人血白蛋白合理使用医嘱点评表

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人血白蛋白医嘱点评表

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人血白蛋白的合理临床应用

人血白蛋白的合理临床应用中国医学论坛报自1940 年开始应用白蛋白制剂以来,有关白蛋白应用的争论一直没有停止过。现在,世界各国已逐渐规范了白蛋白的使用指征。但我国在白蛋白应用上仍存在许多“误区”,临床滥用现象相当普遍。今年,我国更出现了严重的白蛋白短缺。因此,规范白蛋白的使用在我国有其紧迫性和重要性,值得大家思考和讨论。临床误区:白蛋白作为营养制剂误区一:纠正低白蛋白血症：营养不良在手术和创伤病人中非常普遍,此类病人往往伴有不同程度的低蛋白血症。目前,临床上应用白蛋白的误区之一是将白蛋白作为营养补品用于手术后病人、营养不良患者、恶性肿瘤病人或危重病人中。事实上,外科病人术后处于高代谢状态,表现为蛋白分解代谢加速,合成代谢下降,造成持续的负氮平衡。另一方面,外科手术创伤早期,机体存在全身性炎性反应,大量的炎性介质和细胞因子直接损伤毛细血管内皮细胞,毛细血管内皮细胞间隙增大,通透性增加,产生全身毛细血管渗漏综合征(SCLS),部分白蛋白渗漏到组织间隙中,导致术后早期的低蛋白血症。因此,外科手术病人术后早期的低蛋白血症并非全是营养不良或蛋白质分解的结果。此时输注外源性白蛋白若不能改善患者本身的营养状况,其原因可能为:①外源性蛋白质进入人体后,首先水解为氨基酸,然后再被机体组织细胞所利用,合成所需的各种蛋白质。由于各种组织细胞内蛋白质有其特殊性,是由组织细胞自身来合成的,因此外源无法提供。白蛋白的分解产物内缺乏合成其他蛋白质的色氨酸,故营养价值低。②从代谢的角度看,以白蛋白作为营养补充并不恰当,白蛋白的半衰期约为21 天,人体仅能利用降解生成的氨基酸,而当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。③输注外源性白蛋白并不能从根本上改善由于氮供应不足所致的各个组织器官蛋白质合成不足的问题。血浆白蛋白水平降低只是一个现象,从营养角度看,它的根本原因是由于热卡和氮的摄入不足所致。因此,要改善外科病人术后高分解代谢、负氮平衡和低蛋白血症,应该从根本上解决营养不良的问题,应该提供合适的能量和营养底物。营养底物中,氮的供给应选择平衡型的氨基酸制剂,而非白蛋白。误区二:促进伤口愈合：传统观点认为,即使对手术后病人进行肠外营养支持时,静脉输注白蛋白可提高或维持血浆胶体渗透压,减少术后组织水肿,促进伤口特别是吻合口的愈合。受上述观点影响,目前临床上许多外科医生仍喜欢应用白蛋白,这是造成术后白蛋白制剂应用普遍的另一原因。事实上,偱证医学研究表明,尽管输注白蛋白可提高血清白蛋白的水平,但并没有改善病人原发病的治疗效果,也不能减少并发症的发生率或改善临床预后。由于目前医用白蛋白的来源为献血者的血浆经血浆分离和灭菌处理后配置而成,当前我国血源紧张,所以白蛋白价格昂贵,术后输注白蛋白不仅加重了患者的经济负担,也增加了社会的负担。因此,常规应用白蛋白来改善病人的低白蛋白血症是不值得推荐的。误区三:提高机体免疫力：临床上应用白蛋白的另一误区是将白蛋白作为“强身剂”,用于提高机体免疫抵抗力,这就更错误了。因为白蛋白不但不能提高机体免疫力,而且其中的某些成分(如制剂中的微量α-1酸性糖蛋白)反而可使机体免疫力下降。此外,给白蛋白含量正常患者输注外源性白蛋白还可抑制机体自身白蛋白的合成,加速白蛋白的分解,并可使循环负荷过重、血钠增高等副作用。循证医学:白蛋白不适用于体液治疗液体治疗是外科基本问题,特别是在手术后早期或外科危重病人,其目的是维持血流动力学稳定,维持充足的体循环和微循环,保证良好的组织灌注和氧供,维持水、电解质和酸碱平衡。目前,临床上许多医生将白蛋白用作一线容量扩充剂用于体液治疗。但是,在一些病理情况下(如严重创伤、手术、感染或ARDS

人血白蛋白处方点评标准

人血白蛋白处方点评标准(讨论稿) 为规范人血白蛋白的临床使用，降低药品费用，改善人血白蛋白短缺现状，促进人血白蛋白的合理使用，开展人血白蛋白临床应用相关处方或医嘱点评工作具有重要意义。为此，药剂科综合参考《处方管理办法》（卫生部令第53号）、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）、美国大学医院联合会《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》、北京地区《血液制品处方点评指南》以及人血白蛋白说明书、相关循证医学依据等，结合我院临床实际，制定我院人血白蛋白临床使用评价标准初稿。【点评标准】 1.适应证不适宜； 2.用法、用量不适宜； 3.遴选的药品不适宜； 4.药品剂型或给药途径不适宜； 5.联合用药不适宜； 6.重复给药； 7.有配伍禁忌或者不良相互作用； 8.其它用药不适宜情况；【点评细则】 1.适应证不适宜：“诊断”栏未注有符合以下情况一项或一项以上适应证者判定为适应证不适宜。严重失血、创伤和烧伤等引起的休克；纠正人血白蛋白作为补充血容量的首选药物的误区。《美国医院联合会人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》（简称UHC，下同）[1]中提到：对于出血性休克，晶体溶液可作为首选药物用于扩张血容量，成人患者输入4L晶体液后2h无效，可考虑非蛋白胶体液，当对非蛋白胶体液有禁忌时才

考虑使用5%白蛋白。目前的循证医学证据表明在外科病人中，对于病死率、并发症发生率的结局指标，不同种类的胶体液并未显示出明显差异。脑水肿及大脑损伤所致的颅压升高；人血白蛋白可提高血浆胶体渗透压，将脑组织的水分转移到血管内而减轻脑水肿，降低颅内压。对于蛛网膜下腔出血、缺血性中风和头部创伤引起的血管痉挛，应首选晶体溶液维持脑灌注压。如果存在脑水肿的危险，应使用高浓度白蛋白（25%）胶体液维持脑灌注压【1】。新生儿高胆红素血症；新生儿高胆红素血症为人血白蛋白的适应症，白蛋白能与血中胆红素结合，阻止胆红素通过血脑屏障，促进胆红素排泄。光疗在过去的50年里成为新生儿高胆红素血症的首选治疗方法，机制是让脂溶性的胆红素通过迅速光氧化和光致异构退化，成为水溶性化合物而排出体外。就机制而言，这两种方法在治疗中可以互补，同时使用两种方法可有协同作用，但UHC的指南则提出白蛋白不能与光疗合用。中毒性虚脱，重度感染综合性；肝硬化或肾病引起的水肿或腹水；欧洲肝脏研究学会发布的肝硬化腹水治疗指南【2】指出，肝硬化腹水是由门静脉高压、内脏血管扩张、肾水钠潴留引起的，治疗以限钠利尿为主，只有重度难治性肝硬化腹水采用穿刺放腹水联合白蛋白治疗，未行穿刺放腹水患者避免单独用白蛋白治疗，合并自发性腹膜炎、低钠血症、肝肾综合征患者联用白蛋白可增效。2016年意大利AISF/SIMTI意见书：《肝硬化患者合理使用白蛋白》【3】强调上述治疗指征，但肝硬化患者非SBP的细菌感染、肝性脑病和感染性休克目前证据还不充分。

人血白蛋白使用临时管理办法

人血白蛋白使用临时管理办法全院各临床科室：目前由于《单采血浆站管理规范》的执行和国家强化血液制品生产过程的管理，全国范围内出现白蛋白短缺。为合理利用有限的药物资源，充分发挥白蛋白的急救作用，保证危重病人抢救用药，特制订《协和医院人血白蛋白使用临时管理办法》。一. 我院人血白蛋白的使用必须严格把握适应症，遵循保证住院危重病人抢救治疗的原则。二. 人血白蛋白适应症如下： 1、失血、创伤、烧伤引起的休克患者； 2、血清白蛋白低于30克/升的肝硬化和重症肝炎患者； 3、血清白蛋白低于25克/升的重症患者。 4、脑水肿及损伤引起的颅压升高； 5、肝硬化及肾病引起的水肿或腹水； 6、新生儿高胆红素血症； 7、用于体外循环、烧伤、血液透析的辅助治疗； 8、成人呼吸窘迫综合征（ADRS）； 9、高龄、体弱患者大手术后的支持治疗； 10、其他确需使用的。三. 住院部各科室依据上述适应症需用人血白蛋白时，必须开具纸质处方，注明诊断和最近的血清白蛋白浓度，科主任或医疗主任核实并签名后，由处方科室工作人员到相应药房领取。

四. 不在上述适应症之列但因特殊紧急情况需使用者，医师开具纸质处方，注明诊断和理由，科主任或医疗主任核实并签名后，经住院部药剂科主任审核、医务处同意，再到相应药房领取。整个过程必须由处方科室工作人员完成，不得要病人或其家属办理相关手续。五. 药剂科将根据市场供应情况以及各科室以前使用情况，在参考既往各科室用量占全院用量比例的前提下，对相应科室供应总量进行适当限制。六. 药剂科要尽可能协调相关药品供应商，尽量增加人血白蛋白供应，满足临床使用需求。医务科药剂科 2014．09．23

人血白蛋白制剂的安全性与合理性

人血白蛋白制剂的安全性与合理使用人血白蛋白是临床常用的一种天然血液制品。按照《中国生物制品规程》标准制造和检定的产品是由乙型肝炎疫苗免疫健康人的血浆或血清，经低温乙醇法分离纯化，并经60℃10小时加温灭活病毒后制成，白蛋白含量在96%以上，含适宜稳定剂，不含防腐剂和抗生素，供静脉输注。主要用于治疗创伤性和出血性休克，严重烧伤及低蛋白血症等，正确保存和使用很少出现副作用，但使用不当也可引起不良反应而影响其安全性，应加以注意并合理使用。白蛋白平均分子量69000道尔顿，循环中半衰期为18~20日，每克白蛋白可结合18ml水。以5%白蛋白渗液静脉输注后，15分钟内可将3.5倍体积的水份吸入血循环，因此，它是一种疗效极好的血容量扩充剂，对低血容量患者可迅速扩容维持心搏出量，在抢救急性创伤性、出血性休克等重危患者时效果显著，但过量使用或输注速度过快可能发生急性心脏容量负荷过重而危及生命，对于老年患者应特别注意防范。应视病情决定用量及给药时间，输入白蛋白的量不可超过正常水平以免超负荷。给血容量正常的人输白蛋白可引起血容量超负荷同样值得注意。人血白蛋白制剂能有效维持血浆渗透压，补充血浆蛋白，纠正低蛋白血症。如用于严重烧伤时、急性呼吸窘迫综合征、体外循环、肝硬化、肾透析等多种疾病。除非有其他理由，一般情况下，白蛋白不应作为补充营养或增强体力的措施长期应用，否则反而会带来不良影响，因为给血液胶体渗透压正常的人输注白蛋白以致渗透压升高超过正常，可抑制肝细胞的蛋白合成，血浆白蛋白浓度过高甚至可加速受者本身的白蛋白分解代谢，对患者反而不利。应适时采用口服氨基酸以促进肝细胞合成白蛋白，避免滥用白蛋白制剂。输注白蛋白制剂可能引起红疹、恶心、发热或寒战等过敏反应，发生率约0.5~1%。如果白蛋白制剂纯度不高，杂有血管活性介质，输注速度过快或用量太大可能引起严重的血压下降，但高纯度的白蛋白制剂极少有这种不良反应。为避免和及时处理可能发生的过敏反应，应将制剂用5%葡萄糖或生理盐水稀释为5%~10%白蛋白溶液，滴注速度要从缓慢开始，观察15分钟无反应再逐渐加快，并以不超过每分钟2ml为宜。溶液中不要混合输注其他药物。如发现患者有不良反应时应立即停止输注。

白蛋白的合理应用

白蛋白的合理应用人血白蛋白是人体血浆中含量最丰富的蛋白质，在体内发挥多种生理作用，因此临床上具有较广泛的适应证范围。但是另一方面，白蛋白属于血液制品，来源紧缺，价格昂贵，是医保行政部门严格管控的药物。根据国内多家医院的调查结果，目前临床医生对白蛋白的认识仍有不少误区，存在大量误用、滥用的情况。这不但浪费了宝贵的资源、造成医疗费用的不必要增加，而且有可能对患者造成不良后果。为此，本文初步梳理白蛋白的合理使用适应证，以及临床上常见的使用误区。白蛋白的主要生理功能 1. 维持血管内胶体渗透压：白蛋白是血浆中最丰富的蛋白质，约占血浆蛋白总量的 55%～60%，起到保持循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用。 2. 转运与解毒：白蛋白能可逆性结合多种非水溶性分子，可以运送多种营养物质和药物。白蛋白也可作为自由基清除剂而用于治疗脓毒症。 3. 营养供给：组织蛋白和血浆蛋白可互相转化，在氮代谢障碍时，白蛋白可作为氮源为组织提供营养。 4. 抗炎作用：通过降低氧化应激反应，改善细胞氧化状态而用于全身炎性反应综合征 (SIRS) 和脓毒症。

5. 抗栓与抗凝血作用：白蛋白通过与一氧化氮（NO）结合形成S- 亚硝基硫醇，显著减少 NO 的失活而增强抗血小板聚集作用。白蛋白的不良反应白蛋白的不良反应通常表现为急性的过敏性样反应，并可能伴有发热、寒颤、恶心、呕吐、荨麻疹、低血压、唾液分泌增加、并且对呼吸系统及心率存在影响。输液过快时（20～50 ml/min）可能导致全身性血压降低，而对于老年或存在充血性心衰竭风险的患者，可引起明显的充血性心衰竭，特别是在使用高浓度白蛋白的治疗中。各种临床情况下白蛋白应用的循证研究 1. 失血性休克：液体复苏首选晶体液，可合用非蛋白胶体液（下文简称胶体液）。后者的费用效益比优于白蛋白。如患者需限钠或对胶体液有禁忌，可使用白蛋白。 2. 非失血性休克：晶体液为一线用药，胶体液用于存在肺毛细血管渗透或外周水肿时，如有胶体液禁忌，可使用白蛋白。 3. 肝切除手术：如切除体积＞40%，推荐使用晶体液维持血容量，使用胶体液及白蛋白亦可，取决于剩余肝脏的功能及血液动力学情况。 4. 热损伤：最初 24 h，仅使用晶体液。胶体液的使用必须满足三个条件：烧伤面积＞50%；超过 24 h；晶体液不足以维持血容量。出于费用考虑，推荐使用胶体液，有禁忌时使用白蛋白。 5. 脑缺血：胶体液对缺血性中风及蛛网膜下腔出血无效。

人血白蛋白说明书

核准日期：修改日期：人血白蛋白说明书请仔细阅读说明书并在医师指导下使用本品为人血液制品，原料来自人类血浆，虽然进行了相关病原体的筛查，并在生产工艺中加入了去除和灭活病毒的措施，但理论上仍存在传播某些已知和未知病原体的潜在风险，临床使用时应权衡利弊。【药品名称】通用名称：人血白蛋白商品名称：英文名称：Human Albumin 汉语拼音：Renxue Baidanbai 【成份】主要成份：辅料：【性状】【适应症】 1.血容量不足的紧急治疗，遵循相关临床治疗规范。经晶体扩容后仍不能维持有效血容量或伴有低蛋白血症的情况下使用。 2.显著的低白蛋白血症（≤30g/L）的治疗。 3.新生儿高胆红素血症的治疗。 4.急性呼吸窘迫综合征的治疗。 5. 用于心肺分流术、特殊类型血液透析、血浆置换的辅助治疗。【规格】：【用法用量】本品采用静脉输注。本品使用时应依据患者的疾病严重程度、有效循环状况和蛋白质损失情况，结合临床治疗需要由医生决定给予的浓度、剂量、输注速率等。通常在开始15分钟内，应缓慢滴注并观察患者反应，之后可根据临床调整输液速度。血容量正常的患者，滴注速度一般不超过2ml/分钟为宜。

本品使用注意： 1.呈现混浊、沉淀、异物或瓶子有裂纹、瓶盖松动、过期失效等情况不可使用。 2. 开启后应立即使用，限一次输注完毕，不得分次或给第二人使用。 3. 需使用单独输液通路，使用前用生理盐水冲管。 4. 本品可接受的稀释剂包括0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液。禁用灭菌注射用水稀释。若不正确地输入低渗溶液（如无菌注射用水）稀释人血白蛋白，可能造成严重的溶血反应和急性肾功能衰竭。【不良反应】由于人血白蛋白的临床试验数据有限，根据国内外临床应用的报告，静脉注射使用人血白蛋白出现的不良反应按重要程度从高到低列表如下：

人血白蛋白处方点评标准(20210116171623)

人血白蛋白处方点评标准（讨论稿）为规范人血白蛋白的临床使用，降低药品费用，改善人血白蛋白短缺现状，促进人血白蛋白的合理使用，开展人血白蛋白临床应用相关处方或医嘱点评工作具有重要意义。为此，药剂科综合参考《处方管理办法》（卫生部令第53 号）、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010 〕28 号）、美国大学医院联合会《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》、北京地区《血液制品处方点评指南》以及人血白蛋白说明书、相关循证医学依据等，结合我院临床实际，制定我院人血白蛋白临床使用评价标准初稿。【点评标准】 1.适应证不适宜； 2.用法、用量不适宜； 3.遴选的药品不适宜； 4.药品剂型或给药途径不适宜； 5.联合用药不适宜； 6.重复给药； 7.有配伍禁忌或者不良相互作用； 8.其它用药不适宜情况；【点评细则】 1.适应证不适宜：“诊断”栏未注有符合以下情况一项或一项以上适应证者判定为适应证不适宜。严重失血、创伤和烧伤等引起的休克；纠正人血白蛋白作为补充血容量的首选药物的误区。《美国医院联合会人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》（简称UHC ，下同）[1]中提到：对于出血性休克，

晶体溶液可作为首选药物用于扩张血容量，成人患者输入 4L 晶体液后2h 无效，可考虑非蛋白胶体液，当对非蛋白胶体液有禁忌时才考虑使用5% 白蛋白。目前的循证医学证据表明在外科病人中，对于病死率、并发症发生率的结局指标，不同种类的胶体液并未显示出明显差异。脑水肿及大脑损伤所致的颅压升高；人血白蛋白可提高血浆胶体渗透压，将脑组织的水分转移到血管内而减轻脑水肿，降低颅内压。对于蛛网膜下腔出血、缺血性中风和头部创伤引起的血管痉挛，应首选晶体溶液维持脑灌注压。如果存在脑水肿的危险，应使用高浓度白蛋白（25% ）胶体液维持脑灌注压【1】。新生儿高胆红素血症；新生儿高胆红素血症为人血白蛋白的适应症，白蛋白能与血中胆红素结合，阻止胆红素通过血脑屏障，促进胆红素排泄。光疗在过去的50 年里成为新生儿高胆红素血症的首选治疗方法，机制是让脂溶性的胆红素通过迅速光氧化和光致异构退化，成为水溶性化合物而排出体外。就机制而言，这两种方法在治疗中可以互补，同时使用两种方法可有协同作用，但UHC 的指南则提出白蛋白不能与光疗合用。中毒性虚脱，重度感染综合性；肝硬化或肾病引起的水肿或腹水；欧洲肝脏研究学会发布的肝硬化腹水治疗指南【2】指出，肝硬化腹水是由门静脉高压、内脏血管扩张、肾水钠潴留引起的，治疗以限钠利尿为主，只有重度难治性肝硬化腹水采用穿刺放腹水联合白蛋白治疗，未行穿刺放腹水患者避免单独用白蛋白治疗，合并自发性腹膜炎、低钠血症、肝肾综合征患者联用白蛋白可增效。