糖尿病足诊治指南
糖尿病足病诊疗方案
糖尿病足病诊断标准和疗效评定标准按照高等医学院校教材《西医外科学》第五版和中医药院校教材《中医外科学》第六版，并参照中华人民共和国中医药行业标准（ZY/T001.1～001.9-94）《中医病证疗效标准》，制定以下诊疗标准：糖尿病足是糖尿病的一种慢性并发症，是由于糖尿病代谢紊乱、周围神经病变、血管病变、感染及烫、冻、烧、挤压伤等因素致皮肤、血管、神经肌肉、肌腱、骨骼损伤乃至坏死的慢性进行性病变，临床约96%发生在四肢末端，尤其以足为主，故称之为糖尿病足。
1、临床表现1.1 症状本病初期，患者多有皮肤瘙痒，肢端发凉，感觉迟钝，浮肿等。
继之出现双手、双足手套样、袜套样的感觉。
多数可出现痛觉减退或消失，少数出现患处针刺样，刀割样，烧灼样疼痛，夜间加重，或伴间歇性跛行，静息痛等。
1.2 体征患者下肢及足部皮肤干燥，光滑，浮肿，毳毛脱落。
下肢及足部变小，抬高下肢时，双足发白，下垂时，则呈紫红色。
趾甲变脆、变形、增厚、脱落等，肌肉萎缩，肌张力差，足畸形、跖骨头下陷，跖趾关节弯曲，呈弓形足，槌状趾，足趾过伸如爪状，足背动脉闭塞时，双足皮色青紫，搏动极微弱或消失，肢端感觉迟钝或消失，音叉震动感消失，跟腱反射极弱或消失。
足部慢性溃疡时，足跖部、跖骨头处形成圆形的穿通性溃疡。
有时出现韧带撕裂、小骨折、骨质破坏、并有夏科关节，干性坏疽时，全足、足趾干枯、变小、皮肤呈淡紫色，趾尖边还可见有为数不等的黑点、黑斑，湿性坏疽时，足部发红、肿胀、皮肤破溃、形成大小、形态、深度不等的溃疡或脓肿，皮肤、血管、神经、骨组织坏死。
1.3 理化检查临床理化检查可能有：血白细胞升高，中性升高，血液粘稠度增高，微循环异常，神经传导速度减慢，X线片可以提示骨质疏松，骨质破坏，甚者可见到硬化的血管；双下肢血流图示病变肢体血流速度减慢，管腔变窄，甚至闭塞不通；亦可以做动脉造影，提示动脉阻塞部位。
2、临床诊断2.1 临床分型2.1.1 湿性坏疽多由于肢端动脉和静脉血流同时受阻、周围神经病变而致微循环障碍、皮肤创伤、感染而致病，病变多在足底胼胝区、跖骨头或足跟处。
糖尿病足溃烂发黑保守治疗,糖尿病脚趾溃烂用什么药保住脚趾？
糖尿病足溃烂发黑保守治疗，糖尿病脚趾溃烂用什么药保住脚趾？糖尿病足是糖尿病的一种严重并发症，其中伤口溃烂、迁延不愈就是它的典型症状，很多糖友平时没有注意足部的防护，导致足部有症状时，没有及时发现和治疗，直到最后脚趾溃烂发黑，甚至截肢，才意识到事情的严重性。
那么，糖尿病足溃烂发黑保守治疗能治好吗?糖尿病脚趾溃烂用什么药保住脚趾?糖尿病足是怎么回事?明明可以自愈的伤口为什么会溃烂发黑?长期的高血糖会导致神经和血管发生病变，因此足部的血液循环以及神经感觉会减退，让足部组织的防御以及修复能力降级。
正常情况下，小的伤口两天左右就会愈合，然后逐渐恢复。
但是糖尿病足患者的伤口却很顽固，不仅愈合非常缓慢，在未妥善处理的情况下，还容易发生溃烂发黑。
主要是因为高血糖导致皮肤愈合需要的蛋白质无法顺利运送到伤口，而且伤口周围高血糖的环境适合细菌大量滋生，这才使得伤口愈合缓慢。
再加上糖尿病神经病变使保护性感觉丧失，明明可以通过疼痛引致重视的伤口就这样被忽视了，于是感染越来越严重直至溃烂蔓延无法控制。
糖尿病脚趾溃烂用什么药?如果处理不当，就会增加截肢几率，甚至死亡风险。
但经过及时、规范、合理的糖尿病足溃烂发黑保守治疗，80%-90%的非威胁肢体感染和60%的威胁肢体感染可以治愈。
那么，糖尿病足溃烂发黑保守治疗怎么治?糖尿病脚趾溃烂用什么药可避免截肢?糖尿病脚趾溃烂用什么药?糖尿病足溃烂发黑保守治疗方法糖尿病脚趾溃烂用什么药?根据《中国糖尿病足防治指南(2019版)》，糖尿病足溃烂发黑保守治疗主要包括：1.控制血糖高血糖是导致糖尿病足的根源，如果血糖控制不住，再好的医疗水平和技术手段都无法让溃口愈合。
必要情况下，医生会给予强化治疗以期短期内迅速将血糖调控在正常水平。
2.彻底清创彻底有效的清创与伤口愈合直接相关。
物理清创是伤口治疗的基础，当物理清创不适合时可选择自溶性清创、酶学清创、传统敷料清创等。
3.抗感染足溃疡患者感染发生率高，40%-70%的足溃疡患者就医时已经发生了感染，轻度感染患者中有25%发展为严重深部感染。
糖尿病足病的诊断与评估
内容简介
• 糖尿病足病的定义
• 糖尿病足病的评估/诊断
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糖尿病足的定义
• 定义：
– 糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程 度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成 和(或)深部组织的破坏。（1999，WHO）
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糖尿病足的检查方法（1996 中国）
• 定性检查或半定量检查
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神经病变的评估－6
• 震动感觉检查---定量音叉/震动检查仪
• 代表大纤维感觉神经，深感觉检查。 • 与糖尿病足溃疡发生率有密切关系。
音叉定性检查
Bio-thesiometer
•早期发现周围神经病变已经成 为一种评判标准。
•预测糖尿病足溃疡风险
0-15V-低风险
• I级：
– 没有PAD的临床表现并伴下列情况：
• 足背动脉和胫后动脉可触及 • 或ABI（ Ankle Brachial Index ） 0.9 -1.10 • 或TBI（Toe Brachial Index） > 0.6 • 或经皮氧分压(tcpO2 )> 60 mmHg
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神经病变定量刻度
• Rydel Seiffer 定量音叉（Germany）：
神经病变专用音叉，为音叉增加刻度， 使音叉震动大小可以量化。较普通的 听觉音叉更准确。
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Rydel Seiffer 神经病变定量音叉 随着音叉的震动，会对应在刻 度上显示震动大小的读数
Rydel Seiffer 神 经病变音叉的正 常查考值
等
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《中国糖尿病足防治指南(2019版)(Ⅰ、Ⅱ)》要点
《中国糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅰ、Ⅱ）》要点前言糖尿病在我国已从少见病变成流行病，糖尿病足的患病率也明显增加，我国50岁以上的糖尿病患者，糖尿病足的发病率高达8.1%。
据估计，全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢；糖尿病足溃疡患者年死亡率高达11%，而截肢患者死亡率更高达22%；国内外研究表明，糖尿病足花费巨大，约占整个糖尿病医疗费用的三分之一。
因此，糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。
糖尿病足溃疡（DFU）和截肢的流行病学及医疗负担要点提示•糖尿病足致残、致死率高，复发率高，医疗费用高，造成沉重的家庭及社会负担•及早筛查并矫正糖尿病足危险因素和及早规范治疗DFU，能明显降低截肢率和医疗费用，提高患者的生活质量•糖尿病足的防治必须贯彻预防为主、分级管理、专业化诊治和多学科协作的综合防治策略一、糖尿病足的危害糖尿病足的基本定义是糖尿病患者踝关节以远的皮肤及其深层组织破坏，常合并感染和（或）下肢不同程度的动脉闭塞症，严重者累及肌肉和骨组织。
糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。
据估计，全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢。
糖尿病足预后很差，甚至比大多数癌症的病死率和致残率还高（除肺癌、胰腺癌等）。
DFU 患者年死亡率高达11%，截肢患者更是高达22%。
二、DFU的患病率确切的糖尿病足患病率和发病率的数据很有限，往往被低估。
三、糖尿病足的医疗费用2017年全球糖尿病医疗费用高达7270亿美元，其中中国为1100亿美元。
四、糖尿病足防治策略发达国家多年的糖尿病足防治经验证明，贯彻预防为主、专业化诊治和多学科协作能够有效地降低DFU的发生、发展，提高治愈率，降低截肢率和医疗费用。
多学科协作的糖尿病足医疗护理专业团队可有效降低糖尿病截肢率和医疗费用，提高患者生活质量。
对于有足病风险因素的糖尿病患者，需要及早完成糖尿病周围神经病变（DPN）、血管病变和足病筛查，及早发现和管理教育这些高危患者。
糖尿病足疾病机理、临床表现、检查方法、预防措施及治疗措施
❖ 使用皮肤护理膏或霜．
❖ 严重的足跟皲裂，可以使用含 尿素的特殊皲裂霜。
糖尿病足的预防
三、足部自我保健 2.正确洗脚
❖ 不要过分浸泡双脚 ❖ 使用中性的肥皂 ❖ 测量水的温度 ❖ 用浅色毛巾擦干水分 ❖ 保持脚趾间干爽，可用酒精棉签
擦拭处理
糖尿病足的预防
三、足部自我保健 3.合理运动
适当的散步或选择塌车、 游泳之类的有氧运动帮助改 善足部血液循环。
总结：
糖尿病足治疗复杂、危 害大致残率高，应当加 强预防、避免伤残！
防患于未然,预防远胜治疗
争取理想的 血糖控制
戒烟酒
适当的减肥
非常小的破溃 都应该
到医院清创处理
2023/5/9
胫后动脉
腘动脉
踝肱指数（ABI）
ABI 测量值说明
0.91-1.30 正常
0.71-0.90 0.41-0.70 0.00-0.40
轻度程度 PAD 中度程度 PAD 严重程度 PAD
>1.30 下肢中层钙化
右肱动脉收缩压
右 ABI =
右踝动脉收缩压 肱动脉收缩压
左肱动脉收缩压
左 ABI =
左踝动脉收缩压 肱动脉收缩压
Hale Waihona Puke 凉温觉检查• 水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮
肤，评判患者的凉热感觉。
• Tip-Therm（Germany）凉、温感觉检查器。
一头为金属 凉感觉
一头为聚脂 温感觉
糖尿病患者因凉热感觉障碍而引起的烫伤
炉边取暖引 起的烫伤
痛觉检查
❖ 临床上，常用40g压力针头刺下肢和腿部的局部皮肤， 以评判患者对疼痛的感觉。
糖尿病足病临床路径
糖尿病足病临床路径糖尿病足病是指由于糖尿病引起的下肢动脉、神经和组织的结构及功能异常而导致的下肢的一系列病变。
糖尿病足病常常导致病情恶化、功能缺失，并可能导致截肢。
因此，早期发现并进行干预对于糖尿病足病的治疗至关重要，临床路径的制定和执行可以有效提高病人的治疗效果和减少并发症发生。
一、初步评估和鉴别诊断1. 患者基本信息录入、病史采集和生活方式评估2. 足部检查（包括感觉、动脉、神经和足部形态）3. 血糖和糖化血红蛋白测定4. 影像学检查（如X线、CT、MRI等）二、危险因素评估与干预1. 高血糖的控制- 药物治疗和生活方式干预- 血糖监测和自我管理教育2. 高血压和高血脂的控制- 药物治疗和生活方式干预- 心血管评估与管理3. 足部保护- 舒适鞋具的佩戴- 日常足部护理- 预防感染的指导和教育三、糖尿病足病的分期与治疗1. 分期- 0期：无糖尿病足病表现- 1期：足部表浅溃疡或骨髓炎- 2期：足部深部溃疡或蜂窝组织炎- 3期：糖尿病足部骨髓炎或关节突出症- 4期：糖尿病足部废用、无感觉或截肢2. 治疗- 药物治疗：糖尿病控制药物及感染、血液循环等并发症的治疗 - 足部表浅溃疡的处理与敷料选择- 足部深部溃疡的清创与修复- 骨髓炎的处理与外科干预- 高位截肢的选择与康复四、康复护理与远程管理1. 术后康复- 物理治疗与功能锻炼- 假肢的选择与适应2. 远程管理- 病情的定期评估- 随访与干预策略调整- 慢性疾病自我管理的教育和培训五、团队协作与继续教育1. 协作团队- 多学科协作：内分泌学、血管外科、康复医学等 - 病人与家属的参与- 社区医疗资源的整合2. 继续教育- 举办糖尿病足病培训班- 组织学术交流会议- 推广和培训临床路径制定和执行的经验与方法六、质量评估与持续改进1. 质量评估指标的确定与监测2. 临床路径执行情况的评价与反馈3. 案例研讨与问题解决4. 反馈与改进策略的制定总结：通过制定和执行糖尿病足病临床路径，可以提高对病人的早期评估和干预，有效防止病情的恶化和并发症的发生，促进病人的康复和生活质量的提高。
糖尿病足病
针刺痛觉
步骤： 1）使用大头针尖端轻刺患者手臂部皮肤，使患者体验正常感觉（不作
为体征判断的依据）； 2）患者卧位或坐位，暴露双足皮肤； 3）在患者闭眼的状态下，用大头针尖在双侧足部皮肤上各任选1个部位，
轻轻刺碰，左右侧共2个部位； 4）询问患者是否感觉疼痛。疼痛为针刺痛觉存在，不疼痛为针刺痛觉
缺失。
谢谢
判断： 记录患者是否存在针刺痛觉。任意一 侧针刺痛觉缺失，即判断为阳性；双 侧针刺痛觉均存在，则判断为阴性。
温度觉检查
步骤：
• 患者平卧位，放松，脱鞋袜，暴露 双脚；分别将检查仪两端接触患者 足背皮肤任意一点1～2秒进行检测；
• 患者不能辨别凉温觉者为异常； 双侧各检查一次，共两次。
判断：
记录患者温度觉正常或异常。任 意一侧温度觉异常，即判断为阳性 双侧温度觉正常，则判断为阴性。
128Hz音叉
判断：记录患者回答错误的次数。 在每侧3次询问中，患者回答错 误2次或3次全错，即判断为该 侧振动觉缺失，患者回答错误0 次或1次，即判断为该侧振动觉 存在。 任意一侧振动觉缺失， 即判断为阳性；双侧振动觉存在， 则判断为阴性。
10g尼龙丝压力觉检查
• 步骤：
• 1）先使用10g单丝一端置于患者的手臂皮肤上，用手按单丝另一端轻 轻施压正好使单丝弯曲，持续1-2秒，让患者体验皮肤受压的感觉（不 作为体征判断的依据），注意不是痛觉；
跛行 静息痛 足坏死
足背动脉触诊
胫后动脉触诊
筛查建议
治 疗—内科治疗
• 控制高血糖：胰岛素和\或降糖药物，以胰岛素治疗为首 选；
• 改善微循环：前列地尔脂微球载体制剂--凯时、桂哌齐 特、山莨菪碱+盐酸普鲁卡因、川芎嗪、西洛他唑等；
糖尿病足多学科协作诊治(MDT)工作流程说明
糖尿病足多学科协作诊治（MDT）工作流程说明1.预约：MDT需要提前预约，可通过网络、电话、会诊单形式预约。
病人 MDT 讨论前需完成必要的实验室、影像、内镜、病理检查，讨论前应尽量将资料准备齐全。
2.准备：MDT 秘书提前将当次 MDT 讨论的名单，包括姓名、住院号等，通过微信发送到 MDT 讨论微信群，方便影像学医师、病理科医师提前阅片，疑难病例组织影像科室和病理科室内部集体讨论，门诊病人的基本资料由多学科诊疗门诊收集整理。
住院病人资料由管床医师整理、提供。
有特殊情况由秘书电话通知专家及牵头科室成员。
3.病情汇报：门诊病人由多学科诊疗门诊负责汇报病情，住院病人由管床医师负责汇报病情。
汇报时除汇报病史、诊治经过、检验及检查结果，还要说明病人的疗效期望、经济情况、依从性，提请 MDT 诊疗的目的及主管医师对本病情分析。
4.影像分析：由影像专家现场分析影像学资料，解答临床各科医师的疑问，提出进一步影像学检查的建议。
5.专家讨论：在 MDT 牵头人的主持下，由专家提出自己的诊断及治疗策略，明确治疗的目标。
阐述各种治疗手段对该病人的适应症、禁忌症、预期疗效、可能的并发症和风险。
6.决定方案:以IWGDF指南、CDS指南、专家共识意见等标准，结合病人具体情况，综合各团队专家讨论的意见，形成最终专业性意见，包括诊治方案，明确每种诊疗手段执行时间，并交相关科室具体实施。
7.患者及家属会谈：由科主任与管床医师（必要时医务科参与）负责向病人和家属说明诊疗的意见，解释他们的疑问，并告知他们进一步诊疗顺序及相关专科联系人的接诊时间或者联系方式。
8.讨论记录：记录员将讨论结论记录在册，形成《多学科协作诊疗病例讨论意见书》，打印一式贰份，经所有参与讨论专家签名后，门诊患者分别交由门诊患者和多学科诊疗门诊分别保存；住院患者分别由申请科室和医务科保存。
9.方案实施：具体诊断和治疗措施由相应的 MDT 专科成员完成。
10.监测评估：由医务科定期抽查，了解 MDT 执行情况，监督规范化治疗的实施。
糖尿病足(痈疽)中医特色病症管理方案
糖尿病足(痈疽)中医特色病症管理方案一.病名概念糖尿病足是由于糖尿病血管神经病变合并下肢感染，导致溃疡形成和(或)深部组织破坏的疾病，糖尿病足的临床表现与中医学消渴病脱疽基本一致,归属于中医"消渴"、"痈疽"的范畴。
二.诊断I.诊断名称中医：痈疽西医：糖尿病足2.中医诊断依据(I)病名诊断患足发凉、麻木、或灼热、疼痛。
皮肤颜色正常或苍白、发红、干黑、色暗或干裂。
皮肤干燥或水肿，坏疽溃烂，趺阳脉搏动减弱，组织溃破有恶臭脓水流出，分泌物黄稠或清稀。
多有消渴病史。
(2)证候诊断早期即西医诊断为糖尿病足的O期、1期，通常分3型辨证治疗：(1)气阴两虚，络脉不和：患肢发凉，麻木，局部皮肤色暗或干裂，伴有神疲乏力，少气懒言，手足心热，舌淡暗，脉细或脉细数。
(2)阳虚血瘀：患肢皮肤温度下降，发凉，趺阳脉搏动减弱，伴夜尿频多，畏寒肢冷，脉细涩。
(3)热毒炽盛：局部皮肤灼热，疼痛，心烦口干，舌红，苔黄，脉滑数。
中期即西医诊断为糖尿病足的2期、3期，一般分3型辨证治疗：(1)热毒炽盛、湿热搏结：发热，患肢皮肤发红，组织溃破有恶臭脓水流出，分泌物黄稠，疼痛难忍，病变发展迅速，舌红，苔黄腻，脉滑•(2)气血亏虚，瘀阻脉络：皮肤干燥或水肿，坏疽溃烂，创面棕灰，脓似粉浆污水，气味恶臭，脓腐难脱，伴神疲乏力，少气懒言，舌淡暗，脉细弱。
(3)阳气亏虚，脉络闭阻：伤口色淡白，肉芽色淡暗，或足趾干黑，趺阳脉搏动减弱或消失，腰膝怕冷，四末不温，舌淡暗，苔薄白脉沉细•晚期即西医诊断为糖尿病足的4期、5期，分3型辨证治疗：(1)肝肾阴虚，痰瘀互阻：局部病变已伤及筋、脉、骨质，皮色暗红，脓腐脱后肉芽淡红，脓水清稀，创口日久不敛，伴腰膝酸疼，双目干涩，耳鸣耳聋,手足心热。
(2)脾肾阳虚，脉络瘀阻：患肢冰凉、水肿，肉芽色暗，久不收口，夜尿频多，畏寒肢冷，涅清便酒，舌见瘀点或瘀斑，脉沉细。
(3)气血两虚瘀阻证：患肢局部皮温下降，皮肤颜色正常或苍白，肌肉萎缩，皮肤干燥或水肿，坏疽溃烂，创面棕灰，创口日久不敛，患者常呈现神疲乏力或胸痹心痛，舌质暗淡，脉沉迟无力或弦紧。
糖尿病足的治疗方案
糖尿病足的治疗方案糖尿病足是一种很常见的并发疾病，有些孕妇怀孕患有妊娠糖尿病，但不知道什么原因，糖尿病足也出现了。
对于孕妇来说，糖尿病足对身体是不好的，那么，孕妇患有糖尿病足，应该如何治疗？糖尿病足的治疗方案1、一般治疗(1)支持对症治疗，包括限制活动，减轻体重、抬高患肢以利于下肢血液回流，减轻水肿。
(2)局部清创:清除坏死组织，放置引流，常规消毒换药等。
(3)加强对患者的教育，进行合理的足部护理以及防止来自外部的损伤。
(4)严格控制血糖，胰岛素以应用肢为佳，积极纠正酮症酸中毒、低蛋白血症、心、脑、肾并发症及影响坏疽愈合的各种不良因素。
2、抗感染糖尿病足感染后的病原菌中，以金黄色葡萄球菌常见，其次是链球菌、肠球菌、肠杆菌和厌氧菌等。
入院后尽早取病灶分泌物进行细菌培养，先用常用抗生素治疗，待培养结果后改用有效抗生素，此外还需加用抗厌氧菌药。
3、溃疡的治疗根据糖尿病足损伤的6个分级，0级伤口如果足部有溃疡风险可采用改造鞋子、模具式内垫或是加深的鞋子来治疗，并进行患者教育，定期随访。
一旦出现皮肤开裂，则必须进行积极的干预，以免损伤进一步发展。
缓解1级伤口所受外来压力的方法有，穿术后鞋、使用足踝支具、穿预制可行走支具，或使用全接触石膏。
除了恰当的减压受压部位以外，还需要恰当的溃疡伤口护理，以避免组织脱水性细胞坏死，加速伤口愈合。
4、截肢术经保守治疗无效，为了挽救生命而不得已采取的方法，术前最好作血管造影，以决定截肢平面，在不影响截肢平面愈合的情况下，应尽量保留患肢后的功能及有利于安装假肢。
怀孕时患有糖尿病足总归是不太好的，如果孕妇有这种情况，应该积极配合医生治疗，缓解糖尿病足的情况。
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糖尿病足诊治指南1基本概念1.1糖尿病下肢缺血与下肢动脉硬化合并糖尿病的区别二者并无本质区别，均存在两个现象，即糖尿病和动脉硬化。
只是病变发生的先后不同而已。
动脉硬化是脂代谢紊乱的表现之一．如果在此基础上合并糖尿病，就同时出现了糖代谢紊乱．自然会加重动脉硬化的病变；反之也是一样。
1.2糖尿病足与糖尿病下肢缺血糖尿病足的概念是由Oakley于1956年首先提出．1972年Catterall将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力、合并感染的足。
WHO的定义是：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。
随着人们对糖尿病足的认识深入,发现糖尿病足是一组足部的综合征，不是单一症状。
它至少应当具备如下要素：第一是糖尿病患者。
第二是应当有足部组织营养障碍(溃疡或坏疽)，第三是伴有一定下肢神经或(和)血管病变，三者缺一不可，否者就不能称其为糖尿病足。
糖尿病足一般分为三种类型，即神经型、缺血型和神经缺血型(也称混合型)。
目前，我国糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。
糖尿病下肢缺血是由于糖尿病患者同时出现下肢动脉硬化、闭塞，无论二者发生先后，只要具备这2个因素就称为糖尿病下肢缺血。
糖尿病下肢缺血具有的临床表现基本与单纯动脉硬化造成下肢缺血相似，但前者症状与体征更严重。
主要表现为早期缺血症状，足部麻木，皮肤发凉，仅在活动后有疼痛感，即为间歇性跛行；中期的代偿期，即足部静息痛；晚期的组织缺损，主要包括足部溃疡(甚至溃疡伴感染)，足部部分组织坏疽(甚至坏疽且伴有感染)。
1.3截肢的定义根据糖尿病足国际临床指南的截肢定义为1个肢体的远端被切除。
重复截肢：先前截肢未治愈而再次从远端开始截肢。
新的截肢：先前截肢的患处治愈后又从远端开始截肢。
小截肢：在踝关节及其以下水平关节离断。
大截肢：踝关节水平以上的截肢。
2糖尿病足的流行病学2.1国外流行病学(1)在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40％～60％。
(2)在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85％发生在足部溃疡后。
(3)在糖尿病患者中．5个溃疡中有4个是因为外伤而诱发或恶化。
(4)糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4％～10％。
2.2国内流行病学(1)我国多中心资料为50岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为19.47％.。
(2)单中心研究60岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为35.36%。
(3)北京地区多中心研究2型糖尿病下肢血管病变发生率高达90.8％．其中重度以上者占43.3％。
(4)糖尿病患者的双下肢病变呈对称发展。
3糖尿病与周围血管病变3.1血管因素与糖尿病的关系(1)周围血管病变是影响糖尿病足溃疡预后的最重要因素。
(2)周围血管病变通常可以用简单的临床检查发现：皮肤颜色及温度、足背动脉搏动、踝部血压测定。
(3)采用非侵人性血管检查可以评估糖尿病足溃疡治愈的概率。
踝部和偶尔的趾部血压测定可能会因为动脉中层钙化而出现不准确的评估结果。
(4)由于缺血引起的静止性疼痛在糖尿病患者中可能会因为合并周围神经病变而消失。
(5)微血管病变不是足溃疡的主要原因。
(6)保守性治疗措施包括步行计划(如果不存在足溃疡或坏疽的话)、恰当的鞋袜、戒烟以及积极治疗高血压和高脂血症。
(7)血管重建之后。
血管再通率和肢体获救率在糖尿病患者与非糖尿病患者之间无差别。
因此，糖尿病不能作为拒绝血管重建的理由。
糖尿病患者的动脉硬化主要包括动脉粥样硬化和动脉中层硬化。
前者所引起的缺血是由于动脉狭窄和阻塞引起：后者是动脉中层钙化使血管形成坚硬的管道。
因此，动脉中层硬化不会引起缺血，但硬化的动脉严重干扰动脉血压的间接测量。
微血管病变不是皮肤损伤的主要原因。
3.2糖尿病血管病变的特点在糖尿病足国际临床指南中，明确了糖尿病患者的动脉硬化与非糖尿病患者相比具有以下特点：①更为常见；②发病年龄更小；③无性别差异；④多个节段发生病变；⑤病变发生在更远端(主动脉一髂动脉几乎不累及)。
在我们国内的研究中也发现了类似的特点。
4糖尿病足的预后意大利有一科研小组对1107例糖尿病性下肢缺血患者进行了为期8年的前瞻性(多中心)研究，患者最终的结局是溃疡、截肢和死亡。
决定糖尿病足溃疡预后的因素复杂，而早期有效的治疗决定预后，因此我们必须重视。
5治疗传统观点认为，糖尿病足一般分为神经型、缺血和混合型。
以往认为国人糖尿病足以神经型为主，然而有研究发现，糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。
对于神经病变目前尚缺乏有效的治疗手段，而对于缺血型病变则可以通过重建下肢血流．大多数患者可以得到一定疗效，即使混合型病变．如果血流重建成功．其神经病变也可得到部分缓解。
当然，在治疗糖尿病足的方法中，要重视综合治疗。
而认为糖尿病足是内科疾病，靠内科保守治疗，抑或是外科疾病，靠外科手术治疗能解决问题的想法是狭隘的表现。
空军总医院提出的“改善循环、控制血糖、抗感染、局部清创换药、营养神经、支持治疗”六环法是非常好的措施。
在此基础上应当加上①控制病因，如降压、降脂和戒烟，如果病因不除，病变继续发展，治疗效果就不佳。
②截肢(截趾)，当坏疽的病变已经发生，截肢仍然不失为一种明智的选择。
然而无论如何，下肢动脉血流的重建在治疗糖尿病下肢缺血中，是最重要和关键的措施。
5.1下肢血供的重建方法综合目前国内外各种治疗下肢缺血方法．有如下几种。
5.1.1 下肢动脉腔内介入治疗具体方法包括经皮穿刺动脉内成形(主要指单纯球囊扩张术)和在球囊扩张的基础上支架成形术，直接的动脉腔内支架成形术。
作为一种微创手段，尤其是当患者年老体弱或伴有其他疾病无法耐受动脉旁路移植手术者，可以作为首选。
5.1.1.1下肢动脉腔内介入治疗适应证：①有较好的动脉流人道和流出道；②由于年老体弱，合并其他疾病，无法耐受手术；③虽然动脉流出道较差，但近段有局限性病变(狭窄或闭塞)时，也可以考虑。
5.1.1.2疗效评价：如果介入治疗成功，一般症状可以缓解或改善。
目前的评估指标包括主观指标和客观指标。
前者包括主观症状的改善，如疼痛缓解或程度减轻，肢体发冷感觉改善等；后者包括踝肱指数(ankle brachiM index，ABI)、溃疡面愈合情况、截肢平面的降低等。
对于糖尿病下肢缺血患者，只要有1项指标得到改善就属于临床成功。
5.1.2下肢动脉旁路移植治疗糖尿病性下肢缺血主要有两种传统方法，一种是目前最常用的股动脉–膝上或膝下胭动脉旁路移植，此方法是血管外科最常见的手术之一，尤其是股动脉–膝上腘动脉旁路移植，目前几乎所有的血管外科医师都能完成。
另一种是下肢远端小动脉旁路移植，由于下肢动脉移植最远端的吻合口是吻合在小腿动脉或足部动脉上，所以手术有较大难度。
5.1.2.l动脉旁路移植适应证：①下肢远端有比较好的动脉流出道；②患者体质较好，能够耐受手术。
5.1.2.2疗效评价：基本与下肢动脉腔内介入治疗评价相似。
要强调的是，由于手术创伤较大，对于同时伴有严重心脑血管疾病或其他疾病的患者要慎重，可以选择下肢动脉腔内介入治疗或其他措施。
以免手术成功，而生命牺牲或者引起了其他严重后果，5.2自体干细胞移植自体干细胞移植是最近几年发展起来的新技术。
在国内尚未普及，有条件单位可根据情况决定是否选择。
干细胞移植一般采用骨髓血、外周血、脐血和胚胎干细胞。
目前用于临床的主要是骨髓血和外周血干细胞移植。
血管外科主要用自体干细胞治疗下肢缺血。
自体干细胞至少有2个优点：①不存在免疫排斥；②无胚胎干细胞伦理道德问题。
5.3如何选择治疗方式在临床上如何选择治疗糖尿病下肢缺血的方法和疗效评价，也是我们面临的挑战。
因为，治疗方法不当，就会影响疗效。
选择治疗方法的总原则应当是，按患者病情需要选择，而不是按医师个人掌握的方式选择。
以下是治疗糖尿病下肢缺血方法的选择原则。
5.3.1大动脉(腹主动脉、髂动脉)病变血管腔内介入或动脉旁路移植或两者同时应用。
具体可根据患者身体状况和经济状况选择。
如患者体质良好，年纪较轻(<70岁)，可选用动脉旁路移植或介入治疗，也可采用杂交手术，即介入和动脉旁路移植同时应用；如患者体质弱，年龄大，同时又伴有其他疾病，可选择介入治疗。
5.3.2中等动脉(股动脉、胭动脉)病变介人或动脉旁路移植或两者同时应用，或者自体干细胞移植。
5.3.3小动脉(小腿动脉或足部动脉)病变介入或动脉旁路移植或两者同时应用，或自体干细胞移植。
与股动脉、胭动脉不同之处是可以选择小动脉介入：也可首选自体干细胞移植，而且一般疗效比较好，尤其是骨髓刺激后的骨髓干细胞移植，疗效更好。
5.4围手术期处理无论采用何种治疗方法．均要重视围手术期的处理。
它不仅对治疗效果有直接影响，而且也会影响其远期疗效。
目前主要有以下措施。
5.4.1 抗凝处理在糖尿病下肢缺血患者中，有不少血液呈高凝状态，可以采用抗凝措施，以防血栓形成。
5.4.2抗血小板治疗阻止血小板聚集，预防血栓形成。
5.4.3扩血管药物扩血管的目的是降低外周血管阻力，延长移植血管、经皮血管腔内成形术或(和)支架的通畅时间，并有利于干细胞分化。
5.4.4降纤维蛋白原治疗糖尿病足患者的纤维蛋白原经常高于正常，因此降纤维蛋白原治疗尤为重要。