大剂量甲氨蝶呤与亚叶酸钙解救疗法课件
大剂量甲氨喋呤与亚叶酸钙解救疗法床头提示卡的制作与使用
大剂量甲氨喋呤与亚叶酸钙解救疗法床头提示卡的制作与使用戴安娜;郑丽芳
【期刊名称】《当代护士（综合版）》
【年(卷),期】2017(000)010
【总页数】1页(P封3)
【作者】戴安娜;郑丽芳
【作者单位】430000武汉华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤科;430000武汉华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.大剂量甲氨喋呤与亚叶酸钙解救疗法的毒副作用观察及护理 [J], 卢平
2.大剂量甲氨喋呤与亚叶酸钙治疗骨肉瘤的临床护理 [J], 冯星玲
3.大剂量甲氨蝶呤应用亚叶酸钙解救的疗效观察 [J], 刘夏优
4.大剂量甲氨蝶呤亚叶酸钙解救疗法治疗恶性肿瘤专家共识 [J], 中国临床肿瘤学会(CSCO); 中国临床肿瘤学会抗白血病联盟; 中国临床肿瘤学会抗淋巴瘤联盟
5.不同时间应用亚叶酸钙解救大剂量甲氨蝶呤化疗致白血病小鼠肠黏膜损伤的研究[J], 刘辉;薛天阳;许伟;高吉照
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大剂量甲氨蝶呤与亚叶酸钙解救疗法精品PPT课件
• 心功能不全 • 浮肿 • 胸腹水 • 肝损害
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HD-MTX-CF-R
• 概念
• 常规剂量MTX
20mg/kg或1.0g/次 • 大剂量MTX
• 一般是指每次使用比常规剂量大100倍(20mg/kg或1.0g/次) 以上的MTX静滴，一般点滴4～6小时，使一段时间内血液中 药物浓度达到较高水平，促使MTX进入细胞内的数量增加， 达到0.1mmo1/L以上的有效浓度。另一方面，血液中药物浓 度增加还可以扩散到血运较差的实体瘤中，并能通过血-脑、 血-房水和血-生精小管等生理屏障。因之大剂量治疗可以取得 较一般常规用药为高的疗效。
• 促使体内MTX尽快排出
这点在用药后1～2日内尤为重要，措施如下：
• 水化
• 鼓励饮水
• 输液
• 尿量维持3000ml/24h以上。
• 尿液碱化
• 口服及静脉输入碳酸氢纳；
• 尿pH保持在6.5以上
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血清甲氨蝶呤浓度
• 血清MTX浓度规律 • 24h：10umol/L • 48h：0.1~1.0umol/L • 72h：<0.1umol/L（安全范围）
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MTX
MTX可以看做是由叶酸中蝶啶基中的羟基被氨基取代后的 叶酸衍生物
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MTX-CF作用原理
在DNA合成过程中，二氢叶酸还原酶(DHFR)将二氢 叶酸(FH2)还原为四氢叶酸(FH4)，后者参与了脱氧尿 苷酸(dUMP)转变为脱氧胸苷酸(dTMP)等生化合成反 应。 MTX与叶酸(CF)的结构类似，与DHFR又有高度 亲和力，当二者结合后，阻止FH2还原为FH4，也就影 响了DNA的合成，又因MTX影响氨基酸代谢，使合成 蛋白质也发生障碍，CF是FH4的类似物，进入体内后， 转变为亚甲基四氢叶酸和N10—甲烯四氢叶酸，可参 与dTMP的合成，所以外源给予CF，可以越过MTX所
《大剂量甲氨蝶呤亚叶酸钙解救疗法治疗恶性肿瘤专家共识》(2019)要点汇总
269.《大剂量甲氨蝶呤亚叶酸钙解救疗法治疗恶性肿瘤专家共识》（2019）要点甲氨蝶呤（MTX）为一种干扰叶酸代谢的抗肿瘤药，其结构与叶酸类似，通过竞争性抑制细胞中二氢叶酸还原酶（DHFR）的活性，阻止二氢叶酸还原为四氢叶酸，使胸腺嘧啶核苷和嘌呤核苷酸合成中的一碳单位转移受阻，抑制肿瘤细胞DNA和RNA的合成，从而抑制肿瘤细胞的增殖和复制。
大剂量MTX（HD-MTX）血药浓度明显增加，既可以透过血脑屏障，又可以达到血运不佳的实体肿瘤，通过被动扩散进入细胞质内。
目前，HD-MTX广泛应用于急性淋巴细胞白血病（ALL）、骨肿瘤、淋巴瘤等。
对于提高原发中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）无病生存率，降低患儿ALL髓外白血病的发生，降低伯基特淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤中枢侵犯，提高总体生存率均起到关键作用。
大剂量甲氨蝶呤亚叶酸钙解救（HD-MTX-CFR）疗法中应用的MTX剂量属于致死量，在增加细胞毒作用提高抗肿瘤疗效的同时，也会出现极为严重的骨髓抑制及多脏器功能衰竭等损伤，合理的甲酰四氢叶酸钙（CF）解救和水化碱化显得尤为关键。
1HD-MTX-CFR治疗恶性肿瘤的作用机制1.1HD-MTX的定义及作用机制MTX多数剂量达到20mg/kg或500mg/m2，比常规剂量大10倍以上；也有剂量40mg/kg或1000mg/m2，比常规剂量大20倍以上为HD-MTX。
HD-MTX静脉滴注维持在4～24h，滴注结束时MTX血清峰浓度至少达到100µmol/L。
值得注意的是，即使应用20mg/kg或500mg/m2对于患者也是致死性剂量，必须使用合适剂量的CF进行解救。
HD-MTX的基本原理为利用长时间连续滴注高浓度的MTX，使血液中MTX峰浓度达到100～1000µmol/L以上，血液中高浓度的MTX进入肿瘤组织后，顺浓度梯度被动扩散穿透肿瘤细胞膜进入细胞内，使细胞内MTX浓度提高数倍或数十倍，从而克服肿瘤细胞对MTX的耐药性，达到治疗的目的。
大剂量甲氨蝶呤及亚叶酸钙治疗恶性肿瘤的护理
１６ ９ ７年 Ｄｔ ｓｉ ｉａｓ应用大剂量 甲氨蝶呤（ Ｘ） ｒ ＭＴ 及亚 叶 酸钙 （ Ｆ ） ｃ Ｒ 解救 方法应 用于 临床 ， 一些常 规剂量 使
化疗效果欠佳 的恶性 肿瘤病人取 得 了较好 的疗效 。
３ ２ １ 制定 静脉 使用 计划 ．．
在静 脉输 注 ＭＴ 时 Ｘ
尽量选择显露清楚 、 、 粗 直和易 固定 的血管 ， 左右 要
封 闭并 冷 敷 。
瘤 ２６例 ， ３ 由于治疗恰 当， 护理精 心 ， 完成 治疗计 均
划， 取得 了显 著的疗效 ， 现将护 理总结如下 。
１ 临 床 资 料
３ ２２ 适 时应用 Ｃ Ｒ 在 大剂量 ＭＴ ．． Ｆ Ｘ进入机 体 后， 通过主动和被动 的扩散方式 渗入 到肿瘤 和正常 的细胞 内， 正常细胞大多处于非增殖状态 的 Ｃ 期 ， Ｏ ， 而瘤细胞大多处 于增殖状 态的 Ｓ期 ， 而正常细胞 不 敏感。临床 上利 用正常细 胞与癌 细胞之 间的差异 ，
的剂量 与 ＭＴ 的剂量 相 关 ， Ｘ 的剂 量 越 大 则 Ｘ ＭＴ Ｃ Ｒ的剂量亦应加 大。临床 上 Ｃ Ｒ的常用 剂量 为 Ｆ Ｆ ６ｍ ｋ －１ ／ ｇ 多为肌 肉注射或 静脉 内注射 ， ｇ／ｇ ５ｍｇ ｋ ， 每 ６ｈ１次 ， 共持续 ３ｄ 。
３ 护 理
腔溃疡最常见 ， 多生在舌根部及舌边缘 ， 日检查 口 每 腔， 保持 口腔清洁 ， 防止合并感 染。定 时用硼酸溶液
５ 年生存率提高了 ８ ％， ０ 此疗法在骨 肉瘤 、 急性淋 巴
细胞性 白血病及非霍奇金淋巴瘤的疗效最佳 。我科 从 １９ ９ ３年开始 ， 用大量 ＭＴ 应 Ｘ—Ｃ Ｒ治疗 恶性肿 Ｆ
臂交替使用 ， 使穿 刺的静 脉得 以修 复。输液 过程 中
甲氨喋呤与亚叶酸钙的相互作用
甲氨喋呤与亚叶酸钙的相互作用摘要：现阶段，临床新辅助化疗的主要组成主要是大剂量甲氨蝶呤（MTX）与亚叶酸钙（CF），这些药物能够很好的应用于淋巴肿瘤，骨肉肿瘤，白血病，能够起到很好的改善作用。
不过大量使用过程中，药物的毒性也会随之增加，对人体的伤害也会越来越大。
所以，要想对药物的毒副作用进行降低，但又能够发挥出最大的药效，就需要采取合适的剂量。
关键词：甲氨喋呤；亚叶酸钙；解救1资料与方法1.1一般资料：2008年1月至2010年12月我科共收治恶性淋巴瘤患者30例，男14例，女16例，年龄35~63岁，体重46~73kg。
1.2治疗方法：1.2.1方法：治疗前1天至给药后3天，水化及碱化尿液，5%碳酸氢钠250ml静滴，保持尿pH>7，HD-MTX-CFR给药：MTX6~10g/m2，加入生理盐水500ml 中，连续静滴6小时。
1.2.2解救：CF剂量每支为100mg，用10ml生理盐水溶解，抽1.5ml，浓度为15mg，MTX静滴后每6小时肌注一次，连续3天。
1.3观察方法：1.3.1药物浓度测定：MTX静滴后24、48、72小时各取静脉血2ml，离心后取血清0.5ml采用高效液相色谱仪测定MTX血清浓度。
用药前检查血常规、尿常规、肝、肾功能。
用药后复查尿常规及肝、肾功能，注意连续3天观察尿pH值，每周查血常规，2周内观察各类不良反应的发生情况。
1.3.2不良反应：主要以为消化道反应最主，表现为纳差、恶心、呕吐，有少数患者出现口腔黏膜溃疡，其次为骨髓抑制，以白细胞、粒细胞降低为主，最后为肾脏毒性。
1.4统计学处理：应用SPSS 13.0统计软件对所有数据进行统计学处理，计量数据用均数±标准差（-x±s）表示，组间比较采用t检验或方差分析，P<0·05为差异有统计学意义。
2结果MTX血药浓度测定：于MTX滴完后24h、48h、72h采集静脉血测定血浆药物浓度。
大剂量甲氨蝶呤治疗儿童急性淋巴细胞性白血病
大剂量甲氨蝶呤治疗儿童急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病（ALL）是小儿时期最常见的恶性肿瘤性疾病，近30年来，ALL的治疗发展迅速，长期无事生存率（EFS）明显提高，而巩固及维持疗的主要药物甲氨蝶呤（MTX）更是受到更多的观注。
作为预防髓外白血病及白血病复发的重要药物，大剂量甲氨蝶呤（HDMTX）已经被肿瘤治疗广泛接受，本文对HDMTX的药理、副作用、亚叶酸钙解救及进展作简略综述。
标签：大剂量甲氨蝶呤；急性淋巴细胞性白血病；儿童；髓外白血病1儿童急性淋巴细胞性白血病治疗现状白血病是儿童时期最常见的恶性肿瘤，1.0 g/m2称为HDMTX，不同剂量MTX进入细胞膜的方式有差异，形成的MTXPG聚集量和链长度也不同。
2.2.1不同浓度下细胞膜对MTX转运方式不同有试验证实[3]MTX胞外浓度20 μmol/L时，药物可直接由血扩散方式进入细胞内，并抑制游离MTX由胞内向胞外流动，克服由于RFC功能下降引起的耐药，另外，这一浓度可抑制DHFR 的代偿增高，因此HDMTX会明显增高细胞内MTX浓度。
Evans等报道[4-5]在HDMTX治疗过程中，血浆MTX浓度>16 μmol/L的ALL患儿，其治疗失败的危险性降低，提示达到胞外高浓度MTX的重要性。
2.2.2 HDMTX增加MTXPG的形成尽管有体外试验表明[6]使用低浓度MTX长时间暴露的方式可以达到相应有效的胞内浓度，但在Synold等所作[4]体内试验中，证实HDMTX治疗中MTXPG聚集量和长链MTXPG数量比小剂量MTX多，说明长链MTXPG是由于高血浆浓度所致，而不是长时间暴露所致，这一点对T系ALL和高危B系ALL进行HDMTX治疗的有指导意义。
Gajjar等报告[7]诱导治疗8 d内外周血肿瘤细胞是否消失与EFS明显相关。
基于此认识，Masson等[8]在初诊ALL患儿入院后，先不进行常规的缓解诱导治疗，而是随机给予96 h HDMTX或小剂量MTX的单个药物治疗，结果发现HDMTX组患者外周血肿瘤细胞数在24 h内减少，并且4 d内完全清除；此外还发现DNA合成的抑制程度与长链MTXPG数量有关，从而证实了胞外MTX浓度和抗白血病效应呈正相关。
大剂量甲氨蝶呤亚叶酸钙解救疗法治疗恶性肿瘤专家共识
大剂量甲氨蝶呤亚叶酸钙解救疗法治疗恶性肿瘤专家共识中国临床肿瘤学会(CSCO); 中国临床肿瘤学会抗白血病联盟; 中国临床肿瘤学会抗淋巴瘤联盟【期刊名称】《《中国肿瘤临床》》【年(卷),期】2019(046)015【总页数】7页(P761-767)【关键词】大剂量甲氨蝶呤; 血药浓度检测; 亚叶酸钙解救; 恶性肿瘤; 骨肿瘤【作者】中国临床肿瘤学会(CSCO); 中国临床肿瘤学会抗白血病联盟; 中国临床肿瘤学会抗淋巴瘤联盟【作者单位】【正文语种】中文甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）为一种干扰叶酸代谢的抗肿瘤药，其结构与叶酸类似，通过竞争性抑制细胞中二氢叶酸还原酶（dihydrofolate reductase，DHFR）的活性，阻止二氢叶酸还原为四氢叶酸，使胸腺嘧啶核苷和嘌呤核苷酸合成中的一碳单位转移受阻，抑制肿瘤细胞DNA和RNA的合成，从而抑制肿瘤细胞的增殖和复制。
大剂量MTX（high dose methotrexate，HD-MTX）血药浓度明显增加，既可以透过血脑屏障，又可以达到血运不佳的实体肿瘤，通过被动扩散进入细胞质内。
目前，HD-MTX广泛应用于急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）、骨肿瘤、淋巴瘤等。
对于提高原发中枢神经系统淋巴瘤（primary central nervous system lymphomas，PCNSL）无病生存率，降低患儿ALL髓外白血病的发生，降低伯基特淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤中枢侵犯，提高总体生存率均起到关键作用。
大剂量甲氨蝶呤亚叶酸钙解救（high dose methotrexate-calcium folinate-rescue，HD-MTX-CFR）疗法中应用的MTX剂量属于致死量，在增加细胞毒作用提高抗肿瘤疗效的同时，也会出现极为严重的骨髓抑制及多脏器功能衰竭等损伤，合理的甲酰四氢叶酸钙（calcium folinate，CF）解救和水化碱化显得尤为关键。
甲氨蝶呤药物致患者中毒救治方法及要点
甲氨蝶吟药物致患者中毒救治方法及要点【药理和毒理】1本品口服后胃肠道迅速吸收，0.5〜2h血浆浓度达峰值。
约50%与血浆蛋白结合。
吸收的药物约90%以原型由尿排出，其中大部分在12〜48h内排出，少量经由胆汁经粪便排出。
肾功能不全病人可有蓄积中毒。
2,本品与叶酸还原酶进行竞争性结合而阻碍叶酸转变为四氢叶酸，而四氢叶酸对嚼吟类核甘酸及胸腺喀唳核甘酸的合成起辅酶作用。
这两类核甘酸是组成核酸特别是脱氧核糖核酸所必不可少的物质。
3.本品属细胞周期特异性药物，选择性的作用于去氧核糖核酸合成期（即S期），对合成前期（即G1期）、G,/S转换期也有作用。
4.由于血细胞及胃肠黏膜细胞代谢都需要叶酸，本品阻碍叶酸的代谢，故可导致骨髓造血功能抑制及胃肠道黏膜上皮细胞的损害。
白细胞减少最低值在用药后8〜14d。
5.长期用药可致肾功能损害及肾小管的集合管上皮坏死。
6•大剂量应用时，可引起慢性白质脑病。
7.长期小剂量应用可发生肺部间质性病变及非特异性肉芽肿。
【中毒症状】1消化道黏膜或溃疡多发生在用药的4-7d o口腔炎、颊黏膜红肿，严重者口腔黏膜广泛溃疡；肠炎则表现腹部疼痛、腹泻，严重者可有血便。
2.骨髓抑制可见白细胞及血小板减少，严重者发生全血细胞下降，可伴出血、贫血、发热等。
3,肝、肾损害可见病人转氨酶升高及其他肝功能异常，严重者偶可发生坏死性肝硬化的有关症状。
肾功能损害时，多表现为肾功能障碍及血尿。
4.少数病人在应用本品过程中，可有生殖功能减退，女性有月经延迟，妊娠早期应用本品可致胎儿畸形。
5.有脱发、红斑、风团、瘙痒、色素沉着、剥脱性皮炎、毛囊炎等。
6,鞘内注射或头颈部动脉注射量过大时，可引起意识模糊、抽搐、假性脑膜炎、截瘫或各种轻瘫症状。
亦可于数月或数年后发生脑坏死性病变，表现为痴呆、精神紊乱，共济失调、癫痛发作、昏迷等。
7.少数病人长期应用本品，尤其合用双喀达莫和阿司匹林后，可出现急性的间质肉芽肿性肺疾病及低氧血症。
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MTX-CF作用机制
甲酰四氢叶酸 （救援剂）
甲氨蝶呤
叶酸
5，10-甲基 四氢叶酸
二 氢
四氢叶酸
叶
酸
还
原
酶
二氢叶酸
脱氧尿苷酸
酸
DNA
脱氧胸苷
HD-MRX-CF-R作用机制
• 血药浓度与疗效
– 穿透各种生理屏障（血尿/血眼/血睾） – 常规剂量MTX – 扩散到血运较差的实体瘤中 – 使一段时间内血液中药物浓度达到较高水平，促使MTX
• 疗效 – 大剂量MTX
• 一般是指每次使用比常规剂量大100倍(20mg/kg或1效。
– Fourth level » Fifth level
• 毒性
– 肝损害（ALT升高）（58.2%） – 恶心呕吐（73.6%） – 皮疹（41.9%） – 口腔黏膜溃疡（33.3%） – 发热（29.5%） – 乏力（22.5%）
– 大剂量MTX • 一般血运较差的实体瘤中，并能通过血-脑、血-房水和血-生精小管等生理屏障。因之大剂量治疗可以取得较一般常规用药为高的疗效。
– Fourth level » Fifth level
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HD-MTX-CF-R的适应证
• 骨肉瘤： – 术前、术后辅助性化疗为主，复发转移，晚期 无法切除者
• 促使体内MTX尽快排出
这点在用药后1～2日内尤为重要，措施如下：
– 水化
• 鼓励饮水 • 输液 • 尿量维持3000ml/24h以上。
– 尿液碱化
• 口服及静脉输入碳酸氢纳； • 尿pH保持在6.5以上
2019/9/9Biblioteka 9血清甲氨蝶呤浓度
• 血清MTX浓度规律 – 24h：10umol/L – 48h：0.1~1.0umol/L – 72h：<0.1umol/L（安全范围）
– Fourth level » Fifth level
进入细胞内的数量增加 – 有效浓度：0.1mmo1/L以上
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HD-MTX-CF-R
• CF解救
– MTX静脉滴注的时间与毒性反应呈正相关，故滴注时间不应过长，多在10小时以内，MTX剂量越 大，滴注时间要缩短，为4～6小时。
CF解救一般在MTX点滴结束后2～24小时开始，6～15mg/m2肌注或静注，每6小时1次，一 般用12次(即3日)，待血中MTX浓度下降到安全阈以下，即0.1um01/L以下时才能停止。在给予 致死量的10～15倍时，CF须同时或稍后给予。CF之剂量及用法可因MTX剂量及点滴时间不同而 不同，可定时监测血清MTX浓度。及时调整CF剂量，防止由于解毒药过量影响疗效及解毒剂量 不足而产生严重毒性反应。不提倡口服CF。
• 一般是指每次使用比常规剂量大100倍(20mg/kg或1.0g/次)以 上的MTX静滴，一般点滴4～6小时，使一段时间内血液中药物 浓度达到较高水平，促使MTX进入细胞内的数量增加，达到 0.1mmo1/L以上的有效浓度。另一方面，血液中药物浓度增加 还可以扩散到血运较差的实体瘤中，并能通过血-脑、血-房水 和血-生精小管等生理屏障。因之大剂量治疗可以取得较一般 常规用药为高的疗效。
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MTX
MTX可以看做是由叶酸中蝶啶基中的羟基被氨基取代后的叶 酸衍生物
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MTX-CF作用原理
在DNA合成过程中，二氢叶酸还原酶(DHFR)将二 氢叶酸(FH2)还原为四氢叶酸(FH4)，后者参与了脱氧 尿苷酸(dUMP)转变为脱氧胸苷酸(dTMP)等生化合成反 应。 MTX与叶酸(CF)的结构类似，与DHFR又有高度亲 和力，当二者结合后，阻止FH2还原为FH4，也就影响 了DNA的合成，又因MTX影响氨基酸代谢，使合成蛋白 质也发生障碍，CF是FH4的类似物，进入体内后，转变 为亚甲基四氢叶酸和N10—甲烯四氢叶酸，可参与dTMP 的合成，所以外源给予CF，可以越过MTX所阻断的部位， 使正常的生化反应继续进行，即继续合成DNA及蛋白质， 起到解救作用。
大剂量甲氨蝶呤与亚叶酸钙解救疗法 HD-MTX-CF-R
• 概念 • 原理 • 解救措施 • 临床疗效与毒性 • 适应证 • 禁忌证
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HD-MTX-CF-R
• 概念 – 常规剂量MTX • 30-40mg/m2 - 大剂量(HD)MTX • 常规剂量大100倍以上（20mg/kg或1.0g/次）
• MTX接触时间和浓度相比，接触时间对细胞中毒严重程度更大
• MTX中毒血药浓度 – 48h：>1.0umol/L – 72h：>0.1umol/L
• 已受抑制的细胞要在MTX<0.02umol/L时才恢复DNA合成能力
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SUCCESS
THANK YOU
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临床疗效与毒性
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HD-MTX-CF-R
• 概念
– HD-MTX
治疗可产生严重的甚至致命的毒性反应，如肾功能衰竭、骨 髓抑制、肝损害、胃肠道反应、皮肤粘膜反应以及因此而引起的 继发性感染、出血等，利用正常细胞与肿瘤细胞之间的差异，以 叶酸解救HD-MTX对正常细胞的毒性。同时应注意，“第三空间” 的问题，即胸水、腹水。在这些地方MTX排泄缓慢，容易造成半衰 期延长和加重毒性反应。病人同时使用水杨酸类、苯妥英、巴比 妥、磺胺类、皮质类固醇等药物时，会延长MTX的作用和毒性反应。 因之在MTX点滴结束后必须采取解毒措施，使患者脱离险境。
• 恶性淋巴瘤 • 淋巴细胞白血病 • KPS评分≥70分
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HD-MTX-CF-R禁忌证
• 禁用
– 肾功能损害
• 视情况禁用或慎用
– 心功能不全 – 浮肿 – 胸腹水 – 肝损害
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HD-MTX-CF-R
• 概念
– 常规剂量MTX
20mg/kg或1.0g/次 – 大剂量MTX
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其他毒性作用的处理
– 口腔黏膜炎
• 原因：减轻了口腔黏膜的再生能力 • 方法
– NS100ml+CF3mg – 200ml/d，无次数限制 – 含漱前，清水清洁口腔 – CF尽量于口腔内停留，并轻轻活动舌头，使舌下、咽颊部、牙龈
均能与药液接触 – 含漱3-5min/次，漱后吐出，MTX48h后可咽下 – 含漱后数分钟内暂不进食、饮水