVT发生。在患者损伤部位不稳定的情况下，可以在非损伤部位进行活动。
例如，脊柱骨折的患者可以做下肢和上肢活动；下肢瘫痪的患者可以鼓励进行上
肢活动；股骨骨折的患者可以进行踝关节的活动。即使在骨折部位，进行肌肉等
长收缩，即有肌肉收缩但不引起关节活动的运动，也是预防DVT的有效方法，同
时还有利于促进骨折愈合。心肺疾病的患者在进行肢体活动时要注意运动强度不
能过大。一般来说，轻微的不对抗阻力的肢体活动的体力负荷极小，很少会诱发
心血管和呼吸问题。必要时在运动或者活动时可以分别采用心电图和血氧饱和度
的监测。在无法主动活动的情况下，轻柔的被动运动也有价值。
4、 早期下地活动 早期进入步行状态，有利于预防DVT的发生。临床经验
表明，已经恢复步行的患者DVT极少发生。
5、 使用降低血液粘滞度的药物 阿司匹林是最常见的药物。其他抗凝剂也
是可以考虑的药物，特别是有血栓形成病史的患者。
6、 注意观察DVT的早期表现 注意观察DVT形成的早期表现，并采取积极
的措施，可以有效地预防并阻止病变的进展。观察要点包括：肢体的皮肤温度、
色泽、弹性；肢体的围度和压痛；患者的感觉异常。DVT早期的肿胀往往表现为
弥散性肢体肿胀，张力较高，皮肤温度可增高，有压痛，肿胀由肢体远端向近端
逐步发展。到后期则表现为凹陷性水肿。如果有肢体明显局部肿胀，而远端肢体
不肿胀，最常见的可能性是异位骨化，而不是DVT。

三、DVT的康复治疗
对于已经发生DVT的患者，康复治疗的目标是减轻症状、促进血管再通、
消除诱发血栓形成的各种危险因素。常用的措施包括：
1、 体位治疗 经常采用直立姿式，例如坐位。直立的时间不宜过长，一
般在30分钟之内。平卧时采取下肢抬高的体位。一般抬高患肢在心脏平面20-30
厘米之上，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀。通常在仰卧位采取枕头抬高的方式。
2、 压力治疗 通常采用特制的压力袜或者压力袖套。压力袜和压力袖套
的制作要求压力从远端到近端的压力梯度，即远端压力最大，到近端压力最小。
也可以采用弹力绷带，包扎时应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，要求和压力袜
/袖套同样的压力梯度。普通的弹力袜可以考虑，但是要特别注意，不能在袜的
近端有弹力圈，以避免近端压力太大，反而影响静脉回流。近端的松紧度以能将
一个手指伸入袜内为宜。在压力治疗前应该先进行患肢抬高，尽量保证肢体潴留
液体的回流。在DVT后期和血栓稳定的情况下，序贯压力治疗可以谨慎地使用。
3、 运动治疗 血栓形成部位远端肢体的不抗阻力主动收缩活动，特别是
等长收缩运动，有利于通过肌肉泵的作用，促进静脉回流。常用的运动有：踝关
节屈伸运动、股四头肌等长收缩运动（绷紧大腿）、握拳运动等。不抗阻力的踏
车或者手摇车运动也有明确的价值。运动治疗一般不在早期进行，以免发生血栓
脱落，导致栓塞。进行肌肉收缩时，强调缓慢持续的动作，以增加运动的安全性。
4、 手法治疗 DVT进入后期或者恢复期，在临床判断血栓稳定的情况下，
可以采用淋巴按摩的手法，即由远端到近端的向心性按摩。手法必须轻柔和表浅，
禁忌深部和发力的手法。
5、 抗凝和溶栓治疗 溶栓治疗已经有几十年的历史，有肯定的疗效，但
目前在一些具体问题上仍有争论，治疗方法有待不断研究和完善。
6、 下腔静脉滤器置入术 以健侧股静脉或一侧颈内静脉(双侧下肢病变者)
为入路，将滤器放置于肾静脉开口下缘以下的下腔静脉内，防止患肢血栓脱落，
栓子顺血流上行而致重要脏器的栓塞。也有其他的手术方式。
7、 危险因素控制 经常采用直立体位，避免血容量降低；足量饮水，保
证合理的血容量；预防便秘，避免腹内压升高；禁止在血栓形成的肢体进行静脉
输液；禁止在血栓不稳定的肢体进行脉动压力治疗和深部按摩。治疗过程中要严
密注意观察肢体皮肤色泽和肿胀，以判断效果。DVT血栓脱落会导致肺栓塞，病
死率很高，所以务必注意密切观察呼吸情况。