胆管癌的诊断与术前评估

胆管癌的诊断与术前评估胆管癌是少见恶性肿瘤。

胆管癌的诊断与术前评估需要完整的临床资料，包括：肝胆影像学检查、肿瘤标志物和组织学检查。

手术完全切除病灶是胆管癌治愈的唯一机遇，其结果依托于精湛的技术和病人的选择，可是能够手术切除的患者较少。

胆管癌的最正确处置方法涉及术前精准的诊断、临床分期和评估。

1 胆管癌的分类依照解剖位置，胆管癌可分为肝内或肝外胆管癌。

那个分类是合理的，因为二者在临床、病理和流行病学方面存在不同。

但是，大约有60%～70%的胆管癌起源于肝门部，这种肿瘤被描述为肝门部胆管癌（klatskin tumors）；20%～30%来自胆总管远侧；5%～10%起源于肝实质周边的肝内胆管［1］。

国际疾病分类（ICD）编码将起源于肝内小胆管的肝内胆管癌与肝细胞性肝癌一同归类于原发性肝癌［2，3］。

1975～1999年流行病学调查说明：92%的Klatskin肿瘤被归类为肝内胆管癌［4］。

目前，胆管癌按解剖学可分为肝内、远侧肝外或肝门部。

肝门部病变采纳Bismuth分型描述为以下5类：Ⅰ型：左右肝管汇合以下；Ⅱ型：位于左右肝管汇合部；Ⅲa、Ⅲb型：阻塞总肝管及右肝管或左肝管；Ⅵ型：呈多中心发生或侵犯汇合部和左右肝管［5］。

2 胆管癌的分子机制及其标志物在胆管癌中已发觉一些肿瘤基因和抗癌基因突变［6］。

21%～100%的病例K-ras癌基因异样表达，在受累患者的胆汁和胰液中也已检测到K-ras和P53突变体［7，8］。

在胰、胆管肿瘤的诊断中，K-ras 和P53突变分析并非比常规细胞病理学优越，但二者结合分析能增加组织活检和胆汁标本的灵敏性［7，8］。

已有报导原癌基因Bcl-2的过表达能够降低胆管癌细胞系的凋亡，尽管人胆管癌不表达Bcl-2，但能表达其他一些抗凋亡蛋白如Mcl-1和Bcl-xl［9］。

已经在原发性硬化性胆管炎（PSC）相关的胆管癌中检测到点突变引发的细胞周期调剂因子P16INK4a和P14ARF启动子甲基化［10］。

胆管恶性肿瘤的其他潜在分子标记物正在研究中［7］。

胆管癌没有特异性的肿瘤标志物，但是，也有一些对诊断有帮忙。

最经常使用的是糖类抗原（CA19-9）和癌胚抗原（CEA）。

在有PSC的情形下，CA19-9预测胆管癌的灵敏度为38%～89%，特异度为50%～98%［7］。

没有原发性硬化性胆管炎的患者，CA19-9浓度超过100 u/ml。

关于诊断胆管癌的灵敏度是53%。

CA19-9可能关于PSC 患者有效，它关于无PSC患者的应用还未确信［8］。

但是，CA19-9关于胰腺肿瘤也有相似的特异度和灵敏度和在结直肠、胃癌和妇科恶性病变中也会升高，在胆管炎时也一样。

CEA主若是结直肠癌的标志物。

单独利用关于胆管癌的灵敏度和特异度并非让人中意［7，11］。

有文献报导以为，在PSC患者，若是CEA和CA19-9能结合考虑，胆管癌的测出率会升高［5，11］。

综合这些标记物能够提高胆管癌诊断的灵敏度和特异性。

胆管癌患者CA19-9和癌胚抗原CEA能够升高［5］，但是在其他肿瘤、胆汁郁积而不存在恶性肿瘤和肝损伤后，这些标记亦升高。

如此，它们诊断胆管癌的准确性受到限制［5］。

一些其他新的和潜在可用的肿瘤标志物此刻正在被研究中，它们包括：CA50、CA24二、CA19五、RCAS1和DU-PAN-2［7］。

这些新的标记物单独或与CA19-9联合应用的有效性还有待评估。

3 胆管癌的诊断依据临床特点胆管癌的诊断需要完整临床资料包括：影像学检查、肿瘤标志物和组织学评估。

胆管癌特点性的临床表现取决于肿瘤的生长部位。

左、右肝管交汇处或胆总管远端的病变典型表现为胆管阻塞的表现：无痛性黄疸、白色大便，尿色深及皮肤瘙痒。

体重减轻和腹痛一般是晚期肿瘤的表现［3］。

一些无病症患者可能在评估不能说明的胆汁郁积的酶升高时发觉。

起源于肝实质周边肝内胆管的肿瘤，那么表现为非特异性病症，譬如：不适、体重下降及腹痛。

因此诊断困难。

它们通常因其他病症行检查时发觉肿块性病变而偶然被发觉。

胆管炎作为肝内胆管癌的病症是少见的。

辨别诊断有肝门部胆管狭小和黄疸的大多数患者均为胆管癌［12］。

但是，胆管癌的确诊超级困难，因为辨别诊断很多，包括良性狭小（医源性胆道损伤、原发性硬化性胆管炎和胆总管结石），还有其他癌症如：胆囊癌或肝门部淋巴结转移癌。

归并原发性硬化性胆管炎的胆管癌的诊断十分具有挑战性，因为影像学检查不易发觉肿块性病变，而且病人不表现明显的肝内胆管扩张，尤其是那些伴有胆汁肝硬化、胆道明显狭小的患者，诊断超级困难。

辨别腺癌肝转移和肝内胆管癌是超级困难的。

影像学检查影像学检查关于诊断的确立和医治打算的实施是超级重要的。

对疑似胆管癌的首要检查是腹部超声探查。

肝内胆管扩张而肝外胆管直径正常见于肝门部病变。

假设有远端病变，那么肝内外的胆管均会扩张。

超声超声是胆管癌评估的首要检查方法。

这一技术能够检测肝内肿块、肝内或肝外胆管扩张情形，或提示辨别诊断比如胆管结石［5］。

尽管B超不能清楚刻画肝门部周围或肝外病变，可是胆管扩张或胆管直径突然改变能够推断这些病变的存在。

多普勒超声能提示血管包绕或血栓的存在。

但是PSC患者由于胆管纤维化而不表现普遍的胆管扩张。

CT扫描螺旋CT对照增强关于探查直径大于1 cm的肝内胆管癌超级灵敏。

它能够确信肝内肿块病变和胆管扩张［5］。

双侧胆管扩张而胆囊正常或塌陷提示肝门部周围病变。

胆囊肿大而肝内胆管正常说明胆囊管结石或肿瘤。

而胆囊肿大伴随肝外胆管扩张说明肝外胆管远端或十二指肠乳头肿瘤。

螺旋式CT能够明确大多数患者胆道阻塞的病因［5，13］，并能提示区域性淋巴结肿大，有助于疾病的分期和评估肿瘤的可切除性。

胆道造影胆道造影能够刻画胆道系统，可通过以下方式实施：内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）和经皮肝穿刺胆道造影术（PTC）。

ERCP用于评估胆管远侧病变，而PTC用于评估近端胆管病变。

它们比磁共振胰胆管成像（MRCP）的要紧优势在于能冲洗、刷拭，乃至能进行胆道内活检用于细胞病理学的分析。

另外，还可进行医治性胆汁引流。

尽管从细胞学方面取得的诊断性依据较少［3］。

但是通过新的分析技术，譬如数字影像分析和荧光原位杂交的应用，其灵敏性能够提高［14］；这些侵袭性技术在有关操作上的危险性包括：十二指肠穿孔、胆汁漏、出血和胰腺炎。

而且，在术前是不是行胆汁引流存在争议［5］。

术前解除胆道阻塞能够降低与手术相关的危险性，减少胆汁淤积和肝功能损伤的风险［5，15］。

而术前胆汁引流增加了胆管炎的机遇，和延长了术后住院时刻。

术前胆汁引流尚未被定为常规。

可是关于有胆道感染并败血症的高危患者应该考虑［3，15］。

MRI MRI有助于显示肝脏实质和评估血管侵犯、肝内扩散和胆道侵犯范围，使它成为胆管癌超级有效的影像学检查方法。

胆管癌在T1加权表现为低密度病灶，在T2加权表现为高密度病灶［5］。

MRC 和磁共振动脉造影能够显示胆道和血管结构和疾病分期。

MRCP比起CT有很多潜在的优势，它能够确信肝内肿块性病变，还能够提供胆道系统三维运算机重建，同时评估狭管上下的胆道。

尽管MRCP不能行细胞学检查，但与ERCP具有一样的灵敏性和特异性。

非侵袭性MRCP取得的胆管图像类似于侵袭性ERCP和PTC的胆管图像，而且关于确信胆道阻塞的水平和特点具有较高的阳性和阴性预测值。

由于内在的组织高对照度和多平面能力，MRCP可能比ERCP更精准确信肿瘤的解剖及评估切除性，并成为一种特点性影像学检查［3，16］。

有关肿瘤可否切除的重要的因素，譬如胆管侵犯的范围、血管包裹、临近肝实质的侵袭程度、局部淋巴结病变和远处转移等都可被评估［16］。

MRCP比ERCP更进一步的优势是不用注射造影剂即可显示胆道，从而幸免了胆管炎发生的危险性。

但是，MRCP的发觉与胆管癌的实际范围之间的相关性显示：MRCP可能会低估了高达20%的肝门部胆管恶性狭小，应该引发注意［17］。

正离子发射体层摄影（PET）一些新的影像学检查可用于胆管癌的评估。

比如PET利用核素示踪剂18-FDG在病灶的聚集，对许多肿瘤来讲是一种快速的诊断技术。

这一技术能检测到直径<1 cm的结节性胆管癌［5］。

这种影像学方式关于浸润性病变成效差［5，18］。

有学者对30例胆管癌患者进行研究，比较了FDG-PET扫描和CT的最初分级，两种技术的灵敏度没有不同，FDG-PET特异度为100%，而CT特异度为59%（P<）［19］。

PET探查远处转移的能力可能改变了高达30%病例的外科医治打算［18］。

内镜超声高达50%的胆管癌患者就医时即有淋巴结病变，这在术前影像学检查中常被遗漏［3］。

内镜超声可精准地识别淋巴结肿大和显示胆道［5］，并能进行细针穿刺肿块和周围淋巴结。

内镜超声细针穿刺比ERCP刷片在诊断恶性度方面有更高的灵敏度。

此技术也幸免了ERCP引发的胆道感染［20］，可是有潜在的肿瘤种植危险。

4 胆管癌的组织学胆管癌常见的组织学类型是分化良好的腺癌。

其他组织学类型不到5%［5］。

组织学和细胞学检查是确诊胆管癌所必需的。

ERCP 结合胆道刷片已普遍用于胆道狭小的评估，但是，支持恶性的诊断是超级困难的。

有一组病例，因疑心肝门部胆道癌行外科手术，其中有24%患者为良性疾病［5］。

刷片细胞学灵敏度差，在胆管癌病例中阳性率大约只有30%。

刷片细胞学结合活检的正确识别率为40%～70%［5］。

这种低的诊断率，伴随着缺乏标准的报告系统和确切的细胞学评估特点，从而限制了胆管癌胆道细胞学的应用。

免疫组化标记比如肿瘤抗原（CA）CA19-9和CA50在胆管癌中持续存在能够用于辨别胆管癌和肝细胞性肝癌。

一样，采纳抗细胞角蛋白I单抗AE1行角蛋白染色可显示胆管肿瘤的存在而不是肝细胞来源。

辨别胆管癌和其他转移性腺癌具超级挑战性。

确切的诊断可能只有在活检后才能确信。

5 胆管癌的临床分级胆管癌的分级是依照肿瘤-淋巴结-转移（TNM）系统。

而肝门周围肿瘤侵犯胆管的范围，可通过Bismuth分级来进行，其将病人按胆管树内肿瘤的部位和程度分级［21］，见表1。

6 胆管癌切除性的评估胆管癌切除性的评估应在诊断确立以后，在ERCP、PTC检查或支架置入之前马上进行。

因为上述操作可能会致使胆道感染，使随后的手术变得加倍困难［3，15］。

表1 胆管癌分级的TNM系统（略）注：Tis：原位癌；T1：侵犯上皮下结缔组织；T2：侵犯周围纤维肌肉结缔组织；T3：侵犯临近脏器或器官；N0：无局部淋巴结转移；N1：转移至肝十二指肠韧带淋巴结；N2：转移至胰周、十二指肠、胃、肝门周、腹腔或肠系膜上动脉淋巴结；M0：无远处转移；M1：有远处转移转移性疾病引发胆道阻塞的可能性，可通过胸部、腹部和盆腔的影像学检查来排除。