注重病历档案的＂及时性＂促进解决医患纠纷
优化医院病历档案管理措施分析论文
优化医院病历档案管理的措施分析【摘要】医院的病历档案记录了患者疾病的发生、发展以及治疗的过程和结果，是医院管理构成的重要因素，同时也是医疗机构医疗信息的基本载体，是医药卫生的科技档案，也是国家档案的重要部分。
近年来，随着社会经济的发展以及医疗卫生体制改革制度的不断深入，我国对医疗机构的病例档案管理工作也越来越重视，对病例档案进行优化不仅可以促进医院更加科学的管理，而且能够使医疗水平有所提升，为医院管理提供可靠的依据，减小医疗事故纠纷发生的几率，为公检法办案提供重要的法律证据。
【关键词】医院病历档案；管理；优化；措施1转变观念，提高认识现代医院的管理中，病历档案的管理十分重要。
我国对病历档案管理人员的配置有很高的要求，要求三级以上医院要具备100张床位，3名病案管理人员，并且每增加50张床位就要增加1名病案管理人员。
可是近年来，随着医疗事业的发展，医疗机构中的病历档案管理工作相对于往年仍不是很理想，在实际工作中，也经常会有很多问题出现，比如对病历档案的管理工作经常会被分配为后勤管理，原因是没有对病历档案管理引起足够的重视，在一些规模较大的医院的管理中，仅仅只有不到10人的档案管理人员，这种编制不足而又人员短缺的状况，就使病历档案管理工作的开展受到了阻碍。
面对这种情况的出现，就要及时想到解决问题的方法，那么就要求医院的领导能够充分认识到病例档案管理工作的重要性，然后再根据医院的实际情况来开展相应的档案管理工作，并在医院的管理制度中增加此项内容，把档案管理工作放在医院的重点位置。
医院可以采取成立病历档案管理领导小组的方法，成立有主管领导带头、医务科和护士部、信息科等部门参加的形式，这样可以总体提高病案管理的水平。
根据相关的医疗事故处理条例规定，要求医院要联系实际，在医院的岗位设置中明确档案管理人员的岗位，并完善病历档案的收集、整理以及借阅采取相应的管理制度，让各项制度具有可行性，加快病历档案管理工作规范化和制度化的发展。
病历分级管理制度
病历分级管理制度一、编制目的为了加强医院病历管理工作，防范和减少医疗纠纷的发生，切实提高医院医疗质量和服务水平，促进医患关系的和谐发展，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有临床科室的病历管理工作。
三、病历分级管理标准1. 重大、疑难、复杂病例的管理标准（1）重大疑难复杂病例的定义：指临床表现不典型、病情变异或发展迅速、临床诊断困难等无法明确诊断与治疗措施，或属于罕见病的疾病。
（2）管理措施：对重大疑难复杂病例，应当及时召开专家会诊会，确保专家的诊疗意见得到采纳。
（3）病历归档：重大疑难复杂病例的病历应当归入专门的档案室进行归档保存，保障资料的完整性与安全性。
2. 门急诊病历的管理标准（1）病历书写：门急诊医生应当认真书写门诊病历，确保书写清晰、规范、完整，一切不得有涂改、遗漏等现象。
（2）病历审核：医院门急诊科室应当设置专门的病历审核岗位，对门急诊病历进行逐一审核，确保病历的规范和完整。
3. 住院病历的管理标准（1）病历书写：住院医生应当在患者入院后及时书写住院病历，确保书写清晰、规范、完整，一切不得有涂改、遗漏等现象。
（2）病历归档：住院病历应当在患者出院后及时进行归档，存放在专人负责的档案室，保障资料的完整性与安全性。
（3）病历存档：承办科室应当将患者的住院病历及时存档，并定期进行清点，控制病历的存档数量和质量。
四、病历质量管理1. 评审制度：医院应当建立病历质量评审制度，定期对医生的病历质量进行审核和评定，并及时对不合格的病历进行整改和纠正。
2. 案例研讨：医院应当定期组织医疗团队进行病例研讨，对典型病例进行深入分析，并总结经验，提高医生的诊疗水平。
五、病历档案管理1. 病历归档：医院应当设立专门的病历档案室，对各类病历进行归档管理，确保病历档案的安全和完整。
2. 病历查阅：医院应当建立健全的病历查阅制度，确保医务人员对病历的查阅行为合法、规范、有序。
3. 病历电子化：医院应当积极推进病历的电子化管理工作，加强电子病历的信息安全和完整性。
浅析病历及时归档的重要性
浅析病历及时归档的重要性【摘要】病历归档是医院工作中非常重要的组成部分，其质量会对医院中相关医疗信息的真实性及可靠性产生明显影响，目前，许多医院的病历档案的归档都存在延迟现象，从而对医院的服务质量产生了一定的负面影响，因此，为了使医院的服务水平及管理水平都得到一定提高，必须对病历的及时归档引起重视。
【关键词】病历归档；重要性；问题；原因；措施病历档案在一定程度上反映着患者接受医疗的整个过程，其是医疗记录中非常重要的历史资料。
以前，病历档案的作用只是单纯地对病程进行相应记录，但是近几年来，随着社会的不断发展与进步，人们开始把其应用在医院内部临床、教学、预防、科研、管理以及司法、法律诉讼等工作中，由此可知，病历档案的归档管理是非常重要的，本文结合本人的工作经验，主要就病历及时归档的重要性作以下相关分析。
1.病历及时归档的重要意义1.1可及时满足各方的需要病历中包含了患者的姓名、性别、年龄、现病史、住院费用、诊断检查费用、各种检查报告单、治疗方案以及出院记录等信息，这些信息可作为农民医疗费用报销、城镇职工（居民）、职业病与工伤诊断、交通肇事与伤残鉴定、保险公司核保理赔以及公检法办案等的原始证据[1]。
此外，医院能否及时把患者的病历资料提供给上述各方，已逐渐成为对医疗机构的服务质量进行有效评价的一个重要指标。
1.2利于医疗信息的及时统计与上报病历的及时归档，可使医疗机构及时对相关的医疗信息进行统计与上报，从而能使医院管理者及时对整个医院中医疗工作的运行情况有一个比较全面的了解，这样一旦工作中存在问题，就可及时问题的具体情况采取相应的解决措施，进而可使医疗安全得到有效保障，并可使质量得到一定提高。
2.病历归档不及时而引发的问题及原因2.1问题（1）对医院的声誉产生不良影响。
如果没有及时对病历进行归档，那么就会难以满足社会各方及患者的具体需求，这样群众就会有许多意见，严重时还可能会出现病案室被投诉现象。
（2）对医院信息的统计产生影响。
提高病历及时归档率高效圈
提供培训
针对医务人员进行归档知 识和技能的培训，提高他 们的归档意识和能力。
定期考核
对医务人员Leabharlann 归档知识和 技能进行定期考核，确保 他们具备足够的归档能力。
建立激励机制
设立奖励制度
01
对及时、准确归档的医务人员给予一定的奖励，激励他们更加
促进医疗管理
提高病历归档率有助于医院规范管理流程，提高医疗工作效率，同时 为医疗研究和教学提供更丰富、准确的数据支持。
对未来工作的展望
完善制度建设
建立健全病历归档管理制度，明确归档流程和责任，为提高归档率提 供制度保障。
加强培训与宣传
对医务人员进行病历归档培训，提高其对病历归档重要性的认识，同 时加强患者和家属宣传教育，提高其对病历归档的配合度。
05
预期效果与评估
预期效果
提高病历及时归档率
通过实施一系列措施，提高病历的及时归档率，确保 病历信息的完整性和准确性。
优化病历管理流程
改进病历管理流程，简化操作步骤，提高工作效率。
提升医疗服务质量
通过规范病历管理，提高医疗服务质量，保障患者的 权益。
评估方法
01
定期检查
定期对病历归档情况进行检查， 统计归档率、完整性和准确性等 指标。
提升病案管理水平
提高归档率有助于医疗机构提升病案 管理水平，确保病案信息的完整性和 规范性。
对医疗质量的影响
促进医疗质量改进
通过对病历信息的分析，医疗机构可以发现诊疗过程中的问题，进而改进医疗质 量。
保障医疗安全
及时归档的病历有助于医疗机构监测和预防潜在的医疗风险，保障患者医疗安全 。
现实社会活动中病历的重要作用
现实社会 活动 中病历 的重要 作用
吴 丽 芳
【 摘 要 】病 历档案对于社会 而言，是一份具 有法律效应 的证据 。裁判 医疗纠纷 、评估 医疗保险 中的核保 兑赔金额 ． 全面维
护 患者 、 医 疗 机 构 、 医疗 保 险 机 构 的 多 方 利 益 。
【 关键词 】病历档案
院总预 算 ，－ 是 医 院在综 合 平衡 的基 础 上制 定 各预 算 执行 单位 的执
价值 管理 的核心 内容 ，医 院业 绩评 价逐 步 导入 以病 员满 意度 、 内部
（ １ ）预 算编 制 分 为 院科 两 个 级 次 。一 是体 现 医 院 总 目标 的 医 业 务 流程 、学 习与成 长 能力 、科 技创 新 等关 于社 会责 任 的更 广泛 的 非财 务指 标 ，预 算编 制 时结 合 医院 绩效 考核 设计 相 关指 标值 ，包 括 行 预算 ， 是各 预 算执 行单 位 预算 执 行 的依据 ，是 医 院 总预算 目标得 病 员 满意 度 、病 历质 量优 良率 、医 院感染 率 、科 研项 目及 论 文数 、
以实现 的保 证 。
员工 培训 进修 人数 等 。 总之 ，医 院全 面 预算 的编 制要 明确体 现或 反映 出 医院整 体经 营 目标 ，并 使这 些 经营 目标 数量 化 、具 体化 ，预 算 编制 的 内容要 尽 可 能切合 实 际 、科学 合理 、全 面完 整 。
（ ２ ）预 算 编 制包 括 四个 方 面 的 内容 。一是 按 医 院会 计 制 度科 目编 制 医 院 的医疗 收 支 、财政 补 助 收支 、科 教项 目收支 、 其他 收支 预算 ，并编 制 完 成预 计 资产 负债 表 、预计 收 入 费用 总表 、 预计 医疗
优化医院病历档案管理的措施
优化医院病历档案管理的措施优化医院病历档案管理的措施病历档案一般简称为病案,记录了患者疾病的发生、发展、治疗经过及其结果等,是医疗机构医疗信息的基本载体,属医药卫生科技档案,是国家档案的重要部分。
随着医疗卫生体制改革的不断深化,病历档案的价值日益凸显,它不仅可为医院科学、教学、医疗质量评估、医疗统计、医院管理等方面提供可靠的科学依据,也成为医疗纠纷和事故调查鉴定、保险公司核保兑赔、交通肇事及伤残鉴定、公检法部门办案、工伤职业病诊断等的重要原始证据。
因此,优化病历档案管理对促进医疗事业的发展和服务社会各方面具有重要意义。
一、转变观念提高认识,强化病案管理制度建设病历档案管理是现代医院管理的重要组成部分,我国规定病历档案管理人员配置标准是三级以上医院100张床位需配置3名病案管理人员,每增加50张床位就需要增加1名人员。
但由于病历档案工作经济效益不明显,在实际工作中往往将病历档案管理列入一般后勤管理,未引起足够的重视,1000张编制床位的三级医院病历档案管理人员仅10余人,编制不足,人员短缺,严重制约了病历档案工作的开展。
医院领导层要充分认识到病历档案管理工作的重要性,将其纳入医院管理的议程,放在医院管理的重要位置。
成立由主管领导牵头,医务科、护理部、质控科、院感科、信息科、各临床医技科室等部门参加的病历档案管理领导小组,以提高病案管理的整体水平。
根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规,联系医院实际,明确病历档案人员的岗位职责,对病历档案的收集、整理、借阅、复制利用等制度进行修订和完善,使各项制度更具有可操作性和可执行性,促使病历档案管理工作步入规范化、制度化的轨道。
二、规范病历书写行为,强化病历档案内涵建设医护人员的医疗记录是病案的核心,病历书写应当客观真实反映病情演变经过和医疗的决策执行过程,反映医务人员良好的临床思维。
但在实际工作中,由于部分医务人员工作态度不端正,工作责任心不强,病历存在询问病情不详细、体格检查不全面、书写病历不及时、内容书写不完整、术语使用不规范、字迹潦草不清晰等问题。
医院病历档案管理存在的问题及改进措施
医院病历档案管理存在的问题及改进措施医院的病历档案是医院医疗活动的重要原始记录，是医疗、教学、科研的第一手宝贵资料，所以医院病历质量管理是医院管理中一个不可或缺的重要组成部分，是提高医学发展水平和提升疾病诊治质量的核心之一。
标签：病历档案；医疗；管理病历档案是患者从入院到出院在医院治疗过程中的全部记录，是治疗過程中产生的真实记录。
因此病历档案具有原始性、真实性、专业特殊性，能客观、完整地记录患者的病史、病情、诊疗、效果等，所以病历档案是医疗、教学、科研的重要参考资料，是患者终身档案资料，同时也是医疗纠纷中的重要法律依据。
重视病历档案的形成以及管理，对提高医院管理水平和医疗水平起到一定的作用。
1 病历档案的重要作用1.1 病历档案在医疗、教学、科研方面起着重要的参考作用病历档案是患者整个医疗过程中真实的历史记录，它清晰地记录了疾病的发生、发展、变化时期最丰富、最新鲜、最具体详细的信息，因此它在医疗、教学、科研等方面有重要的参考价值[1]。
临床医生可以通过查阅历史病历档案，了解各种疾病的治疗过程和治疗方案，间接地获取临床经验，掌握多种医疗方法和途径，提高自身的医疗技术水平，从而有效地进行临床医疗。
在医疗教学方面，对讲师和学生，病历档案是教材资料的直接有效的补充。
在科研方面，临床医生及护士往往通过病历档案资料获得最大、最详细的资料，并应用科学的方法分析、总结、归纳，从中得出有价值、有参考意义的临床医疗规律，使医学理论和医疗技术有效地结合。
临床医生和护士根本不可能凭记忆获得相关的历史病历和数据，与临床医疗相关的论文，几乎都需以临床患者及其病历档案作为基础数据。
如果没有病历档案，这些科研、论文就失去最原始、最基础的参考资料。
因此，病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结经验找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新，推动医学科学的进步。
1.2 病历档案是患者的终身资料病历档案记录了患者疾病的发生、发展、治疗和转归过程，里面的检查资料和数据，在很大程度上对患者的下一步治疗起着重要的参考作用，如高血压患者根据血压值的变化，就能较好掌握控制血压的方法；糖尿病患者可了解血糖变化的规律，使患者对自己的病情变化做到心中有数。
病历在医疗活动中的重要性
病历在医疗活动中的重要性【摘要】医疗病历是医疗纠纷和法律诉讼中最直接、最重要的书面证据，充分说明了病历在医疗活动中的重要性。
通过对医疗活动中病历存在的几个问题进行分析，提出了在医疗活动中如何正确书写和治理病历的计谋和建议。
【关键词】病历；医疗活动；重要性最近几年来，全国各地的医疗纠纷事件层出不穷，乃至因医患纠纷引发的冲突事件亦时常发生。
医疗纠纷、医患矛盾已经成为阻碍医院医疗正常秩序的一大因素。
同时，法律和医疗机构对医疗文件的要求也愈来愈高，病历作为医疗纠纷和法律诉讼最直接的书面证据，更显得尤其重要。
1 医疗活动的特殊性及医患关系的现状医疗活动是一种面对无数未知领域的高风险效劳，是属于进展中学科，有其不确信性。
据统计，即便在发达国家，临床医疗确诊率也仅有70%[1]。
能够说，没有任何一名医生敢保证不误诊、不漏诊。
另外，确实是常见病，个体不同也会引发一些医疗意外。
医疗活动中所要面对的是多层次、多样化的需求，有人希望医院有适宜自己更好的硬件和软件环境，也有人希望医院降低收费或不收费，乃至有人希望医院中的医务人员除有好的效劳态度外，还应治好自己所患的一切疾病。
这些不同的需求和对疗效太高的期望值与对医疗风险的不认知，引发了许多不该发生的医疗纠纷。
2002年9月1往后《医疗事故处置条例》开始生效，举证责任倒置的确信及《医疗事故分级标准》、《病历书写大体标准》等相应出台，从理论上讲，医患争议的解决途径更畅通了；可事实上，医疗纠纷却逐年增加，医患矛盾也很尖锐。
2 病历在医疗活动中的地位和重要性针对医疗本身的特殊性及医患关系的现状，医疗纠纷目前是围绕医院进展的一个核心和热点问题，客观地讲，医院要完全杜绝医疗纠纷是不可能的，但应尽可能幸免一些不该显现的和能够预防的纠纷是完全能做到的。
除要强化各项制度的监管与落实，加大医院治理制度的完善，提高医疗技术水平，增强医患之间的沟通外，更要在实际的医疗活动中注重对病历的书写和治理。
现实社会活动中病历的重要作用
现实社会活动中病历的重要作用【摘要】病历档案对于社会而言，是一份具有法律效应的证据。
裁判医疗纠纷、评估医疗保险中的核保兑赔金额，全面维护患者、医疗机构、医疗保险机构的多方利益。
【关键词】病历档案记录作用实际价值2008年，清远市中医院发生了一次大的医患纠纷。
因为病历记载的失误，把应当医患共同承坦的责任全倾斜到了医院一边。
患者家属堵了医院大门，给政府形象和医院形象造成了极其恶劣的影响。
从这一事件中，让我们懂得了许多知识，明白了病历在现实中所承担着的无可替代的作用。
如果病历档案的“质量管理存在缺陷，使病历的真实性、准确性大大降低，就等于失去了病历在医、教、研、法律、保险等方面的实际价值”。
[1]那么病历档案在现实社会活动中具有哪些重要作用呢？1.病历档案是患者个人的健康档案病历档案记录了患者求医问药的全过程，为患者求医过程提供最真实、最直接、最客观的档案。
复查或者旧病再患时，患者能及时向院方提供完整的病历资料，包括各项检查的结果，医生就能结合患者病史及时作出正确的判断、对症下药。
否则，诊断的准确率就会大打折扣，重复已经做过的检查项目，既加重了患者的经济负担，也延误对患者疾病的诊断、治疗和康复。
另一方面，病历是医务人员将通过问诊、查体等一系列医疗活动中所获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成的医疗活动的文字记载，它是医务人员对疾病的主观认识分析通过文字形式的表现。
对同一疾病，不同的医生会作出不同的分析判断，从而形成不同的病历。
所以对待同一类型的病症，不同医生写出的病历便有了相互参考的价值，尤其对一些比较罕见的疑难杂症，医生通过比对相似病症的病历，有利于其对症下药。
2.病历档案是重要的科研材料由医疗机构保管的各类住院病历则是各医疗机构之间教学科研、学术交流的医学蓝本，对于医院开展医疗、教学、研究都具有十分重要的意义。
病历档案是最生动、最直接的教学示范材料。
尤其在一些疑难杂症的汇诊时，病历档案更是必不可少。
增强法律意识加强病历档案管理
增强法律意识加强病历档案管理【摘要】病案是医务人员客观真实的诊疗记录，是重要的医学信息。
它不仅为医疗、教学、科研提供宝贵资料，而且在法律、保险和医疗质量管理等方面发挥着重要作用。
尤其是在解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定时更为重要。
因此，要增强法律意识加强病历档案管理，用各种法律条例规范自己的职业行为，提高自己遵法的自觉性，减少医患纠纷的发生，保证医疗安全。
【关键词】法律；病历档案；管理；依法doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.669 文章编号：1004-7484（2013）-09-5336-02随着社会迅速的发展和进步，人们的自我法律保护意识也不断提高加强。
病历档案管理是一个复杂的系统工程，病案在建立、书写、生成收集、管理和使用、保管过程中，凝聚了医务人员的智慧和辛勤劳动，是医院的宝贵财富、是属于法律文书。
人们对就医的质量和对医疗科技水平提出越来越高的要求，病历档案是医院医疗活动的信息载体，又是医、教、研的宝贵资料。
病历档案质量既能反映医院的诊断、治疗及护理等医疗水平，同时也可以反映医院的管理水平。
随着质量意识的日益提高，病历档案质量也越来越受到重视。
在现阶段经济条件下医院和病人之间，除服务关系外，主要体现出合同关系。
需要依法就医从医。
患者用法律手段维护自身合法权益，医院用法律保护医院和医务人员的合法权利的案例越来越多。
医疗中形成的病案不仅作为医疗信息重要来源之一，在医疗、教学、科研中发挥重要作用。
而且，时代赋予其更多的法律效力。
种效力在司法中发挥得越加充分。
近年来，完善病案信息的规范化和标准化管理显得越来越迫切，这就必须要求病案内容向法制化转变，病案管理由规章制度向法制监督的转变。
1 强化病历档案环节管理病历档案是一种特殊的档案，它具有档案的共同属性——原始性、真实性和准确性。
是记录患者健康状况和疾病发生、发展以及诊疗全过程的医学记录，是按照一定要求集中、保管的各种诊疗材料，是临床、教学科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。
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中国现代药物应用２０１３年ｌＯ月第７卷第２０期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｏｄ Ｄｒｕｇ Ａｐｐ１．Ｏｃｔ ２０１３，Ｖｏ１．７．Ｎｏ．２０
注重病历档案的“及时性＂促进解决医患纠纷
羲云鹇
【摘要】 病历档案是医院在接受患者并对其进行治疗的原始档案，同时也是解决医患纠纷的主要
凭证。加强对于病历档案的管理有利于患者的治疗，更利于公正的解决医患纠纷。在医患纠纷中常会
出现由于病历档案的记录时间与发生事故时间冲突，导致医患双方纠缠不清，因而注重病历档案的及
时性就成为关键。本文将对如何加强病历档案的及时性管理来促进解决医患纠纷，进行探讨。
【关键词】病历档案；及时性；医患纠纷
病历档案是医院记录接受患者和对患者治疗的全过程 进行跟踪记录的行为。病历档案是患者治疗的原始资料，重 视病例档案的保护对于患者的治疗，公正地解决医患纠纷， 具有重要作用。医患双方常因为时间问题发生纠纷，在这种 背景下注重病历档案的及时性，就显得非常重要。 １医疗纠纷 医疗纠纷通常指的是在医疗过程中具有合法性质的医 疗单位中，院方与患方，因患者在接受治疗过程中没有执行 法定义务或者存在过失，或者是被患者认为没有履行法定义 务或存在过失，从而引起双方争执的情形。 医疗纠纷是有多种因素造成的，通常大家误认为凡是医 疗纠纷就一定是医院的过错，这种观点是有失偏颇的。从一 般意义而言造成医疗纠纷，有医院的责任，也有患者的因素。 具体是如何造成的有赖于对病例档案的调查。 医疗纠纷中，病历档案的保护显得非常重要。在医疗纠 纷中，通过调查病历档案是判断医院是否存在过失的重要证 据。如果医院存在过失，则要真诚向患者道歉并予以补偿， 相反如果医院没有过失，而只是患者对于治疗存在误解，则 要耐心向患者解释。 近年来发生的一些列医疗纠纷，都凸显出了病历档案保 护对于医疗纠纷的妥善解决的重要作用。在有些医疗纠纷 的案例中，患者对于治疗的及时性问题，非常敏感。患方通 常会纠结于治疗不及时从而导致医疗事故。在这样的背景 下，加强对于病历档案的“及时性”管理就显得尤为重要。 ２医疗纠纷凸显病历档案的“及时性” 在医疗纠纷中，常常会出现患方因对于患者的接受治疗 的及时『生问题产生误解，从而造成纠纷。在医疗过程中常会 因为治疗不及时，造成医疗事故，给患者带来重大伤害。这 种现象而今越来越多。近些年来的医疗积分案例中，有很大 部分都是由于及时『生问题而产生纠纷。比如下面这个案例。 ２００７年８月５日，某医院接待了一名患者家属，据该患 者家属介绍，２００６年１０月，他父亲因进来不能解手在该院接 受治疗，在治疗过程中，院方向患者收了检测费和电脑血糖 检查费，但是在随后却没有任何效果。因而来到医院，向医 院讨要说法，医院鉴于患者家属情绪激动，因而对其耐心劝 导。随后又将医院为他专门保存的病例档案拿出来，向他耐 作者单位：１３００２１吉林省中医药科学院 ・２５９・ 心解释。由于医院在病历档案记录及时、完善、医院通过档
案详细地向患者家属解释了患者是在何时做的检查，做过几
次检查。患者家属，在看完病历档案并听完院方解释后，误
会得以消除，并真诚地向院方道歉。
通过这个案例，就可以发现病历档案的“及时性”对于医
疗纠纷的妥善解决有多重要的意义了。在这起医疗纠纷中，
如果医院不能及时记录患者的治疗状况并予以保存，那么在
后来的争执中，院方根本无法消除它同患者家属之间的误
会。注重病历档案的及时性，很重要。
３如何加强病历档案的“及时性”管理
作者认为院方要加强对于病历档案的“及时性”管理必
须要做到以下几个方面。
３．１要完善病历档案管理制度。医院在医疗过程中，有一
整套完整地病历档案管理制度，但是对于病例档案的“及时
性”这个问题，院方虽已重视，但并没有在制度上作出规范。
今后，在医疗过程中一方面要及时记录患者治疗状况，另一
方面就是要注意保存。要努力实现病历档案管理信息化，实
现更有效的及时性记录和管理。
３．２要加强对于医院医生护理人员的教育培训。教育培训
的目的有两个，一是要使医生护理人员充分认识到病历档案
“及时性”的重要能，二是要对患者治疗过程中的各个环节，
加强及时记录和保存的指导和教育。只有护理人员有意识
地记录，才能真正地做好。
３．３要加强同患者和患者家属的沟通，对于患者的治疗过
程是个互动的过程，医疗纠纷的发生说到底是由于双方缺乏
信任，在治疗过程中，要及时向患者及患者家属通报病历档
案的记录情况。在平常的治疗过程中消除误会。
病例档案的“及时性”问题，近年来，在医疗纠纷中显得
日益重要，必须注重病历档案的及时性管理。保证及时性能
有效地妥善解决医疗纠纷。
参考文献
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［３］ 李伟明．加强运行病历监管，促进病历档案质量提高．中国医
药导报，２０１０（１）：１５３—１５５．