安全生产事故案例分析教材

安全生产事故案例分析

2004年注册安全工程师试卷《安全生产事故案例分析》

一、某家具厂厂房是一座四层楼的钢筋混凝土建筑物。第一层楼的一端是车间，另一端为原材料库房，库房内存放了木材、海绵和油漆等物品。车间与原材料库房用铁栅栏和木板隔离。搭在铁栅栏上的电线没有采用绝缘管穿管绝缘，原材料库房电闸的保险丝用两根铁丝替代。第二层楼是包装、检验车间及办公室。第三层楼为成品库。第四层楼为职工宿舍。由于原材料库房电线短路产生火花引燃库房内的易燃物，发生了火灾爆炸事故，导致17人死亡，20人受伤，直接经济损失80多万元。根据上述事故案例回答下列问题：

1、填空：《中华人民共和国安全生产法》第三十四条规定，生产、经营、储存、使用危险化学物品的车间、商店、仓库不得与员工宿舍在同一座建筑物内，并应当与员工宿舍保持安全距离。

2、按照《中华人民共和国安全生产法》的要求，该厂负责人接到事故报告后，应当做什么、不得做什么？－－按照《安全生产法》第七十条的规定，单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员作伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。

3、事故调查组应由哪些部门组成？调查组的主要职责是什么？－－事故调查组应由省级安全生产监督管理局、省公安厅（消防总队）、省监察厅、省总工会、省检察院、企业的主管部门（视其隶属关系而定）和有关技术专家组成事故调查组。调查组的主要职责是：（1）查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况；（2）查明事故的性质和责任；（3）提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议；（4）提出对事故责任者的处理建议；（5）检查控制事故的应急措施是否得当和落实；（可有可无）（6）写出事故调查报告。

4、事故调查的基本程序是什么？教材中归纳了11条。（1）事故的通报；（2）成立事故调查组；（3）事故现场处理；（4）事故有关物证的搜集；（5）事故事实材料的搜集；（6）事故人证材料搜集记录；（7）事故现场摄影及拍照；（8）事故图（表）的绘制；（9）事故原因的分析；（10）事故调查报告编写；（11）事故调查结案归档。实际上第1条、第3条和第11条不是事故调查程序中的内容，实际运行中的程序应该如下：（1）成立事故调查组；（2）现场物证搜集（包括现场摄像拍照）、探查（绘制事故现场图，查明起火点和火源）；（3）搜集有关原始资料和记录；（4）调查询问相关人员，作出司法认可的笔录；（5）分析事故原因，写出事故技术报告（必要时有的还需要做材料分析试验和技术鉴定）；（6）分清事故责任，写出事故管理责任和责任者的处理意见报告；（7）调查组研究讨论；（8）形成事故调查报告；（9）报批。

二、某企业为小型货车生产厂，地处我国华北地区，年产小型货车5万辆，现有职工1100余人。厂区主要建筑物有冲压车间、装焊车间、涂装车间、扳金车间、装配车间、外协配套仓库、半成品库和办公楼。冲压车间设有三条冲压生产线。库房和车间使用6台5吨单梁桥式起重机吊装原材料，装配生产线上设置多台地面操作式单梁电动葫芦和多台小吨位的平衡式起重机，在汽车板材冲压生产线上设置4台

大吨位桥式起重机。车身涂装工艺采用三涂层三烘干的涂装，涂装运输采用自动化运输方式。漆前表面处理和电泳采用悬挂运输方式，中层涂层和面漆涂装线采用地面运输方式。生产线设中央控制室监控设备运行状况。喷漆室采用上送风、下排风的通风方式。喷漆室外附设有调漆室。整车总装配采用强制流水装配线。车身装焊线焊线机选用悬挂点焊机、固定焊机、二氧化碳气体保护焊机等。车身装焊工艺主要设备包括各类焊机、夹具、检具、车身总成调整线和输送设备。车架装焊机采用胎具集中装配原则、组合件和小型部件预先装焊好与其它零件一起进入总装胎具焊接线。焊接方法采用二氧化碳气体保护焊。装焊设备主要包括焊机、总成焊接胎具、部件焊接胎具、小件焊接胎具以及输送系统设备等。装焊车间通风系统良好。该企业采用无轨运输，全厂原材料、配套件、成品和燃料等的运输采用汽车运输，厂内半成品运输以*车运输为主，全厂现有小客车8辆，货车16辆，*车15辆。厂区道路采用环形布局，主干道宽度8米，转弯半径大于9米，次干道宽度5米、转弯半径大于6米，厂区主要道路两侧进行了绿化、种植有草坪、灌木、松树和杨树。该企业主要公用和辅助设施有变电站、锅炉房和空压站、变配电压等级为35KW，内设5台变压器，总装机容量为3900KVA，厂区高、低压供电系统均采用电缆放射式直埋或电缆沟敷式，厂区道路设路灯照明。锅炉房内设3台4T／H燃煤炉，为厂区生产和生?产和生活提供蒸汽。空压站安装有4台容量为20M3／MIN的空气压缩机，为全厂生产提供压缩空气。某日，冲压车间进行起重机吊装板材作业，工人甲、乙挂上吊钩后，示意天车司机开始起吊。随着板材徐徐升起，工人甲发现板材倾钭，与工人乙商议是否需要停车调整，工人乙说：“不必停车，我扶着就行“。作业场所地面物品摆放杂乱，工人乙手扶板材侧身而行，被脚下物品绊倒，板材随之倾钭、脱钩砸在工人乙身上，造成工人乙死亡。根据上述事故案例回答下列问题：

1、按照《企业职工伤亡事故分类》标准，辨识出该企业生产过程中引发事故的主要危险因素，并指出所辨识出的危险因素存在于哪些设备、设施或场所。

2、说明该事故调查取证中应该取得哪些主要资料和证据。这道题很长，问题比较简单。但是我们首先要搞清楚什么是危险因素和它的定义。以及危险、危害因素的辨识基本知识和方式方法。

第一，要回答按照《企业职工伤亡事故分类》标准，指出该企业生产过程中可能引发事故的主要危险因素。题目给定的冲压、装焊、涂装、板金、装配共5个车间，外协配套、半成品2个库，都存在危险因素。冲压车间危险因素有物体打击、机械伤害、起重伤害、触电、高处坠落。涂装车间危险因素有触电、火灾、化学性爆炸、中毒和窒息。装配车间危险因素有物体打击、车辆伤害、触电。装焊车间危险因素有物体打击、车辆伤害、触电、火灾、化学性爆炸、中毒和窒息。板金车间和外协配套、半成品2个库没具体介绍可不回答。另外，配电站危险因素有触电。锅炉房和空压站危险因素有触电、物理性爆炸。危险设备场所已述，设备、设施主要有起重机械、焊机等器具、输送设备、冲压设备、车辆（包括*车）、锅炉、空压机、电缆等。

第二，事故调查取证中应收集的资料和证据。 1、国家现行的有关法律法规； 2、企业的安全生产规章制度（包括吊装工人的作业规程、物堆放规定等）； 3、岗位安全生产工鞯脑鹑沃疲? 4、职工的安全培训教育记录（包括超重司机的持证上岗情况和证件）； 5、起重机的维修、保养、检测记录及有关证件； 6、企业安全管理的检查记录； 7、有关人员（工人甲、起重机司机、安全管理人员、企业主管安全的负

责人、监督执法人员）的谈话记录和证词； 8、安全监督管理执法部门的检查记录；

9、企业“三同时”审查、安全评价记录和许可证照等。

三、某花炮厂属私营企业，主要产品有鞭炮和烟花，在全省烟花爆竹企业专项整治期间，该厂从2000年12月开始停产整顿，至2001年4月整顿完毕，经当地公安部门批复，同意该厂恢复生产，并与当地政府签定了安全生产责任书。 2002年4月，该厂修建用来搬运原料的卷扬机提升系统，卷扬机提升钭长约60米，垂直高度30多米，上工区在半山腰，下工区在卸货停车场，操作平台设在上工区，卷扬机于2002年10月初建成投入使用。该厂委托安全评价机构进行了安全评价，安全评价机构明确指出自制的卷扬机不能使用，如要使用须经有关部门检验鉴定合格。当地公安部门在2002年11月1日对该厂检查中，特别指出卷扬机不得用于运输药料，并提出书面整改意见。法人代表A当场表示，不采用机械方式搬运黑火药，卷扬机只是用来搬运辅助材料，决不运载带药原料和人，厂里也制订了制度并告知全厂职工，违者罚款。A还以书面形式向公安部门作出保证，决不会用卷扬机来搬运黑火药和人。但事实上，自2002年10月份以来，该厂曾经多次利用卷扬机来搬运过黑火药，A对此视而不见。 2003年2月22日，厂安全负责人B前往某市购买黑火药和烟花材料，当日在该市租用了2辆5吨解放牌货车。23日上午，一辆车载4吨黑火药和1吨高氯酸钾，另一辆装载约7吨的烟花材料。B负责押运。车抵达后，根据副厂长C的指示，B指挥司机将第一辆车先行开至卷扬机下工区，副厂长C指派3名工人去卸货，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的吊蓝提升到上工区。为加快搬运速度，C又去找几辆手推车来运送，当天值班管理人员D也分别指派9名工人到卷扬机上工区去搬运。未经专业培训的D操作卷扬机，2名工人在旁负责卸货，其余7名工人用2辆手推车将货物搬运入库。卷扬机前两次提升上来的是高氯酸钾，在提升期间，卷扬机曾发生吊篮下滑的故障。第三次提升黑火药时，因提升过卷、钢丝绳突然崩断，吊篮坠落至下工区地面，发生爆炸事故，造成8人死亡，2人重伤、20人轻伤。

根据上述事故案例回答下列问题：

1、请确定这起事故的性质，并说明理由。

2、请分析这起事故的原因。

3、写出有关责任人的错误事实。

4、请根据这起事故的特点，提出整改（防范）措施。

根据题目交代的情节，要求回答4个问题。首先，这起事故是一起责任事故。其理由可见事故原因的分析。第二，对事故的原因的分析。可分为事故的直接原因和间接原因。直接原因：主要企业采用未经专业检测检验机构检测合格的自制的卷扬机，擅自提升烟花爆竹药料和货物。值班管理人员D未经培训，无证作业，违法违规操作卷扬机提升高氯酸钾和黑火药。并在提升运行过程中已发生了二次吊篮下滑的故障后，没有及时采取检查、修理、停运等措施，而是继续冒险蛮干，违法违章操作，导致了事故的发生。事故的间接原因：一是企业违反《安全生产法》第二十九条“安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字”的规定，在卷扬机安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修6个环节均没有严格依法履

行自己的职责；二是安全管理混乱，制度虚设。在公安部门检查下达书面整改意见后，法人代表A作出书面承诺，制订了制度，但是未能履行承诺和遵守规章制度，三违现象严重；三是未能按照《安全生产法》第二十三条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业”的规定，未履行企业特种作业人员持证上岗制度；四是职工安全意识低，素质差。企业的制度已告知全厂职工，卷扬机决不运载药料和人，在事故当天20多名职工对企业的违法违规行为和事故征兆无一人制止或者提出异议。五是安全监督执法的公安部门未能正确履行监管职责，对安全评价机构提出的，自制卷扬机必须通过有关部门检验鉴定合格，方可作用的建议，在企业作出书面保证不采用机械方式搬运药料和人的承诺后，认可了企业违规行为。第三，事故有关责任人的问题。 1、企业法人代表A。A是企业安全生产的第一责任人，企业安全生产责任不落实，管理混乱，特别是对卷扬机的设计、制造、安装、使用、检测、维修，特种作业人员的培训没有按照法律法规的规定要求去做，严重违反了国家法律法规和技术标准，对这起事故负有主要领导责任。 2、厂方安全负责人B。主管企业的安全生产工作，对企业的安全生产管理混乱，没有听取安全评价机构的建议，不向法人代表A提出建议，企业习惯性违法违规视而不见，制止不力，工作失职，对这起事故负有直接领导责任。 3、副厂长C。违法违规指挥司机将车开至卷扬机下工，指派工人违章作业，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的吊篮提升到上工区，对这起事故负有直接领导责任。

4、值班管理人员B。违法违规无证作业，发现事故征兆没有及时采取措施，仍冒险蛮干，是这起事故的直接责任者。

5、公安部门若干人（主管领导、2002年11月1日检查人员、主管人员等）。虽然以书面的形式下达了整改意见，但是对于企业法人代表A的口头和书面的承诺，表示了认可，是在明知企业违法的情况下监督执法不力，对这起事故负有重要的管理责任。

6、另一辆超载车司机。违规超载运输，对这起事故没有直接的责任关系，但有违法违规的行为，应予处罚。第四，防范措施：1、要认真贯彻落实《安全生产法》等法律法规的规定，坚持“安全第一，预防为主”的方针，切实解决严不起来，落实不下去的问题。完善各项规章制度，明确安全生产责任制，形成一级抓一级，一级对一级负责的责任体系。 2、严格安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废制度，严格安全设备经常性维护、保养，并定期检测的制度，凡不符合国家标准或者行业标准的安全设备以及国家明令淘汰的设备必须依法停止使用。 3、加强职工的安全培训教育，提高职工的安全意识，形成自觉抵制违法违章指挥、违法违章作业、违反劳动纪律的行为。要严格特种作业人员专业培训持证上岗制度，对不符合规定的，决不能上岗作业。 4、加强安全生产的监督执法，依法查处违法违规的行为。行政执法要公正、公平、公开，对法律法规已作出明确规定的，不能网开一面，更不得听信保证，对检查出来的事故隐患要一查到底，跟踪落实情况，直到消除事故隐患为止。 5、完善重大危险源的监督管理制度，切实开展好重大危险源的普查、登记、分级、建档、监测、监控，以及事故应急预案的建设，做到防范在先，科学决策，强化管理。

2005年度注册安全工程师试卷《安全生产事故案例分析》

第一大题：某厂，油污法兰损坏需维修。维修钳工甲将带有污油底阀的污油管线放入污油池内，当时污油池液面高度为500cm，上面浮有30cm的浮油。在液面上的100cm 处需对法兰进行更换，班长乙决定采用对接焊接方式。电焊工丙去办理动火票，钳

工甲见焊工丙办理动火手续迟迟没回，便开始焊接，结果发生油气爆炸，钳工甲掉入污油池死亡。

一、单项选择题

1、焊接人员必须具备（C）

A、懂得防火知识

B、懂得防爆知识

C、焊工作业证

D、经过培训

2、该起事故性质（C）

A、自然灾害

B、刑事事件

C、责任事故

D、非责任事故

3、该起事故爆炸直接原因（D）

A、没有办理动火证

B、污油池存在油气

C、没有监护

D、违章动火

二、多项选择题

4、该事故直接与油气爆炸有关的因素有（ABD）

A、空气

B、污油挥发的气体

C、环境温度

D、电焊焊接中产生的火花

E、污油

5、钳工甲此次作业环境中主要存在的危险有（BCD）

A、电磁辐射

B、触电

C、油气着火

D、油气爆炸

E、机械伤害

6、按照伤亡事故分类标准，该事故可能涉及的事故类型有：（ABCD）

A、其他爆炸

B、火灾

C、淹溺

D、灼烫

E、机械伤害

7、该起事故爆炸间接原因（ABCE）

A、作业组织不严密

B、教育培训不够

C、作业现场监护不到位

D、没有动火票制度

E、安全意识不强

第二大题：8月6日18时,驾驶员甲驾驶装满液氯的槽罐车驶入某告诉公路B56段,20许,槽罐车与驾驶员乙驾驶的货车相撞,导致槽罐车破裂,液氯泄露造成除驾驶员甲之外的两车其他人员死亡.撞车事故发生后,驾驶员甲不顾槽罐车严重损坏,液氯已开始外泄的危险情况,没有报警也没有采取措施,就迅速逃离事故现场,由于延误了最佳应急救援时机,泄漏的液氯迅速汽化扩散,形成了大范围污染,造成了该高速公路B56附近村民30人中毒死亡,285人住院治疗,近万人紧急疏散,7日2时,应急人员赶到事故现场,组织村民的紧急疏散和氯气污染区伤亡人员的搜救,并对现场进行了紧急处置

一、单项选择题

1、导致事故的直接原因是(A)。

A、槽车与货车相撞，槽罐车破裂，液氯泄漏

B、槽车设计不合理

C、驾驶员的教育培训不够

D、村民对液氯的危害认识不够

2、根据《生产过程危险和有害因素分类与代码标准》，导致事故的化学性危险、有

害因素是（C）

A、槽车液氯破裂

B、标志不清

C、有毒物质

D、作业环境不良

3、根据《特别重大事故调查程序暂行规定》，该事故的严重是程度属于(A)。

A、特别重大事故

B、重大死亡事故

C、重伤事故

D、一般事故

4、根据相关法律法规，应追究事故直接责任者是（A）

A、驾驶员甲

B、驾驶员乙

C、村长

D、公路管理部门负责人

5、根据《特别重大事故调查程序暂行规定》，该事故调查组职责是（D）。

A、请军队参加调查

B、加强危化品运输管理

C、调查事故经过

D、提出对驾驶员甲的处理意见

二、多项选择题

6、该事故调查取证主要包括:（AD）

A、收集与事故发生有关事实

B、成立应急救援指挥部

C、慰问抢险人员；

D、寻访驾驶员甲

E、及时让新闻媒体发布信息；

7、该事故直接经济损失包括:（ABCD）

A、中毒人员死亡的丧葬和抚恤费用

B、受伤住院村民补助、救济费用

C、受伤住院村民费用

D、事故罚款或赔偿费用

E、槽罐车停运期间减少收入的损失

8、根据危险化学品安全管理条例，运输单位需要办理的手续:（ABCE）

A、经资质认定

B、对驾驶员甲进行相关安全知识培训

C、配备必要防护用品

D、办理夜间行车手续

E、配备押运人员

第三大题：某热力发电厂主要生产工艺单元有：贮煤场、煤粉制备与输煤系统、燃烧系统、汽水系统、凝结水系统、化学水系统、循环水系统、除灰渣与除尘脱硫系统、制氢系统、配电与送电系统、车库等，大型设备主要有：锅炉、汽轮机、发电机、磨煤机、制氢装置、水处理装置、除尘装置等。发电用燃煤，由汽车直接运往贮煤场，在贮煤场用滚轴筛将煤破碎后送进燃煤锅炉。

制氢系统包括制氢装置和氢气储罐。制氢装置为配套电解制氢设备及其管路等。运行时装置中存有的氢气为50kg，与制氢装置边缘距离为30m处，有6个24m3额定工作压力为3.2MPa，额定工作温度为20℃卧式储罐。作为生产成品的周转储罐。制氢装置与氢气储罐用管道连接。

锅炉点火助燃为柴油。厂内有两个2000m3的固定储罐存储了柴油。罐的设计充装系数为0.85，两柴油罐在同一围堰内，在距制氢系统外部边界550m处有一个汽油储罐区，有两个20m3卧式汽油储罐，储罐的设计充装系数为0.85，两个汽油储罐在同一围堰内。

相关资料：氢气在0摄氏度，0.1MPa环境中的密度为0.09kg/m3，所用汽油的密度为750kg/m3，所用柴油的密度830kg/m3。标准《重大危险源辨识》（GB18218--2000）中给出：氢气在生产场所的临界量为1吨，在贮存区临界量为10吨，汽油在生产场所的临界量为2吨，在贮存区的临界量为20吨。

回答下列问题：

1、按《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441—1968）指出该电厂可能发生的事故类别及其所在的生产工艺单元。

答：按职工伤亡事故分类标准分析存在的事故类型及所在的工艺单元：8分

1、锅炉爆炸：燃烧系统。

2、容器爆炸：制氢系统、煤粉制备和输煤系统。

3、火灾：贮煤场、制氢系统、配电与送电系统。

4、其他爆炸：制氢系统、煤粉制备和输煤系统。

5、触电：配电与送电系统、循环水系统、化学水系统，汽水系统等

6、车辆伤害：储煤场

7、灼烫：除尘和脱硫系统，

8、淹溺：化学水系统，汽水系统

9、机械伤害：煤粉制备和输煤系统。

10、中毒和窒息：燃烧系统、化学水系统

2、按《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB/T13861--1992）给出的危险、有害因素及分类，指出该电厂存在的化学性危险、有害因素及其对应的物质名称。

答：1、易燃易爆物质：氢气、汽油、柴油

2、自燃物质：燃煤

3、腐蚀性物质：硫（硫化物）

3、按照《重大危险源辨识》（GB18218--2000）给出的危险物质及其临界量，选作以下两题中任一个：（1）找出该电厂两处危险源及名称

（2）计算出两处危险源中任一处的储量

答： 1、汽油储罐危险物质：汽油

2、氢气储罐危险物质：氢气

4．指出该电厂可能发生爆炸的主要设备和设施，并指出预防其发生爆炸的保护装置或设备。

答：锅炉：安全阀

氢气储罐：安全阀

制氢装置：安全阀

汽油储罐：堵火器

磨煤机：惰性气体或密封保护

第四大题：某化工厂的原料、中间产品有火灾、爆炸、中毒的危险性，生产的最终产品有Cl2和化学名CP的其他产品。生产工艺单元有：原料库房、氯气库房、产品CP库房、生产一车间和生产二车间，厂区周围有居民住宅和其他工厂。为此，工厂需编制事故应急预案。厂长甲将事故应急预案的编制工作交给了厂调度室主任丙。主任丙为了不影响自己和他人的工作，自己用业余时间独立完成。经过近三个月的努力，事故应急预案编制完成，并交给厂长甲。

厂长甲认真审查了厂事故应急预案，认为(1)事故应急预案中的“一旦事故发生，全厂员工应优先保护重要生产设备，救助他人”的应急原则，体现了保护企业财产，爱厂如家的奉献精神；（2）“应急救援领导小组组长为主管生产安全的副厂长乙”，体现了谁主管谁负责的原则；（3）“当发生重大氯气泄漏时由场外消防部门向周围居民发出警报”，体现了生产不扰民的原则；（4）“启动事故应急预案后，厂长甲应立即向当地安全生产监管部门、环境保护部门两个部门报警的报警程序”待分析；（5）应急救援物资和设备的评估合理。因此，厂长甲当场就让主任丙立即将事故应急预案打印发布。

厂长甲决定进行应急演习，并再次将任务交给主任丙。主任丙将演习地点设在氯气库房，厂应急救援指挥部设在氯气库房下风侧的平地上。演习过程为：第一步，指示人员A打开氯气库房中一个装有Cl2的钢瓶，使Cl2缓慢泄漏；第二步，工人B、C在氯气库房外头假装因Cl2中毒而晕倒；第三步，工人D、E发现有人晕倒立即离开危险区，并向调度室报警；第四步，事故应急预案立即启动，所有应急人员到达指定位置和岗位；第五步，向110、119、120等外部应急救援部门报警；第六步，外部应急救援力量赶到现场，实施人员救护和抢险。

根据上述的场景回答下列的问题：

1、指出该厂事故应急预案编制过程中的不足或不正确的做法。

答：（1）没有成立编制组织，应急预案不能由主任丙一个人编写。

（2）预案未经评审就发布。

2、指出该厂事故应急预案存在的问题，并提出改进意见。

答：（1）应急原则问题：

改进：优先救助人员。

（2）应急领导小组组成问题；

改进：应急指挥组组长是厂长，副组长是副厂长。

（3）报警程序问题（只报告了2个部门“安监部门”和“环保部门”）

改进:启动应急救援预案后应该同时报告公安、质检部门。

（4）警报原则（场外公安消防部门通知附近居民，发出警报）

改进:工厂直接向周围居民，发出警报。

3、指出该厂应急演习中的不正确的做法。

答：（1）使用真正的氯气不正确；

（2）演练指挥部设在氯气库房的下风向不正确。

第五大题：某矿煤炭生产任务繁重，产量超过核准指标。构成掘进工作面通风系统的巷道尚未贯通。虽然矿上安装了瓦斯监控系统，但瓦斯传感器存在故障，信号传输不畅。某日228工作面发生了冲击地压，工人在未断电情况下检修照明信号综合保护装置时发生了瓦斯爆炸事故，造成2人死亡，22人受伤，直接经济损失1968万元。经查，事故发生时找不到生产值班负责人，死亡和受伤人员未佩戴自救器和瓦斯检测仪，致使事故损失严重。

根据以上场景，回答下列问题（26分）：

1、分析与本次事故有关的安全技术问题。

答：1、掘进工作面未形成独立通风系统；

2、工人检修电气设备时违章带电作业；

3、因冲击地压造成瓦斯异常涌出，又没有独立通风系统，造成瓦斯超限，达到爆炸极限；

4、瓦斯监测系统传感器故障，信息传输不畅。

2、分析与本次事故有关的安全管理问题。

答：1、超能力生产，导致采掘工作积极紧张；

2、生产值班工作人员脱岗；

3、机电设备管理混乱，或安全监测设备不能维修；

4、未能教育职工正确佩戴自救器；

5、下井人员未佩带自救器和瓦斯检测仪。

3、为防止类似事故再次发生，该矿应采取哪些整改措施？

答：1、加强技术管理，保证采掘平衡，生产和通风系统完整畅通；

2、完善瓦斯监控系统等技术装备，并始终保持良好状态；

3、采取技术措施，预测预报冲击地压等自然灾害；

4、加强对工人的培训教育，提高工人技术水平和安全意识，自觉使用自救设备；

5、坚持“先抽后采，以风定产，监测监控”（加强瓦斯测放，降低工作面瓦斯浓度）。

热力发电厂主要生产工艺单元有：贮煤场、煤粉制备与输煤系统、燃系统、汽水系统、凝结水系统、化学水系统、循环水系统、除灰渣与除尘脱硫体统、制氢装置、配电与送电体统、灰库等，大型设备主要有：锅炉、汽轮机、发电机、磨煤机、制

氢装置、水处理装置、除尘装置等。发电用燃煤由汽车直接运往贮煤场，在贮煤场用滚轴筛将煤破碎后送入燃煤锅炉。

制氢系统包括制氢装置和氢气储罐。制氢装置为两套电解制氢设备及其管路等，运行时制氢中存有的氢为50kg。与制氢装置边缘距离为30m处，有6个24m3 、额定工作压力3.2Mpa、额定工作温度20℃的卧式储罐，作为生产过程周转储罐。制氢装置与氢气储罐用管道连接。锅炉点火助燃油为柴油。厂内有2个2000m3的固定储罐，存储了柴油，罐的设计充装系数为0.85，两柴油储罐在同一围堰内。在距制氢体统外部边界550m处有一个汽油储罐区，有2个20 m3的卧式油储罐，储罐的设计充装系数为0.85，两汽油储罐在同一围堰内。相关资料：氢气在0℃、0.1Mpa环境的密度问0.09kg/ m3 。所用汽油的密度为750 kg/ m3 所用柴油的密度为830 kg/ m3 ；标准《重大危险源辨识》（GB18218-2000）中给出：氢气在生产场所的临界量为1t；在贮存区的临界量为10t，汽油在生产场所的临界量为2t，在贮存区的临界量为20t。

1．按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-19876）,指出该电厂可能发生的事故类别及其所在的生产工艺单元。

物体打击：储煤场煤块。

车辆伤害：汽车运煤途中、储煤场

机械伤害：贮煤场的滚轴筛、煤粉制备与输煤系统、除灰渣与除尘脱硫体统、汽轮机、磨煤机、灰库等有设备的地方

触电：配电与送电体统、发电机及其他利用电力工作的装置

火灾：贮煤场、煤粉制备与输煤系统（磨煤机）、燃系统、配电与送电体统、锅炉、制氢系统（制氢装置和氢气储罐）、汽油储罐区、柴油储罐区

坍塌：储煤场

锅炉爆炸：锅炉

容器爆炸：氢气储罐（压力储罐）

其他爆炸：储煤场、煤粉制备与输煤系统（煤粉爆炸），制氢系统（氢气火灾爆炸）汽油储罐区、柴油储罐区（汽油、柴油火灾爆炸）

2．按照《生产过程危害和有害因素分类与代码标准》（GB13861-1992）给出的危险、有害因素分类，指出该电厂存在的化学性危险、有害因素及其对应的物质名称。

化学性危险有害因素分为

易燃易爆性物质：氢气、汽油、柴油

自燃性物质：煤

3．按照《重大危险源辨识》（GB18218-2000）给出的危险物质及其临界量，选做以下两小题中任一题：

（1）找出该电厂的两处危险源及名称；

（2）计算出两处危险源中任一处的储量。

（1）根据《重大危险源辨识》，该电厂两处危险源的名称为制氢系统和柴油、汽油储罐区（柴油、汽油储罐区到制氢系统的距离超过了《重大危险源辨识》规定的500米的距离，所以可看成是两个独立的单元）。

（2）以制氢系统为例：该处危险品氢气储量：

略

以油罐区为例

柴油储量：200*2*0.85*0.83=282.2t，但不属于重大危险源中的物质。

汽油储量：20*2*0.85*0.75=25.5t

根据《重大危险源辨识》

２５.５＞２０属于重大危险源

4．指出该电厂可能发生爆炸的主要设备或设施，并提出预防其发生爆炸的保护装置或设备。

（1）锅炉

预防装置或设备：安全阀、压力表、水位计和温度测量装置、保护装置、排污装置、防爆门、锅炉自动控制装置等

（2）氢气储罐

预防装置或设备：安全泄压装置、压力表、温度计、紧急切断阀、减压阀

（3）储煤场、煤粉制备与输煤系统

预防装置或设备：防火间距、防爆泄压装置、通风装置、冷却装置、防爆电气

（4）制氢系统

预防装置或设备：防火间距、防火墙、防火门、防爆泄压装置、接地装置、防渗漏装置

（5）汽油储罐区、柴油储罐区

预防装置或设备：防火间距、防火围堰、地面材料防火、通风、接地装置、防渗漏装置、4米以上的油罐通气管（汽油、柴油分开设置）、高液位报警的液位计、防爆电气

2006年度注册安全工程师考试试卷《安全生产事故案例分析》

一、某民营化工企业主要产品为日光油漆。其生产车间和库房中的主要原料和辅料有甲苯、二甲苯、甲基丙烯酸甲酯、丙烯酸丁酯、苯乙烯等。生产车间与库房的耐火等级均为二级，二者间距为10m.原料和产品用机动车运输。另有冬季取暖的燃煤锅炉一台，锅炉房邻近库房一侧，与库房间距为4m，其耐火等级为三级。企业原有从业人员11人，今年初招聘从业人员甲，先有从业人员12人。企业未设安全生产管理机构和专职安全生产管理人员，由技术员兼职安全生产管理人员。

1．根据《危险化学品安全管理条例》，该企业应当对其生产、储存装置每（ C）进

行一次安全评价。

A．半年 B．一年 C．两年 D．三年 E．四年

2．根据《建筑设计防火规范》（GBJ-87），该企业燃煤锅炉房的火灾危险性为（D ）。

A．甲类 B．乙类 C．丙类 D．丁类 E．戊类

3．该企业新招聘从业人员甲应该接受的岗前安全培训时间不得少于（E ）。

A．16学时 B．24学时 C．32学时 D．48学时 E．72学时

4．该企业库房可能发生的事故有（ ABCE）

A．甲苯火灾 B．甲苯爆炸 C．甲苯中毒 D．甲苯窒息 E．二甲苯中毒

5．根据该企业安全生产状况，下列说法正确的有（ BD）

A．该企业从业人员人数小于300人，所以可不设安全生产管理机构和专职安全生产管理人员

B．该企业属于危险化学品生产企业

C．该企业已满足了取得安全生产许可证应具备的条件

D．该企业的生产车间存在火灾、爆炸的危险性

E．该企业安全生产许可证应由县级人民政府颁发

6．如果该企业的甲苯储罐发生火灾，可用予灭火的灭火器包括（ BCDE）。

A．水灭火器 B．泡沫灭火器 C．干粉灭火器

D．二氧化碳灭火器 E．卤代烷灭火器

7．该企业不符合法律法规的现象有（CDE ）

A．生产车间耐火等级为二级 B．库房耐火等级为二级

C．锅炉房与库房间距为14米 D．锅炉房耐火等级为三级

E．仅设兼职安全生产管理人员

二、某建筑企业，企业经理为法定代表人，没有现场安全生产管理负责人。该企业在其注册地的某项施工过程中，甲班队长在指挥组装塔附电没有严格梭规定把塔吊吊臂的防滑板装入燕尾槽中并用螺栓固定，而是用E瞧烬将防滑板点焊健。某日甲班作业过程中发生吊臂防滑板开焊、吊臂折断脱落事故，造成3人死亡、l人重伤。这次事故造成的损失包括：医疗费用（含护理费用）45万元，丧葬及抚恤等费用60万元，处理事故和现场抢救费用28万元，设备损失200万元，停产损失l50万元。

根据以上场景，回答下列问题（共16分，每小题2分，l～3题为单选题，4～8题为多选题。请将正确选项对应的字母填写到题干上的括弩内）：

1．此次事故的主要责任人为（C ）。

A．企业经理 B．现场安全生产管理负责人

C．与此次事故有关的甲班作业人员 D．甲班队长 E．甲班队员

2．根据上述情况描述，此次事故的直接经济损失为（ D）。

A．45万元 B．105万元 C．133万元 D．333万元 E．483万元

3．根据《企业职工伤亡事故分类》（GB644 1．86），该怒故的类别应为（C ）。

A．物体打击 B．机械伤害 C．起重伤害 D．车辆伤密 E．其它伤害

4．根据《建筑工程安全生产管理条例》，以下说法正确的有（BCE ）。

A．该企业所在行政区的县级以上人民政府负责安全生产监督管理的部门，对该企业的建筑工程安全生产工作实施行业监督管理

B．该项工程应取得施工许可证

C．对建筑工程安全生产违法行为可以实施罚款的处罚

D．建筑企业应当为本企业所有人员办理意外伤害保险

E．甲班队长应取得《特种作业操作资格证书》

5．此次事故发生后，组成事故调查组的部门和单位应包括（ AC）。

A．地市级安全生产监督管理部门 B．工程监理单位 C．地市级公安部门

D．县级环保部门 E．县级工会

6．根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86），该起事故的直接原因包括（AD ）。

A．私自改装、使用不牢固的设施 B．塔吊司机作业时未加注意

C．现场安全生产管理不到位 D．塔吊吊臂防滑板开焊

E．安全生产资任制不健全

7．根据《特种设备安全监察条例》和该企业的情况，下列说法正确的有（BCD ）。

A．塔吊设计文件应经安全生产监督管理部门组织的专家鉴定方可用于制造

B．该企业塔帑安装后应经检测检验机构进行监督检验方可使用

C．该企业应制定塔吊的事故应急措施和应急救援预案

D．此次事故发生后，企业应及时向特种设备安全监督管理部门等有关部门报告

E．该企业在申清办理有关特种设备行政审批事项时，特种设备安全监督管理部门应在40日内办理完成

8．针对此次事故，下列说法正确的有（ BDE）。

A．按照工矿商贸企业的事故调查分级原则，此次事故属于一般死亡事故

B．按照工矿商贸企业的事故调查分级原则，此次事故属于重大事故

C．在向受伤未愈的相关人员调查取证时，交谈取证最长时间不得超过2小时

D．此次事故调查报告应包括该企业的基本情况

E．此次事故是一起责任事故

三、某县一化工厂有生产科、技术料、销售科、安全科和工会等。2006年5月3日，该厂氨气管道发生泄漏，3名员工中毒。在事故调查时，厂长说：因管道腐蚀造成氨气泄漏，为不影响生产，厂里组织了几次在线堵漏，但未成功，于是准备停车修补；生产副厂长说：紧急停车过程中，员工甲未按规定程序操作，导致管道压力骤增、氨气泄漏量增大，采取补救措施无效后，通知撤离，但因撤离方向错误，导致括甲在内的现场3名员工中毒；员工甲说：发现泄漏后没多想，也没戴防护面具就进行处理，再说厂内的防护面具很少而且很旧了，未必好用；员工乙说：当时我是闻到气味，感觉不对才跑的，可能是慌乱中跑的方向不对，以前没人告诉过什么情况该往哪跑、如何防护，现在才知道厂里有事故应急救援预案；安全科长说：编制事故应急救援预案是厂下达给安全科的任务，由安全科员工组成编制组，预案经我审查后，由生产副厂长签发。事故调查人员调查确认厂长、生产副厂长、员工甲、员工乙和安全科长所说情况基本属实，并发现预案签发人为已调离该厂的原生产副厂长，签发日期为2005年7月8日，预案没有在属地负责安全生产监督管理的部门备案。

根据以上场景，回答下列问题（共22分）：

1．按照应急准备要素的要求，指出该厂在应急准备工作中的不足。

答：（1）员工应急教育、培训不足；

（2）预案应急演习不足；

（3）应急救援器材不足；

（4）未确保应急救援器材有效；

（5）应急组织权限不明确。

2．指出该厂在预案编制和预案管理中存在的问题，并提出改进建议。

答：1）不应只由安全科员工组成预案编制组。

建议：预案编制组由下列部门及其相关人员组成：生产科、技术科、安全科和工会

（2）预案不应只由安全科长一人审查。

建议：组织与应急有关的各部门对预案进行评审，也可邀请专家评审

（3）预案不应由副厂长签发。

建议：预案由厂长签发。

（4）发布后预案宣传不够，员工不了解。

建议：向员工进行宣传并进行必要的演习。

（5）预案没有及时更新。

建议：厂有关情况发生变化时，应及时更新预案。

（6）预案没有按有关规定报属地安全生产监督管理部门备案。

3．结合此次氨气泄漏事故，说明该类应急救援预案中人员紧急疏散、撤离应包括的内容。

答：（1）事故现场人员清点，撤离的方式、方法

（2）非事故现场人员紧急疏散的方式、方法；

（3）抢救人员在撤离前、撤离后的报告；

（4）周边区域的单位、社区人员疏散的方式、方法。

四、某甲醇生产仓业，生产原料为天然气。甲醇成品用企业自备的l0台载重量为20t 的槽罐车运输。在距离生产区1500m处另有甲醇罐装站，站内有6个单个储量l5t 的储罐和6个装车台，另有l个4m高钢制移动平台，工人可登上该平台开展日常维护作业。灌装作业由人工操作完成。站区避雷装置、防火标志及消防设施齐全。在灌装站内划定了黄色警戒线。所有槽罐车都接要求安装了防静电装置和防火罩。

根据以上场景．回答下列问题（共22分）：

1．根据《关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见》（安监管协调字[2004]56号），指出该企业申报的重大危险源并说明理由。

答：（1）槽罐车：甲醇量≥20t

（2）灌装站或储罐甲醇量≥120t

2．根据《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-86），指出灌装站可能发生的事故类别并说明引发的原因。

答：（1）车辆伤害：甲醇运输车辆出入地面指挥不当、车辆之间碰撞；

（2）火灾：甲醇泄漏或挥发遇静电火花、雷击、金属部位撞击、违章动火、电气火花、电子仪器火花等；

（3）高处坠落：操作人员上下操作台或操作台日常维修费等；

（4）其他爆炸：甲醇泄漏或挥发遇静电火花、雷击、金属部位撞击、电气火花，电子仪器火花等；

（5）中毒和窒息：甲醇挥发造成操作人员中毒

（6）触电：电气设备漏电、雷击等 .

3．从安全技术和安全管理的角度，指出该灌装站应采取的事故预防措施。

答：（1）运输车辆出人现场设专人指挥；

（2）使用防爆电器；

（3）禁止明火；

（4）采取防静电措施；

（5）保证避雷装置有效；

（6）保证汽车防火罩有效；