脑卒中与糖代谢异常(精)

脑卒中与糖代谢异常

国家十一五脑血管研究子课题，世界上最大的脑血管糖代谢研究——“ACROSS CHINA 纵横中国”项目已经启动。糖尿病是脑卒中的重要危险因素，各国都已将其写入卒中指南。而相对于其他危险因素而言，神经科医生对于卒中患者血糖管理的重视程度还不够，处理起来还不能得心应手。我们希望通过此次项目，改变神经科医生对血糖异常的认识观念，提高对卒中患者的血糖管理水平，同时达到四个方面的目的：一、研究中国急性卒中和TIA患者在住院期间合并糖代谢异常的患病率及其分布；二、研究中国急性脑卒中患者糖代谢异常在卒中患者人群中的分布特点和并发症的分布特点；三、研究糖代谢异常对卒中患者90天以及一年的神经功能恢复的影响；四、研究糖代谢异常中的血管病变对卒中复发的影响。

一、脑血管疾病患者高发高血糖

欧美发达国家，很高比例的脑卒中死者的死亡证明书上同时有糖尿病的诊断。研究显示，超过2/3的慢性卒中患者和超过1/3的急性卒中患者合并高血糖，但在仅检测空腹血糖的情况下，这些患者往往被漏诊。因此，进行OGTT检查，发现更多潜在的高血糖患者，以便尽早干预，是十分必要的。

高血糖包括糖尿病和糖尿病前期。后者又包括空腹血糖受损(IFG)和糖耐量低减(IGT)。IGT是指口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时后的血糖水平升高超过7.8 mmol/L,但尚未达到11.1 mmol/L的糖尿病诊断标准。IFG指空腹血糖在6.2～7.0之间升高,但还未达糖尿病的诊断标准。糖尿病前期是一种正常人向糖尿病转化的高血糖过渡状态,虽然现在还不是糖尿病,但是将来发生2型糖尿病的危险性非常高。据有关研究报道,每年5%～8%的IGT者将发展成为2型糖尿病。而IGT阶段大血管并发症已经开始。因此不论采取生活方式的改善还是药物来控制血糖，延缓IGT向糖尿病的进展都是十分必要的。

二、高血糖对脑血管疾病的影响

糖尿病是脑血管疾病的重要危险因素。流行病学研究表明，在糖尿病高发的欧美国家，糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素，2型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍。2004年发表的在急性心肌梗死患者中开展的糖代谢调查GAMI随访研究证实：糖耐量异常人群的卒中发生率较糖耐量正常人群显著增高。

脑血管疾病患者若同时伴有糖代谢异常,常常预后不良。Baird等人分析了10项大型临床研究的结果，发现糖尿病是卒中的独立危险因素。Bruno等人也通过4项急性脑梗塞临床研究和1项病例序列研究结果分析发现，入院血糖水平与症状性脑出血相关。Stroke杂志2003年发表的一项澳大利亚的针对卒中后持续性高血糖与梗死灶增大和不良临床结局的研究中发现，合并高血糖的卒中患者急性梗死体积、最终梗死体积的增加较多，与血糖正常的患者相比具有显著差异；而且合并高血糖的患者最终NIHSS评分和mRS评分均比血糖正常的患者明显偏高（P<0.05）。还有许多研究均报道，与非糖尿病患者相比，合并糖尿病的卒中患者其卒中后致残率和死亡率均较高。这些研究都提示，与血糖正常的患者相比，

合并高血糖的卒中患者在卒中严重程度，卒中后神经功能恢复情况及并发症等方面情况都比较差。

高血糖已经严重影响了卒中患者的治疗效果和预后情况。而研究显示，控制血糖可以降低卒中等脑血管事件的发生危险，并且有利于带来良好的临床结局。

三、糖代谢异常引发脑血管疾病的机制

基础研究表明，糖尿病的病理基础是过度氧化应激所导致的炎症反应。早期的血糖升高加重了细胞内的代谢负荷，在线粒体的电子传递链产生过量反应性氧化产物(ROS)，激活核转录因子κB，启动炎症过程。这一过程发生在胰腺β细胞可引起胰岛素分泌异常，发生在肌肉、脂肪组织则引起胰岛素抵抗，而发生在血管内皮细胞则引起内皮的炎症过程，从而激活动脉粥样硬化进程。而动脉粥样硬化也正是脑血管疾病的病理基础。

研究表明，高血糖加重急性脑缺血的机制可能与脑缺血的持续时间密切相关。Gisselsson等人在脑缺血的模型研究当中发现，急性脑缺血30分钟以内认为，高血糖可能主要是通过代谢紊乱加剧了脑损伤；Quast等人研究认为，当脑缺血持续更长的时间（90-120分钟）时，高血糖可能是通过改变信号通路，氧自由基、氧化亚氮积聚和炎症反应而造成再灌注损伤。而国外多项研究证实，再灌注可能是高血糖持续加重脑损伤的主要机制。

四、拜唐苹有效降低餐后血糖，延缓动脉粥样硬化进程

拜唐苹属于α-糖苷酶抑制剂类药物,主要在小肠的上半段，通过抑制α－糖苷酶延缓寡糖和双糖在小肠的水解，延缓餐后单糖的吸收。通过拜唐苹上述作用机制，餐后血糖高峰消失，取而代之的是平缓的餐后血糖曲线。而且由于中国人饮食结构以碳水化合物为主，且体重指数水平相对较低，拜唐苹尤其适用于对中国高血糖人群的干预。Van等人2005年发表的Cochrane系统评价综合了30项随机安慰剂对照临床试验，结果表明，拜唐苹能够显著降低餐后血糖，有效降。由于拜唐苹的作用只是延缓而并非阻碍碳水化合物的吸收，低空腹血糖和HbA

1c

因此单独使用并不会造成低血糖。而且，拜唐苹仅有不到2%吸收入血，几乎不经肾脏排泄，具有很好的安全性。另外，拜唐苹是到目前为止唯一具有IGT适应症的药物，尤其适用于对中国IGT人群的干预。

一系列基础研究表明，拜唐苹可以改善内皮功能，降低糖尿病患者的餐后NF-kB活性，降低IGT人群血清hs-CRP和PAI-1水平，以及降低高血糖个体的促凝标志物－纤溶酶原和血栓素的水平。拜唐苹还可显著降低颈动脉内膜中层（IMT）增厚的进展。拜唐苹除了具有降低血糖的作用外，还具有控制血压，调节脂代谢异常，改善高凝状态，降低交感神经兴奋性，显著改善胰岛素抵抗等功效，可在上述多个环节干预脑血管疾病危险因素。解旭东等人的研究结果表明，拜唐苹可以有效改善急性脑梗死伴轻度高血糖患者的预后。

现代循证医学证实,对危险因素的干预可以降低脑血管事件。对高血脂、高血糖和高血压的早期干预应成为预防脑血管疾病的重要举措。对高血脂、高血压的干预,已经得到了脑血管疾病专家们的高度重视,而加强对高血糖的筛查和干预的重视也已迫在眉睫。