常见继发性高血压筛查方案
继发性高血压的鉴别诊断
继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断一、引言高血压是一种常见的慢性疾病，可以分为原发性和继发性高血压。
原发性高血压指无明确病因的高血压，而继发性高血压是由其他疾病或病因引起的高血压。
继发性高血压的鉴别诊断对于治疗和预后评估具有重要意义。
本文将详细介绍继发性高血压的鉴别诊断过程。
二、继发性高血压的常见病因1、肾脏疾病：肾动脉狭窄、肾小球肾炎、多囊肾等。
2、内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进症、库欣综合征等。
3、心血管疾病：主动脉缩窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压等。
4、神经系统疾病：颅内压增高、脑卒中等。
5、药物或毒物引起：口服避孕药、非甾体抗炎药、可卡因等。
三、继发性高血压的鉴别诊断步骤1、病史询问：详细了解患者的病史，包括既往疾病、药物使用、家族史等。
2、体格检查：全面检查患者的身体状况，包括血压测量、心肺听诊、腹部触诊等。
3、实验室检查：（1）尿常规：检查患者的尿液情况，有无蛋白尿、红细胞、白细胞等异常。
（2）血常规：观察患者的血液情况，有无血小板减少、血红蛋白降低等。
（3）肾功能检查：包括血清肌酐、尿素氮等指标的测定，评估肾功能是否异常。
（4）电解质测定：测定患者的血钠、血钾等电解质水平，评估是否有电解质紊乱。
（5）肾影像学检查：如肾脏超声、CT扫描等，有助于发现肾脏疾病。
（6）内分泌功能检查：包括肾上腺素、去甲肾上腺素、醛固酮等的测定，评估内分泌疾病是否存在。
4、影像学检查：（1）心脏超声：检查心脏结构和功能，发现心血管疾病的存在。
（2）脑部CT/MRI：评估脑血管情况，发现神经系统疾病的存在。
5、函数检查：（1）肾动脉造影：有助于确诊肾动脉狭窄。
（2）甲状腺功能检查：包括血清T3、T4、TSH等的测定，评估甲状腺功能是否异常。
（3）肾活检：对于疑似肾小球肾炎的患者可以进行肾活检，明确诊断。
四、附件本文档不涉及附件。
五、法律名词及注释1、继发性高血压：由其他疾病或病因引起的高血压。
继发性高血压的鉴别诊断ppt课件
继发性高血压的主要原因
高血压是许多疾病病理生理过程的共同表现；不同的 个体、家系和人群，血压升高的机制可能不同；同一个高 血压个体可能同时并存有多个不同的升压机制。
肾脏疾病 心血管疾病 内分泌疾病 自身免疫性疾病
神经系统疾病 睡眠呼吸疾病 精神心理疾病 药源性的高血压
肾实质性高血压
继发性高血压的鉴别诊断
高血压患者的评估
明确血压水平 鉴别高血压的原因 查找其它危险因素 靶器官损害及伴随疾病或临床情况
评估总体心血管病危险
继发性高血压的概念
指收缩压和（或）舒张压超过 140/90mmHg，但病因明确，去除或 控制病因后，作为继发症状的高血压 可被治愈或明显缓解。占高血压人群 比例报道不一（5-20%）。
诊断金标准：多导生理记录仪睡眠呼 吸监测
诊断标准 每晚7小时睡眠中，呼吸暂停和低通气
反复发作30次以上和/或AHI5次/小时
轻度: AHI 5-20 最低SaO2≥86% 中度： AHI 21-60 最低SaO280-85% 重度： AHI>60 最低SaO2<79%
睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)
治疗 改变不良生活习惯 阻鼾器：轻、中度有效 呼吸机：重度 外科手术：鼻、咽、腭、颌解剖异常
继发性高血压的筛查策略
初步排查
可疑患者
专科检查
病史 体格检查 一般实验室检查
临床试验 专科实验室检查
精确诊断
确定治 疗方案
后语：
• 重视继发性高血压的筛查
• 继发性高血压的病因复杂，涉及多个领域， 对有“线索”的患者，有的放矢的进行相 应检查，慎重进行有创检查，避免漏诊、 误诊
内分泌性高血压- Cushing综合征
实验室检查 皮质醇节律的测定：8AM 4PM 0AM 过夜（1mg)地塞米松试验：初筛 小剂量(4mg)地塞米松试验：确诊 大剂量(16mg)地塞米松试验：定位
继发性高血压的诊断流程-20171028
• 睡眠呼吸暂停综合症？
病史问询-3
• 合并症和并发症
– 急慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎，肾结石，肾囊肿 – 有无腹部外伤史 – 动脉粥样硬化疾病: 冠心病 – 系统性疾病: 红斑狼疮 – 脏器移植术 – 糖尿病
• 合并用药
– 非甾体类消炎药、激素、环孢菌素，中草药（如甘草制剂）等
继发性高血压的诊断思路
朱理敏
瑞金医院 高血压科 上海交通大学医学院
2017.10.29
内容
•继发性高血压的常见类型 •继发性高血压的诊断思路 •常见继发性高血压的诊断流程
–原发性醛固酮增多症
内容
• 继发性高血压的常见类型 • 继发性高血压的诊断思路 • 常见继发性高血压的诊断流程
–原发性醛固酮增多症
• 四肢血压
– 双侧上肢血压不对称（SBP>20mmHg，DBP>10mmHg） – 下肢血压低于上肢血压
• 主动脉缩窄 • 大动脉炎
体格检查-2
• 血管杂音与脉搏搏动
– 颈动脉、胸前区、脐周等部位血管杂音 – 双侧桡动脉、腘动脉、足背动脉搏动消失或减弱
• 肾动脉狭窄? 大动脉炎? 主动脉缩窄
• 甲状腺和第二性征
旧版：≥ 160/100 mmHg 新版：≥ 150/100 mmHg
•新增筛查对象： 合并OSAS患者
（血压>140/90mmHg）
筛查指标：血浆醛固酮/肾素比值 （ARR）
1
ARR： 20-30-40 (ng/dl per ng/ml/h)
• ARR影响因素
月经前及排卵期（尤其是月经周期中的黄体期）的女性ARR↑ （仅限使用直接肾素浓度测定而非血浆肾素活性的患者
继发性高血压的诊断
继发性高血压的诊断继发性高血压的诊断余振球重视临床资料的收集要想对每一个高血压患者进行每一种继发性高血压的每项鉴别诊断措施几乎是不可能的，事实上也是不必要的。
因此，我们对高血压患者做鉴别诊断时，应该有一定的思路，也就是对具有不同临床特点的高血压患者，想到引起高血压的不同病因，再采取某些特殊的检查方法加以排除或证实，从而使高血压的病因诊断得以明确。
临床表现目前诊断技术发展迅速，为我们提高鉴别诊断水平提供了科学依据，但永远不能忽视基本的病史询问、体格检查及常规化验，因为这是诊断的基础。
病史采集：在采集病史方面应注意以下几点：①高血压家族史，继发性高血压患者往往无高血压家族史。
②高血压患病时间，特别注意到发生高血压前有无发热病史，开始时出现的症状对鉴别诊断有重要意义。
③高血压类型，是不是持续型或阵发型，最高最低血压及平时血压水平，有很多继发性高血压患者血压波动大，如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤等。
④夜尿增多及周期性麻痹史，反映低钾表现，甲状腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症等疾病，可以有血钾降低。
⑤多汗、心悸及面色苍白史，这是内分泌性高血压常有的表现。
⑥尿痛、尿急及血尿史，贫血及浮肿史，这是泌尿系统高血压常有的表现。
⑦女性高血压一定要问清楚妊娠期间的血压情况，如有妊娠高血压综合征，要了解分娩后血压情况：另外，还应问清避孕药服用史及第二性征发育史，包括月经来潮史等。
⑧男性要了解吸烟、饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点。
⑨高血压患者对不同类型降压药的反应，可以帮助分析诊断。
体格检查：每位高血压科患者在首次接受诊治时或病情变化时应详细接受系统的内科全面的查体并注意以下几个问题：①平卧位测四肢血压，同一肢体测量卧位、坐位和立位时的血压。
②详细检查周围血管搏动情况。
⑧观测体型、面色及四肢末梢温度、皮肤多汗及四肢血管情况。
④面部及双下肢浮肿情况。
⑤第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等。
⑥心率、心律及心脏杂音。
继发性高血压的鉴别步骤
继发性高血压的鉴别步骤由于受到医疗检测水平及医师诊疗技术等多方面的限制，很多难治性高血压被误判为原发性高血压。
继发性高血压的筛查是一项费时、费力、费钱的工作，临床医生应该在具备扎实的临床基础上认真分析患者的各项检查指标，从病史、体格检查、血尿常规、肾脏超声等最简单的信息中寻找继发性高血压的线索。
结合临床经验，总结继发性高血压的筛查应遵循以下步骤。
一. 收集临床基础资料1. 问诊内容包括：①患者的高血压病程、严重程度及发展过程；②药物治疗依从性；③初次用药的反应（包括毒副作用及不良反应）；④现服所有药物（包括中草药及非处方药物）；⑤合并的其他临床表现，例如：白天嗜睡、打鼾、阵发性血压升高、心悸、大汗以及确切的外周或冠状动脉粥样硬化的证据等，这些资料可以引导医生排查难治性高血压的病因。
2. 体格检查与患者会面及询问病史后，医生将会对患者有一个总体认识，查体要注重患者体型、面容、皮肤黏膜有无皮疹及水肿、口唇是否发绀、咽腔是否狭小、是否有血管杂音、肾区是否有叩痛及四肢脉搏血压是否对称等。
3. 实验室及辅助检查安排实验室及辅助检查时临床医师应该根据患者的具体病情，采用最无创、经济、合理的检查方法，由浅入深、循序渐进地排查，具体如下。
（1）初级检查此类检查虽然简单、经济、易行，但能给临床医师提供很多继发性高血压的重要信息，包括：血常规、尿常规、尿素氮、肌酐、尿酸、血脂、血糖、血流变、血尿电解质、动态血压、双肾及肾血流超声、肾上腺CT等。
（2）次级检查在初级检查有相应提示后可结合患者实际临床情况进一步追查继发性高血压病因，次级检查可能在基层医院无法开展，需要转往上级医院或高血压专科进行筛查。
①实验室检查常见包括：皮质醇节律、血浆肾素、醛固酮测定、血浆、尿液儿茶酚胺及其代谢产物测定、血清性激素测定等。
需要强调的是分析上述指标前，应该首先判断有无干扰因素：例如降压药类型、测定时间、体位、女性生理周期等；若有阳性线索，建议安排临床诊断试验进一步确诊。
继发性高血压
类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他 明、促红细胞生成素和环孢菌素等。
八、其他
除以上重要的常见类型的继发性高血压外： 主动脉缩窄、 甲状腺功能亢进症 等亦可引起高血压。
治疗
继发性高血压有明确的病因，治疗方法与原发 性者完全不同。
大多数嗜铬细胞瘤为良性，可作手术切除，效果好。约10％嗜铬 细胞瘤为恶性，肿瘤切除后可有多处转移灶，用131I－MIBG可有 一定疗效。 ACE抑制剂对肾脏有保护作用，除降低血压外，还可减少蛋白尿， 延缓肾功能恶化。 肾动脉狭窄治疗包括手术、经皮肾动脉成形术（PTRA）和药物治 疗。手术治疗包括血流重建术、肾移植术、肾切除术。经皮肾动 脉成形术手术简便、疗效好，为首选治疗。不适宜上述治疗者只 能用药物治疗以降低血压。 大多数原发性醛固酮增多症是由单一肾上腺皮质腺瘤所致，手术 切除是最好的治疗方法。对增生病例，可作肾上腺大部分切除术， 但效果差，一般需用药物治疗。螺内酯是醛固酮节抗剂，可使血 压降低，血钾升高，症状减轻。
高血压及其危害
冠心病 中风
心衰
BP
周围血管病变
死亡率 致残率
终末期肾病
谢谢
二、肾血管疾病
检查方法
实验室检查有可能发现高肾素，低血钾。
肾功能进行性减退和肾脏体积缩小是晚期 病人的主要表现。超声肾动脉检查，增强 螺旋CT，磁共振血管造影，数字减影，有 助于诊断。肾动脉彩色多普勒超声检查， 是敏感和特异性很高的无创筛查手段。肾 动脉造影可确诊。
三、嗜铬细胞瘤
病因
嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压，
继发性高血压病的鉴别诊断
及治疗
心血管中心四病区 李琳
前 言
继发性高血压是由明确的病因或疾病所导致, 约占所有高血压的5%~10%,但随着诊断手 段的不断提高,这一比例正在上升。 若继发性高血压的病因得以明确,很多情况下 通过特异性治疗措施可得以根治和改善。因而, 继发性高血压关键在于识别和诊断。
继发高血压
继发性高血压的学习如何进行继发性高血压的筛查？成人高血压中约5%～10%可查出高血压的具体原因。
以下线索提示有继发性高血压可能：⑴严重或顽固性高血压；⑵年轻时发病；⑶原来控制良好的高血压突然恶化；⑷突然发病；⑸合并周围血管病的高血压；⑹阵发性高血压。
常见的继发性高血压有哪些?继发性高血压的病因，一直记得。
两肾原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高。
两肾——肾实质性高血压、肾血管性高血压；原醛——原发性醛固酮增多症；嗜铬瘤——嗜铬细胞瘤；皮质—皮质醇增多症；动脉—主动脉缩窄；妊高—妊娠高血压。
药物诱发的高血压升高血压的药物有：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等。
睡眠呼吸暂停综合征提示继发性高血压和器官损害的体征有哪些?柯氏（Cushing）综合征面容,神经纤维瘤性皮肤斑（嗜铬细胞瘤）触诊有肾脏增大（多囊肾）听诊有腹部杂音（肾血管性高血压）听诊有心前区或胸部杂音（主动脉缩窄或主动脉病）股动脉搏动消失或胸部杂音（主动脉缩窄或主动脉病）股动脉搏动消失或延迟、股动脉压降低（主动脉缩窄或主动脉病）一．肾性高血压病（1）容量依赖型高血压：肾实质损害后，肾脏处理水、钠的能力减弱。
当铀的摄入量超过机体的排泄能力时，就会出现水钠滞留。
水钠潴留在血管内，会使血容量扩张，即可发生高血压。
同时水钠潴留可使血管平滑肌细胞内水钠含量增加，血管壁增厚，弹性下降，血管阻力以及对儿茶酚腔的反应增强，这些亦可使血压升高。
（2）肾素依赖型高血压：发病机理为肾动脉狭窄，肾内灌注压降低和肾实质疾病，以及分泌肾素的细胞肿瘤，都能使球旁细胞释放大量肾素，引起血管紧张素I活性增高，全身小动脉管壁收缩而产生高血压。
肾素及血管紧张素I又能促使醛固酮分泌增多，导致水钠潴留，使血容量进一步增加，从而加重高血压。
由于肾实质损害后激肽释放酶及前列腺素的释放减少，这些舒张血管物质的减少也是高血压形成的重要因素。
二．原发和继发性醛固酮增多肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS系统）：醛固酮主要在肾上腺皮质球状带内分泌的。
继发性高血压诊断思路
其他相关检查
甲状腺功能检查
甲状腺功能亢进或减退可能导致继发 性高血压，因此甲状腺功能检查有助 于排除或确诊相关病因。
肾血管超声
肾血管狭窄可能导致继发性高血压， 肾血管超声可检测肾脏血管的情况， 有助于诊断相关病因。
03
常见继发性高血压疾病的诊断
原发性醛固酮增多症
总结词
原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质分泌过多的醛固酮激素，导致水钠潴留和高血压 。
病例二：肾血管性高血压的早期识别与干预
总结词
肾血管性高血压是由肾动脉狭窄或阻塞引起的高血压 ，早期识别和干预对于预防并发症至关重要。
详细描述
患者因高血压就诊，查体发现肾脏血流异常，进一步 行肾动脉造影确诊为肾血管性高血压。早期行介入治 疗，成功开通肾动脉，术后血压恢复正常，预防了心 脑血管并发症的发生。
04
诊断思路流程图
初步诊断
确定高血压标准
询问病史
根据患者情况，确定高血压的诊断标准， 通常以收缩压和舒张压超过正常范围为标 准。
详细询问患者家族史、既往病史、用药史 等，以排除其他可能导致高血压的疾病或 因素。
体格检查
实验室检查
进行全面的体格检查，包括测量身高、体 重、腰围等指标，以及心肺听诊、腹部触 诊等。
继发性高血压诊断思路
汇报人： 202X-12-26
目 录
• 继发性高血压概述 • 诊断方法与步骤 • 常见继发性高血压疾病的诊断 • 诊断思路流程图 • 病例分享与讨论
01
继发性高血压概述
定义与分类
定义
继发性高血压是指由于某些确定 的疾病或病因引起的血压升高， 占所有高血压的10-20%。
分类
鉴别高血压并发症
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有助于精神因素的高血压诊断
尿液检查
尿常规、微量蛋白、钾、VMA、HVA、CA 及尿肾上腺皮质激素中间及代谢产物，包 括：尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）、 17酮类固醇（17-KS）、 17-生酮类固醇（17KGS）及尿孕三醇测定等
主要检查
一、体格检查 二、ABPM 三、心理评估 四、尿液检查 五、血液检查 六、眼底检测 七、影像学检查 八视：皮肤色泽、形体胖瘦、下颌、颈部、甲状腺是 否肿大、库欣或多血质外貌、第二性征发育情况 等
触：肿物、结节、足背动脉搏动等 听：颈、腹部、下肢血管杂音等 四肢血压测定：有无双上肢血压不对称或下肢血压
血压达标，但已服用4种或更多种降压药物，该情 况也被列为顽固性高血压。
Hypertension. 2013;51:1403-1419
鉴别和逆转生活方式因素
常见：肥胖（最常见原因）、高盐、低纤 维素饮食、吸烟饮酒等
如果经过生活方式的改善（如限盐、高纤 维素饮食、戒烟、限酒、控制体重、运动、 心理放松等）血压得到控制则不必进入下 一个步骤。
PA确定试验
嗜铬细胞瘤
是一种起源于肾上腺嗜铬细胞的肿瘤。可 以生成一种或多种儿茶酚胺类物质，极少 数情况下这种肿瘤没有生物学活性。
副神经节瘤是一种起源于肾上腺外的嗜铬 细胞瘤（脊柱旁交感神经节，胸部、腹部 、骨盆）。
大约80-85%的嗜铬细胞肿瘤是嗜铬细胞瘤 ，15-20%是副神经节瘤。
开放饮食 纠正低血钾（4.0mmol/l以上） 减少药物影响：
停用利尿剂及甘草提炼物≥4周，醛固酮受体拮抗剂≥6周 停用β -受体阻滞剂、α -甲基多巴、可乐定、双氢吡啶类CCB、
NSAID、ACEIs、ARBs ≥2周 换药：缓释维拉帕米、α -受体阻滞剂
采血时间：8-10am 体位：至少2h立位/坐位后，坐位5-10min采血 标本保存：室温
减少或终止可以引起血压升高的 物质和药物
升高血压：甘草、麻黄、口服避孕药、类 固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他命、 促红细胞生成素、环孢菌素和精神病药物 （抗抑郁三环类和单胺氧化酶抑制剂）等。
干扰降压：消胆胺等。
寻找继发性高血压（常见）
一、肾实质性高血压 二、肾血管性高血压 三、原发性醛固酮增多症 四、神经精神因素 五、大动脉疾病 六、库欣综合征 七、嗜络细胞瘤 八、睡眠呼吸暂停综合征 九、药物性 十、Liddle综合征、Gordon综合征 十一、先天性肾上腺疾病 其他
继发性高血压的诊治流程
难治性高血压定义
难治性高血压，或称顽固性高血压，是指在改善 生活方式的基础上，使用了足量的利尿剂和其他 两种不同类别的降压药物（但不一定包括醛固酮 受体拮抗剂），仍不能使SBP和DBP控制在目标水 平，即<140/90mmHg，糖尿病或肾病患者血压仍不 能控制在<130/80mmHg 。
影像学检查
内容：彩超、CT、MR、ECT、DSA、131IMIBG显像等
用于主动脉缩窄、肾动脉狭窄、肾上腺增生、肾 上腺腺瘤、JG细胞瘤、嗜络细胞瘤等的诊断。
PSG
呼吸暂停低通气指数（AHI）： 正常：<5 轻度：5-15 中度：15-30 重度：>30 低氧血症分度： 正常：>90 轻度：85-90 中度：80-85 重度：<80
继发性高血压的诊断线索
肥胖体型、颈部短粗、库欣外貌、多血质外貌 顽固性高血压 血压呈发作性升高，伴汗多、心悸 低血钾、高血钾 肌酐升高、血红蛋白异常、蛋白尿 腹部有杂音或颈部有杂音或双上肢血压不对称 下肢血压低于上肢 肾上腺影像学有异常 患者的性格特征、经历 临床无任何特征
疑诊CS的筛查试验
（1）24小时尿游离皮质（UFC）: 24hUFC测定的是游离皮质醇，故不
受皮质醇结合球蛋白（CBG）的浓度影响， 超过正常上限判断为阳性，诊断CS的敏感 性可达到91%--96%，但至少测定2次。
（2）午夜血清/唾液皮质醇测定：人体皮质 醇分泌呈现明显的昼夜节律，血皮质醇水平 在午夜达最低值。CS患者血清午夜血皮质醇 低谷会消失。诊断CS的午夜血清皮质醇值 ≥50nmol/L（1.8ug/dl）,敏感性达100%、但 特异性仅20%。
低于上肢血压
腹部血管杂音特征
ABPM
诊断高血压 诊断及鉴别白大衣高血压 诊断隐匿性高血压 勺型或非勺型血压 可靠评价降压疗效 体位与血压波动的关系 焦虑、抑郁高血压的“测压反射”
心理评估
会谈：评估情绪、情感最常用的方法
观察与医学检测：观察与测量病人情绪与情感的外 部表现与生理变化
动脉功能
动脉功能
原发性醛固酮增多症
关于RAS检查
用于PA筛查，计算血浆醛固酮/肾素活性比值 （Aldo/Renin activity Ratio，ARR） -Hiramatsu et al .1981
-各个医疗中心ARR的切割值不同 人种 是否停用/换用降压药 体位 实验室条件
ARR测定注意事项
儿茶酚胺的合成代谢途径
库欣综合征
库欣综合征（Cushing syndrome，CS）又称 皮质醇增多症，是由各种病因导致的高皮 质醇血症，作用于靶器官，引起的以向心 性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症 和骨质疏松为典型表现的一组综合征。
垂体性CS又称为库欣病（Cushing's disease，CD），是CS中最常见的病因，占 患者总数的70%左右。
诊断肾性高血压、嗜络细胞瘤及其他内分泌 高血压等
血液检查
●血常规、电解质、肾功等 ●各种激素测定（性激素、甲功、皮质激素等） ●FMN、FNMN、CA ●双体位RAS、盐水负荷等
诊断肾性高血压、内分泌高血压等
可出现血钾异常可见的情况
原醛 肾血管性高血压 JG细胞瘤 库欣 药物性（甘草片、复方甘草酸苷） 先天性肾上腺疾病 Liddle综合征 Gordon综合征