2型糖尿病合并冠心病与尿微量白蛋白的关系

第２５卷第２期　２００８年４月　

阿　方学　学亦（医学版）　

Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｈｅｂｅｉ　Ｎｏｒｔｈ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｅｄｉｔｉｏｎ）　Ｖｏ１．２５　ＮＯ．２　

Ａｐｒ．２００８　

２型糖尿病合并冠心病　与尿微量白蛋白的关系　

李永民　罗　飞　（河北北方学院中医系，河北张家口０７５０００）　

【摘要】２型糖尿病（ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ　ｔｙｐｅ２，Ｔ２ＤＭ）患者中非特异性冠状动脉硬化性心脏病（ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＨＤ）的发生率高达４Ｏ　～５Ｏ　。尿微量白蛋白（Ｍｉｃｒｏａｌｂｕｍｉｎｕｒｉａ，ＭＡ）是糖尿病肾病（ＤＮ）一个重　要临床表现，然而近几年来研究表明ＭＡ与Ｔ２ＤＭ合并ＣＨＤ有着明显的相关性，ＭＡ本身就是一种内皮损　伤为特征的血管病变的临床表现。但是ＭＡ的产生和Ｔ２ＤＭ合并ＣＨＤ的病理机制都十分复杂，所以尚不能　把ＭＡ作为ＣＨＤ的诊断和评价的主要指标．而其又确在某种程度上反映着ＣＨＤ的病情．所以可以将其看作　

一个参考指标结合其它指标综合对ＣＨＤ作出评价。　【关键词】糖尿病／２型；冠状动脉硬化；糖尿病肾病　【中图分类号１Ｒ５８７．１　【文献标识码】　Ｃ　【文章编号１１６７３—１４８４（２００８）０２—００７４－－０３　

糖尿病性心脏病（ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ，ＤＨＤ）是　糖尿病最常见的并发症之一，包括非特异性的冠状动　脉粥样硬化性心脏病（ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＨＤ）、　心脏自主神经病变、特异性心肌病，社区流行病学研　究，２型糖尿病（ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ　ｔｙｐｅ２简称Ｔ２ＤＭ）　合并ＣＨＤ者高达４Ｏ　～５Ｏ　Ｌ１］。Ｔ２ＤＭ合并ＣＨＤ　的发病机制有脂代谢紊乱、糖基化与氧化、血浆纤溶酶　原激活抑制剂一Ｉ、胰岛素样分子，微量白蛋白尿等。　众所周知，微量白蛋白尿（Ｍｉｃｒｏａｌｂｕｍｉｎｕｒｉａ，ＭＡ）是　判断糖尿病肾病（ｄｉａｂｅｔｉｃ　ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＤＮ）的一项重　要指标，但流行病学研究结果提示Ｔ２ＤＭ伴有ＭＡ的　患者，其心血管病死率明显升高。如何解释ＭＡ与　Ｔ２ＤＭ合并ＣＨＤ之间的相关性？固然在伴有ＭＡ的　Ｔ２ＤＭ的患者中，存在一些ＣＨＤ的危险因子，如高血　压、血甘油三酯增高、纤维蛋白原增高等，然而这些影　响之和亦不能满意解释其ＣＨＤ发生的危险性如此之　高。较为合理的解释是，ＭＡ本身就是一种以内皮损　伤为特征的血管病变的临床表现。　１　Ｔ２ＤＭ合并ＣＨＤ、ＭＡ的冠状动脉病变特点　１．１　Ｔ２ＤＭ合并ＣＨＤ的冠状动脉病变特点　Ｔ２ＤＭ合并ＣＨＤ的临床表现包括心绞痛、充血　性心力衰竭、心肌梗塞和猝死，而糖尿病病人的冠状动　脉病变更加弥散，常呈多支冠状动脉病变，有碍血管再　手术，冠状动脉造影正常者亦可存在心室舒张功能受　损，心功能损害发生较早Ｌ１］。杨光等对Ｔ２ＤＭ合并　ＣＨＤ患者的冠状动脉进行造影、血管计分分析，结果　证明Ｔ２ＤＭ合并ＣＨＤ组与非Ｔ２ＤＭ的ＣＨＤ组相　比，左主干及回旋支受累比例增高，血管受累支数及平　均狭窄数目明显升高［２］。袁托亚等人的研究也表明了　Ｔ２ＤＭ合并ＣＨＤ患者的冠状动脉造影显示管壁僵硬，　

ｔｈｒｏｕｇｈｏｕｔ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　ｒｅｄｕｃｅｓ　ｔｈｅ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ｇｅｓｔａｔｉｏｎ—　ａｌ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｉｎ　ｗｏｍｅｎ　ｗｉｔｈ　ｐｏｌｙｃｙｓｔｉｃ　ｏｖａｒｙ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．　Ｆｅｒｔｉ１　Ｓｔｅｒｉ１．２００２，７７（３）：５２０—５２５　１７周海燕．罗格列酮治疗多囊卵巢综合征２５例临床分析［Ｊ］．　中国妇幼保健，２００７，２２（１）：３３—３５　１８　Ｆｕｌｇｈｅｓｕ　ＡＭ．Ｍａｒｉｏ—Ｃｉａｍｐｅｌｌｉ　Ｍ．Ｇｉｕｓｅｐｐｅ－Ｍｕｚｊ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．　Ｎ—’ａｃｅｔｙｌ－‘ｃｙｓｔｅｉｎｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｍｐｒｏｖｅｓ　ｉｎｓｕｌｉｎｅ　ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ　ｉｎ　ｗｏｍｅｎ　ｗｉｔｈ　ｐｏｌｙｃｙｓｔｉｃ　ｏｖａｒｙ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｆｅｒｔｉｌ　Ｓｔｅｒｉｌ，　２００２．７７（６）：１１２８—１１３５　１９　Ｎｅｓｔｌｅｒ　ＪＥ．Ｊａｋｕｂｏｗｉｃｚ　ＤＪ．Ｒｅａｍｅｒ　Ｐ．ｅｔ　ａ１．Ｏｖｕｌａｔｏｒｙ　ａｎｄ　ｍｅｔａｂｏｌｉｃ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　Ｄ－ｃｈｉｒｏ—ｉｎｏｓｉｔｏｌ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｐｏｌｙｃｙｓｔｉｃ　ｏｖａｒｙ　・　７４　・　ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ．１９９９．３４０（１７）：１３１４—１３２０　２０　Ｃｉｏｔｔａ　１　．Ｃａｌｏｇｅｒｏ　ＡＥ，Ｆａｒｉｎａ　Ｍ．ｅｔ　ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａ１．ｅｎｄｏｃｒｉｎｅ　ａｎｄ　ｍｅｔａｂｏｌｉｃ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ａｃａｒｂｏｓｅ．ａｎ　ａｌｐｈａ—ｇｌｕｃｏｓｉｄａｓｅ　ｉｎｈｉｂ—　ｉｔｏｒ，ｉｎ　ＰＣＯＳ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ｉｎｓｕｌｉｎ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ａｎｄ　ｎｏｒｍａｌ　ｇｌｕｃｏｓｅ　ｔｏｌｅｒａｎｃｅ［Ｊ］．Ｈｕｍ　Ｒｅｐｒｏｄ，２００１，１６（１０）：　２Ｏ６６－２０７２　２１　Ｆｕｌｇｈｅｓｕ　ＡＭ，Ｃｉａｍｐｅｌｌｉ　Ｍ．Ｂｅｌｏｓｉ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｎａｌｔｒｅｘｏｎｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｎ　ｐｕｌｓａｔｉｌｅ　ＧｎＲ　Ｈ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｆｏｒ　ｏｖｕｌａｔｉｏｎ　ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｐｏｌｙ—　ｃｙｓｔｉｃ　ｏｖａｒｙ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ：Ａ　ｐｉｌｏｔ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｅｎｄｏ—　ｃｒｉｎｏ１　Ｉｎｖｅｓｔ．２００１，２４（７）：４８３—４９０　（责任编辑：袁朴）　

维普资讯 http://www.cqvip.com ２００８年４月　李永民等：２型糖尿病合并冠心病与尿微量白蛋白的关系　第２期　病变多严重，多支、多处弥散病变，而无Ｔ２ＤＭ的　ＣＨＤ患者病变相对较轻，弥散性病变较少见，这主要　是由于Ｔ２ＤＭ具有较多的致动脉硬化的因素所造成，　主要因素为Ｔ２ＤＭ存在胰岛素抵抗，胰岛素抵抗可引　起高血压和高甘油三酯血症，可引起血管内皮细胞损　伤，促进平滑肌细胞向血管内膜转移和增殖，引起低密　度脂蛋白增高和血小板活化，对纤溶系统激活抑制增　高，从而引起多支严重的冠状动脉病变［３］。　１．２　Ｔ２ＤＭ患者诱发ＭＡ的病理机制　Ｔ２ＤＭ患者诱发ＭＡ主要是由于肾小球损伤，肾　血液动力学改变和肾血管内皮损伤三方面原因。ＭＡ　的出现是肾小球损伤的结果，具体的说是肾小球滤过　膜上电荷丢失，尤其是孔径大小选择功能破坏所致，可　能和滤膜上硫酸肝素合成异常有关，这种物质属基膜　上糖胺多糖成分，它在维持基底的电荷和孔径大小中　起重要作用［４］。血液动力学改变是诱发ＭＡ的另一　因素，糖尿病患者常有肾小球血管调节功能障碍，从而　引起肾内高压，糖尿病也常伴全身性高血压（Ｔ２ＤＭ　型更常见），二者联合作用的结果导致血液动力学改　变，随后产生ＭＡ。肾内血液动力学异常随着蛋白饮　食而加剧。组织和血液中的蛋白与高浓度葡萄糖接触　后增加了非酶糖酰化速率，从而引起了基膜屏障功能　的改变。因为糖化白蛋白通过内皮细胞吞噬作用易附　着血管壁，内皮系统的糖化进一步增强对糖化白蛋白　的摄取，而且糖化后的自蛋白较易穿过基底膜，这是糖　尿病诱发ＭＡ的第三种原因Ｌ５］。　２　ＭＡ与Ｔ２ＤＭ合并ＣＨＤ的相关性分析　ＭＡ与Ｔ２ＤＭ合并ＣＨＤ发生率、冠状动脉病变　严重程度之间有着高度的相关性。Ｍａｔｔｏｃｋ［６　曾报道　了１４１例糖尿病患者冠心病发生率与危险因素的关　系，其中３６例为微量白蛋白尿，平均随访３．４年后，１４　例死亡，病死率在微量白蛋白尿与正常白蛋白尿组中　分别占２８　和４　（Ｐ＜０．０１），对所有死亡原因进行　多因素分析，证明ＭＡ与Ｔ２ＤＭ合并ＣＨＤ明显相　关。来莺等人Ｌ７　采用比浊法定量检测２４ｈＵＡＥＲ，将　所收集的１０２例Ｔ２ＤＭ患者分为阳性组（５９例，　ＵＡＥＲ≥３０ｍｇ／Ｌ且≤２００ｍｇ／Ｌ）和阴性组（４３例，　ＵＡＥＲ≤３０ｍｇ／Ｌ）来分析ＭＡ与Ｔ２ＤＭ合并ＣＨＤ的　相关性，结果表明，ＭＡ阳性组的ＣＨＤ发生率显著高　于ＭＡ阴性组（Ｐ＜０．０１），提示在Ｔ２ＤＭ中，ＭＡ是　ＣＨＤ的危险因子之一。有大量的临床研究也证实了　ＭＡ与ＣＨＤ发病相关，并且是ＣＨＤ不良预后的独立　危险因素Ｌ８］，同时ＭＡ与Ｔ２ＤＭ合并ＣＨＤ患者的冠　状动脉病变严重程度有着明显的相关性。朱政斌等人　通过冠状动脉造影结果分析了ＭＡ与冠状动脉病变　严重程度及分支病变之间的关系。其将１７９例有冠状　动脉病变患者根据ＵＡＥＲ分为微量白蛋白尿组　（ＵＡＥＲ３０～３００￣ｇ／ｍｇ，ｎ一４３）和对照组（ＵＡＥＲ＜　３０￣ｇ／ｍｇ，ｎ：１３６），利用冠状动脉分析法自动分析冠　状动脉病变程度，冠状动脉直径狭窄≥７０　定义为冠　状动脉造影阳性，狭窄程度＜７Ｏ　或无狭窄定义为阴　性；具有≥２支冠状动脉造影阳性的病变定义为多支　血管病变。根据美国心脏病学会标准将病变分为Ａ、　Ｂ１、Ｂ２、Ｃ型，结果表明，与对照组比较，微量白蛋白尿　组合并Ｔ２ＤＭ患者增多（Ｐ＜０．０５），冠状动脉阳性患　者增加，病变程度严重，多支血管病变率显著增高（Ｐ　＜０．０１），造影阳性率和多支冠状动脉病变显著增高　（分另Ｕ为４６．５１　比３０．１５　，３０．２３　比８．８２　），且　Ｂ２／Ｃ型复杂和严重病变显著增多［９３，由此可见，ＭＡ　与Ｔ２ＤＭ合并ＣＨＤ患者冠状动脉病变严重程度有明　显相关性。另外，有研究表明，出现ＭＡ的Ｔ２ＤＭ合　并ＣＨＤ患者冠状动脉血管受累比例高，Ｃ型病变明　显增多，且左室射血分数降低Ｌ１　。国外有文献报道，　有ＭＡ的Ｔ２ＤＭ合并ＣＨＤ患者的死亡率明显高于　无ＭＡ的Ｔ２ＤＭ合并ＣＨＤ者ｕ　。　３　Ｔ２ＤＭ合并ＣＨＤ与ＭＡ的关系　众所周知，位于血管表层的内皮细胞对于维持血　管正常功能有重要作用，它既是血液和组织间代谢交　换的屏障，又是机体重要的内分泌腺，可分泌多种活性　物质，在这些活性物质的参与下，内皮细胞起着调节血　管床的紧张性、微血管壁的通透性、凝血与纤溶之间的　平衡、血管平滑肌细胞的增殖、血小板黏附与聚集、免　疫、生物活性、物质运转、物质释放、脂肪蛋白微粒降　解Ｌ１。　等作用。当内皮功能障碍时，正常的平衡状态被　破坏，导致血管床的紧张性、微血管的通透性增高，血　液处于高凝状态。有研究表明Ｔ２ＤＭ在ＭＡ出现前　已伴有广泛的血管内皮功能障碍Ｌ１引。临床研究证实，　Ｔ２ＤＭ时其冠状动脉的内皮依赖性舒张功能受损Ｌ１　，　显示冠脉血管的损伤是导致糖尿病并发心脏病的一个　原因。Ｔ２ＤＭ患者由于长期高血糖，使部分血红蛋白　与糖醛结合形成糖基化血红蛋白，导致组织缺氧，加重　内皮损伤Ｌ１　，伴ＭＡ的Ｔ２ＤＭ患者存在全身广泛的　・　７５　・