内镜下组织粘合剂栓塞术治疗胃底静脉曲张出血的临床研究

中华腔镜外科杂志（电子版）２０１１年１０月第４卷第５期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｌａｐａｍｓｅｏｐｉｅ　Ｓｕｒｇｅｒｙ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１１，Ｖｏｌ　４，Ｎｏ．５　・３７・　内镜下组织粘合剂栓塞术治疗　胃底静脉曲张出血的临床研究　

崔俊吴承荣黄留业刘运祥　【摘要】　目的探讨内镜下组织粘合剂栓塞术治疗肝硬化胃底静脉曲张出血的疗效。方法１１８例　肝硬化胃底静脉曲张出血患者，行内镜下组织粘合剂栓塞治疗。结果止血成功率１００．０％，早期再　出血率为３．４％，近期再出血率为６．８％，远期再出血率为１１．９％。胃底曲张静脉显效率为２６．９％　（２５／９３）、有效率为３１．２％（２９／９３）、总有效率为５８．１％（５４／９３）。未发生与治疗相关的并发症，无　死亡病例。结论胃底静脉曲张栓塞是治疗肝硬化胃底静脉曲张出血的安全有效方法，值得推广应用。　【关键词】消化道出血；　栓塞：　肝硬化　

Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｙａｎｏａｃｒｙｌａｔｅ　ａｌｋｙｌ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｇａｓｔｒｉｃ　ｆｕｎｄｕｓ　ｖａｒｉｃｅａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　ＣＵ／Ｊｕｎ，　Ｃｈｅｎｇ－ｒｏｎｇ，ＨＵＡＮＧ　Ｌｉｕ－ｙｅ，ＬＩＵ　Ｙｕｎ－ｘｉａｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，Ｙａｎｔａｉ　Ｙｕ　Ｈｕａｎｇ　Ｄｉｎｇ　Ｈａｓｐｉｔａｌ，Ｙａｎｔａｉ　２６４０００，Ｃｈｉｎａ　Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ａｕｔｈｏｒ：ＨＵＡ　ＮＧ　Ｌｉｕ－ｙｅ，Ｅ－ｍａｉｌ：ｈｕａｎｇｌｉｕｙｅ－ｒｈｄ＠ｍ３．ｃｏｎ　［Ａｂｓｔｒａｃｔ］　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｙａｎｏａｃｒｙｌａｔｅ　ａｌｋｙｌ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｇａｓｔｒｉｃ　ｆｕｎｄｕｓ　ｖａｒｉｃｅａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｏｎｅ　ｈｕｎｄｒｅｄ　ａｎｄ　ｅｉｇｈｔｅｅｎ　ｃａｓｅｓ　ｗｉｔｈ　ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ　ｏｆ　ｇａｓｔｒｉｃ　ｆｕｎｄｕｓ　ｖａｒｉｃｅａｌ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｗｅｒｅ　ｅｎｒｏｌｌｅｄ，ｔｈｅｙ　ｗｅｒｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｙａｎｏａｃｒｙｌａｔｅ　ａｌｋｙｌ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｈｅｍｏｓｔａｓｉｓ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　１００．０％．ｒｅ—ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｒａｔｅ　ａｔ　ｅａｒｌｙ　ｓｔａｇｅ　ｗａｓ　３．４％，ｔｈａｔ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｎｅａｒ　ｆｕｔｕｒｅ　ｗａｓ　６．８％，ｔｈａｔ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ　ｗａｓ　１　１．９％．Ｔｈｅ　ｅｘｃｅｌｌｅｎｃｅ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｇａｓｔｒｉｃ　ｆｕｎｄｕｓ　ｗａｓ　２６．９％（２５／９３），ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　３１．２％（２９／９３），ｔｈｅ　ｔｏｔａｌ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　５８．１％（５４／９３）．Ｎｏ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｄｅａｔｈ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｉｎ　ｔｈｉｓ　ｓｔｕｄｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｙａｎｏａｃｒｙｌａｔｅ　ａｌｋｙｌ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ　ｗａｓ　ａ　ｋｉｎｄ　ｏｆ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｍｅａｓｕｒｅ　ｆｏｒ　ｇａｓｔｒｉｃ　ｆｕｎｄｕｓ　ｖａｒｉｃｅａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ｉｔ　ｄｅｓｅｒｖｅｄ　ｆｏｒ　ｆｕｒｔｈｅｒ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ．　［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］Ｄｉｇｅｓｔｉｖｅ　ｔｒａｃｔ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ；Ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ；Ｃｉｒｈｏｓｉｓ　

肝硬化导致的胃底静脉曲张出血是临床上常见　的危重症，其首次出血病死率为２０％～４Ｏ％【”。近　年来随着内镜止血技术的应用，肝硬化上消化道　出血的病死率有所减低。内镜下组织粘合剂栓塞　术是治疗胃底静脉曲张出血的有效方法，现将我　院近５年的资料报道如下。　内科　ＤＯｈ　１０－３８７７，ｃｍａｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—６８９９．２０１　１．０５．０１５　作者单位：２６４０００青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院消化　通讯作者：黄留业，Ｅ－ｍａｉｈ　ｈｕａｎｇｌｉｕｙｅ—ｙｈｄ＠１６３．ｅｏｍ　资料与方法　・临床研究・　一、病例选择　１１８例均为我院２００６年１月至２０１０年７月　期间住院患者，临床上有呕血和（或）黑便病史，　肝功能及超声检查证实为肝硬化失代偿期，入院后　２４　ｈ内均行内镜检查发现胃底静脉曲张出血，排除　合并食管静脉曲张的患者，男６５例，女５３例，年龄　２１～７３岁，平均５２＿３岁。　二、研究器材　采用ＦＵＪＩＮＯＮ　ＥＧ．５９０ＷＲ或ＯＬＹＭＰＵＳ　ＧＩＦ．Ｈ２６０型电子胃镜，电子胃镜下注射针型为　・３８・　中华腔镜外科杂志（电子版）２０１１年１０月第４卷第５期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１ｌ，Ｖｏｌ　４，Ｎｏ．５　ＩＮＪ１．Ａ１．１０．２２０；组织粘合剂为ｄ一氰基丙烯酸正　丁酯（康派特医用胶，北京瞬康医用胶有限公司生　产）；脂溶性碘剂（Ｌｉｐｉｏｄｏ　１）。　三、方法　常规内镜检查明确胃底静脉曲张出血后，于内　镜活检孔内注射碘油１　２　ｍｌ，插入备好的内镜注　射针，注射针外管前端恰好接触出血曲张静脉最隆　起部位，伸出针头并使之穿刺入静脉腔内，快速注　入０．５　ｍｌ：０．８　ｍｌ　Ｌｉｐｉｄｏｌ和康派特医用胶的混合液　１．３　ｍｌ，再注入Ｌｉｐｉｄｏｌ　０．７　ｍｌ，由助手退出针头，再　注入５％葡萄糖于注射针内。在注射后１０　２Ｏ　ｓ　内，组织胶未凝固前应避免内镜吸引，２０　ｓ以后用　相同方法进行其他部位的栓塞治疗。　四、急诊内镜止血标准　胃镜下立即见喷射出血及渗血停止，或见静脉　肿胀、发蓝，镜下视野变清晰，胃食管腔内积血无增　加。临床表现：内镜止血治疗后再无呕血，血压上升　稳定，脉率变慢有力。　五、内镜止血治疗后早期再出血　指首次行内镜止血治疗后１４　ｄ内再发呕血和　（或）黑便，且血红蛋白下降＞２０　ｇ／Ｌ，或临床上　有低血容量休克证据，或有出血表现需要输血者。　早期再出血率：计算此期间发生上消化道出血　的病例数占同期随访病例数的百分比。　六、内镜止血治疗后近期再出血　指首次行内镜止血治疗后１５　ｄ～２个月内再　发生呕血和（或）黑便，且血红蛋白下降＞２０　ｇ／Ｌ；　或临床上有低血容量休克证据；有出血表现需要输　血者。　近期再出血率：计算此期间发生上消化道出血　的病例数占同期随访病例数的百分比。　七、内镜止血治疗后远期再出血：指首次行内　镜止血治疗后２个月至１年内再发生食管和（或）　胃底静脉曲张破裂出血。　远期再出血率：计算上述时间段内发生上消化　道出血的病例数占同期随访病例数的百分比。　八、曲张静脉改善情况：参照消化内镜学会　２０００年昆明标准。显效：团块或结节状变为索状并　缩小＞５０％或消失。有效：胃底曲张静脉有所缩　小，但不足５０％。　首次行内镜止血治疗后６个月对病例进行随　访，对同意行胃镜检查者复查胃镜，记录胃底曲张　静脉改善情况，分别计算显效率、有效率、总有效率　（显效率与有效率之和）。　九、并发症　记录行胃底静脉曲张组织粘合剂栓塞治疗后的　并发症，栓塞前后行胸片检查，因组织粘合剂与碘剂　同时注射，如栓塞后肺内出现高密度影，则记录该病　例出现异位栓塞。记录患者栓塞后有无头痛、肢体活　动不利等神经系统症状，如出现该类症状，则行头颅　ＣＴ检查，了解有无脑血管异位栓塞。　十、．病死率　计算首次行内镜止血治疗后１４　ｄ内（早期）、　１５　ｄ～２个月内（近期）、２个月～１年内（远期）　３个时间段，因再发胃底静脉曲张破裂出血死亡的　病例数占同期随访病例数的百分比，分别称为早期　病死率、近期病死率、远期病死率。　十一、统计学处理　采用ＳＰＳＳ　１０．０软件，对计量资料行ｔ检验，计　数资料行　检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　

结　果　一、

内镜止血成功率　

１１８例患者行胃底静脉曲张栓塞术，１１８例止　血成功，止血成功率为１００％（图１～２）。　二、早期再出血率　１１８例患者早期再出血４例，早期再出血率为　３．４％，发生于术后３～７　ｄ。早期再出血的治疗措施：　采取药物治疗（包括常规止血药物、质子泵抑制剂及　善宁，必要时输血等），经内科药物治疗后出血停止。　三、近期再出血率　１１８例患者近期再出血８例，近期再出血率为　６．８％，近期再出血的治疗措施：先经药物治疗，药　物治疗无效者再次行胃底静脉曲张组织粘合剂栓塞　治疗，８例患者有３例经药物治疗止血成功，另５例　再次行组织粘合剂栓塞治疗后出血停止。　四、远期再出血率　１１８例患者远期再出血ｌ４例，远期再出血率为　１１．９％，远期再出血的治疗措施：先经药物治疗，药　物治疗无效者再次行胃底静脉曲张组织粘合剂栓　塞治疗，ｌ４例患者有６例经药物治疗止血成功，　另８例再次行组织粘合剂栓塞治疗后出血停止。　五、曲张静脉改善率　首次治疗后６个月随访９３例行胃镜检查，胃　底曲张静脉显效率为２６．９％（２５／９３）、有效率为　３１．２％（２９／９３），总有效率为５８．１％（５４，９３）。　本组患者未发生肺、脑、肾、肝脏等器官的异位　栓塞，无死亡病例。　中华腔镜外科杂志（电子版）２０】１年１０月第４卷第５期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｅ　Ｓｕｒｇｅｒｙ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１１，Ｖｏｌ　４，Ｎｏ．５　・３９・　讨　论　胃底静脉曲张出血以往无满意的内镜治疗方　法，无论硬化治疗还是结扎治疗对胃底静脉曲张破　裂出血或预防再出血的效果均不佳。大的胃底静脉　曲张是导致再出血的危险因素［２】。１９８５年Ｓｏｅｈｅｎｄｒａ　首先采用组织粘合剂（Ｈｉｓｔｏａｃｒｙ１）行内镜下栓塞治　疗术，使上述棘手的问题得到较为满意的解决。组　织粘合剂是一种快速固化的水溶性制剂，静脉注射　后与血液接触能在几秒钟内发生聚合反应及固化，　迅速堵住食管或胃底曲张静脉，目前有学者认为该　方法是胃底静脉曲张出血内镜治疗唯一可选择的有　效措施［３１。静脉腔内注射组织粘合剂后大约ｌ至数　周内，栓塞静脉的表面黏膜发生变性坏死，从而消除　曲张静脉。注入的组织粘合剂为一种异物，以后逐　渐被排入胃腔内，这时可引发出血。注射口可能为　细菌侵入通道，可以造成寒战，高热，甚至败血症　文献报道内镜下注射组织粘合剂后发生肺栓塞，患　者可有或无症状［４１。本研究共行栓塞术１　１８例，无异　位栓塞及败血症发生。我们的经验是根据曲张静脉　的大小选择组织粘合剂的注射量及注射速度，注射　量大或注射速度太快均易发生异位栓塞。内镜下胃　底曲张静脉组织粘合剂栓塞治疗后发生再出血一方　面与栓塞不完全有关，另一方面与排胶有关，避免这　一并发症的关键是快速准确静脉腔内注射组织粘合　剂。静脉旁、粘膜下注射以及不足量注射，皆为造成　再发大出血等严重并发症的根本原因。　文献报道对胃底曲张静脉采用经皮经肝穿刺，　穿过门静脉后将导管超选择进入胃底曲张静脉内注　入硬化剂（组织粘合剂、无水乙醇、鱼肝油酸钠等　），取得了肯定的效果［５］。但该方法多需超声引导精　确定位方可准确穿刺入门静脉，且易发生肝脏穿刺　相关的并发症。我们采用栓塞术治疗胃底静脉曲张　出血取得了良好的疗效，避免了肝脏穿刺相关的并　发症。其它技术如经颈静脉肝内门体支架分流术　（ＴＩＰＳＳ）虽可用于肝硬化上消化道出血，但因操作　费时，且并发症多而限制了推广应用＿６］。　综上所述，经内镜注射组织粘合剂治疗胃底静　脉曲张出血安全有效，止血率可达１００％，值得推　广应用。　（本文图１～２见光盘）