腹腔镜十二指肠镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石48例
三镜术中联合治疗胆囊结石并胆总管结石
三镜术中联合治疗胆囊结石并胆总管结石【摘要】目的：研究腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜术中联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的方法及临床意义。
方法：用腹腔镜联合术中胆道镜、十二指肠镜治疗胆囊结石并发胆总管结石45例，在全麻下，行腹腔镜胆囊切除，并切开胆总管前壁，以术中胆道镜联合十二指肠镜取净胆总管结石，一期缝合胆总管，42例并置鼻胆管引流。
1例因术中十二指肠镜进镜失败而置入胆道支架。
结果：本组45例病例2例中转开腹手术，43例成功，术后5-7天拔管出院，1例术后7天内镜取出支架出院，无手术死亡病例，无术后胆漏，无术后上消化道出血、穿孔及急性胰腺炎发生。
结论：腹腔镜联合术中胆道镜、十二指肠镜治疗胆囊结石并发胆总管结石，是一种创伤小，恢复快，减少病员痛苦，安全可靠的方法。
【关键词】腹腔镜；术中联合；胆道镜；十二指肠镜；胆囊结石；胆总管结石【abstract】objectiveto investigate the method and it’s clinical significance that treat the common bile duct stone by “tri-scope”: laparoscope combine with cholioscope and duodenoscopeused in operation,. methods treat the common bile duct stone by laparoscope combine with cholioscope and duodenoscope used in operation 45 cases. under general anesthesia ，laparocystectomy was performed first, then openthe anterior wall of common bile duct（cbd）, expose cbd by cholioscope and take offthe stones by cholioscope combine with duodenoscope .then suture the cbd in operation and put in nose bile duct 42 cases,1case put in bracket . results 2 case turn to open operation.43of 45 cases acquitted succeed andleave hospital after taking off the nose bile duct in 5 to 7 days . 1case take off the bracket by duodenoscope after 7 days. no case die, nobile leaking after operation ,no bleeding and perforation of upper digestive tract ,and no acute pancreatitis after operation. conclusion treat the common bile duct stone by laparoscope combine with cholioscope and duodenoscope used in operation is asafe ,effective, and quickly recovering method with less sufferings of the patient and less trauma.【key words】laparoscopecholioscopeduodenoscopecombine in operation common bile duct stone【中图分类号】r325【文献标识码】b【文章编号】1005-0515(2011)03-0011-01胆囊结石并发胆总管结石是临床上常见的疾病，传统方法是开腹胆囊切除、胆总管切开取石、t型管引流，创伤大，恢复慢，病员需忍受漫长的t管引流、带管的过程，近年来随着微创外科腔镜技术的发展，已广泛开展腹腔镜联、胆道镜、十二指肠镜技术治疗本病，减少了病员的痛苦[1]，本研究利用腹腔镜联合术中胆道镜、十二指肠镜治疗胆囊结石并发胆总管结石，进一步提高微创治疗的成功率，减少并发症的发生，使三镜治疗本病更加安全可靠，现报告如下。
腹腔镜联合十二指肠镜在胆囊结石合并肝外胆管结石的临床应用
３１ 胆囊结石是普通外科 常见多发病 ， ． 胆囊 结石合并胆管 结石 占慢性结石性胆囊炎 患者 的 ９ ％。 ． 传统方法行开放胆 ２
囊 切 除 ， 总 管 切 开 取 石 ， 引 流 ， 以 下 弊 端 ：１ 盲 视 胆 Ｔ管 有 （） 下 行 胆 总管 探 查 ， 经 验 掏 取 ， 漏 结 石 ；２ 胆 道 下 端 组 织 凭 遗 （）
２ 结 果
［ ２］黄 志强 我 国胆 道外 科 ５ Ｏ年 的发展 中华外科 杂 志 １９ ，７ ９ ９ ３
（ ：２～ ２ ９）５ ２ ５ ５
５ ３例一次取 净肝外 胆管结石 ，其 中 ２例 由于结石 过 多、 过大而 中转开放手 术。５ ３例成功行 Ｌ ＋Ｅ Ｔ １ 由于 Ｃ Ｓ，例 胆囊三角粘连严 重 ， 解剖 困难 ， 中转行小切 口胆囊切 除。经 Ｅ Ｔ取石后并发急性 胰腺 炎 ２例 ， Ｓ 经对症治疗 ３天恢复。 无 十二指肠损 伤患者。
常２ ５例 ， 总胆 红素 、 直接胆红素高 于正常 １ ， ６例 并发急性 水肿性胰腺炎者 ５例 ， 平均住院时间 ４５天 。 总管结石直 ． 胆 径 ０５ｍ ． ｍ， ． ２０ 平均 大小 １ ５ ｍ， ｃ ｃ ． ｃ 结石 １ ５枚 ， 均 ２ ３ ２ － 平 ￣ 枚 。平均发病后 １ ５天手术 。 ． ２ １ 方法 ： ． ２ 咽部表 面麻醉后 ， 口插 入十二指肠镜 ， 经 依次经 食管 、 十二指肠 找到十二 指肠 乳头 ， 胃、 经胆 总管 开 口处插 入导丝 至胆管 ， 注入造影剂 ， 胆管显影 ， 使 确定结 石的大小
腹腔镜联合十二指肠镜在胆囊结石合并肝外胆管结石
的 临床 应 用
ｑ骥
－
刘丹
（ 安岳县中医医院外一科 ， 四川
十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石安全性及疗效观察
于１ ． ５ ｃ ｍ 的结石 直接 用 取 石 网篮取 石 ； 对 于 直 径 大 在 于 ： ①先 行 十二 指 肠镜 行 括 约 肌 切 开 取 石 术 口 ｆ 有 于１ ． ５ ｃ ｍ 的结石 ， 先行 机械 碎石 ， 然后用 取 石 网篮 取 效解 除胆 道 的梗阻症 状 ， 清除胆 总 管结 石 ， 使 患 者 黄 石； 残 留小结 石用气 囊 导管取 出 ， 待 证 明无 残 留结 石 疸 和肝 功能损 伤 得 到快 速 恢 复 ； ② 腹 腔 镜 胆囊 切 除
２ ０ １ ２年 １月我科应用 卜二指肠镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结 石 ８ ４例的ｆ 临床资料。结 果： 因｛ ’ 二指肠乳头 开［ 狭窄 导丝及 导管 无
法置人失败 １ 例， 中转 开腹 手 术 ２例 。顺 利 完 成 手 术 ８ １ 例， 手术成功率为 ９ ６ ． ４ ％ 。兀 十 指肠 乳 头 Ｌ ｝ Ｊ 血、 十 一 二指肠瘘 、 胆瘘 、 急 性 胰 腺 炎 及腹 腔 感 染 等严 重 并发 症 发 ， 。术 后 随 访 ６个 月 ～１年 ， 无 结 石 复发 。结 论 ： 十 二 指 肠 镜 联 合 腹 腔 镜 治 疗 胆 囊 结 石 合 计 胆 总 管 结 石 县 有 手 术 创 伤
者 临床表 现为 不 同程 度 的右 上腹 痛 、 黄疸 和肝 功能 改 变 。所 有患 者均 经彩超 、 Ｃ Ｔ或 ＭＲ Ｃ Ｐ明确 诊 断 为
胆囊 结石 合并 胆总 管结石 。
１ ． ２ 方法 术前 完 善 相 关 检查 ， 进 行抗 感 染 治 疗 。 应 用十二 指肠 镜行 逆 行 性 胰 胆管 造 影 （ Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ ） 明确
年， 无结石 复发 。 着 内镜 技术 和腔 镜 技 术 的 日趋 成 熟 和 不 断发 展 ， 在 例 。术后 随访 ６个月 ～１
十二指肠镜、腹腔镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石
临床论著十二指肠镜、腹腔镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石张 成 安东均 马富平 董 浩 晁延军(陕西省咸阳市中心医院肝胆胰外科,咸阳 712000) 【摘要】 目的 探讨十二指肠镜、腹腔镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果。
方法 2003年9月～2006年1月,对124例术前拟诊为胆囊结石合并胆总管结石的患者,行内镜下乳头切开术(endoscopic sphincte r oto my,EST )及内镜下鼻胆管引流术(endos copic na s o 2bilia ry dra inage,E NBD ),观察1～3d,无并发十二指肠乳头出血、十二指肠漏、胆管炎及胰腺炎者,在全麻下,采用三孔法或四孔法行腹腔镜胆囊切除术(lapa r oscop ic ch o l ecystect omy,LC)。
结果 1例因十二指肠降部多发憩室,乳头藏匿在憩室内,寻找乳头失败;1例因乳头开口偏斜,且开口狭窄,造影导管及导丝不能顺利插入乳头,应用针形刀切开十二指肠乳头后,见到胆汁流出,但因胆总管直径较细(经开腹探查证实),胆管插管仍未成功;1例行LC 时因胆囊周围严重粘连,Calot 三角严重瘢痕性粘连,无法解剖,中转开腹。
余121例成功施行EST 、E NBD 及LC ,成功率97.6%,住院时间7～24d,平均12d 。
无十二指肠漏、十二指肠乳头出血、急性胆管炎及胆漏等与内镜操作有关的严重并发症。
119例随访6～24个月,平均13个月,无胆管结石复发。
结论 十二指肠镜、腹腔镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石,具有手术创伤小、恢复快、术后疼痛轻等优点,具有良好的应用价值。
【关键词】 十二指肠镜; 腹腔镜; 胆囊结石; 胆总管结石 中图分类号:R657.4 文献标识:A 文章编号:1009-6604(2008)02-0151-02 胆囊结石合并胆总管结石是临床常见的多发病,以往均需开腹手术。
随着内镜技术的进步,传统的胆囊切除、胆总管切开取石和T 管引流术已逐步被各种微创手术方法取代[1]。
十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石76例
在 治 疗顺 序 上是 “ Ｅ Ｃ ＋ Ｓ 先 Ｒ Ｐ Ｅ Ｔ后 Ｌ Ｃ”还是
“ Ｌ 先 Ｃ后 Ｅ Ｃ ＋ Ｓ ” 结 合 文献 笔 者 认 为 应 “ Ｒ Ｐ ＥＴ ， 先
Ｅ Ｃ＋Ｓ Ｒ Ｐ Ｅ Ｔ后 Ｌ ” Ｒ Ｐ可 以 了 解 胆 管 解 剖 形 态 ， Ｃ 。Ｅ Ｃ
石 【】 中 国现 代 普通 外 科 进 展 ，０９，２ ２ ：７ — ７ ． Ｊ＿ ２０ ｌ （ ） １０ １ １ ｆ】李 谦 ， ７ 曾军 ， 海 飞 ， ． 腔 镜 联 合 十 二 指 肠 镜 治疗 肝 外 胆 管 结 梁 等 腹 石 ［】 国微 创 外 科 杂 志 ，０ ９ ９ ８ ：２ — ２ Ｊ． 中 ２ ０ ，（ ）７ ２ ７ ３
１ ９ １ ６． ９ ５： ８
［］ 三 元 ． 腔 镜 外 科 手 术 彩 色 图 谱 【 ． 南 ： 东 科 学 技 术 出版 ２胡 腹 Ｍ】 济 山
社 ．０ ４：３ ２ ． ２ ０ １ — ３
［］董 秀 霞 ， 振 珍 ． 腔 镜 胆 囊 切 除 术 中 出 血 防 治 体 会 ． 国现 ３ 宋 腹 中 代 普 通 外 科 进 展 ， ０ ９ １ （ ）８９ ２ ０ ，２ ９ ：１ ． ［］ 峰 ， 乐 园 ， 波 ， ． ７ ３ 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 后 并 发 症 分 析 ４高 梅 曹 等 ２９例
管 切 开探 查 必 须 切 开胆 总 管 ．术 后 常 规 放 置 Ｔ管 引 流 ， 而 破 坏 了胆 总 管 壁 的 完 整 性 ． 伤 大 、 因 酶血 症 １ 高 ５例 ， 对 症 治疗 后 治 经
愈 。同时也 应 看 到 Ｅ Ｃ ＋ Ｓ Ｒ Ｐ Ｅ Ｔ破 坏 了 Ｏ ｄ 括 约肌 ｄｉ
中 华 消 化 内镜 杂志 ，９ ６ ｌ （ ）３ ３ ３ ５ １ ９ ，３６ ：５ — ５ ．
老年人胆总管结石内镜治疗48例效果分析
诊 断性 及 治 疗 性 Ｅ ＲＣ Ｐ 等 相 关 技 术 是 诊 治 胆 总管 结石 的重 要手段 ， 以Ｅ Ｓ Ｔ 为代表 的治疗 性 Ｅ Ｒ — Ｃ Ｐ极 大地 推 动 了胆 胰 外科 的发 展 。老 年 胆 总 管结
用 网篮 等 。术前 常 规 检 查 肝 、 肾 功能 、 凝血功能 、 血
肌 肉及静 脉注 射 、 生 长抑 素微 量泵持 续泵 入 、 口服凝
管 结石 患 者行 胆总 管结 石 的治疗 情况 报 告如 下 。
１ 临床 资料 １ ． １ 一 般 资 料 ４ ８例 老 年 患 者 中 ， 男性 ２ ７例 ， 女 性 ２ １例 ， 年龄 ６ Ｏ ～８ ７岁 ， 平均 ６ ９ ． ５岁 ， ３ ７例 表 现
观 察患 者腹 部症状 、 体征， 监 测血 、 尿淀 粉酶 等 。
２ 结 果
本 组 资料 ４ ５例 １次 取 净 结 石 ， 其 中 网 篮 套 取 ３ １ 例， 机械碎石 并气囊拖拉 １ ４例 ， 取 石 成 功 率 达
９ ３ ． ７ ５ ， 单 发结 石 ２ ６例 ， 多发结 石 １ ９例 ， 结石 直径
术前 ５ ｍｉ ｎ静脉 推 注 地西 泮 １ ０ ｍｇ 、 盐酸哌替定 ５ Ｏ
～
总管 结石 患者 中 ， ２ ３例 合 并 高 血 压病 ， １ ６例 合 并 冠
心病 ， ９例 合并 糖 尿 病 ， ５例 合并 慢性 支气 管 炎 、 肺 气肿， 除 ２例 老年 患者 术后并 发 重症急 性胰 腺炎 ， 经
气肿 。本 组 患 者 术 前 均 行 影 像 学 （ 如 Ｂ超 、 Ｃ Ｔ、
径 超过 ２ ． ０ ｃ ｍ， 内镜 下 取 石 困难 ， 后 行 开腹 胆 总管
腹腔镜、十二指肠镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石42例效果观察
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术后 ２ 下床活动 ， ４ｈ 恢复正常饮食 。排气时问 １ ２～４ ， ｌ ８ｈ 无
１５ｃ 平均 １１ ｍ。４ 例患者均符合腹腔镜胆囊切 除术 ． ｍ， ．ｃ ２
适应证 ， 符合十二指肠镜胆 总管取石 术适应 证 ， 无腹腔镜 胆 囊切除术及十二指肠镜胆 总管取石术禁忌证 。 手术方法 ： 手术分两组进行 基础麻 醉后首先 由内镜手
（ 收稿 日期 ： ０ － ． ） ２ ６ ７ ６ ０ ０２
・
临床 札 记 ・
讨论 ： 腹腔镜、 十二指肠镜联合 治疗肝外胆管结石与传统
手术相 比， 手术创 伤小 ， 且不留置 Ｔ管引流 ， 患者住院时间短。
腹腔镜 、 十二指肠镜联合治疗胆囊结石 合并胆总管结石 ４ 例效果观察 ２
刘洪德 ， 中恒 ， 郭 宋 林， 马正慨 ，
（ 邑市人 民医院 ， 东昌 邑 ２ １ｏ ） 昌 山 ６３０
肠镜联合治疗 胆囊 结 石合 并胆 总管 结石 ４ ２例 ， 获 成功 。 均
现 报告 如下 。
临床资料 ： 本组男 ２ ， １ ； ３例 女 ９例 年龄 ３ ～７ ２ ５岁 ， 平均
４ 岁 。４ 例患者均无上腹部手术史 ，８ ８ ２ ２ 例伴有 轻 中度黄疸 ，
［］ ３ 刘庆华 ， 魏文雪 ． ０ ５ 例孕妇 贫疵的观察 与干预 ［ ］ 四川医学 ， ６ Ｊ．
腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石的临床效果观察
腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石的临床效果观察
方法：选取2019年1月至2020年12月于我院行腹腔镜联合胆道镜治疗的胆结石患者90例，对其进行回顾性分析。
其中男性42例，女性48例，年龄33-72岁，平均年龄为49岁。
所有患者均经常规检查确诊为胆结石并无禁忌病史。
所有手术均由经验丰富的外科医
生及内镜医生操作，手术后进行术后管理并定期随访。
结果：90例患者均成功完成手术，手术时间平均为110分钟，半数时间为60-90分钟。
其中17例患者合并胆囊炎，5例患者合并胆管炎，手术中2例患者出现小出血与轻度污染，均及时处理，术后未出现并发症。
所有患者术后恢复良好，均于术后第2日口服食物，术
后第4日拆除引流管。
随访1年，无复发症状及结石复发。
结论：腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石是一种安全、有效、创伤小的手术方法，在合适
的医院选取合适的医生进行手术，能够达到良好的临床效果。
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腹腔镜十二指肠镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结
石48例
胆囊结石合并胆总管结石是临床常见疾病，约占胆石症患者的9.2%～14.3%，以往均行胆囊切除、胆总管探查术。
近年来，随着腹腔镜胆囊切除术在我国的迅速发展，绝大部分胆囊切除术均可在腹腔镜下进行，同时通过十二指肠镜行oddi 氏括约肌切开或球囊扩张取胆管结石技术的普及，两者的结合在很大程度上取代了传统的开腹胆囊切开取石、“T”管引流术。
我院自2021年1月～2021年1月对48例胆囊结石合并胆总管结石患者行十二指肠镜逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）+内镜下乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST），3～5天后行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopicholecystectomy，LC），获得了满意的结果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组胆囊结石合并胆总管结石48例，其中男20例，女28例；年龄32～77 岁，平均年龄54.5 岁。
均有右上腹疼痛发作史，急性发作16例，反复发作32例；有黄疸病史26例，总胆红素56～120μmol/L，直接胆红素34～60μmol/L；急性胰腺炎8例（轻型），病程3天～6 年；均经B 超、CT或MRCP诊断明确，胆总管直径0.5～1.0cm 10例，≥1.0cm 38例；胆总管结石直径0.5～2.0cm，无原发肝内胆管结石；结石数目1～4枚，单发结石35例，多发结石13例。
病例选择标准: ①能耐受内镜治疗和手术，无手术禁忌证；②影像学检查诊断为胆囊结石合并肝外胆管结石(结石直径≤2.0cm)或术前怀疑肝外胆结石管结石；③不合并肝内胆管结石和胆管狭窄；④
结石数量≤4枚。
1. 2方法
入院后确诊胆囊结石并胆总管结石48例，按常规先行十二指肠镜治疗胆总管结石,结石直径 1.5cm 者，采用网篮取石,结石直径1.5cm者，先用碎石网篮行机械性碎石,然后用网篮或气囊导管取石。
取净结石后禁食12～48h，补液，应用抗生素、生长抑素预防胰腺炎和胆管炎。
检查血、尿淀粉酶正常，无发热、腹痛后1～5天内在全麻下行LC。
常规采用四孔法，先离断胆囊和胆囊动脉,顺行切除胆囊。
10例因术后轻度胰腺炎于十二指肠镜术后1周及2周行腹腔镜胆囊切除术。
其中3 例因取石失败直接行胆囊切除、胆总管探查术。
2. 结果
48例患者中成功完成十二指肠镜、腹腔镜联合治疗45 例，成功率93.8%。
3例十二指肠镜未成功的开腹手术中，1例EST后取石网篮取石嵌顿，1例内镜取石未成功而行开腹，1例合并十二指肠憩室，乳头在憩室内水肿严重插管失败，住院时间8～14d。
40例随访3～6月未见残余结石及胆管炎发生。
3. 讨论
传统的开腹胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流术治疗胆囊结石合并胆总管结石创伤大、住院时间长、并发症多。
LC 已成为治疗胆囊良性疾病的金标准，而双镜的联合应用治疗胆囊合并胆总管结石也逐渐被接受。
由于无需T管引流，保证了胆道的完整性和消化道的正常生理功能，创伤小、痛苦少、恢复快，住院时间远短于开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术的住院时间，真正实现了微创治疗的目标，是目前治疗此类疾病的最佳选择。
双镜联合应用的顺序有3种：①先行LC，再行ERCP。
其优点是可避免胆囊结石落入胆总管；缺点是一旦胆总管取石失败，患者将需要再次开腹行胆总管切开取石术。
②LC术中同时行EST，其优点是一次手术能同时解决胆囊结石和胆总管结石，将LC和ERCP两项操作在全身麻醉下一次完成，可以减轻患者的不安和不适。
③先行ERCP，
再行LC。
其优点有：可以了解胆总管结石的大小、部位和数目，对无法取出的大结石，Mirizzi 综合征或壶腹部解剖变异等致取石失败者，可放弃EST 而行开腹手术。
笔者认为应“先ERCP+EST后LC”。
ERCP 可以了解胆管解剖形态，减少LC 术中胆管损伤的概率，ERCP可以发现乳头病变（十二指肠憩室、肿瘤等），本组发十二指肠憩室1例，直接EST切开。
这样“先ERCP+EST后LC”可以明确诊断及确定手术方式，从而制订合理的治疗方案，尽量减轻创伤及患者的痛苦。
在确认ERCP无并发症后，应尽早行LC手术，一般观察3～5 d 即可。
LC 处理胆囊管时应尽减少对胆囊的牵拉，先切断并夹闭胆囊管，避免胆囊内小结石进入胆总管。
乳头切开后，即使从胆囊内有小结石排入胆总管，也较易从胆总管排入肠腔。
若ERCP+EST失败，也可开腹行胆囊切除与胆总管切开取石术，避免LC后行ERCP 的再次手术问题。
综上所述，ERCP+EST后行LC 是治疗胆囊结石合并胆总管结石的有效方法，可进一步明确胆石症诊断、预防LC 并发症，保证了胆管的完整性和机体内环境的稳定。
同时，它符合微创外科的发展方向，具有疗效高、住院时间短、患者痛苦少，医疗费用低等优点。
但ERCP+EST 的指征应严格掌握，以减少并发症。