胃癌急性穿孔

胃癌急性穿孔

胃癌急性穿孔是老年胃癌的严重并发症，在老年急腹症中较为多见。研究报道其占老年胃癌的4.7%，有人统计国内的胃癌穿孔平均为56.6岁，国外为53.9-62.5岁，绝大多数发生于初老期以至老年期达高峰，作者统计老年胃癌急性穿孔占同期胃癌穿孔的70.6%-82.2%。

胃癌穿孔前，均为癌灶已侵及浆膜层的晚期癌，癌块直径多数在5cm以上，大体形态中BorrmannIII型癌居多，该型癌的生物学行为极为活跃，细胞浸润增殖性强，癌灶中含有多量能使胃壁胶原纤维和浆膜溶解破坏的胶原酶或水解酶；该型癌组织血管分布稀疏，微血管出现受压、变细、闭塞阻断或血管受侵破坏，经测量癌灶中央的血流量较周边减少一半。上述的生物学特性构成了胃癌穿孔的病理解剖基础，常在胃内压增高等诱因下促进穿孔的发生。

胃癌急性穿孔的病因

老年胃癌发生急性穿孔的根本原因虽是胃癌发展的结果，但下列因素可促进穿孔。

1.胃内压增高：病人发生剧烈恶心呕吐，过量的进食，胃镜检查治疗时的过量注气以及上消化道造影时的手法加压等，均可使胃内压增高，导致胃癌穿孔。

2.胃壁的损伤和缺血：多为医源性，如胃镜检查治疗时操作不当而致胃壁机械性损伤；胃镜下注射抗癌药物或经腹腔动脉分枝进行超选择性的栓塞化疗时，过量的药物可致癌灶及灶周胃壁坏死；近年来，对于残胃复发癌以及责门癌和幽门癌所引起的梗阻，常采用胃镜下

YAG激光治疗，YAG激光具有高温、高压、光及电磁场的综合性高强效应，可使癌组织炭化、气化、离解及缺血，而达到治疗作用，虽有疗效，但引起癌灶穿孔的并发症也不少见；偶见应用激素与放疗后发生穿孔。

3.胃癌梗阻及出血：梗阻叮致胃内压增高，出血易造成癌灶及灶周缺血，均可促进穿孔的发生.胃癌穿孔病例中，约半数合并梗阻和出血。

胃癌急性穿孔的临床特点

胃癌急性穿孔的临床特点有以下五点：

1.病史短，胃癌穿孔前多无典型症状。老年胃癌穿孔前，病史在一年内者占半数以上，多无典型症状，或仅有上腹不适、隐痛、胀痛、食欲不振、消瘦及贫血等非胃癌所特有的症状，直至突然穿孔引起腹膜炎时才就诊。住院待手术期间发生急性穿孔也并非罕见。

2.就诊晚、中毒症状重。作者报道的37例老年胃癌穿孔中，穿孔直径平均为1.04cm，最大者4cm（溃疡病穿孔70%病例在0.5cm 以下），穿孔大，癌灶范围广，穿孔多不易自行闭合，腹腔污染重，多数未能及时就诊，作者报道的病例中有36例出现弥漫性腹膜炎，10例出现休克。

3.合并梗阻出血者多。胃癌穿孔病例中约半数同时合并有梗阻和/或出血。老年胃癌病期晚，原发癌灶大，窦部癌多，故幽门梗阻多，梗阻时腔内压高，易促进穿孔；癌灶深侵而出血，可使组织缺血坏死，形成穿孔。

4.误诊率高。老年胃癌症状不典型，穿孔后常被误诊，尤其容易误诊为溃疡病穿孔。作者统计的37例中16例误诊，误诊率48.4%，其中12例误诊为溃疡病穿孔，占误诊例数的75%。有报道16例中12例误诊，Bigard等报道217例中，术前仅7例诊断正确。

5.病死率高。老年人机体反应迟钝，就诊相对较晚，穿孔大，腹膜炎范围广，中毒症状重，老年人胃癌的主要脏器衰老，伴发病又多，在此基础上，常经不起急性腹膜炎、麻醉及手术的打击。因此，胃癌穿孔后病死率高，手术病死率高达

6.2%—13.6%。

胃癌急性穿孔的诊断

诊断有下列情况之一，应考虑胃癌急性穿孔，可行急诊手术探查。

1.穿孔前曾经X线和/或胃镜确诊，突然发生急性腹膜炎者。

2.凡有短期胃病史的老年病人，结合全身情况差、贫血、消瘦等，出现急性弥漫性腹膜炎时。

3.既往有胃病史，近期症状加重或疼痛的规律性发生改变，而出现急性腹膜炎的老年病人。

胃癌急性穿孔的治疗

胃癌穿孔，多难自行闭合，常危及病人生命，应紧急手术治疗。

胃癌患者手术前应抓紧时间，做好充分术前准备，如抗休克、纠正水电解质和酸碱平衡失调，应用抗生素，以及对衰退的重要脏器及其伴发病的积极防治等，以增强老年胃癌病人对麻醉及手术的耐受能力。手术方式如下：

1.穿孔修补术：本术式仅适宜原发灶不能切除或病变虽能切除但穿孔时间过长，腹腔污染重，全身情况不佳而不能耐受切除术者。

（1）对于穿孔不大，穿孔周围癌灶浸润不广，炎症水肿又不重者，修补穿孔并以网膜充填加固。其方法是在穿孔周围平行胃轴进针，中号丝线间断贯穿胃壁全层，并以网膜或镰状韧带充填或覆盖于穿孔处，再结扎缝线，缝线不宜过紧，以免割裂穿孔周围胃壁。

（2）对于穿孔大，胃壁受累范围广，韧性低，不能耐受缝线拉力者，可将游离或带蒂网膜自穿孔塞入胃腔，经穿孔周围全层贯穿缝合，同时穿过塞入胃腔内的网膜，并将其固定于粘膜面上，作为内衬垫再将胃外部分的网膜固定于穿孔周围的浆膜面上，作为外衬垫，以增强病变胃壁的抗缝线拉力，使网膜呈铆钉状镶嵌于穿孔处。亦可于穿孔附近取浆膜肌瓣修补穿孔。

（3）幽门部穿孔修补后如有幽门梗阻之虑时，应同时行胃空肠吻合术.若幽门梗阻为不完全性，宜于空肠输出与输入拌间再加Braun 氏吻合，以防食团的恶性循环.对于有梗阻又不能行吻合术者，则应行空肠造口术。

对于缝合修补穿孔的病人，如术中确认尚能行胃癌切除者，宜在术后2周左右全身状态好转后再作二期胃切除。

由于术中有时难以确定病变的良性或恶性，修补穿孔前应取2-3块组织活检，为术后综合治疗提供依据。临床上常可见到被诊断为胃癌穿孔的病例，术中未做活检修补，而术后长期存活者。也有首次手术判为不能切除，但再次探查仍能切除。因而正确评估病变性质及能

否切除十分重要。

2.胃癌切除术：此术式既能治疗穿孔又能切除癌灶，是一种较理想的方法。适用于穿孔时间不超过6小时，腹腔污染不重，病人一般情况好，病灶又允许切除者。应争取行胃癌根治手术。

胃癌穿孔手术中应注意腹腔的彻底清洗，目前认为以大量43-45°C蒸馏水最好，之后再用500mg的5-Fu稀释液放入腹腔，并置腹腔引流管。

术后应注意对各脏器的监护和伴发病的防治，并根据胃癌病人的机体情况，全面考虑，抉择化疗。

胃癌穿孔的预后与病人的机体情况、病期、就诊时间、中毒症状以及与所选用的术式均有关。