颅内血肿的护理

颅内血肿的护理

一、外伤性颅内血肿

外伤性颅内血肿(intracranial hematoma)形成后，其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝；早期及时处理，可在很大程度上改善预后。按血肿的来源和部位可分为硬脑膜外血肿(epidural hematoma)、硬脑膜下血肿(subdural hematoma)及脑内血肿(intracranial homatoma)等。血肿常与原发性脑损伤相伴发生，也可在没有明显原发性脑损伤情况下单独发生。按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间，将其分为三型：72小时以内者为急性型，3日以后到3周以内为亚急性型，超过3周为慢性型。以下分类说明其临床特点。

硬脑膜外血肿

（一）、病因

与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的板障出血。由于颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离，颅底部硬脑膜与颅骨附着较紧，所以硬脑膜外血肿一般多见于颅盖部。引起颅内压增高与脑疝所需的出血量，可因出血速度、代偿机能、原发性脑损伤的轻重等而异，一般成人幕上达20ml以上，幕下达lOml时，即有可能引起，绝大多数属急性型。出血来源以脑膜中动脉最常见，血肿最常发生于颞区(图19-4)。

（二）、临床表现

1．外伤史颅盖部，特别是颞部的直接暴力伤，局部有伤痕或头皮血肿，颅骨x线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟；或后枕部受伤，有软组织肿胀、皮下瘀血，颅骨x线摄片发现骨折线跨过横窦硬脑膜外血肿可能。

2．意识障碍血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至1～2天内发生。由于还受到原发性脑损伤的影响，因此，意识障碍的类型可有三种：①当原发性脑损伤很轻(脑震荡或轻度脑挫裂伤)，最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，超过24小时者甚少，称为“中间清醒期(1ucid interval)”；②如果原发性脑损伤较重，或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期，可有“意识好转期”，未及清醒却又加重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍；③少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生，早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。大多数伤员在进入脑疝昏迷之前，已先有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，此时已足以提示脑疝发生。

3．瞳孔改变小脑幕切迹疝早期患侧动眼神经因牵扯受到刺激，患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝；随着动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。应区别于单纯前颅窝骨折所致的原发性动眼神经损伤(primary injury of oculomotor nerve)，其瞳孔散大在受伤当时已出现，无进行性恶化表现。视神经受损的瞳孔散大，有间接对光反应存在。

4．锥体束征早期出现的一侧肢体肌力减退，如无进行性加重表现，可能是脑挫裂伤的局灶体征；如果是稍晚出现或早期出现而有进行性加重，则应考虑为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致。去大脑强直为脑疝晚期表现。

5．生命体征常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。由于颞区的血肿大都先经历小脑幕切迹疝，然后合并枕骨大孔疝，故严重的呼吸循环障碍常在经过一段时间的意识障碍和瞳孔改变后才发生；额区或枕区的血肿则可不经历小脑幕切迹疝而直接发生枕骨大孔疝，可表现为一旦有了意识障碍，瞳孔变化和呼吸骤停几乎是同时发生。

（三）、实验室检查

CT检查：若发现颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影，可有助于确诊。CT检查还可明确定位、计算出血量、了解脑室受压及中线结构移位以及脑挫裂伤、脑水肿、多个或多种血肿并存等情况。

硬脑膜下血肿

硬脑膜下血肿是指出血积聚于硬脑膜下腔。是颅内血肿中最常见者，常呈多发性或与别种血肿合并发生。

(一)急性硬脑膜下血肿(acute subdural hematoma)

（一）、病因

急性硬脑膜下血肿根据其是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。复合性血肿的出血来源可为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。此类血肿大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面(图19-5左)。单纯性血肿较少见，为桥静脉损伤所致，此类血肿可不伴有脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。

（二）、临床表现

由于多数有脑挫裂伤及继发的脑水肿同时存在，故病情一般多较重。如脑挫裂伤较重或血肿形成速度较快，则脑挫裂伤的昏迷和血肿所致脑疝的昏迷相重叠，表现为意识障碍进行性加深，无中间清醒期或意识好转期表现。颅内压增高与脑疝的其他征象也多在1—3天内进行性加重，单凭临床表现难以与其他急性颅内血肿相区别。如脑挫裂伤相对较轻，血肿形成速度较慢，则可有意识好转期存在，其颅内压增高与脑疝的征象可在受伤72小时以后出现，属于亚急性型，此类血肿与脑挫裂伤的继发性脑水肿很难从临床表现上作出区别。少数不伴有脑挫裂伤的单纯性硬脑膜下血肿，其意识障碍过程可与硬脑膜外血肿相似，有中间清醒期，唯因其为桥静脉出血，中间清醒期可较长。

（三）、实验室检查

CT检查：颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影，可有助于确诊。其他参阅硬脑膜外血肿的CT检查。

（二）慢性硬脑膜下血肿(chronic subdural hematoma) （一）、病因

可能为相对独立于颅脑损伤之外的疾病，其出血来源和发病机制尚不完全清楚。好发于50岁以上老人，仅有轻微头部外伤或没有外伤史，有的病人本身尚患有血管性或出血性疾病。血肿可发生于一侧或双侧．大多覆盖于额顶部大脑表面，介于硬脑膜和蛛网膜之间，形成完整包膜(图19-5右)。血肿增大缓慢，一般在2—3周后，由于脑的直接受压和颅内压增高两种原刚，起临床病象。关于出血原因，可能与老年性脑萎缩的颅内空间相对增大有关，遇到轻微惯性力作用时，脑与颅骨产生相对运动，使进入上矢状窦的桥静脉撕裂出血。血液积聚于硬脑膜下腔，引起硬脑膜内层炎性反应形成包膜，新生包膜产生组织活化剂进入血肿腔，使局部纤维蛋白溶解过多，纤维蛋白降解产物升高，后者的抗血凝作用，使血肿腔内失去凝血机能，导致包膜新生的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿再扩大。早期包膜较薄，如及时作血肿引流，受压脑叶易于复位而痊愈；久后，包膜可增厚、钙化或骨化。

（二）、临床表现

1．慢性颅内压增高症状如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等。

2．血肿压迫所致的局灶症状和体征如轻偏瘫、失语和局限性癫痫等。

3．脑萎缩、脑供血不全症状如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。

本病易误诊为神经官能症、老年性痴呆、高血压脑病、脑血管意外或颅内肿瘤等。中老年人，不论有无头部外伤史，如有上述临床表现时，应想到本病可能。（三）、实验室检查

CT检查：如发现颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像，可有助于确诊；少数也可呈现高密度、等密度或混杂密度，与血肿腔内的凝血机制和病程有关，还可见到脑萎缩以及包膜的增厚与钙化等。其他参阅硬脑膜外血肿的CT检查。

脑内血肿

（一）、病因

有两种类型：1、浅部血肿的出血均来自脑挫裂伤灶，血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中，部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致，少数与凹陷骨折的部位相应；

2、深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤。（二）、临床表现

临床表现以进行性意识障碍加重为主，与急性硬脑膜下血肿甚相似。其意识障碍过程受原发性脑损伤程度和血肿形成的速度影响，由凹陷骨折所致者，可能有中间清醒期。

（三）、实验室检查

CT检查：在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影，有助于确诊，同时可见血肿周围的低密度水肿区。其他参阅硬脑膜外血肿的CT检查。

脑室内出血与血肿

（一）、病因

外伤性脑室内出血(traumatic intraventricular hemorrhage)多见于脑室邻近的脑内血肿破入脑室，或外伤时脑室瞬间扩张所形成的负压，使室管膜下静脉破裂出血。出血量小者，因有脑脊液的稀释作用，血液常不凝固，出血量大者可形成血肿。

（二）、临床表现

病情常较复杂严重，除了有原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿的临床表现外，脑室内血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水，引起急性颅内压增高，使章识障碍更加严重；脑室受血液刺激可引起高热等反应，一般缺乏局灶症状或体征。（三）、实验室检查

CT检查如发现脑室扩大，脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影，有助于确诊。其他参阅硬脑膜外血肿的CT检查。

迟发性外伤性颅内血肿

（一）、病因

迟发性外伤性颅内血肿(delayed traumatic intracranial hematoma)指伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿，此种现象可见于各种外伤性颅内血肿。形成机制可能是外伤当时血管受损，但尚未全层破裂，因而CT检查未见出血；伤后由于损伤所致的

局部二氧化碳蓄积、酶的副产物释放以及脑血管痉挛等因素，使得原已不健全的血管壁发生破裂而出血，形成迟发性血肿。

（二）、临床表现和实验室检查

临床表现为伤后经历了一段病情稳定期后，出现进行性意识障碍加重等颅内压增高的表现，确诊须依靠多次CT检查的对比。迟发性血肿常见于伤后24小时内，而6小时内的发生率较高，24小时后较少。

二、护理措施

（一）、观察要点：

1、颅内压的观察：颅内容物体积之间的平衡失调，超过生理调节功能的限度时出现颅内压增高，当颅压>1．76kPa(180 mmH2O)时，病人可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高(收缩压升高)，在观察过程中如发现这些先兆症状时要警惕脑疝的发生，及时与医生联系采取措施。

2、意识观察：意识改变是颅脑损伤病员最常见的体征之一。它往往能反映大脑皮质和脑干网状结构的机能状态。根据意识动态观察可判断伤情的转归。意识障碍的类型在临床上可分为清醒、躁动混乱、嗜睡、浅昏迷、昏迷。可以通过对话、呼唤姓名、定时及定向力测定来判断，对昏迷病人通过疼痛刺激(如针刺、压眶上神经、压胸骨柄等)后观察其有无呻吟、皱眉、肢体运动及各种反射(吞咽反射、咳嗽反射、睫毛反射等)的出现。清醒后病员意识又出现嗜睡——浅昏迷——昏迷提示颅内有血肿形成，需立即手术治疗。脑干损伤病员处于昏迷状态，渐渐出现咳嗽、吞咽等生理反射，肢体出现运动，病理征消失这些征象说明病情在好转。相反原来清醒的转为嗜睡，对周围反应迟钝，躁动的转为安静、昏睡，并出现病理征，则提示病情在恶化。意识的动态变化能反映脑干网状结构的机能状态及损伤的程度。

3、瞳孔的观察。瞳孔的大小、对光反应的灵敏度与对脑神经(动眼神经)和交感神经的传导功能有关，缩瞳肌和扩瞳肌的中枢在中脑。当损伤累及中脑时常可出现瞳孔的改变。瞳孔的观察在神经外科有着特殊的定位意义。损伤当时的双侧瞳孔散，多见于头部受打击后最初1～2分钟内。这是外伤引起的暂时性脑干机能紊乱所致。伤后出现的进行性单侧扩瞳，这是颅内血肿的有力体征，是由小脑幕切迹疝引起同侧的动眼神经牵拉所造成的。伤后立即出现的单侧扩瞳，这是动眼神经的直接损伤引起，同时同侧上睑下垂，但病员神志是清醒的。中脑损伤常有瞳孔及眼球改变，瞳孔时大时小，或两侧交替变化，对光反应消失，眼球固定，眼球运动障碍。桥脑损伤时有双侧针尖样瞳孔。如两侧瞳孔迟发性的散大、对光反应消失、眼球固定前视、深昏迷则表示脑干已失去机能，是濒临死亡的征象。

4、肢体运动的观察。一个肢体(上肢或下肢)的瘫痪是对侧大脑半球额叶损害的结果。如损害靠矢状窦时，则下肢瘫痪明显。如损害靠近大脑外侧裂时，则上肢瘫痪比较明显。大脑半球额叶损伤，挫裂伤范围比较广泛时可引起对侧上下肢瘫痪。损害发生在一侧大脑半球深部近内囊处，除了有对侧的偏瘫外还有同向偏盲和偏身感觉障碍。当大脑皮层受到刺激后可出现一侧肢体或两侧肢体的抽搐。

5、生命体征的观察。脑干是生命中枢，主管呼吸、脉搏、血压、意识等。伤员出现血压逐渐上升、脉搏减慢、搏动强而有力提示有颅压增高，要引起注意。当颅压继续上升接近衰竭期时，脉搏渐增快；心跳减弱、血压下降、呼吸不规则或出现潮式呼吸，最后自主呼吸停止。对有枕骨骨折的伤员应特别注意呼吸的变

化，呼吸变慢变深常提示有后颅内血肿，枕骨大孔疝的可能。综上所述病情观察的目的是及时发现疾病变化的先兆，抓紧有利时机，积极治疗，争取最佳的效果。脑外伤病情动态观察采用格拉斯哥分级标准来评定伤情。主要通过三个方面判断。睁眼反应(反映脑干激活系统的活跃程度)、肢体运动反应(反映大脑皮质的功能状态和高级综合能力)、意识(反映大脑网状系统的功能)。三项共得分15为正常。12分以下为轻度脑损伤、9分以下为中度脑损伤，8分以下为重度脑损伤，5分以下为极重度脑损伤。通过临床观察后恰如其份地进行评定，根据评分的高低可判断伤情的进展情况。

（二）、具体措施

1、一般护理

（1）、呼吸道管理

脑组织的耗氧量大，对缺氧的耐受能力极差，一旦二氧化碳蓄积，脑血管扩张，可使脑血容量剧增。而危重病人常伴有呼吸道不畅或肺部炎症，因缺氧而导致颅内压增高，加重病情。故保持呼吸道通畅，维持良好的气体交换是极为重要的。

○1．及时清除口腔及呼吸道的分泌物、呕吐物、凝血块等，是预防肺炎及肺不张的重要措施。应定期吸除，并要求彻底，如呼吸道有“呼噜”痰鸣时则需设法吸除。吸痰管应分别从鼻腔、口腔或从气管切开或插管处深入气管内吸引。颅前窝骨折病人避免从鼻腔吸痰，以免感染侵入颅内。吸痰时动作轻柔，防止黏膜损伤。对有严重颅内压增高者，吸痰时更应注意勿使呛咳过剧而增加颅内压力。当病人仍有咳嗽反射时，也可适当予以刺激使之咳嗽，有利于排痰。

○2．病人采取侧卧或侧俯卧位，以利于呼吸道分泌物排出，防止呕吐物误吸而引起吸入性肺炎。一般每2h翻身1次，翻身时叩击背部使痰松动，有利痰液的排出。

○3. 舌后坠影响呼吸者，可采取侧卧并托起下颌，必要时放置口咽通气管以改善呼吸道的通气情况。

○4. 周围性气道梗阻者，应避免分秘物逆流入气管，及时清除鼻咽部黏液及血性液体，放置通气管或气管切开，有助于解除呼吸道梗阻、降低呼吸阻力、提高通气功能、改善缺氧、增加血液氧分压，从而减轻脑水肿及降低颅内压。

○5．中枢性呼吸障碍者，应行气管内插管辅助呼吸，给予呼吸兴奋剂，快速静脉滴注脱水剂，并须紧急手术，解除中枢压迫始能改善呼吸。

（2）、营养管理

在神经外科危重症患者中营养管理对于其生存是至关重要的。神经外科颅脑血肿病人常因意识不清，不能主动进食，尤其是当机体处于应激状态时，对能量的需要有所增加，使肌肉蛋白的分解代谢加速，多数病人在伤后数日内即有尿氮、肌酸、磷、钾等排出量增多，如果外源营养及能量有欠缺，机体往往进入负氮平衡状态。

日摄入量：急性期主要依靠静脉输液，为了对抗脑水肿反应，每日人量一般控制在2 500ml，其中含盐液体不超过500ml，除伴有消化道出血者外，神经外科患者一般多可经口或鼻饲供给必要的营养物，如混合奶(每800ml牛奶中加入水150ml，葡萄糖200g，蛋黄100g，氯化钠5g，氯化钾2g，乳酸钙1g，酵母10g，维生素B1100mg，维生素C 500mg，鱼肝油少许)，但应注意适量缓给，使病人逐渐适应高热量、高蛋白管喂，否则易引起腹泻。此外，也可经胃肠道灌注要素饮食，每100g粉剂中含葡萄糖21.8g，氨基酸18.8g，脂肪4.4g及适量的电

解质、维生素及微量元素等。

颅内血肿危重症患者发生应激性溃疡消化道出血者，长期不能经胃肠道摄人营养时，则需实施胃肠外营养。接受胃肠外营养的患者需要持续进行对代谢并发症的监测，这些并发症一旦发生对病人十分有害，如血糖变化、钠、镁和磷酸盐紊乱。高血糖是多种形式的脑缺血性损害的恶化剂，而一旦脑血管贮备能力下降后患者对低血糖将也无法耐受。其次，低血糖、低血钠和低血磷都可以引发癫痫或导致NICU患者发生潜在的致命的并发症。其中低血钠会促进脑水肿发生(正如高血钠可引起给水过度一样)，另外，与导管相关的脓毒血症也是致命的。（3）、体位护理

体位护理是神经外科护理的重要环节，颅内血肿患者的体位不当可引起ICP 增高，呼吸不畅，造成脑缺氧。

○1．一般体位近年来通过临床监护发现头位升高>30°时，ICP相应升高；头位抬高<30°时，ICP下降；当头位低于10°、高于30°或颈部扭曲时都会引起ICP增高，这是因颅内静脉回流受阻所致。而患者头部抬高15°～30°，其头、颈、胸在同一斜面时，有利于颅内静脉回流减轻脑水肿，改善脑循环代谢，是脑外伤患者的最佳体位。

○2．休克体位颅内血肿伴有休克患者应取中凹位(下肢与躯干各抬高罩0°～30°)，或平卧，以利回心血量增加，改善脑血流。

○3．昏迷体位昏迷伴呕吐者宜取侧卧位或侧俯卧位以防误吸，昏迷伴有舌后坠者向前轻托下颌角，纠正舌后坠，将病人头转向一侧，后仰，以确保呼吸道通畅。

（4）、躁动的护理

躁动不安是颅脑血肿病人伤后早期常见的临床表现。引起躁动不安的因素很多，常见原因主要包括：脑挫裂伤，尤其是额叶挫裂伤；颅内血肿、脑水肿和脑肿胀所致的颅内高压状态；呼吸道不畅所致的缺氧；尿潴留引起的膀胱过度充盈；大便于结引起的强烈排便反射；呕吐物或大小便浸渍衣服；瘫痪肢体受压以及冷、热、痛、痒、饥饿等因素。当病人突然由安静转入躁动，或自躁动转为安静嗜睡状态时，应该提高警惕，观察是否有伤情恶化，特别是应该排除呼吸道梗阻和颅内高压所致的躁动。切勿轻率给予镇静剂，以防混淆病情观察。对于躁动病人不能强加约束四肢，以免造成病人过度挣扎使颅内压进一步增高，加重消耗能量。可加床栏以防坠床，必要时由专人守护。对于确诊为额叶挫裂伤所致的躁动，应该给予适量镇静剂。注射需要有人相助，以防断针。另外，要勤剪指甲以防抓伤；加强卫生护理，保持床被平整，以防皮肤擦伤。

（5）、皮肤的护理

皮肤护理的重点是防治褥疮。神经外科颅内血肿病人中，昏迷、截瘫和大小便失禁者，由于长期卧床，局部受刺激，血液循环障碍，容易发生褥疮。预防褥疮的要点是勤翻身并保持皮肤的清洁和干燥，避免长期受压。要求每2h翻身1次(应用海绵褥时可酌情延长间隔时间)。翻身时，不可在床褥上拖拉以免擦伤皮肤。对于易发生褥疮的部位，如骶尾部、髂后上嵴、股骨大粗隆、踝部、足跟部、肩胛部、耳壳和头皮等处，更应注意保护，避免长时间受压。可在这些部位垫以棉圈或海绵垫等，以减轻压力，头部还可枕以气袋(即热水袋充气)。床单保持平整干燥，大小便浸湿后，随时更换。每周至少擦澡或洗澡1次。增强营养及提高周身抵抗力也极为重要。

（6）、排尿异常的护理

○1. 未发生尿失禁的病人，工作人员应随时注意病员的膀胱是否充盈，特别是使用利尿剂和脱水剂的患者。

○2已发生尿失禁和尿潴留的病人应注意以下几点。

A．应及时给与导尿，导尿时应注意无菌操作并酌情保留导尿管。

B．对留置导尿管的病人，每周更换导尿管一次，保持引流的通畅，定时倾倒尿液，防止尿管扭曲受压。

C. 保持尿道口的清洁，每日用消毒液棉球擦洗1—2次。女病人可用0.02％高锰酸钾液或新洁尔灭酊。男病人也可用新洁尔灭酊。

D．尿液混浊，有结晶时。应进行膀胱冲洗。

③详细记录尿量。

○4注意观察药物对肾功能的损害作用，有无尿少、尿液混浊和血尿现象的发生。

○5对未发生昏迷的病人，应鼓励病人多饮水以避免尿路感染的发生。（7）、大便失禁的护理

A．在病人臀下垫吸水性强的棉浆纸或小布棉垫并及时清除排泄物。B. 保护肛门周围皮肤，用软的卫生纸擦净后，应用毛巾沾温而无刺激的硷性液或温水擦洗，随后涂些保护性润滑药物。C．如病人下有鼻饲管，应注意注入食物的温度、速度及注入的食物应干净、无污染，并于最后注入适量温水。

对大便失禁的病人，均应密切注意大便的质和量，特别是有无血液混入或柏油样便的发生。

2、心理护理

（1）、帮助病人树立重建健康的决心和信心：①护士应以病员亲属的心情安慰和理解病人。②让病员了解病情及康复原理和方法。③不断向病人介绍患者身边已恢复健康的实例。

（2）、消除悲伤，建立稳定的心理状态：①健康从形态机能来讲，即有生命的价值，又有社会的价值。健康是动态的辩证的，护士应通过以上关系，帮助病人树立正确的健康观。②允许病员表达悲伤。③让病人对疾病有一定的了解，对未来可能出现的问题有一定的思想准备。

（3）、关心病员家属，消除其紧张情绪，使其协助工作人员做好病员的工作，建立稳定的心理状态，使患者配合各项治疗和护理。

（三）、治疗护理

颅内血肿的治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗主要是采取止血、脱水、抗水肿、抗感染、神经营养治疗，加强监护。手术治疗的方法有颅内血肿清除术、去骨瓣减压术。

1、术后早期护理：

术后的护理较术前的护理一样要加强病情观察，有以下两点要特别注意。

（1）、颅内血肿清除术或减压术后损伤血管堵塞作用的解除和血栓从损伤血管内驱出导致迟发血肿。若发现及时，再次手术迅速，预后较好。因此应特别强调开颅减压术后的观察，若术后病人意识和神经系统表现并无明显的改善，或一度改善后又逐渐恶化，均应考虑有迟发血肿形成的可能。应及时与医生合作处理采取相应的诊治措施。

（2）、颅内引流管的护理：术后，一般常规放置硬膜外引流管。○1密切观察引流是否通畅；○2详细观察引流液的量、颜色及引流速度；○3适时控制引流液的流速。

2、康复与锻炼

颅内血肿病残主要表现在运动障碍、感觉障碍、语言障碍、意识障碍、智力障碍5大类。目前康复护理手段较多，包括物理疗法、运动疗法、作业疗法、音乐疗法、语言训练，以及中医、针灸和中西医结合等治疗方法，使患者的生存质量大大提高。对去皮层生存者采用悦耳和刺耳的声音刺激病人，针刺病人太阳、人中、印堂、听宫、涌泉等穴位，定时进行关节被动活动和肌肉按摩，用红、绿光照，刺激眼球活动，脊髓持续电刺激，高压氧以及脑细胞营养药物(如胞二磷胆碱、脑复新、脑活素)等综合治疗方法，使部分“植物人”得以不同程度康复。采用溴隐亭、美多巴等单胺递质受体活化剂及促进脑细胞代谢功能的药物，中药促醒汤等，辅以高压氧，定时亲人呼唤(用录音带录下患者最亲密的人的语言，如呼唤患者姓名，讲述往事等，定时戴耳机听，刺激病人)使迁延性昏迷者清醒。目前肢体功能的康复护理建立在早期康复和系统康复上，使病人恢复生活能力，减少继发性障碍，重返家庭和社会。康复训练内容包括：保持正确姿势；被动或主动肌力功能训练；坐、跪、立、步行中的平衡训练；关节活动训练；肌肉松弛训练；复合动作及日常生活活动训练。失语症的康复训练是较艰巨且耗时颇长的工作，要求最好在早期训练并坚持3个月以上的系统训练。在训练过程中，进行集中强化训练，并在社会环境中建立有效的交往能力，使患者的发音功能尽快恢复。训练内容包括：心理支持、言语肌功能训练、言语刺激训练，同时辅以疏通微循环和营养神经的药物，头部磁疗针刺及高压静电等物理疗法。

（四）、并发症护理

1、肺感染的预防和护理

（1）、每日定时为病人翻身拍背，定时更换体位。可以是左侧卧位2、4、6点，右侧卧位1、3、5点。

（2）、有鼻饲的病员，为预防反流和吸入，鼻饲后应取右侧卧位。

（3）、呼吸音带有痰鸣，应及时给与吸痰，吸痰时应按无菌操作法进行。

（4）、给与雾化吸入和有效的口腔护理。

（5）、保持病室相应的湿度，在无合并心肾疾患的前提下，保证病员每日足够水和液体的摄入量。

（6）、如病员意识清楚，应鼓励其深呼吸和咳嗽。

2、合并上消化道出血的护理

消化道出血临床可表现为呕血、脉快。出血量大时，血压下降，意识障碍加深。

（1）、严密观察出血情况：注意记录出血时间和出血量。消化道出血主要表现为呕血和便血，呕血多在一周内出现，便血多在一周后出现。

（2）、出血发生后。应立即给与禁食、可下鼻饲管，通过胃管行胃内冲洗和治疗．每2小时抽洗一次胃内溶液，以观察出血情况并根据医嘱给与适当的止血药物。

（3）、注意观察病员大便的质和量及有无柏油样便。

（4）、密切观察病员血压、脉搏的变化和全身状况。

（5）、遵医嘱准确的给与各种止血药物、输血和配合抢救。

3、急性心功能不全的预防和护理

由于病员昏迷和心血管中枢调节障碍，加之抢救过程中大量的静脉给与抗菌素，扩血管药和扩容药物，极易发生心脏功能异常以及肺水肿和心律紊乱。

（1）、密切注意输入液体的量和速度，特别是患有心、肺、肾疾患的病人，

点滴速度宜慢不宜快。

（2）、严密观察有无呼吸困难、气促、咳嗽、泡沫血性痰的发生及血压的变化。

（3）、对有上述症状者，立即通知医生，氧气经20～30％酒精湿化后加压吸入，并遵医嘱及时给与各种抢救药物，以避免心衰的发生。

（4）、对有心衰的患者应给与心电监护。

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4、危重症护理学，人民军医出版社，王志红、周兰妹主编

5、中华护理全书，江西科学技术出版社，林菊英，金乔主编

6、ICU护士必读，湖南科学技术出版社，蒋冬梅，唐春炫主编

7、脑卒中诊治、护理与康复，天津科技翻译出版公司，任树生，王鹏主编

8、外科学（第五版），人民卫生出版社，裘法祖主编