卵巢肿瘤讲稿

卵巢肿瘤（ovarian tumor）熊正爱一．概述卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤。

卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，占32%，具有几大特点：1 、卵巢位于盆腔中，每当癌肿发现时往往已是晚期。

缺乏有效的诊治方法，卵巢恶性肿瘤的存活率仍很低2 、卵巢组织复杂，各种肿瘤均可发生，是全身各脏器肿瘤类型最多的部位。

卵巢肿瘤不仅组织学类型多，而且有良性、恶性、交界性之分。

3 、可以长成全身最大的肿瘤，如粘液性囊腺瘤。

4、卵巢深位于盆腔，发生肿瘤后不易被患者及时发现发病相关因素：1、遗传和家族因素10%的卵巢癌患者有遗传异常，如基因异常。

2、环境因素工业发达的国家卵巢癌发病率高3、内分泌因素二．卵巢肿瘤的组织学分类和病理特点世界卫生组织1973年制定了国际统一的卵巢肿瘤组织学分类法，共分为九大类，最常见的有四类：[一]体腔上皮来源的肿瘤—卵巢上皮性肿瘤：是卵巢肿瘤中最常见的一类，占原发性卵巢肿瘤的50—70%，其恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤的85—90%，好发于30—60岁妇女。

上皮性肿瘤每种又可分为良性、交界性、恶性交界性肿瘤是介于良、恶性之间，其特点：肿瘤有某些恶性的形态学指标，如上皮细胞层次增加，细胞增生活跃及核异形，但无间质侵润。

是一种低度潜在恶性肿瘤，生长缓慢，转移率低，复发率低。

体腔上皮有分化为各种苗勒氏管上皮的潜能：向输卵管上皮分化—浆液性肿瘤向宫颈管上皮分化—粘液性肿瘤向子宫内膜分化—子宫内膜样肿瘤1．浆液性囊腺瘤占卵巢良性肿瘤的25%病理特点：单侧、球形、大小不等、表面光滑，囊性、壁薄，囊内充满淡黄色清液单纯型——单房、囊内壁光滑乳头型——多房、囊内见乳头、乳头分支较粗，偶向囊外生长。

浆液性囊腺癌最常见的卵巢恶性肿瘤，占40—50%。

病理特点：双侧、半实性，结节状或分叶状，表面光滑或有乳头增生，切面为多房，腔内充满质脆乳头，囊液混浊；镜下见癌细胞呈立方形或柱状，细胞增生、异型性明显，并向间质侵润。

5年存活率仅为20-30%。

交界恶性浆液性囊腺瘤介于良、恶性之间，细胞增生不超过3层，异型性轻，核分裂相<1/1HP，无间质侵润。

2．粘液性囊腺瘤占卵巢良性肿瘤的20%病理特点：单侧、表面光滑、呈灰白色，体积较大或巨大。

切面为多房，囊内充满胶冻样粘液，囊内壁光滑，很少有乳头生长。

腹膜粘液瘤粘液性囊腺瘤穿破，其上皮种植在腹膜上继续生长并分泌粘液，在腹膜表面形成许多胶冻样团块。

占粘液性囊腺瘤的2~5%。

粘液性囊腺癌占卵巢恶性肿瘤的10%，单侧多见，瘤体较大，囊内可见乳头或实质区，囊液混浊或血性。

镜下见腺上皮呈高柱状，腺体密集，间质少细胞异型明显，并有间质侵润。

5年存活率仅为40~50%。

交界恶性粘液性囊腺癌介于良、恶性之间，腺上皮增生不超过3层，细胞轻度异型，无间质侵润。

3．卵巢内膜样肿瘤良性及临界恶性内膜样肿瘤均少见，恶性为卵巢内膜样癌，占原发卵巢恶性肿瘤的10~24%，病理特点：单侧多见，中等大小，囊性或实性，有乳头生长，囊液呈血性。

镜下见与子宫内膜癌很相似。

5年存活率仅为40~50%。

[二]生殖细胞肿瘤：来源于原始的生殖细胞，好发于儿童和青少年，占卵巢肿瘤的20~30%。

其中青春期前占60~90%，绝经后占4%。

1．畸胎瘤由多胚层组织构成的肿瘤，肿瘤组织的良、恶性及恶性程度取决于组织分化程度，而不决定于肿瘤的质地。

成熟畸胎瘤（皮样囊肿）占卵巢肿瘤的10~20%，占生殖细胞肿瘤的85~97%。

病理特点：多为单侧、中等大小、圆形、表面光滑，切面为单房，腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿和骨质，囊壁上常见小丘样隆起突向腔内，称为“头节”。

“头节”处上皮易恶变，恶变率2—4%。

未成熟畸胎瘤病理特点：肿瘤多为实性，由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，主要是原始神经组织，切面呈豆腐状、质脆而软。

好发于青少年，肿瘤的复发及转移率均高，但复发后再次手术可见肿瘤组织有从未成熟向成熟转化的特点，即恶性程度的逆转现象。

2．无性细胞瘤占卵巢恶性肿瘤的5%，好发于青春期及生育期妇女，对放疗特别敏感。

病理特点：单侧居多、右侧多于左侧，实性，触之质韧，表面光滑或分叶状，切面呈淡棕色。

镜下见圆形或多角形大细胞，核大、胞浆丰富，间质有淋巴细胞侵润。

3．内胚窦瘤（卵黄囊瘤）多见于儿童及年轻妇女，恶性程度很高。

病理特点：多为单侧，肿瘤较大，切面实性或部分囊性，呈灰红或灰黄色，质脆，有出血坏死区。

镜下见疏松网状和内皮窦样结构。

瘤细胞可以产生甲胎蛋白（AFP）。

生长迅速，预后差。

平均生存期仅1年。

[三]卵巢性索间质肿瘤占卵巢恶性肿瘤的5~8%，来源于原始性腺中的性索及间质组织，保留其分化特性，各种细胞均可构成一种肿瘤。

1．颗粒细胞瘤低度恶性肿瘤，占性索间质肿瘤的80%左右，可以分泌雌激素。

病理特点：单侧, 大小不一，分叶状，表面光滑，切面实性或部分囊性，质脆而软伴出血坏死灶。

镜下见颗粒细胞环绕成小圆形或菊花样排列。

2．卵泡膜细胞瘤能分泌雌激素，常与颗粒细胞瘤合并存在。

纯卵泡膜细胞瘤为良性肿瘤。

病理特点：单侧，大小不一，表面被覆有光泽、薄的纤维包膜，切面实性，灰白色。

镜下见瘤细胞呈短梭状，胞浆富含脂质，细胞交错排列呈旋涡状。

3．纤维瘤较常见的良性肿瘤，占卵巢肿瘤的2~5%，多见于中年妇女。

病理特点：单侧，中等大小，实性，坚硬，切面灰白色。

镜下见纤维梭形细胞呈编织状排列。

这种肿瘤可以产生胸、腹水，称Meigs syndrome，一但肿瘤切除，胸、腹水可以自行消失。

4 、支持细胞-间质细胞瘤（sertoli leydig cell tumor）：又称睾丸母细胞瘤。

罕见，多发生在40岁以下。

多为良性，具男性化作用。

切面灰白伴囊性变，含血性浆液或粘性液体。

10~30%呈恶性行为，5年存活率为70~90%。

[四]卵巢转移性肿瘤占卵巢肿瘤的5~10%，体内任何部位的原发性癌均可转移到卵巢。

常见的有乳腺癌、胃、肠、生殖道、泌尿道肿瘤转移。

库肯勃瘤一种特殊的转移性腺癌，原发于胃肠道。

病理特点：双侧、中等大小、肾型，切面实性，胶质样。

镜下见典型的印戒细胞，能产生粘液。

多伴腹水。

三转移途径1．直接蔓延及腹腔种植。

2．淋巴转移沿卵巢血管腹主动脉旁淋巴结卵巢门淋巴管髂内、髂外淋巴结沿圆韧带髂外、腹股沟淋巴结3 . 血性转移：少四临床分期与组织学分级1．临床分期Ⅰ期：肿瘤局限于卵巢Ⅱ期：一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散Ⅲ期：一侧或双侧卵巢肿瘤，腹膜和肝表面种植，腹膜后或腹股沟淋巴结阳性Ⅳ期：一侧或双侧卵巢肿瘤有远处转移，肝实质转移2．组织学分级根据细胞分化程度分为3级，分化愈低，预后愈差。

1级—高度分化；2级—中度分化；3级—低度分化五临床表现(一)卵巢良性肿瘤：1 发展缓慢，肿瘤较小时无症状；2腹胀及腹部肿块3压迫症状体征：子宫旁扪及球形肿块，囊性或实性，表面光滑，活动，界限清楚，与子宫无粘连。

（二）卵巢恶性肿瘤：早期无症状，发展迅速，短期出现腹胀、腹部包块及腹水疼痛恶病质体征：盆腔扪及双侧肿块，实性或半实性，表面高低不平，固定不活动，盆腔有散在质硬结节，腹水征（+）。

六诊断与辅助检查：B超检查细胞学检查放射学诊断腹腔镜检查肿瘤标志物检查：CA125 、AFP HCG 性激素七鉴别诊断（一）卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤病史病程长，逐渐长大病程短，迅速长大体征单侧多，活动，囊性，双侧多，固定，实性或半实半囊，表面结节状表面光滑，通常无腹水不平，常伴腹水，多为血性，可能查到癌细胞一般情况良好逐渐出现恶病质B 型超声为液性暗区，可有间隔液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块界限不清光带，边缘清晰（二）卵巢良性肿瘤的鉴别诊断：卵巢瘤样病变输卵管卵巢囊种子宫肌瘤妊娠子宫腹水（三）卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断：子宫内膜异位症盆腔结缔组织炎结核性腹膜炎生殖道以外的肿瘤转移性卵巢肿瘤八并发症（一）蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转是妇科急腹症之一，其发生率约10%，好发于瘤蒂长，中等大小，活动度良好的肿瘤，临床表现：1．突发一侧下腹剧痛，伴恶心、呕吐。

2．妇科检查扪及肿块有压痛，以蒂部最明显，可伴腹膜刺激症状。

处理原则：一经确诊，应尽快手术。

（二）破裂有自发性和外伤性两种，临床表现：1．突发腹痛，症状轻重取决于肿瘤的性质及囊液性质，以及流入腹腔的量的多少。

2．妇科检查原有包块消失或缩小，有腹膜刺激征及腹水征。

处理原则：疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查。

（三）感染多因肿瘤扭转和破裂后引起，临床表现：发热、腹痛、腹肌紧张及白细胞升高。

治疗应先用抗生素，然后手术。

（四）恶变良性肿瘤可以恶变，肿瘤迅速长大。

因此确诊为卵巢肿瘤者应尽早手术。

九预防尽量做到“三早”，早期发现、早期诊断、早期治疗。

1．开展妇科普查2．凡卵巢肿瘤直径超过5cm者，应及时手术切除3.月经初潮前或绝经后；生育年龄期妇女口服避孕药者；若发现卵巢增大，应考虑为卵巢肿瘤，盆腔肿块诊断不清或治疗无效者，应及早做腹腔镜检查或剖腹探查。

十治疗（一）良性卵巢肿瘤治疗原则：手术切除手术范围根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围手术注意事项：（1）术中切下的肿瘤应剖开肉眼观察区别良、恶性，必要时作冰冻病理切片检查以确定手术范围。

（2）手术必须完整取出肿瘤，以防囊液流出及瘤细胞种植于腹腔（3）巨大卵巢囊肿摘除时应注意腹腔内压的骤然下降，回心血量减少而致休克（二）卵巢恶性肿瘤治疗原则：以手术治疗为主，辅以化疗、放疗的综合治疗1．手术治疗Ⅰa、Ⅰb期，全子宫及双附件切除Ⅰc期，全子宫及双附件切除，加大网膜切除，腹膜后淋巴清扫晚期患者应作肿瘤细胞减灭术保留对侧卵巢的指针：①临床Ⅰa期；②肿瘤为临界恶性或恶性；③术中剖视对侧卵巢未发现肿瘤；④术后有条件严密随访者2.化学治疗为主要的辅助治疗，治疗目的：①预防术后复发；②缩小病灶、以利再次手术；③缓解病情、带瘤生存。

常用药物：鉑类——顺鉑、卡鉑烷化剂——环磷酰胺、异环磷酰胺、塞替哌、美法仑抗癌抗生素——放线菌素D、平阳霉素等植物硷类——长春新硷、紫杉醇化疗给药途径：①静脉给药②腹腔化疗③局部动脉灌注常用化疗方案：PC方案——上皮性癌V AC方案——生殖细胞肿瘤3.防射治疗为手术和化疗的辅助治疗，无性细胞瘤对放疗最敏感，颗粒细胞中度敏感，上皮性癌也有一定的敏感性。

外照射：60Co或直线加速器内照射：腹腔内灌注放射性核素32P十一妊娠合并卵巢肿瘤1.卵巢囊肿合并妊娠较常见，恶性肿瘤合并妊娠较少见。

2．危害性：早期——流产；中期——蒂扭转；晚期——破裂或梗阻性难产。

3．无明确症状，可依靠病史及B超检查诊断4．处理：早期——待孕3月后手术，以避免流产；晚期——等待足月，剖宫产时一并切除；若为恶性肿瘤，应尽早手术，处理原则同非孕期。