肺癌诊疗的现状与未来

各位丁香园会员，大家好。熟悉肿瘤流行病学的站友或许都清楚，目前在我国肺癌已经成为发病率最高的癌症种类。在今天的中国肿瘤发展20年主题访谈中，丁香园与绿叶思科药业公司联合邀请到了重庆市大坪医院肿瘤科主任王东教授，请他谈谈目前肺癌诊疗的现状与未来。

丁香园：王教授，您好，感谢您接受丁香园的采访。此次访谈是丁香园与绿叶思科联合主办的中国肿瘤发展二十年主题活动的内容之一。我们注意到，大约20年前，您恰好拿到了博士学位。近20年来，就您个人感受而言，我国的临床肿瘤工作主要取得里程碑式的进步是什么？目前还有哪些亟待改善的方面？

王东教授：感谢丁香园与绿叶思科药业公司。20年前我拿到了博士学位，20年前肿瘤学科正式成立，近20年也是临床肿瘤工作快速发展的重要阶段。

肿瘤学科的显著特点包括以下三个方面。第一，肿瘤学科从基础医学向临床医学转变取得巨大成果。20年前我做博士时开始接触EGFR基因、p53基因等肿瘤基因，20年后针对这些基因的靶点药物治疗已经运用到临床，并给患者带来了巨大的受益，这是最显著的进步。第二，循证医学的理念逐渐深入人心。过去国内的化疗、放疗大部分是基于教科书或者基于经验，不够注重循证医学，但是近十年来国内进步巨大，包括肿瘤学在内的医学治疗水平和治疗理念完全发生了改变，从过去的教科书和经验式向科学性发展，这是革命性的突破。第三，多学科协作的理念逐渐深入人心。肿瘤的治疗手段涵盖手术、放疗、化疗、中医中药多个方面，多学科的协作能给患者带来真正的益处，能使患者能得到早期的诊断、规范的治疗，这也是非常好的进步。虽然某些药能给患者带来受益，比如使肺癌患者提高三个月乃至六个月的生存时间，但是如果多学科之间能够密切协作，使患者得到正确的诊断、规范的治疗，可能患者生活质量的提高和生存时间的延长要优于单纯的药物治疗，这是我国要进一步深化的。目前还有哪些亟待改善的方面很多，但是我想从不同层面来谈值得要关注的问题。第一，追溯历史20年前就有了多学科协作，但是10年前才真正提出该观念，而逐步被认可大概有5年时间，我们要走的路还很长。我院肿瘤学科在医院的支持和领导下也做了很多工作。我们联合胸外科、影像科、呼吸科于2009年在重庆地区最早成立肺癌诊疗中心，以实行多学科联合门诊、会诊制度。另外，我们还联合妇产科、B超室利用锎中子治疗的优势成立了宫颈癌研究所。这样一来妇科医生就知道了治疗宫颈癌还有放疗和锎中子治疗等手段，同时锎中子治疗技术也能和临床密切结合，在宫颈癌和低位直肠癌的治疗中取得良好的效果。第二，进一步加大基础科学的力度，把基础研究向临床推进，包括肿瘤分子的分型、基因的诊断以及肿瘤基因突变与治疗的相关性等，这方面的工作还有待深入。第三，我国的中医中药应该突显特色，我们的前辈在这方面做了大量优秀的工作，但还有很大的发展空间，特别是结合现代工艺中药的发展以及循证医学大规模临床研究的证据，这样才能使中医中药的发展能走向世界，进一步贡献肿瘤患者，这也是我们急需要做的。

丁香园：EGFR-TKI的付诸应用标志着肺癌尤其是非小细胞肺癌全面进入靶向治疗的阶段，不过很快临床上就出现了耐药的病例，有研究者称，靶向治疗遇到了瓶颈期。对此，您的观点是怎样的？

王东教授：我国第一个EGFR-TKI（表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂）上市至今大概有

八九年时间，国内的临床应用经验以及国外的一些证据表明不论早晚，大部分患者最终还是出现耐药。耐药问题确实是我们在肺癌领域跨出一步后遇到的新问题，对这个问题怎么理解、怎么处理也是摆在基础研究者和临床工作者面前的一个重要问题。我是这样理解耐药问题的，过去认为肿瘤本身是基因变异，现在把这个基因分为驱动基因、伴随基因，但是总的来讲我们对肿瘤的认识还很少，这是药物治疗产生耐药最主要的原因。靶向治疗也是如此，因为靶向药物主要针对的是一个基因或一条信号通路，然而肿瘤细胞非常聪明，它还可以通过旁路激活，或采取某种机制逃避。因此，可以预见短期之内耐药问题并不能完全解决。

丁香园：目前在临床上面对TKI耐药，并没有基于高级别证据的指南或共识，当遇到这种情况时，您一般怎样处理？

王东教授：我国专家就TKI耐药问题做了很多工作，大家认识到耐药或者说治疗失败的进展可以分为两种形式，即缓慢性进展和暴发性进展，我非常赞同这种观点。缓慢性进展的患者使用TKI治疗出现耐药后不必立即停药，或者说不适合立即停药，因为这类患者立即停药将面临停药后肿瘤快速进展的可能。然而，暴发性进展的患者应该立即停药，之后更换其他治疗手段，包括：一、化疗，有证据表明间隙化疗后患者可能还会对TKI敏感。二、联合化疗，有证据表明在化疗的间隙期序贯使用TKI，即间隙序贯联合模式，也、能使部分耐药患者获益。三、如果一些耐药患者出现了局部进展，影响到生活质量甚至威胁到生命，譬如脑转移、脊柱转移或包块压迫，可以加用或改用局部治疗手段，包括放疗、射频消融治疗和放射性碘粒子植入治疗等。

丁香园：在目前的指南中，晚期非小细胞肺癌肺癌的一线化疗一般是含铂两药方案。在完成既定化疗周期后，在接下来的维持治疗策略上，目前还有一些争议。在这方面你的体会是什么？

王东教授：总的来讲晚期非小细胞肺癌肺癌一线化疗之后的维持治疗是应该的，但是必须分层考虑这些问题。第一，EGER突变的患者可以直接用TKI维持治疗。第二，体力状态较好、年轻、肿瘤分化较低的患者在完成了既定的一线化疗之后，可以根据现有循证医学的证据使用单药化疗进一步维持治疗，这样可以使患者的PFS更长。第三，基础情况差、老年、并发症多的患者应慎重用维持治疗，对这些患者一味强调维持治疗可能造成不必的过度治疗，相反支持治疗加随访观察对他们更有益处。

丁香园：小细胞肺癌也是广大临床医生关注的焦点，数十年来，取得的进展并不多，目前的一线治疗方案已经沿用了十余年。在您看来，这其中原因何在？

王东教授：小细胞肺癌大概占肺癌10%-15%，近年来有增多的趋势。小细胞肺癌的治疗包括手术、放疗、化疗和其他手段。但是由于小细胞肺癌自身的特点，化疗在其中起到更为重要的作用。就化疗而言，基本上在20年前就确定了EP方案（VP-16、DDP）为基础的一线方案。目前为止，二线的托泊替康、伊立替康，以及三线的吉西他滨、多西紫杉醇，均不能超越EP方案在小细胞肺癌治疗中的地位。

小细胞肺癌的诊治还有以下问题需要关注。第一，小细胞肺癌一定要由经验丰富的病理医生进行诊断，决不能把低分化的类癌或者伴有神经内分泌分化的低分泌腺癌误诊为小细胞肺癌，否则肺癌的治疗将指向两个完全不同的方向。第二，小细胞肺癌的治疗仍以化疗为主，