普通病区管理质量考核评分标准

普通病区管理质量考核评分标准（标准分100分）

科室：时间：得分：

项目

标准分值

检查

方法

基本要求

评分标准

扣分原因

得分

护士管理10

分

查排班

1.排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位

2.严格执行护士条例，无执业证护士不能单独上岗

3.有紧急状态下护士调配预案

脱岗扣5分。一项不合要求扣2分

抽查

护士

4.护士仪表、行为符合要求

5.护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉

6.护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活

7.各级、各类、各岗位护理人员职责明确，护士知晓

一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分

病

区

环

境管理30

分

现场

检查

1.各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、病室物品放置有序，保持整洁，有标识一项不符合要求扣1分

查患者2人

2.信号灯齐全、功能良好，患者知晓使用方法

现场

检查

3.推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，治疗车、治疗盘清洁规范

4.病区安静，无噪声，护理人员做到：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻

5.窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁

查资料

6.有健康教育资料（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教育资料）

物品

管

理30

分

现场

检查

1.各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程

2.药品分类定点放置，摆放有序，瓶签字迹清晰、醒目，药柜清洁，高危药品有标识

3.药物定期清点，做到药品无变质、无过期、有效期标志明显

一项不符合要求扣1分

查记

录本

4.毒麻药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名

一项不符合要求扣1分。帐物不符一项扣5分

现场检查

5.危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置

6.冰箱清洁，物品放置有序

护理安全管理30

分

抽查

护士

1.严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好交接班

2.结合岗位落实查对制度，利用反问式查对方法，落实到位

一项不符合要求扣1分

查记

录本

3.认真执行医嘱查对制度并记录，查对医嘱每天一次，护士长每周总查一次

4.输血一次一人一份，有医护人员二人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录查3个患者

5.输液有输液卡、项目填写齐全，护士执行输液时在输液单上签名及时间、输液滴速符合要求

现场

查看

6.药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目

7．患者不在病房未能注射、发药有提醒标志

8．根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）

9．危重患者的转科交接有交接记录

10.危重患者转运及外出检查有医务人员护送

查资料，抽查护士2人2项

11.科室制订有患者安全管理应急预案与处理程序

12.护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力，（如失火、停电、患者失踪、坠床、自杀等）

查记

录本

13.有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录

查工休会本及询问患者

14.工休会每月一次，有记录，患者提出意见及时向有关部门反映，有处理、落实措施

查记录，提问质控员

16.质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对病区各项护理工作质量监控不少于1次

考核者：

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表项目基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（50）1、质量管理组织健全，质量管理与改进方案合理。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进 ①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量改进缺乏计划性 ②缺科室质量管理小组及制度 ③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活动一条缺陷扣 5 分2、科室质量管理小组按此标准进行自查，每月至少一次 ①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容） ②自查不到位 ③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进 3、每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 ①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录 ②缺改进工作措施及督办记录 ③未体现全面、全过程质量管理 ④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改 4、制定并实施全员质量培训计划 ①缺全员质量安全和业务培训 ②科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉二、医疗规范（30） 1、能熟练运用“临床技术操作规范” 及“医疗护理操作常规”指导临床工作未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规” 一条缺陷扣 10 分2、以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施 ①医师对原则和制度内容不了解 ②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施

三、输血质量安全管理（30）1、员工熟悉《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，医院有临床用血管理规范，并落实到位 ①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法规 ②未落实临床用血管理规范一条缺陷扣 3 分2、以卫生部《临床输血技术规范》为指南，认真执行临床用血审核制度，严格掌握输血适应症，科学、合理用血，全血和成分输血适应证合格率≥ 90％，有督查记录及处理措施；履行患者签署输血知情同意书的各项告知程序，做到充分告知，尊重患者权益 ①医师对《规范》内容不了解 ②未落实临床用血审核制度 ③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 ④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证 ⑤未落实告知程序、告知内容不全面 ⑥输血前相关实验室检查不到位 ⑦全血及成分输血适应症合格率≤90％ 3、制定并认真落实发生输血反应的应急预案，确保输血安全，严格执行临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对流程，有处理记录及整改措施 ①未落实输血反应应急预案 ②输血不良反应或输血感染发生后未及时上报 ③无处理记录或相关资料四、医疗安全（30）1、组织医护人员认真学习《医疗事故处理条例》等12部卫生法律法规内容要求，落实《邯钢医院医疗事故防范与处理预案》，遵守“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错事故要立即报告医务科，并及时登记、认真讨论、要有医疗法律、法规、规章学习、培训记录 ①医护人员不掌握事故发生后紧急封存病历及现场实物程序 ②未遵守“医疗差错及事故报告处理制度” ③未建立医疗差错及事故登记本 ④未登记、讨论发生的差错事故 ⑤无医疗法律法规学习、培训记录一条缺陷扣 2.5 分 2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增强工作的危机感和机敏性异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时报告

医院医疗质量管理考核标准各科室齐全

XXXXX医院医疗质量管理考核标准二Ｏ一五年九月

目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准

第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准

第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准

第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准

icu病房管理制度

I C U病房管理制度一、ICU医护查房制度 1、科主任查房时要求全体医师参加，科主任应全面检查本周医疗质量，提出问题，制定进一步的治疗计划。 2、主管医师每天早，晚各查一次房，节假日查房，并保持通讯畅通，随时了解病房状态并及时向科主任汇报。每天值班医师接班后要详细查房一次，重大及突发事件及时汇报上级医师，并负责夜间及节假日期间院内急会诊。 3、三级查房三级查房是指科主任（主任医师或副主任医师），主治医师和住院医师的查房主任医师查房时间为每周2，4上午，主治医师查房每日一次，管床医师每日至少查房2次。 4、主任医师查房，应有住院医师，护士长和有关人员参加，主治医师查房应有住院医师，责任护士和有关人员参加。主管医师每天早晚要巡查病房一次，并坚持节假日查房，若因事不能查房，应向负责值班的一线医师说明，并请其代替。每天值班医师接班后要详细查房一次。查房前，经治医师要准备好相关资料及所需用的检查器械等，查房时，经治的住院医师要报告简要病史，当前病情并提出需要解决的问题，查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定的指示。

查房内容包括：确定病人的诊断，制定治疗方案，抽查医嘱，病历，护理质量，听取医师，护士，病人对诊疗护理的意见，观察治疗效果，决定出转院，进行必要的教学工作。5、主任查房主任查房每周2，4各一次，查房针对全病区病人。查房要解决疑难病例，危重病人，新入院病人的诊断和治疗问题。查房内容包括：确定诊断，制定治疗方案，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱，病历，护理质量，听取医师，护士，病人对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。查房汇报内容基本要求：内容必须具有逻辑性，系统，清晰简洁。 ——姓名，性别，年龄 ——首先列出收治ICU的主要问题，然后列出合并的重要问题及慢性疾病。——概述过去24小时主要事件。 ——24小时尿量及液体平衡。 ——当前体格检查：BP，HR，RR，体温（平均及最高体温），一般情况，胸，腹。CNS，四肢检查。 ——呼吸机设置，最近的血气分析结果或氧饱和度变化。 ——相关实验室检查 ——治疗回顾 ——评价及诊疗计划。二、ICU观察记录制度一线及值班医师在交接班前要按时书写病程记录，若有会诊，抢救，病情突然变化时，要随时书写病程记录。病程记录常规内容：

病区管理的质量评价标准.doc

精品整理病区管理质量评价标准项质量标准目病病室清洁整齐、安静、安全、空气清新，无异味室患者被服、着装整洁 20 护理标识正确齐全分病室卫生间清洁、无味病床、床头柜、椅子清洁整齐，每日擦拭病室及病床下无杂物、无乱挂、晒衣物治清洁区、污染区分开有标记，界限分明疗物品放置整齐、合理、定位，按要求消毒室器械柜清洁无杂物 15 空气消毒有记录病分无过期物品区输液卡、输液巡视单执行签字规范环治疗配药后的药物空瓶无残余药（查 10 瓶）境药药柜清洁整齐品静脉药、内服药与外用药分类放置，标签管清楚理毒、麻药品专柜加锁，专人保管，班班交 15 接，帐物相符，有使用记录分药品液体无过期、变质，药品有定期检查、页脚内容标准扣分得分标准分3抽查 2-3 个病房，一处不符合要求按标准 3 扣分 2 4 4 4 2抽查 2-3 个病区治疗室，一 2处不符合按标准扣分 2 2 2 2 3 3不整齐扣 1 分 3未分类放置扣 1分，标签不清楚扣 1分 3未加锁扣 1 分，无使用记录扣 1分，交接不清楚扣 1分 3无交接记录一

精品整理交接记录药品器械交接班登记综护士站清洁整齐，物品有序合更衣室、值班室清洁整齐管厕所清洁无积水理各种车辆清洁 30 仪器清洁无尘、定期保养性能良好分冰箱清洁放置规范；无私人物品存放，药品无过期，病人按时作息病区无长明灯、长流水，水电损坏报告及时微机使用完毕及时退出系统医嘱处理及时、准确，每天大查对医嘱一次，有登记护在岗在位，耐心答询，实行首接负责制护士仪表端庄、着装规范，戴牌上岗理素发不过肩、不戴首饰；人质做到四轻：说话轻、操作轻、走路轻、关员管20 门轻理分态度亲切，举止礼貌文雅，精神饱满、服务热情项扣 1分 3 3一处不符合要求按标准扣分3 3 3 3 3 3 3 3 3 2随机抽取 20 个护士，一处不2符合要求按标准扣分 2 3 2 页脚内容

病区管理、消毒隔离质量考核标准

莎车县人民医院病区管理、消毒隔离质量考核标准（100分）项目标准分值检查方法考核内容评分标准病区管理50分病区设施及环境 10分 2 现场检查住院环境整洁、安静、舒适、安全①；有医院统一的分级护理公示牌或细化的专科分级护理标准②；有健康教育宣传栏③；内容符合标准并及时更新④。一处不符-0.5分2 护士站①；治疗室、换药室②；库房③；护士值班室等各工作室物品放置有序、整洁，标识统一规范④。一处不符-0.5分2 病人一览表①；床头牌②；责任护士门牌③；准确，有医院统一的各种护理标识④。一处不符-0.5分2 询问病人或家属病房中心氧供、吸引、电源、床头呼叫器等设施性能完好。一处不符-0.5分2 现场检查询问护士消防通道通畅①；钥匙固定放置，人人知晓②；防火器材（灭火器、消防栓）完好符合规范要求③；标识清晰④。一处不符-0.5分安全管理 10分 2 抽查护士规范执行医嘱查对制度、流程①；医嘱本保存一年时间②。一处不符-1分 2 查看资料查看排班表询问护士有紧急护理人力资源调配执行方案①；人员结构梯队和应急流程②；护士排班表注有应急班③；电话保持畅通④。一处不符-0.5分 3 有各类公共突发意外事件应急预案①；和专科应急预案与流程 ②；提问护士知晓③。一处不符-1分 3 现场检查规范执行各类巡视单①；输液卡规范符合要求②。一处不符-1.5分药品管理 8分 3 现场检查询问护士查看登记本查看资料严格执行毒麻、精神类等特殊药品的使用管理制度①；有专人管理上锁、每班交接②；帐物相符，有登记③。一处不符-1分 2 对高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品存放有全院统一明晰的警示标识①；如10%氯化钾②；10%氯化钠③；专柜放置，标识醒目④。一处不符-0.5分3 药柜、制剂柜整洁①；药品、制剂按标识规范定点放置②；无过期变质③；常用药品设基数④；备用口服药存放符合要求⑤；无过期⑥。一处不符-0.5分物品管理 8分 3 现场检查询问护士查看登记本查看资料各类固定物品（财产）有登记①；定期核查科室耗材库存②；账物相符③。一处不符-1分3 有常用仪器、抢救设备使用制度及流程①；定期维护并记录②；标识清楚③；定点放置④；处于备用状态⑤。一处不符-0.5分2 被服每月清点一次①；有记录②；账物相符③；有基数补充说明④。一处不符-0.5分护理业务管理 14分 2.5 查看资料询问护士有健全的工作制度、岗位职责①；组织架构、组织分工②；工作流程、技术规范③；疾病护理常规④；落实护理核心制度，提问护士知晓⑤。一处不符-0.5分2 科室有质量和安全管理小组①；有工作计划②；职责明确等完整的质量管理资料③；有适时修订标识的护理制度④。一处不符-0.5分4 有“细化、量化”的优质护理服务目标及实施方案，如排班模式、绩效考核等①；措施落实有效②；有统一的护理人员分级管理档案③；有不同层级护士重点培训计划内容、要求、考核与评价④。一处不符-1分

ICU病房管理制度2

ICU病房管理制度一、ICU医护查房制度 1、科主任查房时要求全体医师参加，科主任应全面检查本周医疗质量，提出问题，制定进一步的治疗计划。 2、主管医师每天早，晚各查一次房，节假日查房，并保持通讯畅通，随时了解病房状态并及时向科主任汇报。每天值班医师接班后要详细查房一次，重大及突发事件及时汇报上级医师，并负责夜间及节假日期间院内急会诊。 3、三级查房三级查房是指科主任（主任医师或副主任医师），主治医师和住院医师的查房主任医师查房时间为每周2，4上午，主治医师查房每日一次，管床医师每日至少查房2次。 4、主任医师查房，应有住院医师，护士长和有关人员参加，主治医师查房应有住院医师，责任护士和有关人员参加。主管医师每天早晚要巡查病房一次，并坚持节假日查房，若因事不能查房，应向负责值班的一线医师说明，并请其代替。每天值班医师接班后要详细查房一次。查房前，经治医师要准备好相关资料及所需用的检查器械等，查房时，经治的住院医师要报告简要病史，当前病情并提出需要解决的问题，查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定的

指示。查房内容包括：确定病人的诊断，制定治疗方案，抽查医嘱，病历，护理质量，听取医师，护士，病人对诊疗护理的意见，观察治疗效果，决定出转院，进行必要的教学工作。5、主任查房主任查房每周2，4各一次，查房针对全病区病人。查房要解决疑难病例，危重病人，新入院病人的诊断和治疗问题。查房内容包括：确定诊断，制定治疗方案，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱，病历，护理质量，听取医师，护士，病人对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。查房汇报内容基本要求：内容必须具有逻辑性，系统，清晰简洁。 ——姓名，性别，年龄 ——首先列出收治ICU的主要问题，然后列出合并的重要问题及慢性疾病。 ——概述过去24小时主要事件。 ——24小时尿量及液体平衡。 ——当前体格检查：BP，HR，RR，体温（平均及最高体温），一般情况，胸，腹。CNS，四肢检查。 ——呼吸机设置，最近的血气分析结果或氧饱和度变化。 ——相关实验室检查 ——治疗回顾 ——评价及诊疗计划。

XX医院病区管理工作质量标准及评价标准

病区管理工作质量标准及评价标准一、工作质量标准 1、病区工作人员着装符合规范，仪表端庄、衣帽整洁，文明用语，无迟到、早退，无窜岗、离岗。 2、病区安静，声音强度在35--- 40dB，工作人员做到"囚轻":说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻。 3、病区内禁止吸烟。 4、病房统一床号及病室门号，技统一位置安装。病室门口插有主管医生及责任护士名牌。 5、办公室、治疗室、配药室、功能用房及设施、物品按要求放置，整齐、有序。护士站台面、水池及周围环境保持干净、整齐。 6、值班室整沽，每日定时开窗通风，保持空气清新，床褥叠放整齐，物品摆放整齐、有序。 7、病室每日2次定时开窗通风，每次30分钟，保持病室空气清新。床单位整洁，床头柜、陪人椅、洗漱用具定位放置，清洁无污垢。床头柜物品摆放整齐，无灰尘污垢。输液架用后及时归放至卫生间，摇床扶手及时折叠归位，以防碰伤。备用床、暂空床符合要求。 8、禁止在窗台内、外放置物品:禁止在输液架、电视架上悬挂毛巾、衣物等;禁止在病室内随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条;禁止病人使用设备带上的电源插座:禁止病人在医院使用大功率的电器。 9、每日8: 00~10: 00为查房时间、12: 00~14: 00为中午休息时间、22: 00以后至第二日的7: 00为休息时间，为了保证患者的休息和治疗，

在以上3个时间段禁止病人看电视。 10、病区处置室物品放置规范、整齐、有序，医疗废物的处置符合医院感染管理规范。 11、卫生间干净、无异味。 12、拖布标识清楚，处置符合规范。 13、患者及探视陪护人员管理到位，有探视陪护制度。 14、患者住院期间不得外出，特殊情况必须患者书写请假条，经主管医生同意，签字后方可离院，按时回院。 15、病房走廊清洁，不放置多余物品。库房整洁，放置物品符合规范。 16、各类垃圾分类放置、有序、规范，垃圾桶（框）周围保持干净、整齐、不乱放物品。 17、走廊、浴室、厕所的墙边设置栏杆，病室、厕所、浴室应装置呼叫系统，定期检查，保证正常使用。

病区6S管理方案标准及考核评分表.docx

项目名称标准及检查内容标准分值（100 分）评分 1.1.1办公室护士站电脑打印机等定置摆放并保持整洁，各类病历书写表单分 5 门别类定位摆放，并加以标识，过期破旧的要及时清理 1.1.2办公室护士站门窗、桌面、地面、墙壁，完好、清洁，墙面不得随意悬 5 挂 / 张贴，桌面玻璃下不得夹压文件，应塑封收纳 1.1.3办公室护士站桌面上只放当时工作所需的物品；抽屉内的物品分类整理，合理摆放、干净整洁，资料原则上不允许超出抽屉的2/3 高度。（物品摆放保持5 最低限度）办公桌下不要放置任何物品。 1.1.4办公室清洁用具应定位有序摆放，抹布放置要统一管理，不允许放在水 2 池上或窗台上等位置，垃圾筐内套垃圾袋，定期清洁，易腐烂垃圾及时清理医生办公室、护士站（20 分）1.1.5 护士站可移动设备，体重秤，资料柜等应设地标线，用后及时归位1 1.1 1.1.6可少量摆放绿植，要有托水盘，养护良好，叶片无尘。窗台上只允许摆放符合定置要求的盆花，其他物品不允许放在窗台上，窗台外禁放花盆及其他1 物品 1.1.7人员离开办公区域，椅子必须放回办公桌的空挡处1 1.2.1更衣柜表面应保持清洁，做到无灰尘和污渍，右上角应统一注明柜子所 3有人。所有个人物品应归入更衣柜内，物品按固定位置整齐有序摆放 1.2.2工作服衣帽架或挂钩仅用于挂工作服，外观干净整洁。最好衣架附有姓名或编号标识，便于工作服固定放置，要换洗的工作服及时清洗或放置在专用3 的箱子内，固定放置医护人员值班1.2.3床铺整洁，床单随时整理保持平整，被子叠好放于床尾，枕头放于柜子 3上室（ 15 分） 1.2.4桌面干净整齐，水杯统一放置在固定区域，餐具统一放在抽屉内或柜内 1.23 并保持干净整洁 1.2.5洗手池每日清洁、保持干净，洗手皂或洗手液放置美观合理2 1

病区医院感染管理质量评价标准精品资料

病区医院感染管理质量评价标准（2013）科室：负责人：质控者：年月日 1 / 11

备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度；2、医院感染预防与控制标准操作规程；3、医院感染管理信息简报；4、《多重耐药菌医院感染预防与控制指南》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》5、感染管理质量检查一级质控及业务学习记录、院感委员会会议记录（主任、护士长、监控医师、监控护士）6、《关于调整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院字2012.003号）》、《关于修订医院感染暴发应急处置预案的通知（周骨院字2012.029号）》、《关于调整传染病疫情报告管理工作领导组的通知（周骨院字2012.22号）》、《关于 2 / 11

修订传染病科疫情报告工作制度的通知（周骨院字2012.028号）》、《关于修订医院感染管理制度的通知（周骨院字2012.030）》、《关于调整医疗废物管理领导组组的通知（周骨院字2012.38号）》。重症监护室感染管理质量评价标准（2013）科室：负责人：质控者：年月日 3 / 11

备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度；2、医院感染预防与控制标准操作规程；3、医院感染管理信息简报；4、《重症医学科建设与管理指南》、《呼吸机临床应用》392-2012、《多重耐药菌医院感染预防与控制指南（2011）》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》、《医院消毒卫生标准》、《抗菌药物临床应用管理办法》、5、医院感染管理质量检查一级质控及业务学习记录、院感委员会会议记录(主任、护士长、监控医师、监控护士)。 6、《关于调整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院字2012.003号）》、《关于修订医院感染暴发应急处置预案的通知（周骨院字2012.029号）》、《关于调整传染病疫情报告管理工作领导组的通知（周骨院字2012.22号）》、《关于修订传染病科疫情报告工作制度的通知（周骨院字2012.028号）》、《关于修订医院感染管理制度的通知（周骨院字2012.030）》、《关于调整医疗废物管理领导组组的通知（周骨院字2012.38号）》。 4 / 11

4.1.3.1科室医疗质量与安全管理检查评价表

科室医疗质量与安全管理检查评价表检查科室：检查时间：年月日检查者：评价是否符合要求检查项目检查要点与检查方法 (不符合记录存在问题) 1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。（查资料） 2.有科室质量与安全管理工作计划、目标、质量与安全指标并组织实施。每月组织1次以上自查和讨论活动，每季度全面自查一遍，每季度分析质量与安全指标变化趋势。（查资料，查实施记录） 3.有完善的科室质量与安全管理规章制度，并有明确的核心制度，并落一、科室落实实。（查资料，抽问 1-2名医生对岗位职责、相关规章制度知晓与具体质量与安全实施情况）管理及持续 4.有科室质量与安全管理的各项工作记录，科室有自查活动记录，对自改进查存在问题有落实改进措施与效果评价，对管理职能部门反馈的存在问题整改通知有落实改进措施与效果评价。（实地查看科室质量安全管理与持续改进工作记录本、不良事件记录本等，询问医护人员存在问题改进情况） 5.有科室质量与安全培训计划并组织实施。（查资料，查实施记录，抽考1-2名医护人员培训内容） 6.首诊负责制度（实地查看、查病历记录） 7.三级医师查房制度（实地查看、跟查房、查病历记录） 8.疑难病例讨论制度（实地查看、查病历记录、查疑难病例讨论记录本）9.会诊制度及急诊会诊制度（实地查看、查病历记录、查会诊记录本） 10.危重患者抢救制度（实地查看、查病历记录、查危重病人抢救记录本） 11.手术（麻醉）分级管理制度（实地查看、查病历记录）二、核心制度执行情况 12.术前讨论制度（实地查

看、查病历记录、查术前讨论记录本） 13.死亡病例讨论制度（实地查看、查病历记录、查死亡病例讨论记录本）14．查对制度（实地查看、查相关记录） 15.医生交接班制度（实地查看、跟交班、查医师交接班记录本） 16.新技术准入制度（实地查看、查记录） 17.病历管理制度（实地查看、查记录） 18.分级护理制度（实地查看、查记录）评价是否符合要求检查项目检查要点与检查方法 (不符合记录存在问题) 19.有本专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。（查资料）三、临床技术操作规范和20.医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工临床诊疗指作。（实地查看，抽考1-2名医生对规范、指南的知晓与具体实施）南执行情况 21.危急重患者管理。（实地查看、查记录） 22.围手术期管理。（实地查看、查记录）四、医疗质量23.有创诊疗管理，手术、麻醉、腔镜诊疗、介入等高风险技术操作实关键环节管行“分级管理”和“准入制”。（实地查看、查记录）理 24.住院时间超过30天患者管理。（实地查看、查记录） 25.非计划再次手术患者管理（实地查看、查记录） 26.手术（麻醉）并发症患者管理（实地查看、查记录） 27.员工对患者安全目标的知晓率达90% 以上（抽考1-2名医护人员）28.“确立查对制度，识别患者身份”执行情况。（实地查看、查记录）29.“确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，步骤”执行情况（实地查看、查记录）五、患者安全30.“确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错目标管理误。”（实地查看、查记录）31.“临床危急值报告制度”执行情况（实地查看、查记录）32.“主动报告医疗安全（不良）事件”执行情

普通病区管理质量考核评分标准

普通病区管理质量考核评分标准（标准分100分）科室：时间：得分：项目标准分值检查方法基本要求评分标准扣分原因得分护士管理10 分 10 查排班 1.排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位 2.严格执行护士条例，无执业证护士不能单独上岗 3.有紧急状态下护士调配预案脱岗扣5分。一项不合要求扣2分抽查护士 4.护士仪表、行为符合要求 5.护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉 6.护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活

7.各级、各类、各岗位护理人员职责明确，护士知晓一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分病区环境管理30 分 30 现场检查 1.各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、病室物品放置有序，保持整洁，有标识一项不符合要求扣1分查患者2人 2.信号灯齐全、功能良好，患者知晓使用方法现场检查 3.推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，治疗车、治疗盘清洁规范 4.病区安静，无噪声，护理人员做到：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 5.窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁

查资料 6.有健康教育资料（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教育资料）物品管理30 分 30 现场检查 1.各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程 2.药品分类定点放置，摆放有序，瓶签字迹清晰、醒目，药柜清洁，高危药品有标识 3.药物定期清点，做到药品无变质、无过期、有效期标志明显一项不符合要求扣1分查记录本 4.毒麻药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名一项不符合要求扣1分。帐物不符一项扣5分

病房管理质控标准

外科病房管理质控标准月份：质控人：得分：项目标准分值检查方法基本要求评分标准护士管理10 分10 查排班 1．排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位 2．严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 3．有紧急状态下护士调配预案脱岗扣5 分。一项不合要求扣2 分抽查护士 4．护士仪表、行为符合要求 5．护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉 6．护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活 7．各级、各类、各岗位护理人员职责明确，护士知晓一项不符合要求扣1 分，投诉一经查实一次扣3分病区环境管理30 分30 现场检查 1．各工作室（办公室、治疗室）、病室物品放置有序，保持整洁，有标识一项不符合要求扣1 分现场检查 2．推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，治疗车、治疗盘清洁、规范 3．病区安静，无噪声，护理人员做到：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 4．窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁查资料 5．有健康教育资料、公休座谈会记录物品管理30 分30 现场检查 1．各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程 2．药品（内服药、注射药、外用药、麻醉药、毒性药、精神药、放射性药）分类定点放置，摆放有序，瓶签字迹清晰、醒目，药柜清洁，高危药品有醒目标识 3．药物定期清点，做到药品无变质、无过期、有效期标志明显一项不符合要求扣1 分查记录本 4．剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名一项不符合要求扣1 分。帐物不符一项扣5 分现场检查 5．冰箱清洁，物品放置有序，无私人物品护理安全管理30 分30 抽查护士 1．严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好交接班 2．结合岗位落实查对制度，利用反问式查对方法，落实到位一项不符合要求扣1 分查记录本 3．认真执行医嘱查对制度并记录，查对医嘱每天二次，护士长每周总查一次 4．输血一次一人一份，有医护人员二人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录抽查 3个患者 5．输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，配液有护士签名，护士执行输液时在输液执行单上签名及时间、输液滴速符合要求

病房管理评分标准

病房管理的质量标准（1）病房内外要求清洁、整齐、安静、舒适。具体要求： ①走廊光亮，污物间及厕所清洁、整齐、无臭味，治疗室、新生儿沐浴室、处置室工作有秩序，物品存放整齐，病室内空气新鲜，设备规范化，布局合理化，床单清洁整齐。 ②毒麻药、贵重药有专人管理，药柜加锁，定期检查。（2）预防医院内感染及护理并发症的发生。（3）观察病情仔细、及时，做到五掌握（诊断、病情、治疗、检查结果及护理），并掌握陪住人数。（4）病人口腔、头发清洁，皮肤清洁无压伤，指（趾）甲清洁。（5）各种引流瓶及管道清洁通畅，达到要求。（6）晨晚间护理认真执行。（7）及时为危重病人制定护理计划，提出专科护理要求，并严格执行，无并症（8）抢救及时，配合技术熟练，药品、器材准备齐全，执行医嘱准确、及时。（9）各项无菌操作如注射、导尿等符合无菌要求。（10）浸泡器械的消毒液的浓度、更换时间及液量达到标准。（11）扫床按“一人一巾”湿扫，扫床巾浸泡消毒。（12）治疗室、新生儿沐浴室严格执行消毒隔离制度，定期用三氧机消毒空气，并作细菌培养。每次细菌培养应有日期与结果的登记。（13）有菌及被绿脓杆菌等特殊感染病人用过的器械、注射器、敷料等，应按要求处理。对传染病人要求严格执行隔离制度。（14）使用一次性密闭输液器及头皮静脉穿刺针头，并用一次性的注射器。如用玻璃注射器，一律经消毒液浸泡后，送供应室交换。

（15）所有无菌物品均要写明灭菌日期，确保无过期物品。有菌、无菌物品严格分开放。（16）了解使用的各种消毒液的浓度、应用范围及配制方法。（17）污染敷料及一次性医疗用品严禁丢入垃圾箱，应集中处理，以免造成公害。医疗废弃物的处置应符合医疗废弃物分类及处理规范。（18）.各种护理文件的书写应达标（19）穿清洁、整齐的工作服、工作鞋，戴帽，举止大方。（20）对病人态度和蔼，热情主动地做好各项护理工作。（21）关心爱护集体，待人诚恳，团结互助。（22）语言温和，礼貌待人，贯彻保护性医疗制度。（23）严格遵守各项规章制度，坚守岗位，尽职尽责。

2015年病房医院感染管理质量考核评分标准

各科室医院感染管理质量考核评分标准科室时间：总分：100分得分：项目检查标准分值考核细则与评估扣分（一） 1.组织与制度建设：3查看资料制 1."1 1.2科室医院感染管理小组科室医院感染管理小组职责分组织、制度、职责不健全每 1.3科室医院感染管理制度项扣1分，少度 1."4 1.5参加院感知识培训人数＞医院感染控制基本知识掌握情况2/3一人次扣未回答扣11分，分，建不完整 0."5分设 2."建立完善的科室院感管理文档：5未建文档本不 2.1医院相关部门发布的与院感相关的文分得分，文件、件、 2.2消毒效果检测报告整洁、齐全报告等资料不全扣2分，缺 2.3定期进行院感管理质量分析，有持续一项扣1分质量改进措施，有记录 2.4医院感染手册完成情况未完成扣2分

（二）严格执行无菌原则与操作规程：15实地查看无 1." 无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；分一项不合要求扣 1."5分楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，菌分类放置，无过期 2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24 原小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配则 3."无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间 4. 得超过药物现用现配，注射器中的无菌药液不 2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间 5. 开启时间，瓶盖严密酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明 6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩

7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套、针灸、换药等操作符合标准 8.灭菌器械不得有锈迹,仪器表面无尘土 9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入 1 0."一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，不得带外包装进治疗室 1严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：20实地查看，查（三） 1." 记录规范；紫外线灯管清洁，每周用酒精治疗室、换药室等每日紫外线消毒1次，分看记录一项不合要求擦拭并记录扣1分消 2." 录各消毒液浓度符合要求，按时监测有记毒 3."治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手隔 4."查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）离 5."

病区管理质量检查表

病区管理质量检查表发表日期：2010年5月24日已经有407位读者读过此文科室日期分数

深圳市第三人民医院质控工作简报2009年第3期（总第21期）

深圳市第三人民医院质控科编 2009年10月深圳市第三人民医院医疗质控工作小结（2009年7-9月）本季度检查结果，门诊处方、门诊病历、终末病历检查质量较好，都已达标。现将本季度检查结果小结如下： 1、2009年第三季度全院总体终末质量评定：全院治愈好转率95.5%，病死率1.2%，门诊与出院诊断符合率98.5%，入院与出院诊断符合率98.3%，住院三日确诊率96.3%，院内感染率1.7%，病床周转次数6.2次/月，出院病人平均住院日13.1天，以上各指标均达标；病房抢救成功率73.1%,病床使用率83.4%，两项未达标。 2、住院诊疗工作质量评定：三级查房中主治级查房次数不够，住院医师查房部分不够2次/日；危重病人仍有上级医师查房次数不够现象；住院病历及病程记录有个别不能及时完成，出院病历延迟归档现象仍未完全解决；部分病历在格式和内容上仍有明显缺陷；交接班仍有漏填现象；部分病例诊断记录仍不规范；治疗、抢救、手术与输血质量基本达标。 3、住院病历终末质量评定：

甲级病案率（99.08%），无丙级病历，已达标。现存在的主要缺陷是病历书写缺陷。 4、门诊病历质量检查合格率99.33%，与上季度质量（100%）下降了 0.67个百分点，已达到标准要求（标准合格率≥95%）。 5、门诊处方质量检查合格率99.85%，较上季度检查结果（99.73%）相比上升了0.12个百分点，已达到了上级卫生行政部门检查要求标准（合格率95%）。希望各级医生按照《深圳市基本医疗管理制度》中“处方制度”及我科发放的处方书写要求，认真、规范地开具处方，特别要注意一般项目的填写、药品通用名、剂型、规格及数量、用量用法、医师签字、配方人及核对人双签字等均不得缺项、漏项。 6、各种检查申请单缺陷主要是现病史过于简单、无体检、主诉、诊断；个别医师书写潦草，难以辨认。各种检验、检查报告单质量较好。 7、各临床、医技科室普遍建立了质量管理组织，制订有质量目标，职责条例、质量责任制度，开展了一定的质量管理工作，今后应在工作内容细化与充实上下功夫。

2015年护理质量管理与持续改进记录本病区

护理质量管理与持续改进记录本科室: 中医医院护理部二0一年

护理质量管理与持续改进记录本填写说明一、护理质量管理与持续改进记录本均由护士长填写；二、科室护理质量管理方案 1．护理质量管理措施，为达到科室年度护理质量管理目标，保证各项护理质量指标合格而拟定的提高科内护理质量的相关措施。 2．科室护理质量管理实行科主任领导下的护士长负责制，科内护理质量管理小组具体分工和全科护士参与的质量管理模式。．三、护理质量管理记录表护士长每周对科内护理质量管理内容应进行不少1次的检查，将检查时间，检查中存在问题、管理措施及管理效果情况记录在相应的记录表上。四、护理质控小结护士长每季度进行一次护理质控小结，对科内护理质量管理中存在的问题，进行全面分析，采取的有效措施，突出的管理效果，需改进的环节，并做好详细记录。五、中医专科特色护理质量评价护士长每季度进行一次中医专科特色护理质量评价，对存在的问题，进行分析，采取的有效措施。

六、临床护理质量指标护士长每月进行一次临床护理质量指标统计七、专科护理质量指标护士长根据科室相关专科每月进行一次专科护理质量指标统计八、护理工作质量指标护士长每月进行一次护理工作质量指标统计九、科室临床护理管理监控情况表护士长每季度根据临床护理管理质控情况进行统计目录 1、护理质量管理及持续改进方案、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、4 2、科室护理质量管理方案、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、9 3、科室护理质量管理架构与职责、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、12 4、科室护理质量管理分工、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、13 5、护理管理记录表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、．、、、、、、、、、、14 6、科室护理质量管理分析小结报告、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、35 7、中医专科特色护理质量评价、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、39

普通病区管理质量考核评分标准

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表

医院医疗质量管理考核标准各科室齐全

icu病房管理制度

病区管理的质量评价标准.doc

病区管理、消毒隔离质量考核标准

ICU病房管理制度2

XX医院病区管理工作质量标准及评价标准

病区6S管理方案标准及考核评分表.docx

病区医院感染管理质量评价标准精品资料

4.1.3.1科室医疗质量与安全管理检查评价表

普通病区管理质量考核评分标准

病房管理质控标准

病房管理评分标准

2015年病房医院感染管理质量考核评分标准

病区管理质量检查表

2015年护理质量管理与持续改进记录本 病区

最新版病房管理评分标准-nicu病房收费标准

2015年护理质量管理与持续改进记录本病区