多器官功能衰竭

脂类
肽类
自由基 溶酶体成 分
组织器官损伤： 炎细胞活化→炎症介质释放→级联放 大→泛滥入血→炎症失控→第二次 打击→休克、多器官功能障碍
二、代偿性抗炎反应综合症（compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS)
指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低 和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。 • 内源性抗炎介质 • 抗炎性内分泌激素
三、历史概况
年代
1973 1975
作 者
Tilney等 Bauce
命
名
序贯性系统衰竭 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭
1976
1976 1986 1988 1991
Eiseman等
Border等 Schieppati等 Demling等 ACCP/SCCM
多器官衰竭（MOF）
多系统器官衰竭 （MSOF） 多器官系统不全综合征 创伤后多系统器官衰竭 多器官功能障碍综合征 （MODS） 多器官功能失常综合征
六、细胞代谢障碍
• 器官功能不全和衰竭根本是细胞氧代谢障碍 1、高代谢状态 全身耗氧量增高（静息）——高代谢状态 创伤、感染、大手术等经休克复苏后，循环相 对稳定，但伤后2～3天出现高代谢，持续2～ 3周。 标志：全身氧耗量和能量消耗增加 表现为：高分解代谢和高循环动力 蛋白分解增加，负氮平衡，糖、脂、氨基酸 利用增加，O2消耗增加，CO2产生增加； 心输出量增加，外周阻力下降。
多系统器官衰竭
(Multiple System 0rgan Failure,MSOF)
贵阳医学院病理生理学教研室
讲授内容
• • • • • 概述 病因与分类 发病机制 系统器官衰竭与机能代谢变化 防治原则
第一节 概述
一、概念
严重创伤、烧伤、休克、大手术、感染等过程中， 同时或相继出现2个以上器官或系统损害以至衰 竭，称为多系统器官衰竭（MSOF）。
感染
（内毒素等）
机体代偿性 防御机制 炎症反应
非感染
（组织损伤、坏死、 缺血再灌注损伤等）
（动员）
（失控）
全身性炎症反应 综合症（SIRS） 代偿性抗炎反应 综合症（CARS）
正常机体，促炎介质与抗炎介质处在平衡状态， 任何原因导致该平衡失调，都可能引致失控性炎 症反应发生。
一、全身炎症反应综合症（ systemic inflammatory
器官组织细胞广泛损伤
SIRS的主要病理生理变化： 高代谢状态、高动力循环、炎症 介质释放→多器官系统功能不全
PMN及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图 PMN C3a C5a PAF 内毒素 LTS PGS
TNF
溶酶体酶
氧自由基
IL-1
单核吞噬细 胞
内皮细胞 靶细胞
参与SIRS的主要促炎介质及其作用
抗炎性内分泌激素：
–糖皮质激素：抑制免疫功能；抑制TNF、 IL-1等释放 –儿茶酚胺：抑制内毒素诱导的炎症介质 释放
三、SIRS与CARS的平衡
SIRS CARS
混合性拮抗反应综合征（MARS） 混合性拮抗反应综合征（mixed antagonisis response syndrome, MARS）
并非损伤直接引起， 主要是机体异常反应的结果。
缓解期 SIRS 创伤、休克 CARS
原发损伤 应激反应 SIRS CARS 原发性 MODS 继发性
MSOF
MOF 康复 死亡
第三节 发病机制
MSOF时器官损伤（衰竭）特点： 受损器官勿需直接损伤； 原始病因作用到远隔器官衰竭需要数天或数周； 部分病人血中细菌培养阴性； 部分病人找不到原发感染灶； 抗感染治疗并未明显提高存活率。
五、胃肠道的功能代谢变化
• 表现：胃肠粘膜损害、应激性溃疡、胃肠出血 • 病理生理机制：粘膜缺血缺氧、缺血/再灌注损伤 • 后果： 肠屏障功能障碍→肠道细菌移位→全身感染（菌血症、 内毒素血症、败血症）———缺血的肠为MSOF的发源地
MODS和 MOSF的判断标准
1、肺衰竭
发生ARDS;进行性呼吸困难、紫绀； PaO2<50mmHg或吸入50%以上氧才能维持在50mmHg以上； 患者必须借人工呼吸器维持通气5天以上。
MSOF是当今医学研究重大课题，为什么？
553例MSOF衰竭器官的数目与死亡率的关系
衰竭器官数目 2个 急症外科 60% 脾创伤 拟杆菌属脓毒症 腹内脓肿 41% 67% 63%
3个
4个
85%
100%
59%
100%
80%
100%
79%
100%
二、发病概况 • 特征：急、快、重、高 死亡率：30%～100%，平均70% 目前，MSOF是临床急诊、危重病、外 科、创伤等死亡的重要原因。
创伤后高代谢状态机制： （1）应激激素增多：分解代谢↑，细胞氧耗↑ （2）创面热量丧失：加强产热 （3）细胞因子的作用
TNF
细胞因子 的网络效应
发热 高代谢
组织器官结构 与功能损害
IL-1、IL-6、IL-8 PAF、INFα
2、能量代谢障碍
缺血缺氧 再灌损伤 内毒素等
线粒体结构 和功能受损
生物氧化 障碍
–多在休克复苏后发生 –发病前器官功能健全 –治愈后功能可完全恢复 – 病情由轻到重的全过程
• MOF： multiple organ failure
多器官衰竭 MSOF: multiple system organ failure 多系统器官衰竭 • MODS：multiple organ dysfunction syndrome 多器官功能障碍综合症
肾小球滤过率↓（初期）→急性肾小管坏死
后果：
与MODS的转归有关，伴急性肾功能衰竭者预后差。
四、心血管的功能代谢变化
发生率10%～23% 表现为心功能不全，血压↓（60mmHg），心指数↓ （2L/min．m2） 感染性休克时有高排低阻型 发生机制与MDF、TNF等有关 心衰常是MSOF的终末阶段
• 病理改变：
– 肺充血、肺淤血、肺出血、肺水肿、肺不张、肺泡透明膜 形成——“休克肺” – 白细胞：淤积、阻塞、粘附、释放 内皮细胞：肿胀、脱落、 毛细血管：基底膜暴露、血管通透性↑、血栓 Ⅱ型上皮细胞：排列紊乱、分泌↓
• 病理生理（机制）
– 有害物质阻留（过滤器） – 炎症介质释放→肺组织损伤
• 后果：紫绀、低氧血症——呼吸衰竭
2、肝衰竭
黄疸、肝功能不全 血清总血红素>2mg/dl，ALT、AST、LDH、AKP在正常上限2 倍以上 有或无肝性脑病
3、肾衰竭
尿量减少（也可不少） 血肌酐>2mg/dl，尿素氮>50mg/dl，严重时需要人工肾维持生 命
4、心功能衰竭
二、肝的功能代谢变化
• 特征：表现为黄疸和肝功能不全
– 黄疸：创伤后5天出现，一周后达高峰； – 肝功能不全：血转氨酶↑（95%），血白蛋白↓，凝血酶原时 间延长
• 病理生理
– 肝血流↓，肝细胞、枯否细胞代谢障碍 – 枯否细胞吞噬组织和红细胞碎片，单核-吞噬细胞系统功能封 闭，感染易感性↑ – 枯否细胞被激活，产生TNF、IL-1等炎症介质
• 后果
– 感染性休克伴严重肝损伤死亡率100%
三、肾的功能代谢变化
• 特征：
– 发病率40%～55%，仅次于肺和肝。
– 表现为急性肾功能衰竭：少尿、无尿，蛋白尿、血尿，氮质血症， 水、电解质、酸碱平衡紊乱
• 病理改变——急性肾小管坏死
– 肾小管周围毛细血管内皮细胞肿胀、肾小管细胞管型
• 病理生理
N A D + ↓ N A D H ↑
三羧酸循 环受阻
ATP产生↓
3、组织氧债增大
氧债：机体所需的氧耗量与实测氧耗量之差。 氧债越大，组织缺氧越重； 器官衰竭程度与氧债有关； MSOF病人存活与否与氧债有关。
机体 需氧量
氧 债
氧供应 心输出量 局部组织灌流 血氧含量 氧利用 组织摄氧能力 线粒体氧利用能力 氧耗量
当SIRS和CARS同时并存又相互加强，则产生对机体更严重的损伤， 导致炎症和免疫的更严重障碍，称为MARS 。 SIRS、CARS和MARS均是引起MODS和MSOF的有效循环血量↓： • 组织缺血、缺氧、酸中毒、代谢障碍、 ATP生成减少→器官代谢障碍、功能损伤 2.MODS可发生在复苏后：缺血-再灌注损伤 自由基的作用
1995 全国危重病学术会议
第二节 病因与分类
一、病因
主要有感染性因素和非感染性因素。 1、感染性因素 严重感染和败血症。占 70%
腹腔感染：手术者30%～50%发生MSOF，死亡率达80% 肺部感染：老年人，原发灶50%在肺部 败血症：多为大肠杆菌、绿浓杆菌 非菌血症性临床败血症：某些MODS病人找不到感染灶或 血细菌培养阴性，有些MODS出现在感染病原菌消灭以后
五、肠屏障功能损伤及肠道细菌移位
•MODS病人可无明显的感染病灶，但血培养可见 肠道细菌；血培养阴性可能与内毒素有关－肠源 性感染
•肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血液循环 （门或体循环）抵达远隔器官的过程－细菌移位 （bacterial translocation )
• 细菌移位的条件： （1）菌群失调，G-过度生长 （2）机体防御和免疫机制受损 （3）肠粘膜屏障结构或功能损伤 • 休克等多种病因→肠壁缺血缺氧、（复苏） 再灌注损伤→肠粘膜屏障结构、功能受损 →细菌、内毒素入血→全身感染和内毒素 血症→多器官功能损害
• 氧代谢障碍： 当氧供的代偿不能继续维持氧耗量正常，氧摄取能力也不 能增加时，氧耗量随氧供而下降，氧债增大，血乳酸增加。
第四节 系统器官衰竭与机能代谢变化
一、肺的功能代谢变化
• 特征：