慢性肾衰竭继发性甲旁亢和骨代谢异常共38页
CKD-MBD的规范治疗ppt课件
IV、目标范围
根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血 Ca、P维持相应的正常水平
分期 PTH目标范围
3期 4期 5期
35-70pg/ml
(3.85-7.7pmol/L)
70-110pg/ml
(7.7-12.1pmol/L)
150-300pg/ml
(16.5-33pmol/L)
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ROD治疗的目的
１、控制血清磷的水平 ２、将血清钙维持在正常水平，并减少钙负荷
防止ＶＤ引起 －Ｃａ增高 －Ｐ潴留
３、抑制甲状旁腺过度增生
４、抑制继发性甲旁亢 ５、防止或逆转治疗的并发症
早期治疗，避免严重ＳＨＰＴ 掌握合适剂量的ＶＤ 避免ＰＴＨ过度抑制－ＡＢＤ
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总结
治疗的是肾性骨病，调节的是Ca、P、PTH，影响的是全 身脏器
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异常骨改变-骨骼畸形
骨软化及继发性甲旁 亢均可致骨骼畸形 。
骨盆口呈“心形”， 四肢关节干骺端增宽、 骨性关节面呈毛刷状 改变,胸廓畸形呈鸡胸 状 ，颌面骨呈“狮面” 样改变 。
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SHPT治疗
➢ 降低血磷
➢ 纠正低血钙
➢ 药物治疗－活性维生素D的应用
➢ 介入治疗－甲状旁腺组织注射酒精或 1,25(OH)2D3； 甲状旁腺切除术(次全及全切术加自体移植)
主要适用于CKD3、4期, 轻度继发性甲旁亢患 者
或CKD5期，中重度继发性甲旁亢维持治疗阶 段
用法：0.25ug~0.5ug，每天1次，口服
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II、使用方法
大剂量间歇疗法（冲击疗法）： 主要适用于CKD5期，中重度继发性甲旁亢患者 也可用于小剂量持续治疗无效的CKD3、4期患者 PTH 300-600pg/ml, 0.5－1.5ug, 每周2－3次，口服 PTH 300-500pg/ml, 1－2ug，每周2次（2－4ug/w） PTH 600-1000pg/ml,2－4ug，每周2－3次，口服 PTH 500-1000pg/ml, 2－4ug，每周2次（ 4－8ug/w） PTH >1000pg/ml,3－7ug，每周2－3次，口服 PTH >1000pg/ml, 4－6ug，每周2次（8－12ug/w）
CKD-MBD治疗指南解读
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我国目前对CKD-MBD的治疗现状：
很少早期监测与治疗 大多在严重SHPT（已经出现骨骼畸形）才开始 使用活性VitD制剂
治疗方法、药物剂量、疗程不统一 缺乏严密的监测（尤其是PTH等） 若PTH过度抑制，ABD随之发生 血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生 PTX未得到普及
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CKD-MBD表现
是全身性疾病，常具有下列一个或一个 以上：
1.钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素 D代谢异常；
2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长 或骨强度的异常；
3.血管或其他软组织钙化。
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CKD-MBD特点
普遍性 全身性 致残性 间接致死性-高磷与高死亡率相关
出现关节的炎症0/11/4
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SCI 6.418分
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Sagliker Syndrome: Uglifying Human Face
Appearance in Late and Severe Secondary
Hyperparathyroidism in Chronic Renal
▪ 使用磷结合剂
磷的结合剂：国内碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙25%）
（确保合适的剂量及餐中服用）
▪ 血液透析清除磷作用有限
800mg/4h×3/W＝2400mg/W
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纠正低血钙 提高血钙水平使VDR表达上调，增加活
性维生素D对PTH的抑制作用
提高血钙 PTH分泌↓
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或CKD5期，中重度继发性甲旁亢维持治疗阶 段
甲状旁腺功能亢进症 ppt课件【49页】
4、心脏方面表现为心动过缓，有时心律不齐，心
电图示QT间期缩短。
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临床表现
（二）骨骼系症群
初期有骨痛，可位于背部、脊椎、髋部、胸肋骨处或四肢， 伴有压痛。下肢不能支持重量，行走困难，常被误诊为关 节炎或肌肉病变；病久后渐现骨骼畸形(部分患者尚有骨 质局部隆起等骨囊表现)。身长缩短，可有病理性骨折， 甚至卧床不起。
MEN2基因则位于第10对染色体长臂上，即 10q11.2 带，
为 RET 原癌基因，其表达产物为ret蛋白。-原癌基因突
变
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病理
（一）甲状旁腺 病变可分三种 1.腺瘤约占80％以上。 2.增生肥大 3.癌肿包膜、血管和周围组织有肿瘤细胞浸润、核分装、
转移等。
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病理
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原发性甲状旁腺功能亢进
发病率：在欧美国家有报告达1%，但国内较少见，也无 确切的发病率数据。
女性较男性多见，女与男之比例为2-4:1。 多见于20-50岁成年人。
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病因
原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺腺瘤、 增生肥大或腺癌所引起的甲状旁腺激素分泌过多， 其病因不明。
>1.45mmol/L
高血磷
<0.87mmol/L
低血磷
但诊断意义不如钙增高，特别在晚 ppt课件 期病例肾功能减退时，21磷
实验室检查
3.尿钙
血钙过高后肾小管滤过增加，尿钙也增多。患者 低钙饮食3天后（每日摄钙低于150mg），24小时 尿钙排泄仍可在200mg以上，而正常人则在150mg 以下；普通饮食，本病尿钙常超过250mg。
血清游离钙↓
作用
慢性肾脏病演示ppt(ppt)
中外指南肾功能分期关系
肾小球滤过率GFR（ml/min per 1.73m2）
肌酐清除率（占正常之%）
ESRD
<1.5 (<133)
1.5-2.5 (133-221)
2.5-5.0 (221-442)
>5.0 (>442)
血肌酐 (Scr) mg/dl (mol/L)
1.KDOQI, AJKD 007, 49(2, Suppl 2) 2.陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京:人民卫生出版
甲旁亢，代谢性酸中毒等
1993
更大的威胁：
1995
1997
病例－77/F，不稳定心绞痛，高胆固醇血症，有冠心病家族史，慢性肾衰 竭。展示病人在五年内，冠脉钙化的持续加重。图中为右冠状动脉。
胃肠道症状
最常见的症状 ❖ 表现：纳差、恶心、呕吐、腹泻、出
血等
❖ 发生机制： （1） 毒物刺激胃肠道粘膜 （2） 水、电、酸碱平衡紊乱
慢性肾脏病演示 ppt(ppt)
概念的转变
Acute Kidney Injury
Acute Renal Failure
Chronic Kidney Disease Chronic Renal Failure
• 肾损害或GFR﹤60ml/min.1.73m2持续3个月以上 • 肾损害:肾脏出现病理改变或血、尿、影像学检查异常
❖ eGFR <60 1.7% + 白蛋白尿 9.4% CKD患病率 10.8% ❖ CKD1-2期患者（早期）占85%，远远高于美国的38%； ❖ CKD知晓率：12.5%。
患病率 1 2 3
中国 慢性肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病
西方 糖尿病肾病 高血压肾病 慢性肾炎
磷结合剂、活性维生素D及其类似物等慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常治疗常用药物应用、使用剂量和注意事项
磷结合剂、钙离子敏感受体结合剂、活性维生素D及其类似物等慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常治疗常用药物应用、使用剂量和注意事项慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）是慢性肾脏病（CKD）常见严重并发症之一，可增加患者全因死亡率和心血管事件发生。
CKD-MBD 通常以钙、磷、甲状旁腺激素或维生素 D 代谢异常为主要表现，患者可出现皮肤瘙痒、骨痛、骨折、骨变形、血管钙化等症状。
随着 CKD 患者肾功能的逐渐恶化，并发 CKD-MBD 的风险逐渐升高。
2017 KDIGO 指南建议，从 CKD G3a 期开始，成人患者就应该进行 CKD-MBD 相关指标的监测，以便早期及时诊治。
磷结合剂磷结合剂可分为：含钙磷结合剂（如碳酸钙、醋酸钙）、非含钙磷结合剂（如司维拉姆、碳酸镧），可有效降低血清磷水平，治疗高磷血症。
1.含钙磷结合剂1）碳酸钙含 40% 的元素钙，溶于酸性环境，因许多慢性肾衰竭者常是胃酸缺乏或长期使用 H2 受体拮抗剂，故可影响其疗效。
显著增加高钙血症的发生风险，包括骨外钙化、甲状旁腺激素（PTH）抑制。
还可显著增加血管钙化、心血管事件的发生风险。
易出现低转运骨病。
2）醋酸钙含 25% 的元素钙，可溶于酸性、碱性环境。
与碳酸钙相比，其更有增强磷酸盐结合的潜力，可减少对钙的吸收。
显著增加高钙血症的发生风险，包括骨外钙化、PTH 抑制。
还可显著增加血管钙化、心血管事件的发生风险。
易出现低转运骨病。
含钙磷结合剂使用剂量前建议可从小剂量开始，逐渐增加剂量，元素钙总量一般≤1500 mg/d，分2-3次口服，至血磷降到目标水平或出现高钙血症。
为避免高血钙，由含钙磷结合剂提供的总钙量≤1500 mg/d，包含饮食在内的总钙摄入量＜2000 mg/d。
2.非含钙磷结合剂1）司维拉姆螯合剂，不含钙，通过减少消化道中磷酸盐的吸收而降低血磷，可使透析者的血清 iPTH、磷、钙水平降低，有效降低骨的生成率、改善骨形成，还不诱发高钙血症、抑制冠状动脉或主动脉钙化、降低血浆总胆固醇与 LDL-C、降低血尿酸、减少炎症反应。
CKD-MBD慢性肾脏病诊疗
关于CKD-MBD
慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常以往被称为“肾性骨病”和 “肾性骨营养不良”，因为该命名未能很好地包含钙、磷代 谢紊乱的内容。2005 年 K/DOQI（国际肾脏病一体化治 疗协调委员会）将以往的肾性骨营养不良和肾性骨病提出统 一用语为“慢性肾病（CKD）相关性矿物质及骨代谢紊乱 （CKD-MBD）” ，CKD-MBD已成为当前全球肾脏病界 关注及研究的热点。
治疗措施包括
（一）积极控制高血磷----减少磷摄入（限磷饮食），促进 磷清除以控制高磷血症（使用磷结合剂、透析）
（二）调整血钙水平的正常化----调整血钙使其维持在安全 水平并避免高钙血症的发生
（三）活性VD制剂的应用 （四）寻求新型的VD类似物 （五）CaR激动剂的研制
钙磷代谢调节，由1,25(OH)2D3，PTH，FGF23 共同参与透 析患者钙磷代谢调节。
。
CKD-MBD
是全身性（系统性）疾病，常具有下列一个或 一个以上表现2
钙、磷、甲状旁腺激素或维 生素D代谢异常
骨转化、矿化、骨容量、骨 骼线性生长或骨强度的异常；
血管或其他软组织钙化。
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1，也是CKDMBD患者中最常见的异常表现之一2。
PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增 加显著相关3。
低钙血症 高磷血症 1,25(OH)2D3 水平降低
骨骼的严重损害
贫血
PTH的合成和分泌增强
皮肤瘙痒 神经系统损害
心血管疾病
1. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 2. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 3. Francesca Tentori, et al., Am J Kidney Dis 2008; 52:519-530. 4. Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.
CKD骨代谢及其疾病
(2009)
指南4.1.3 在CKD 5D期的病人, 我们建议应用钙离子浓度在
1.25-1.50 mmol/l (2.5-3.0 mEq/l)之间的透析液 (2D).
CKD-MBD特点
普遍性 全身性 致残性 间接致死性-高磷与高死亡率相关
——知晓率低！
肾性骨病的主要类型
高转运肾性骨病：骨吸收和骨重塑速率增加，全 段甲状旁腺素(PTH)增高 表现为囊性纤维性骨炎
低转运肾性骨病：骨转运和骨重塑降低，伴随破 骨细胞和成骨细胞数目减少及活性降低，PTH降 低或正常。分为骨软化和动力缺乏性骨病 表现为非矿性骨基质沉积或骨样容积增加（骨软 化）；骨容积和矿化减少（动力缺乏性骨病降低。 骨骼X线检查:主要表现为假性骨折。
低转化骨病--骨软化
骨活检: 特征性改变是非矿化的骨基质沉积,非矿化骨占据了骨 小梁容积相当大的部分。骨矿化率和生成率降低，钙化 骨面积减少，常伴有铝沉积。
90％的低转化骨病患者属于此型。 治疗原则：病因治疗。
CKD病人PTH和Ca、P水平测定频率
CKD分期 GFR范围
PTH的测定 Ca/P的测定
3
30～59
每12个月
每12个月
4
15～29
每3个月
每3个月
5
＜15或透析 每3个月
每1个月
NKF-K/DOQI指南2003
CKD病人钙磷代谢的评估
CKD病人各期PTH和Ca、P水平目标范围
分期 GFR
第八章 骨代谢检查
第八章骨代谢检查一、骨钙素（OCN）正常参考值: 男1.71-4.51nmol/L女1.33-2.87nmol/L儿童2.79-4.71nmol/L临床意义:1.血清骨钙素水平与年龄的关系：健康人群血清中骨钙素含量与年龄关系密切。
儿童值高于成人数倍，5岁前有一个较高的水平（较20-70岁值约升高3倍）。
血清骨钙素随年龄的变化情况，与人一生中的骨转换率正好相符。
2.肾功能不全：慢性肾功能不全，肾衰病人血清骨钙素显著升高。
肾病患者血清骨钙素水平与血清中的Ca、P、ALP、PTH、Urea、Crea之间无相关性，测定血清骨钙素对于揭示肾性骨病的发病机制，早期诊断，随访疗效和推测骨病的预后有重要意义。
肾病时骨钙素升高的原因可能为：肾功能的改变影响了骨代谢的调节机制，使骨转换增高；同时肾脏对骨钙素的清除功能下降，造成血中骨钙素的升高。
3.维生素D缺乏性佝偻病：患儿血清骨钙素水平高于正常同龄儿童。
反映了患儿的成骨细胞数目增多，活性增强，合成骨钙素能力增强，其过程无需1,25(OH)2D3参与。
4.骨肿瘤：骨肿瘤、多发性骨髓瘤患者血清骨钙素升高。
一般认为多发性骨髓瘤病人成骨细胞的数目减少和活性降低，骨钙素的水平应当下降。
但研究发现多发性骨髓瘤患者骨钙素水平升高，其水平与疾病严重程度成反比。
即骨钙素水平升高的病人，骨破坏的程度低。
5.甲亢与甲旁亢：甲亢患者治疗前有不同程度的骨矿物质含量和骨密度降低，部分伴有低血钙和低血磷，骨钙素水平则显著升高，与T3，T4值正相关，与骨密度呈负相关。
经治疗缓解后骨钙素恢复正常。
单纯性甲状腺肿瘤患者血清骨钙素不升高。
甲亢性骨代谢异常为甲亢常见并发症，骨钙素是诊断的可靠指标。
6.肾上腺皮质功能亢进：肾上腺皮质功能亢进患者治疗前，血清骨钙素显著低于正常人。
提示骨钙素测定是证明皮质类固醇抑制成骨细胞活性的敏感指标。
7.其它与内分泌有关的代谢性骨病：原发性甲旁亢、骨软化症、肢端肥大症、原发性骨质疏松、老年性骨折等患者血清骨钙素升高。