病案首页填写难点及缺陷汇总
病案书写常见错误汇总剖析
病案书写常见错误汇总剖析病案书写常见错误汇总剖析病案书写常见错误/缺陷具体表现1.错写、错填；2.漏写、漏填；3.不写、不填（空白）；4.书写不完整；5.书写字迹草不易辨认；6.违章替他人签字；7.表达不完整；8.逻辑关系不准确；9.描述不规范；10.非医学术语；11.法律、法规的应用；12.行业标准的表达。
病案书写常见错误/缺陷举例分析一、住院病案首页住院病案首页的信息是经医务人员从整份病案中提取的核心医疗信息，相当于病案内容的摘要，是医学统计、病案管理、疾病和手术/操作分类必定采用的文件。
住院病案首页依信息项不同，可以分为：⑴自然信息项；⑵医疗信息项；⑶其他信息项。
分析：住院病案首页的填写实际上是依法完成的。
而填写完整的住院病案首页有非常清晰的填表说明。
仔细阅读后，每位医师都可以熟练掌握。
1.主要诊断的选择原则：在ICD-10（国际疾病分类第10版）中明确规定：要选择对健康危害最大、花费医疗精力最高、住院时间最长的疾病。
主要诊断的选择不可以是多种，出现在病案首页中原则上只允许书写一种疾病的诊断。
2.标准的疾病诊断由四个主要基本成分构成：病因+解剖部位+病理改变+临床表现。
3.出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为：⑴本科疾病在前，他科疾病在后；⑵主要疾病在前，次要疾病在后；⑶原发疾病在前，继发疾病在后；⑷急性疾病在前，慢性疾病在后；⑸后遗症在前，原手术或疾病在后；⑹危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；⑺花费医疗时间多的在前，少的在后。
临床医师应在正确的临床疾病诊断产生后，还应正规地、准确地书写。
便于病案信息专业人员准确地做出ICD编码，以利于今后的临床医师对病案的再利用。
4.其他项填写原则：损伤、中毒的外部因素，常常因医师描述的不清晰而失去了此项目的意义。
因此，按类分别写出详细的损伤、中毒原因，对全国统计是有临床意义的。
抢救几次、成功几次，应填写清楚，符合逻辑，北京地区的抢救次数是以24小时记录的，是与医院收抢救费被市物价局规定有关，显然不合理，但仍需这样记录。
病案首填写缺陷分析与对策探讨
病案首填写缺陷分析与对策探讨病案首填写是医院信息化工作的重要组成部分，也是医院管理中的一项重要工作。
虽然病案首填写在医院信息化建设中已经得到了比较充分的重视，但在实际应用过程中，仍然存在着一些缺陷和不足。
本文将分析当前病案首填写存在的缺陷，并提出相应的对策。
一、病案首填写的缺陷分析（一）填写内容不规范病案首填写的内容包括患者基本资料、住院诊断、入院情况、治疗情况、出院情况等，而在填写这些内容时，医务人员存在一些不规范的情况，例如：填写部位没有标准化，对病史和现病情描述不清晰，表述模糊等。
（二）填写准确性不高在填写病案首时，医务人员最常犯的错误就是填写不准确。
一些医务工作者由于时间紧、工作繁忙等原因，往往不能严格按照规范流程来填写，导致填写内容存在一定的偏差。
同时，由于患者病情的复杂性，医务人员在填写时有可能会出现漏填、填错，或者不规范的现象。
（三）数据重复性问题由于医院信息化系统的建设和完善不断提升，不同科室和系统之间的数据交互和共享越来越普遍，但是在实际运用中，仍然存在着数据重复的问题。
一些医务人员未能将之前已经填好的数据进行重复利用，造成了一些数据资源的浪费。
（四）信息安全问题病案首中包含的患者个人信息、医疗记录等非常敏感的信息，因此必须得到严格的信息保护。
但在实际操作中，有些医务人员存在不当操作的情况，例如：过度访问、泄露等，导致出现了信息安全问题。
二、病案首填写缺陷的对策探讨（一）规范填写流程规范化病案首的填写流程是提高病案首填写质量的重要手段。
具体来说，可以通过制定标准化的填写模板，制定统一的术语解释和校验规则，以及实施多管齐下的态度和行动，形成实现病案首规范化操作的机制和流程。
（二）完善研究和培训机制完善病案首填写培训机制，是提高医务人员病案首填写准确性的重要途径。
具体来说，要通过加强专门的人员培训和技术交流，不断提高医护人员的专业水平和规范意识，实现持续高效的医疗服务。
（三）实施信息化管理实施信息化管理，是解决医院信息化中存在的数据重复性问题和信息安全问题的重要措施。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策【摘要】病案首页书写是医疗记录中非常重要的一环，然而在实际操作中常常存在各种缺陷。
本文通过分析病案首页书写存在的常见问题和导致这些问题的原因，提出了改进病案首页书写的对策建议和提高书写质量的方法。
强调了标准化病案首页书写的重要性，并探讨了病案首页书写质量改进对医疗服务的意义以及未来改进的方向。
通过对病案首页书写的缺陷分析和解决对策的总结，可以为医疗机构提供指导，帮助提升病案首页书写质量，提高医疗服务水平，从而更好地保障患者的健康和安全。
【关键词】病案首页书写缺陷分析, 对策建议, 病案首页书写质量, 医疗服务, 标准化, 原因分析, 改进方向, 方法, 重要性, 结论, 总结1. 引言1.1 病案首页书写缺陷分析及解决对策在医疗服务中，病案首页书写是非常重要的一环。
我们经常会发现病案首页存在各种书写缺陷，这不仅影响了医疗服务的质量，也给医护人员带来了很多不便。
对病案首页书写缺陷进行分析并提出解决对策就显得尤为重要。
病案首页书写存在的常见问题包括字迹潦草、信息不完整、错别字等。
这些问题不仅影响查阅和理解，也可能导致医疗错误的发生。
导致这些问题的原因主要有医护人员书写不规范、医务人员缺乏书写规范培训等方面。
为了改进病案首页书写，我们可以提出一些对策建议，比如加强医护人员的书写规范培训、推广使用电子病历、建立病案书写的标准规范等。
提高病案首页书写质量的方法包括规定书写格式、使用模板、进行书写培训等。
标准化病案首页书写的重要性不言而喻。
标准化的书写可以提高信息的准确性和可读性，减少医疗错误的风险，提高医疗服务的质量。
通过改进病案首页书写质量，可以提升医疗服务的水平，减少医疗事故的发生，更好地保障患者的安全。
未来，我们需要进一步完善病案首页书写的规范，提高医护人员的书写水平，确保病案信息的准确性和完整性。
对病案首页书写缺陷进行分析并提出解决对策是非常必要的。
只有不断改进和完善病案首页书写，才能提高医疗服务的质量，保障患者的安全。
病案首页录入各个环节常见问题汇总
病案首页录入各个环节常见问题汇总病案首页的录入，涉及住院登记处、护士工作站、医生工作站、收费处、病案室等多个环节，任何环节出现错误，都有可能影响后续数据质量。
本文从病案首页录入的不同环节常见问题入手，谈谈如何改善病案首页数据。
（一）病案首页录入常见问题01住院登记处常见的问题1、患者住院信息登记不完整、不准确，包括患者的身份证号、婚姻状况、身份、费别、联系地址、联系电话等，影响医院的回访工作、各类卡片报送、住院收费及按病人来源进行统计分析。
2、患者跨天办理入院问题，患者在夜间23:30以后在住院登记处办理入院手续，于次日0：00后到护士站办理入科手续，导致入院时间不在同一天，影响病人流动统计及自动划价。
02护士站常见的问题1、出院时间错误问题。
护士站将已经出院的病人取消出院，修改各类资料后没有按正确时间再派出院，导致病人的住院时间段改变，影响平均住院日等数据的统计及报表上报工作。
2、床位错误问题。
护士站不按照规范进行床位的增减，导致信息系统内床位配置混乱，影响科室的床位使用率计算。
3、转科信息错误问题。
护士站由于未完成诊疗操作记录，反复将病人转科再取消转科，导致同一天同一病人多次再两个科室间转出转入，造成流动统计错误。
4、退院病人处理不当。
护士站把退院病人按出院病人处理，但医生没有书写病历、没有医嘱、费用，科室无法上交病历，影响医院数据的报送及病人流动性统计。
03医生工作站常见的问题1、首页信息录入不完整、不准确，包括疾病诊断、手术情况、诊断日期、诊断符合情况、输液情况、治疗结果、主任医师、主治医师、质控医师、责任护士、质控护士、等级护理、发生褥疮次数等信息。
2、主要诊断概念模糊不清问题，病案首页上主要诊断的填写规则是：在此次医疗活动中，对身体健康危害性最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断为主要诊断。
临床医师经常在填写病案首页时没有按照诊断规则，不分主、次诊断而随意填写。
这不仅严重影响了病案书写质量，使单病种数据分析不准确、临床路径无法实现、治疗结果统计不准确，给医院的临床医疗统计分析及教学科研等工作带来不良的影响。
病案首页质控问题及整改措施
病案首页质控问题及整改措施大家好！今天我们聊聊病案首页的那些事儿。
要知道，病案首页可是医院里头的“门面担当”，它的质量好坏直接影响到后续的医疗工作。
所以，搞好病案首页的质控，这事儿可得认真对待。
下面，就让我带着大家一起“探险”一下，了解病案首页质控的常见问题，并聊聊该如何“破题”解决。
1. 病案首页质控问题的“痛点”1.1. 记录不完整，头痛的问题首先，咱们得说说那些记录不完整的问题。
说到这里，大家可能会觉得挺熟悉的：病人的信息缺一不可，像是姓名、年龄、性别，这些基本的得一应俱全。
可是，有时候在实际操作中，却会出现姓名写错、年龄漏填，甚至性别搞混的情况。
哎呀，这就像你去餐馆点了份大餐，结果服务员却给你端了一碗清汤挂面，真是让人哭笑不得。
记录不完整不仅会给后续的医疗工作带来麻烦，还可能引发各种问题，所以，大家可得把这些基本功练扎实了。
1.2. 代码使用错误，浪费时间的“小插曲”接下来，就是代码使用的问题。
病案首页里头，可是要用到一堆代码的，像是疾病编码、手术编码等。
这些代码可不能随便写写，必须准确无误。
要不然，你给病人配个“XX疾病”，结果人家实际得的是“YY疾病”，这就尴尬了，尤其在医疗统计和报销时，这种错误就像一个大坑，让人苦不堪言。
2. 质控整改的“良方”2.1. 制定规范，确保记录精准说到整改，咱们得先把规矩定好。
建议制定一套详细的病案首页填写规范，并且定期组织培训，让大家都熟悉这些规范。
就像咱们开车，要有交通规则，医院的病案首页也是一样，得有规矩。
培训的时候，可以用一些实际案例来讲解，让大家明白错误的严重性，这样一来，大家在填写的时候就会多留个心眼。
2.2. 引入检查机制，做细致的“扫雷”工作。
另外，建立一个检查机制也是必不可少的。
就像我们做饭时要多尝几口，以确保味道合适一样，病案首页填写后，也得经过审核。
可以设置专门的审核人员，对填写的病案首页进行复核，确保没有遗漏和错误。
尤其在大批量工作完成后，这一步骤尤其重要，细节上的小错误不容忽视。
病案首页质量常见问题及改进建议
病案首页质量常见问题及改进建议一、病案首页质量常见问题1、信息漏填或信息不全国家规定的76项必填项目中，经常有漏填的选项。
比如出生地、身份证号码漏填，或者是直接填写不详、不具体、不正确；工作单位及地址、户口/常住地址范围过大、不详细；电话号码和邮编漏填的情况比较普遍，或者联系方式填写不真实，以至于根据所填信息根本无法联系到本人，这对于今后随诊工作、保险理赔及医疗纠纷的处理时确认身份带来诸多困难；新生儿体重信息未填，离院方式未填、医生未签字等情况；在填写入院方式、入院时情况时，不论是否为急危重情况，一概为“一般”，造成危重患者数不确切；造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，临床常漏填，使外伤统计信息不准确。
2、信息填写错误影响最大的是主要诊断填写错误。
比如将门诊诊断、入院诊断填写为主要诊断；没有将对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断，反而根据“惯性思维”填了非主要诊断，影响了整个医院的CMI值。
3、存在逻辑错误。
比如住院时间天数，部分医院出院时间没有统一的规定，医院存在几个标准，住院天数与住院/出院时间进行比对，存在逻辑错误；比如，女性患者到医院治疗前列腺等，50岁的患者既然是1990年出生等等。
4、编码错误由于临床医生欠缺国际疾病分类及手术操作分类知识。
按照临床习惯书写诊断，导致选错了主要诊断、主要手术操作编码，特别是中西医综合医院，中医辨证十分复杂，临床医师或者编码员很难彻底掌握编码规则，过分依赖计算机编码词典，很难准确将临床诊断转换为ICD-10疾病代码和中医疾病代码。
二、病案首页质量不高的原因1、制度不健全部分医院领导可对病案首页工作认识不够，对此项工作不太重视，以致医院没有专门病案首页质控人员，无质控小组、更无质控流程和质控规章制度，更别提对病案首页质量进行全院评比。
2、人员不给力临床医生方面，由于工作量大、临床任务重，有重手术诊疗轻病案书写的习惯，并且病案首页录入的主力军是低年资临床医师，病案首页录入在学校未进行专业培训，入院后也无系统了解，仅仅是上级医师的带教，以至于有时没掌握正确的填写规则，在错误的路上越走越远。
病案首页自查与整改措施
病案首页自查与整改措施病案首页是整份病案中信息最集中、最重要的部分，它浓缩了患者住院期间的关键诊疗信息，对于医疗质量管理、医疗费用结算、疾病统计分析以及医疗科研等方面都具有极其重要的作用。
然而，在实际工作中，由于各种原因，病案首页常常存在一些问题。
为了提高病案首页的质量，确保其准确性、完整性和规范性，我们进行了全面的自查，并制定了相应的整改措施。
一、自查情况（一）基本信息填写错误患者的姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息出现错误或填写不完整。
例如，姓名中的错别字、身份证号位数不对等。
（二）医疗信息不准确1、主要诊断选择错误主要诊断是病案首页中最重要的信息之一，但在部分病案中，存在主要诊断选择不符合临床实际、不符合疾病编码规则的情况。
2、其他诊断遗漏一些次要诊断未被记录在病案首页中，导致疾病信息不完整。
3、手术及操作记录不规范手术名称填写不清晰、不具体，手术操作编码错误等。
（三）费用信息错误1、收费项目与实际诊疗不符部分收费项目在病案中没有相应的诊疗记录支持。
2、费用计算错误总费用、自付费用等计算不准确。
（四）病历书写不规范1、字迹潦草，难以辨认部分医师书写病历不够认真，字迹模糊，影响信息的读取和录入。
2、标点符号使用错误语法错误、语句不通顺等问题也时有出现。
二、原因分析（一）医务人员重视程度不够部分医务人员对病案首页的重要性认识不足，认为只是一份简单的表格，填写时不够认真仔细。
（二）培训不到位医院对医务人员在病案首页填写规范、疾病编码等方面的培训不够系统、全面，导致一些医务人员业务不熟练。
（三）沟通不畅临床科室与病案管理部门之间缺乏有效的沟通机制，对于一些疑难问题不能及时解决。
（四）监管不力医院对病案首页的质量监管不够严格，缺乏有效的考核机制，对存在的问题不能及时发现和纠正。
三、整改措施（一）加强培训1、定期组织医务人员参加病案首页填写规范、疾病编码、医疗费用管理等方面的培训课程，邀请专家进行授课，提高医务人员的业务水平。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策随着医疗技术的发展，病案首页的书写已经成为临床医生的重要工作之一，病案首页记录患者信息及病情，是医患之间沟通交流的重要方式。
然而，在实际应用中，病案首页书写还存在一些缺陷，如记录不全、记录不准确、字迹不清等问题，这些缺陷可能会影响患者的治疗效果，甚至会带来不良影响。
本文将分析病案首页书写缺陷及其解决对策，以期有效解决这些问题，提高病案首页书写质量和效率。
1.记录不全：病案首页记录存在空缺或者有些重要信息被遗漏，导致医生无法对患者的病情做出全面的评估，从而影响准确诊断及治疗。
3.字迹不清：病案首页记录的字迹存在模糊或者不清晰的情况，这会给医生的阅读带来一定的困难，同时也会影响病案首页的整洁度和美观度。
1.规范病案首页书写：医生应该严格按照规范的格式书写病案首页，确保每项信息都有记录，并且要注意写字规范、大小、字体等方面，以保证病案首页的清晰易读。
2.认真审核病案首页：医生应该认真审核病案首页的所有记录，确保记录的准确性和全面性，同时也要及时向患者了解病情，以更全面地记录患者的病情信息。
3.借助软件辅助病案首页书写：目前，医疗软件已经广泛应用于病案首页的记录中，医生可以借助这些软件，通过电子化病案首页来减少病案首页书写的缺陷和错误，提高书写质量和效率。
4.加强医学知识学习：医生必须不断学习和掌握医学知识，提高自身的学术素养，加深对病情的认识和理解，以便更准确地记录患者的病情信息，为患者的治疗奠定更坚实的基础。
结语病案首页书写是临床医生的重要职责之一，病案首页的正确、准确、全面的记录，对患者的诊治和医疗效果起着重要作用。
通过规范书写、认真审核、借助软件辅助及加强医学知识等方面的解决对策，可以有效减少病案首页书写存在的缺陷和错误，提高病案首页书写质量和效率，从而更好地服务于患者和医生之间的良好互动。
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病案首页填写难点及缺陷汇总病案首页是病案信息量最集中和最重要的部分，是医疗管理、临床医学研究和医院统计中重要的原始数据，对住院患者身份识别、病案资料检索、医疗管理、质量评估等具有重要意义。
随着DRG与DIP试点的铺开，病案首页信息填写的准确性，关系到医院的经济利益。
为提高病案首页填写的准确性和完整性，以及提高病案首页数据利用率，实现对病案首页数据的规范化、同质化管理，需要对病案首页填写缺陷情况及质量进行分析，才能提出相应对策，提升病案首页的质量。
一、病案首页填写难点1、病案首页基本信息1)身份证除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。
没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。
2)现住地址现在住址：指患者来院前半年内的常住地址。
现住址代码为卫生部用于统计医院辐射范围能力的指标，入院登记工作人员选择现住址代码时应认真严谨。
现地址格式不规范常见情况：1、未按照“行政区划代码”+“地区名称(省内统一)”+“@详细地址”格式上报;2、代码不在范围内;3、错误使用“市辖区”;4、前后地址不匹配;3)出入院时间入院时间：指患者实际入病房的接诊时间。
出院时间：指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间;记录时间应当精确到分钟。
4)空填项目：所有的漏填项目2、诊治信息-诊断1)诊断要素构成多数诊断包括：病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成，详细正确的诊断，才有准确的编码。
2)主要诊断的选择原则1、若病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
2、以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
3、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
4、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
5、疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
6、本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
3)住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时的主要诊断填写原则1、手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。
2、非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按上文第三部分选择主要诊断。
4)出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为：⑴本科疾病在前，他科疾病在后;⑵主要疾病在前，次要疾病在后;⑶原发疾病在前，继发疾病在后;⑷急性疾病在前，慢性疾病在后;⑸后遗症在前，原手术或疾病在后;⑹危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后;⑺花费医疗时间多的在前，少的在后。
临床医师应在正确的临床疾病诊断产生后，还应正规地、准确地书写。
便于病案信息专业人员准确地做出ICD编码，以利于今后的临床医师对病案的再利用。
二、常见的病案首页缺陷问题1、基本信息不全(1)办理住院时，工作人员未要求患者提供有效身份证明、医保卡或患者当时未带，急危重患者由家属或别人代写，而入院后的每一流程也没有认真核对和追问补填患者信息，造成姓名与身份证不符，多为同音字、形近字;(2)新生儿出生体重和新生儿入院体重漏写;(3)出生地不属实、不具体;(4)个别患者为少数民族被写成汉族;(5)身份证号码却常出现“未带”、“不详”等字样，或空项或错填;(6)工作单位及地址、户口/常住地址范围过大、不详细，常出现“某某街无号”;(7)电话填写不真实，邮编填写笼统，以至于根据所填信息根本无法联系到本人。
这对于今后随诊工作、保险理赔及医疗纠纷的处理时确认身份带来诸多困难;(8)在填写入院方式、入院时情况时，不论是否为急危重情况，一概为“一般”，造成危重患者数不确切。
2、诊断信息不确切(1)门诊诊断及住院诊断和门诊诊断编码漏填主要诊断与其他诊断填写错误：主要诊断是指对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。
其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其它诊断。
临床医师对疾病诊断的填写顺序规定及主要诊断选择规则认识和掌握不足，上级医师对病案的检查不认真，造成主要诊断选择错误或不规范、不准确，影响了诊断及诊断符合情况、疾病分类、病种分析等数据的利用价值。
无论何种疑难疾病入院确诊日期均为当日，不能真正反映3日确诊数。
常把一些不作疗效统计的结果或治疗结果应为“其他”或“好转”的填写为“治愈”，如：正常分娩、骨折术后去除内固定装置、肾衰竭尿毒症期等。
(2)病理诊断漏填病理诊断已确诊，出院诊断仍不明确。
如：病理诊断为“卵巢癌”，出院诊断仍为“卵巢肿瘤”。
(3)院内感染漏填因医师缺乏相关知识，误认为填写院内感染会影响科室医疗质量和个人的技术水平，即使发生了院内感染也不如实填报;或未掌握院内感染的标准而漏报，造成院内感染率低。
或已填报院内感染，但诊断日期却为入院日期。
(4)损伤和中毒的外部原因漏填指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。
临床常漏填，使外伤统计信息不准确。
(5)根本死亡原因不确切指直接导致死亡的最早的疾病或损伤病态事件，或者是造成致命损伤的事故或暴力事件，而临床常录入类似“呼吸衰竭”等症状。
(6)诊断符合情况错填临床常漏填或因医师对诊断符合情况的判断标准掌握不足而选择错误：如某些患者入出院都是疑诊，医师仍选择符合。
3、手术信息不全、手术名称不完整需重要修饰的手术部位、入路、术式、器械、目的不明确;漏填在他科进行的手术;漏报气管切开等操作;漏填麻醉医师。
医师对切口分级及愈合等级概念不清，填写不准确。
4、其它信息不全出院方式选择错误(1)入院途径、离院方式和出院科别漏写，尤其是出院科别漏写的情况极其严重;(2)医师对抢救成功标准把握不准，病程中有抢救记录的抢救次数漏填或与事实不符;(3)死亡、出院患者抢救次数与成功次数相同;(4)将连续抢救计为多次抢救，影响抢救成功率;(5)新生儿护理天数计算至产妇护理天数中;(6)过敏药物、HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填或与检验单不符;(7)尸检与否、是否为本院第一例选择错误;(8)随诊区间填写较随意。
血型漏填或错填，成分输血和输血量单位换算不准确;(9)科主任、主任医师、主治医师及经治医师漏签字或出现代签字现象。
三、病案首页缺陷原因分析1. 对基本信息填写重视度不够基本信息的填写不存在技术难度，主要错误原因在于工作人员的不重视。
基本信息首先由患者就诊时的门诊或急诊医师填写，这些人员对病案首页必填项目可能不太解，加上医院人流量较大，追求速度而忽略质量而医师在患者住院过程中，也没有详细询问患者相关信息，填写时不认真，从而导致信息的不准确。
另外值得注意的是，没有填写完整病案首页的情况普遍存在，可能与数据导出过程的识别情况有关，部分数据出现丢失现象。
2. 缺乏严谨的工作精神住院过程信息需要医师根据患者实际情况填写，部分医师没有认识到病案首页填写的重要性，缺乏严谨的工作精神，不追求信息的全面准确，只求能应付检查，工作粗心大意，漏填、信息不对称等问题频发，医师的专业素养有待提高。
3. 临床医师对病案首页填写规范不熟悉诊疗信息中麻醉方式和切口愈合等级存在漏缺项，缺陷率较高，主要手术及操作编码、病理诊断编码等存在漏缺项。
出现此部分错误的主要原因是临床医师对新版病案首页填写规范不熟悉，没有按照主要诊断、手术选择原则填写相应的主要诊断和手术信息，且医师对病案首页填写完整性的要求认识不到位，认为麻醉方式、切口愈合等级、手术分级等不需填写。
诊疗信息是一份病案的核心所在，填写不完整不仅会影响病案首页填写质量，还会导致统计数据不准确，降低临床信息的价值和利用率。
4. 质控部门监管不到位对质控病案首页产生的问题，没有很好地落实到每个医师身上，且奖惩力度不够，无法引起临床医师的重视。
可将病案首页纳人每月绩效考核体系，根据考核细则计算病案首页质量缺陷责任人扣分情况，对因病案首页信息填写不准确影响患者报销的案例加大考核力度。
四、如何改善病案首页质量1. 利用信息化手段进行病案首页质控通过信息系统对病案首页数据质量进行过程控制，并有相应限制和提示。
在入院登记、病案首页填写、病案首页接收、数据报送等多个环节设计校验规则，确保信息的准确和完整性。
设计疾病编码、手术编码、病理诊断编码及损伤与中毒编码范围校验规则，减少超范围错误编码。
增加关联项目之间的非空校验，在病案统计管理程序数据接收环节增加病案首页数据质量接收校验，由编码员负责对异常提示进行审核确认。
在每日医院质量检测数据报送环节增加审校验功能，异常提示由统计人员根据问题类别每日分别反馈编码员和质控医师审核确认。
2. 开展病案首页质量管理相关培训定期举办院级病案首页书写培训班，从病案首页信息利用角度强调规范填写病案首页的重要性，逐项讲解各项填写规范及要求，尤其是要加强病案首页内涵指标培训。
针对新人职医师、规培医师、实习医师和进修医师，开展岗前培训，从源头上提高病案首页书写质量。
针对病案统计室的质控医师、编码员、统计人员开展病案首页规范填写和信息利用相关培训，设立专人负责录人病案的核查，严把病案信息录人关，加强对临床医师的联系与指导，确保病案首页信息的真实可靠性，并提升病案管理人员从数据分析利用的角度审核病案首页数据质量问题的能力。
3. 提高医务人员对病案信息重要性的认识实施病案首页填写奖惩措施，让每个医务人员充分认识到病案是客观、完整记录患者诊疗过程的重要信息。
要使进行医学科研、参与病案首页信息提供、管理及维护的人都能认真对待处理每条重要的病案记录，这是一个漫长而又艰巨的问题，需要不断强化其严谨和求真务实的工作态度。
4. 改进计算机评价的方法完善计算机检测方法，设立更多基本信息检测规则、疾病编码以及手术编码规则，增加计算机抽检复核功能，更准确的评价病案首页质量。