临床合理用药及行政考核标准

临床合理用药考核标准(100分)

序号项目分值考核要点检查办法得分扣分原因一组织领导 5 有合理用药检查小组、制度、职责缺一项扣 1 分

二制定本科室检

查细则方案

10

1.有合理用药检查细则；

2.《国家基本药物临床应用指南》

3.《国家基本药物处方集》

4.《抗菌与临床应用管理办法》

5.《长葛市人民医院抗菌与临床应用管理方

案》

6.《处方管理办法》

无不得分

三质量控制8 1.医院质控部门督导反馈问题，有整改措施、

有落实及记录；

2.科室检查小组每月2次，检查结果有反馈、

有评价、有整改结果；

3.有持续改进方案。

1.质控部门反馈检查结果缺失扣 1 分，无落实整改扣 1

分；

2.每月少一次扣 1 分，无内容或不完善扣 1 分；

3.无持续改进方案扣 1 分，方案不完善扣 1 分。

四特殊药物的管

理

5

1.高浓度电解质、易混淆（听似、看似），一

品多规。或多机型药品，必须专柜加锁，

有高危药品标识，使用全院统一“警告标

志”

2.相关人员知晓

1.一项不达标扣分：

2.随机提问，一人不知晓扣分。

五麻醉药品规范

化管理及临

床应用管理

5

1.对患者使用麻醉药品时，是否签署知情同意

书；

2.医师能否正确掌握按阶梯给药；

3.医师对癌症患者是否能正确使用吗啡制剂

4.医师是否能对镇痛药物的不良反应进行正

确防治。

1.无告知书扣 2 分；

2.一项不达标扣 1 分

六处方或医嘱在

转抄和执行

时有严格的

核对程序

10

1.所有处方或医嘱转抄和执行者签字；

2.住院患者护士按时发药，确保服药到口；

3.开具与执行注射剂的医嘱要注意药物配伍

禁忌，按药品说明书应用；

4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反

应应急预案。

1.一次未签名扣 1 分；

2.现场查看一次不到位扣 1 分；

3.有配伍禁忌扣 1 分，未按说明书应用扣 1 分；

4.未按操作规范要求扣 1 分，无输液反应应急预案扣 1

分。

七规范使用抗菌

药

20

1.严格按照抗⑦生素分级使用原则，不得越级

使用；

2.特殊使用级抗菌药物审批手续应符合规定；

3.随机抽查病历：

①、有无用药适应症及禁忌症；

②、有无配伍禁忌；

③、使用或更换抗菌药物是否在病程记录中说

明理由；

④、使用三线抗菌药物是否规范；

⑤、使用昂贵或自费的抗菌药物是否履行告知

义务

⑥、围手术期用药是否符合规定，病程是否有

记录；

⑦、超量使用是否说明理由；

⑧、是否根据药敏选用抗菌药物；

⑨、抗菌药物的医嘱书写是否规范；

⑩、I类切口（手术时间≤2小时）手术，预

防性抗菌药物使用比例≤30%。

1.越权使用一次扣 1 分；

2.特殊使用级抗菌药物无会诊、无审批扣 1 分；

3.无适应症用药扣 1 分；

4.有禁忌症扣 1 分；

5.有配伍禁忌扣 1 分；

6.使用或更换无理由、病程无记录扣 1 分；

7.使用昂贵或自费无告知书扣 1 分；

8.围手术期使用不规范扣 1 分，

病检无记录扣 1 分；

9.超量使用无说明理由扣 1 分；

10．未根据药敏实验选用扣 1 分；

11．医嘱书写不规范扣 1 分；

12．增加1%扣 1 分。

八激素类药物与

血液制剂的

应用

5

1.有激素类药物与血液制剂的使用指南与规

范；

2.实施分级管理。

1.无规范及指南，缺一项扣1 分；

2.越级使用扣 2 分。

九贮存制度、场所

符合规范

8

1.备用药品制定专人管理，账务相符；

2.急救药品统一储存位置、统一清单格式；

3.无过期失效、霉变。

1.账务不符一项扣 1 分；

2.无清单扣 1 分；

3.发现一种过期、霉变扣 1 分。

十已开具处方，并

遵医嘱使用

的药品应记

入病历

6

1.患者就诊前和正在使用的所有处方集医嘱

用药在病历中记录；

2.护士对患者的每次给药均有记录；

3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病

历留存。

1.病历中无记录扣 1 分；

2.护士一次无记录扣 1 分；

3.信息缺失扣2 分。

十一按照《国家基本

药物临床应

用指南》、

《国家基本

药物处方

集》优先使

用基本药物

5

1.基本药物使用基本比率达标

2.新农合、职工保险等不予报销的药品履行告

知义务。

1.不达标不得分；

2.无告知书扣 1 分。

十二实施药品不良

反应和用药

错误报告制

度

5

1.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进

行临床救治，做好医疗记录，保存好相关

药品、物品的留样；

2．将患者发生的药品不良反应如实记录病历

中；

3.不良反应及时、用错药及时报告。

1.有不良反应的药品、物品无留样扣 1 分；

2.病历中无记录扣 1 分；

3.无报告扣 1 分。

十三质量控制指标8 1.接受特殊使用级抗菌药物的住院患者抗菌

药物使用药微生物检验样本率≥80%；

2.接受限制级抗菌药物的住院患者抗菌药物

使用药微生物检验样本率≥50%；

3.住院患者抗菌药物使用率≤60%；

4.I类切口手术预防使用抗菌药物比例≤30%；

5.抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDS

以下。

1.一项不达标扣2分

行政管理考核(100分)

序号评分项目分值评分标准扣分标准得分扣分原因

一应急培训及演

练

10

1.各科室有应急方案及流程；

2.每年一次培训及演练；

3.相关人员知晓。

1.无方案扣 2 分；

2.无培训及演练扣 2 分，演练资料不完善甚至缺失扣 2

分；

3.随机提问，一人不知晓扣 1 分。

二环境卫生 5 1.卫生间卫生、整洁、无味、防滑；

2.病房值班室整洁，无烟头、纸屑，物品排放有序，

标识清楚；

3.无私放自行车、摩托车等现象。

1.一项不达标扣 2 分；

2. 发现一辆扣 2 分。

三根据医院规

划、计划，制

定本科室的规

划及计划发展

5

1.有中长期发展规划，人才梯度建设，技术发展；

2.工作计划(年初有计划、半年有小结、年终有总

结)、质量控制计划、目标。

3.有科室工作手册。

1.一项不完善扣 2 分；

2.无计划扣 2 分，计划未落实扣2 分；

3.科室工作手册不健全，无落实扣 2 分。

四劳动纪律 5 1.没有无故不参加院内各种会议；

2.上班期间无干私活、会客饮酒、迟到早退等现象；

值班期间无脱岗、打牌等现象；衣帽整齐，佩戴胸

卡。

发现一人次扣 2 分

五医德医风8 1.服务态度好；

2.无收红包，私收费、吃回扣等现象。

投诉核实或检查发现一次扣 2 分

六贯彻医院会议

精神

2

1.科主任有会议记录，并记录完整；

2.有会议传达学习记录；

1.无科主任会议记录扣 2 分；

2.无科室传达学习记录扣 2 分

七贯彻落实《传

染病防治法》、

《突发公共卫

生事件应急条

例》等法律法

规（防保科）

5

1.门诊、住院诊疗信息登记完整；

2.无漏报、瞒报、迟报；

3.死亡病例及时上报。

1.登记信息不完善缺一项扣1分

2.漏报、瞒报1例扣 1 分，迟报1例扣0.5分。

3.漏报1例扣 1 分，迟报1例扣0.5分

人员权利，强化参保患者的知情同意（医保办）2.认真核实每一位参保患者，确保没有冒名顶替现

象。

2.经医保办核查冒名顶替一例扣 2 分。

九收费价格管理 6 没有乱收费、多收费、少收费现象核查出院病历，1例违规收费价格规定扣 2 分

十病案管理（病

案室）

5

1.病案首页各项信息填写完整；

2.出院病历收交及时，2个工作日内交归病案室≥

95%，7个工作日内回归病案室100%

1.缺一项扣0.5分；

2.2个工作日内未达≥95%，每下降1%扣0.5分；7个工作日

内回归病案室100%，少一例扣 1 分。

十一用于急救生命

支持系统的装

备管理（药械

科）

8 各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态检查发现一例不在待用状态不得分

十二医院开展法律

法规教育，有

教育评价。

5

1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。

2.每年至少开展2次法律法规全员培训。

3. 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%。

1.未落实扣 2 分

2.无培训扣 2 分

3.随即提问，一人回答不全扣 1 分

不达标扣 2 分

十三由具备法定资

质的经本院注

册的卫生专业

技术人员为患

者提供诊疗服

务。（★）

5

1.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生

技术人员从事诊疗活动。

2.对职能部门对全院卫生技术人员执业监管反馈资

料保存完整,有整改措施。

3.卫生技术人员执业资格管理资料完整。

4.无非卫生技术人员从事诊疗活动。

1. 发现违规扣 5 分

2. 无整改措施扣 2 分

3. 资料不完整扣 2 分

4. 无资质工作人员诊疗材料、无上级医师签名不得分

十四

公开医疗价

格收费标准和

公示基本医疗

保障支付项

目。

5

1.公示基本医疗保障服务收费标准。

2.公开医疗保险支付项目和标准。

3.向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。

4.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，

优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。

5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反

馈，资料保存完整，有改进措施，持续改进基本医

疗收费管理有成效。

1.未达标扣 1 分。

2.无标准扣 1 分。

3.无制度扣 1 分。

4.未达标扣 1 分。

5.未措施扣 1 分。

十五贯彻落实《医

院投诉管理办

10

1.有兼职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。

2.科室定期对员工进行医疗安全教育培训及相关法

1.无记录扣 1 分。

2.未达标扣 1 分。

法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）律法规培训和考试，每年两次，有奖罚措施。

3.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。

4.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。

5.实行“首诉负责制”，科室处置投诉的职责明确，

有完善的投诉协调处置机制。

6.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记

录。

3.无制度扣 1 分，无流程扣 1 分。

4.未达标扣 1 分。

5.未达标扣 1 分。

6.未达标扣 1 分。

十六在国家医疗卫

生法律、法规、

规章、诊疗护

理规范的框架

内开展诊疗活

动。

5

1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗

活动。

2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要

求。

3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。

4.职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，

及时整改。

1.未开展活动扣 1 分

2.不符合要求扣 1 分

3.无相关制度扣 1 分

4.不达标扣 1 分

十七制定完整的医

院管理规章制

度、岗位职责

和诊疗规范。

定期对职工进

行培训与教

育，提高职工

认真履行本岗

位职责及执行

相关规章制度

自觉性。

5

1.有完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规

范。

2.开展培训教育，提高员工执行规章制度及履行本

岗位职责的自觉性。

3.员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。

4.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规

范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。

1.无相关制度规范扣 1 分

2.无培训扣 1 分

3.知晓率不达标扣 1 分

4.无改进措施扣 1 分