关于院内肺炎经验性治疗的用药
课件：肺部感染的治疗
1. 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松； 2. 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌
素类，或前两者之一联合大环内酯类。 3. 碳青霉烯类。 4. 青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。
• 支气管扩张症并发肺炎：铜绿假单胞菌是常见病原体， 经验性治疗药物选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联 合大环内酯类。
mm Hg; • 需要血管加压药物支持 > 4小时以上； • 少尿。
第一组：门诊患者，无心肺疾病，无危险因素
病原体
肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体(单一或混合感染) 流感嗜血杆菌 其他 呼吸系病毒 军团菌 结核分枝杆菌 真菌
治疗
新一代大环内酯类 阿奇霉素或克拉霉素
或 强力霉素
第二组：门诊患者，伴心肺疾病，有/无危险因素
• 抗菌药物选择：
(1) 第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类； (2) 头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。 (3) 新喹诺酮类或新大环内酯类； (4) 青霉素或第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖
苷类。
CAP的初始经验性抗菌治疗（4）
重症患者：
• 常见病原体：肺炎链球菌，需氧G-杆菌，军团菌，肺炎 支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。
CAP的初始经验性抗菌治疗（1）
青壮年、无基础肺部疾病患者：
常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣 原体，流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择：大环内酯类， 青霉素，第1或2 代头孢菌素，新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕 沙星等)
CAP的初始经验性抗菌治疗（2）
老年人或有基础疾病患者：
常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌， 需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫 拉菌等。
医院获得性肺炎【27页】
环丙沙星400mg IV qd
或者
或者
或者
亚胺培南d 5注呼00：吸mg机AIRV相D关S亚：胺肺急培炎南性；d 呼5M00吸RmS窘gAIV迫：q综6耐h合甲征氧；西M林D金R黄：色亚多胺葡重培萄耐南球药d 5菌；00。mHgAIVP：q6h医院获得性肺炎；VAP：
q6h
美罗培南d1g IV q8h
HAP（非 VAP）初始经验性抗菌治疗建议
无致死高风险因素a 无致死高风险因素a
有致死高风险因素
且
且
或
无升高MRSA可能的 有升高MRSA可能的因素b,c
在前面90天内接受过静脉抗菌药物a，c
因素b,c
选下列一种：
选下列一种：
选下列两种，避免使用两种β内酰胺类：
哌拉西林/他唑巴坦d 哌拉西林/他唑巴坦d 4.5g IV q6h
药代动力学/药效学优化抗菌药物治疗
患者的抗菌药物剂量应依据药效学和药代动力学（PK/PD）资料还是依据生产企业的说明书？ 建议1. 对于 HAP/VAP 患者，建议抗菌药物剂量依据 PK/PD 资料，而不是生产企业的说明书。 参考价值：这个建议高度重视优化治疗后临床结果的改善; 这降低了抗生素治疗的成本和花费。 注：PK / PD的优化剂量是指根据体重，延长给药时间和持续给药,使抗生素达到治疗效果的血药 浓度。
多重耐药菌的危险因素
MDR VAP危险因素 90天内曾给予静脉抗菌药物 VAP同时伴脓毒症休克 VAP前ARDS VAP发生前住院>=5天 VAP发生前使用急性肾替代治疗
MDR HAP危险因素 90天内曾给予静脉抗菌药物
MRSA VAP/HAP危险因素 90天内曾给予静脉抗菌药物
MDR 假单胞菌VAP/HAP 90天内曾给予静脉抗菌药物
医院内获得性肺炎
械通气和拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是HAP
一种常见而严重的类型。
3
一、定义
卫生保健相关肺炎（HCAP）是指以下任何一种情况出现的 社区获得性肺炎，即感染发生前90天内曾入住急性病医院2 天以上、住于疗养院或一些长期护理机构，或感染发生前30 天内接受过静脉抗生素治疗或化疗或伤口护理、在医院或血 透诊所照料患者的工作人员。
4
HAP -- 概况
常见医院获得性感染的第一位 罹患率及病死率最高40%to80% 住院死亡患者中约15%直接与医院获得性肺
炎有关
5
HAP 病人死亡危险性
与下列因素有关 ——————————————————————— 需氧革兰氏阴性菌感染，尤其是绿脓杆菌感染 基础疾病的严重程度 年迈 不适当的抗菌药物治疗 休克 恶性肿瘤 双侧肺部浸润性阴影 大量抗生素的应用 长期住院 接受机械通气治疗
20
3. 重度HAP：ICU易发生，特别是气管插管病人。 (1)无危险因素 • 重度 HAP 如发生于早期且无危险因素时， 为核心致病菌感染。见于急诊手术、急性 严重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。 • 核心致病菌是流感杆菌和甲氧西林敏感的 金葡菌 (MSSA) 。随着时间推移， EGNB 感染上升。 • 入院 ≥5天的重度 HAP，病原体：为核心致 病菌 + 高度耐药的革兰氏阴性杆菌 - 绿脓 杆菌和不动杆菌，及 MRSA。
金黄色葡萄球菌（昏迷、胸外 伤、糖尿病、肾功能衰竭）
+/- 万古霉素 （直至MRSA被排 除）
红霉素 +/ 利福平（确诊时应用 军团病菌（大剂量糖皮质激素） · 加利福平） 绿脓杆菌（长期住 ICU ，大量 使用糖皮质激素和抗生素、肺 实质疾病）
老年人医院获得性肺炎临床的合理用药
ｔｒｉｃ ａｃｉｄ ｓｅｃｒｅｔｉｏｎ．Ｓｕｒｇ，１９９２，１６３（２）：６１３－６２２． ［４］ 王无和，阮灿平．肠梗阻手术时机的选择．中目实用外科杂志，
．２０００。２０（８）：４５８＿４５９． （收稿日期：２００８一ｌＯＪ０９）
·临床研究·
老年人医院获得性肺炎临床的合理用药
张丰
【摘要】 目的探讨老年人医院获得性肺炎（ＨＡＰ）的合理用药及预防。方法对我科２００３年３ 月至２００８年６月１．日Ｊ住院老年患者发牛院内获得性肺炎８０例的治疗情况进行分析研究。结果 通过合 理用药治疗，痊愈或好转出院６５例（８１．３％），死亡８例（１０．ｏ％），其中死亡率远低于文献报道。结论 合理用药对于降低老年ＨＡＰ肺炎的病死率有显著效果，值得临床推广。
剂、糖皮质激素、广谱抗生索等原因致使伞身免疫力明显下 降，更使ＨＡＰ发牛率增高。
本研究中经验治疗无效的常见原因为：表现类似肺炎的
非感染性疾病（如肺不张、肺栓塞、肺ｆｆ；血或肿瘤等）；末知病
原或耐药病原菌、不足馈的抗菌药物治疗并发肺外感染；脓
医院获得性肺炎诊治指南
HAP的临床诊断—明确病原体
呼吸道标本半定量法得出的结果尚不作为诊断肺炎的可靠依据。 咳出痰液的定量法数据还未见报道。 所以，咳出痰液的培养结果，不作为诊断肺炎的可靠依据。 符合以下结果的合格痰标本，具有临床意义： （1）合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+ + +) 。 （2）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。 （3）入院3天内多次培养到相同细菌 。
*
HAP的一些概念
恰当治疗（adequate therapy）： 包括以下４个方面： １．选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素； ２．使用最佳的抗生素剂量； ３．给药途径（口服，静脉输注，雾化）正确，确保药物渗透感染部位； ４．必要时联合用药。
*
05年ATS指南HAP的分组
48～72小时临床改善
否
是
寻找其它病原体、并发症、其它终点或其它部位感染
培养+
培养-
培养+
第2和3天检查培养结果和临床反应：体温、白细胞、胸片、氧供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能
培养-
抗生素
剂量
抗生素
剂量
抗PA头孢类
氨基糖苷类
CEF
1.0-2.0，q8-12h
GM
7mg/kg•d
CTD
2.0， q8h
TBM
7mg/kg•d
碳青霉烯
AMK
20mg/kg•d
IMP
0.5，q6h或1.0，q8h
抗PA-FQS
MEP
1.0，q8h
*
无MDR已知危险因素、早发性 HAP、VAP的最初经验型治疗
可能病原体
推荐抗菌药物
呼吸机相关性肺炎
61-100
66-100
70-100
PSB BAL PBAL
≥10 3 ＞10 4 ≥104
64-100 72-100 82-92
60-95 69-100 83-97
69-90 72-93 84-96
组织学诊断
肺泡及细支气管远端有炎性细胞浸润,革兰氏染 色可见纤维素渗出物和细胞碎片,中性粒细胞有吞 噬细菌现象,或因产生过多的蛋白水解酶致肺组织 坏死。
1、经验性治疗：VAP病原中,革兰氏阴性杆菌占 60%,所以选用抗生素主要针对革兰氏阴性杆菌,绿 脓杆菌最常见,混合感染占相当比例。
最初的经验性抗生素治疗应覆盖革兰氏阴性 杆菌和阳性球菌,以提高首次用药的成功率,称为 抗生素首次用药效应。首次用药应猛击24-72小时 后再根据培养结果调窄抗生素。
治疗：
1990~
1、MRSA耐万古霉 素,MRCNS增加；
2、耐青霉素肺炎球菌 PRSP 增加；
3、革兰氏阴性杆菌耐 喹诺酮类和碳青霉烯 类；
4、肠球菌耐所有抗生 素；
5、多重耐药结核菌迅 速传播。
治疗
抗生素是正确选用是VAP治疗的关键。临床常用 的选药方法可分为两个阶段：病原菌不明确的经 验性选药和病原菌明确后的选药。
VAP治疗失败：
原因：1、病原学诊断错误 2、抗菌药物选用不当 3、药物剂量不足 4、细菌产生耐药性 5、治疗过程中出现继发感染、二重感染 6、药物毒性反应和过敏反应 7、没有采取综合治疗
VAP治疗失败：
表现形式
72小时内迅速恶化 没有反应的肺炎
改善后又恶化
缓慢逐渐好转
常见原因
误诊、病原学错误、致病菌耐药 误诊、细菌原发耐药、抗生素血药浓 度低、局部解剖因素、继发性肺炎 继发性肺炎、肺外继发感染、病原菌 产生耐药、反复发生肺炎 宿主防御功能缺陷
抗菌药物经验性治疗的原则
Meningitis
S. pneumoniae N. meningitidis H. influenza Group B Strep E. coli Listeria
经验性抗感染治疗－药物选择
－能够覆盖可能病原体的抗菌药物（Abx requirements）
• 抗菌谱(coverage)－通读药物说明书和相关资料 • 组织穿透性(tissue penetration)
考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology)
其它因素(other considerations)
-considerations in choosing antibiotic for empiric therapy
经验性抗感染治疗－药物选择
喹诺酮类、利福平等
抗菌药物在脑脊液中分布
脑膜炎 症或无炎症时 csf 浓度均可达到抑菌 水平（>MIC) 仅在脑膜炎症时 csf 浓 度均可 达到抑菌水平 （>MIC） 脑 膜 炎 症 时 csf 可 达 一定浓度 脑膜炎 症 时 csf 浓度仍 呈微量者（<MIC） 脑膜炎症时 csf 浓度仍不能 测到者
Fighting infection in the first hours
经验性治疗和目标治疗的统一
•留取标本进行微生物学检查 •开始经验性抗感染治疗
Drain purulent collection
Sampling
Including invasive procedures when needed (BAL…) Rapid tests
Lower Respiratory Community
S. pneumoniae H. influenzae K. pneumoniae Legionella pneumophila Mycoplasma, Chlamydia
李坚---肺部感染抗菌药物合理应用的
4、β－内酰胺酶抑制剂的复合制剂不应使用。
产ESBLs耐药菌
●超广谱β内酰胺酶（ESBLs）大部分属Bush分
2、病原菌上抗生素结合的靶位发生改变，使抗生素无法
与其结合而发挥其抗菌作用，如PBPs改变。 3、病原菌的膜孔蛋白（Porin Protein）发生改变，细 胞膜通透性发生改变，抗生素难以进入细菌的胞内。 4、病原菌产生对抗生素的泵出机制，将进入细菌内的抗
生素主动泵出胞外。
目前临床感染中倍受关注的耐药菌
CAP常见病原体及经验性抗菌药物应用
青壮年、无基础疾病患者：
常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺
炎衣原体、流感嗜血杆菌。
选用：大环内脂类、青霉素、多西环素、第
一代头孢菌素、新喹诺酮类。
CAP常见病原体及经验性抗菌药物应用 老年人或有基础疾病患者：
常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 革兰阴性杆菌、金葡菌、卡他莫拉菌。 选用：第二代头孢菌素、β内酰胺类/ β内 酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。
用药疗程应个体化。其长短取决于感染的病
原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。
HAP抗菌治疗无效常见原因：
①诊断不可靠；
②病原体清除困难(耐药)；
③二重感染或肺外扩散；
④因药物不良反应，用药受限。
重症HAP最初经验性治疗“猛击”
（Hitting hard）的原则：
及早、合理和足够的抗生素治疗：首次抗生
克雷伯氏菌 大肠杆菌
注射用美罗培南
注射用美罗培南百科名片注射用美罗培南注射用美罗培南，用于治疗肺炎（包括院内获得性肺炎）、尿路感染、妇科感染（如子宫内膜炎和盆腔炎）、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症等炎症。
对本品过敏的患者禁用。
对碳青霉烯类抗生素、青霉素类或其它β-内酰胺类抗生素过敏感染患者也可对本品呈现过敏。
目录基本概述1药物原理及相关问题药理毒理1抗菌范围1药动学1适应症1不良反应1用法用量1生产单位注意事项展开编辑本段基本概述【药物名称】注射用美罗培南Meropenem for Injection (english) 【药物别名】倍能、美罗配能、美平MP 中诺舒罗克【分子式成分】（一）-（4R，5S，6S）-3-[[（3S，5S）-5-（二甲基氨甲酰基）-3-吡咯烷]硫]-6-[（1R）-1-羟乙基]-4-甲基-7氧-1-氧双环[3，2，0]-庚-2-烯-2-羧酸三水合物。
本品分子式为：C17H25N3O5S·3H2O 分子量：437.51 【制剂规格】0.25g、0.5g.本品为白色或微黄色粉末编辑本段药物原理及相关问题药理毒理药理：美罗培南为人工合成的广谱碳青霉烯类抗生素，通过抑制细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。
美罗培南容易穿透大多数革兰阳性和阴性细菌的细胞壁，而达到其作用靶点青霉素结合蛋白（PBPS）。
除金属β-内酰胺酶以外，其对大多数β-内酰胺酶（包括由革兰阳性菌及革兰阴性菌所产生的青霉素酶和头孢菌素酶）的水解作用具有较强的稳定性。
美罗培南不宜用于治疗对甲氧西林耐药的葡萄球菌感染，有时对其它碳青霉烯类的耐药菌株亦表现出交叉耐药性，体外试验显示，对一些绿脓杆菌的分离菌株，美罗培南与氨基糖苷类抗生素合用可产生协同作用。
体外试验和临床感染应用中均表明美罗培南对以下大多数微生物有活性： 1.革兰阳性需氧菌：肺炎链球菌（不包括青霉素耐药性菌株）、草绿色链球菌。
2.革兰阴性需氧菌：大肠杆菌、流感嗜血杆菌（β-内酰胺酶阳性菌株及β-内酰胺酶阴性菌株），肺炎克雷伯菌、绿脓假单胞菌、脑膜炎奈瑟菌。
抗菌药物的经验性治疗
抗菌药物的经验性治疗关键词抗菌药物经验性治疗合理应用合理应用抗菌药物的关键是明确致病菌的种类和药敏并针对性地选用最合适的药物及治疗方案。
但细菌培养和药敏试验需数天出结果，在致病菌尚未明确前，为及时治疗感染性疾病，医师通常根据患者临床资料先大致推断最可能的致病菌，并给予“抗菌药物经验性治疗”。
但这种经验性用药决不能随心所欲，否则不仅会降低疗效，增加不良反应，而且会助长细菌耐药，导致二重感染或药源性疾病，给患者的健康与生命带来危害。
如何使经验性治疗远离“摸着石头过河的试验性治疗”和盲目滥用的怪圈。
在致病菌未明确前，临床医师往往首先为患者实施“抗菌药物经验性治疗”，然后再参考病原学检查结果与用药疗效，决定维持或调整药物治疗方案。
但滥用现象仍时有发生，本文将就如何使其更加科学合理作肤浅论述。
详细诊查，明确临床诊断，判断是否为感染性疾病及其类型，并配合其他辅助抗感染措施正确的临床诊断必然伴随正确的治疗方案，并为滥用抗菌药物推波助澜。
首先应认真执行诊疗常规和临床路径，千方百计明确临床诊断，科学分析把握病情，排除非感染性疾病，进一步分清是病毒还是细菌等其他病原体感染，细菌感染方有抗菌药物应用指征；医师收住患者用药前应首先采集有代表性的临床标本如血、痰、尿、脑脊液、脓液等尽快送检，做到有样必采，力求尽早明确致病菌的种类和药敏等依据。
通过详细的问诊查体结合影像学检查，发热类型，血、尿、便三大常规以及CRP检查可初步判断是否为细菌感染。
根据感染的部位、性质、患者的年龄、性别、病史、用药史、临床特征与初步的检查化验结果，估计病原菌的大致类型，及可能对哪些抗菌药敏感，结合本地细菌耐药状况选择最恰当的药物，合理制定用药方案。
在呼吸道感染、尿路感染、败血症及脑膜炎患者诊疗时，为尽快了解感染细菌的大概类型，可以先对采集的痰、尿、血、脑脊液作涂片染色镜检，初步观察有无细菌存在，是革兰阳性菌、阴性菌或是混合感染。
根据细菌形态快速判断其类型，有的细菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、金黄色葡萄球菌等具有典型的形态，在涂片染色镜检时就能识别出来，可以此作参考选择抗菌谱能够覆盖这些细菌的药物作经验治疗。
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关于院内肺炎经验性治疗的用药
院内肺炎是指发生在医院内部的肺炎，它主要是由于住院患者
的免疫系统受到损伤，容易感染细菌或其他病原体所致。
院内肺炎
的治疗非常重要，因为它可能致命，并且患者的免疫系统常常很弱，难以抵御病菌的进攻。
对于院内肺炎的经验性治疗，主要是针对不
同的细菌和其他病原体，选择不同的抗生素和其他治疗方法。
以下
是一些常用的抗生素和其他治疗方法：
1.氨苄西林/舒巴坦或阿米卡星
对于院内肺炎的治疗，第一个选择是通常是抗生素，特别是广
谱抗生素。
氨苄西林/舒巴坦或阿米卡星是一种广谱抗生素，广谱抗
生素可以有效杀死多种类型的细菌，包括常见的致病菌。
这种药物
常规剂量是每8到12小时一次，以静脉注射给予。
在使用这种药物时，需要注意监测肝肾功能以及其他不良反应。
2.头孢曲松
头孢曲松是一种针对革兰氏阴性菌和其他细菌的广谱抗生素。
这种药物通常每6到8小时给予一次，也是注射给予。
使用头孢曲
松时，需要注意监测肝肾功能以及其他不良反应。
3.呋喃西林
呋喃西林是一种β-内酰胺类抗生素，广谱抗菌谱，特别适用于
耐药品质的肺炎杆菌感染。
呋喃西林的目标是治疗多种感染，特别
是细菌感染。
呋喃西林常规剂量是每8到12小时一次，以静脉注射
给予。
在使用这种药物时，需要注意持续监测肝肾功能以及其他不
良反应。
4.其他抗生素
如果第一线抗生素治疗失效或无效，医生可能会考虑其他抗生素，如万古霉素、喹诺酮类等。
医生会根据患者的具体情况和病原
体类型选择适当的药物。
5.支持性治疗
除了经验性治疗，医生还可能会采用一些支持性治疗方法来帮
助患者恢复健康。
这些包括给予氧气治疗、气管插管或呼吸机支持、支持性营养和液体治疗等。
院内肺炎治疗需要根据患者的具体情况以及病原体类型选择适
当的经验性治疗方法。
这通常包括广谱抗生素和其他支持性治疗方法。
在治疗的过程中，还需要持续监测患者的肝肾功能以及其他不
良反应。