CSCO_小细胞肺癌解读
《2023版CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南》解读PPT课件
指南制定目的与意义
规范临床应用
通过制定指南，规范免疫 检查点抑制剂的临床应用 ，提高疗效和安全性。
提供指导建议
为临床医生提供免疫检查 点抑制剂应用的指导建议 ，帮助医生更好地选择和 使用药物。
促进研究与发展
推动免疫检查点抑制剂的 研究和发展，为更多患者 提供更好的治疗方案。
适用范围和对象
适用范围
心理与社会功能改善
治疗不仅关注患者的生理状况，还关注其心理和社会功能的改善， 如减轻焦虑、抑郁等负面情绪，提高社交能力等。
复发风险预测模型构建
复发风险因素分析
通过收集患者临床病理资料和治疗反应等数据，分析影响 复发的风险因素。
预测模型构建方法
采用统计学方法和机器学习算法，构建基于多因素分析的 复发风险预测模型。
患者的免疫状态，如T细胞亚群 比例、免疫相关指标等，与预后 密切相关。
生存质量改善情况分析
生存质量评估工具
采用专业的生存质量评估工具，如EORTC QLQ-C30等，全面评 估患者的生存质量改善情况。
症状缓解与生活质量提高
通过免疫检查点抑制剂治疗，患者疼痛、疲劳等症状得到缓解，生 活质量得到提高。
适应症选择与评估标准
适应症范围
包括多种实体瘤，如黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾细胞癌等。
评估标准
基于临床试验数据、肿瘤标志物、患者体能状况等多维度评估。
治疗方案制定及调整策略
初始治疗方案
根据患者病情、肿瘤类型和分期，制 定个体化初始治疗方案。
治疗方案调整
根据治疗反应、毒性反应和耐药情况 R WATCHING
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《2023版CSCO免疫检查点抑制 剂临床应用指南》解读
汇报人：xxx 2024-03-12
化疗及化疗联合免疫方案治疗小细胞肺癌的成本－效果分析
㊀基金项目:山东省医学会临床科研资金 齐鲁专项多中心临床研究项目(Ｎｏ.ＹＸＨ２０２２ＤＺＸ０２００６)作者简介:裴一涵ꎬ女ꎬ硕士生ꎬ研究方向:临床药学ꎬＥ－ｍａｉｌ:ｐｙｈ１３７９０＠１６３.ｃｏｍ通信作者:张文ꎬ女ꎬ硕士ꎬ副主任药师ꎬ研究方向:临床药学ꎬＴｅｌ:０５３１－６８７７６４４９ꎬＥ－ｍａｉｌ:ｚｈａｎｇｗｅｎ＿ｊｙｋ＠１２６.ｃｏｍ化疗及化疗联合免疫方案治疗小细胞肺癌的成本－效果分析裴一涵１ꎬ王书平１ꎬ２ꎬ张金由页１ꎬ毕云彦１ꎬ张文１(１.山东第一医科大学附属省立医院药学部ꎬ山东济南２５００２１ꎻ２.济南市莱芜人民医院ꎬ山东济南２７１１００)摘要:目的㊀运用成本－效果分析评价化疗(依托泊苷联合卡铂/顺铂)㊁化疗联合程序性细胞死亡受体配体１(ＰＤ－Ｌ１ꎬ阿替利珠单抗/度伐利尤单抗)和化疗联合程序性细胞死亡受体１(ＰＤ－１ꎬ斯鲁利单抗)３种方案治疗小细胞肺癌的经济性ꎮ方法㊀回顾性分析山东省立医院２０２０年１月 ２０２３年４月收治的９４例小细胞肺癌患者的病历资料ꎬ根据不同治疗方案分为３组ꎬ评估３组患者治疗４个周期后的临床疗效ꎬ记录不良反应ꎬ并进行成本－效果分析ꎮ结果㊀３组客观缓解率分别为:化疗组５６.２５％ꎬ化疗联合ＰＤ－Ｌ１组６３.３３％ꎬ化疗联合ＰＤ－１组６２.５０％ꎬ差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎮ３组之间白细胞减少㊁血小板减少㊁肝功异常不良反应发生情况无显著差异(Ｐ>０.０５)ꎬ胃肠道不良反应发生率分别为:化疗组４１.６６％ꎬ化疗联合ＰＤ－Ｌ１组４０.００％ꎬ化疗联合ＰＤ－１组６.２５％ꎬ差异有统计学意义(Ｐ<０.０５)ꎮ以客观缓解率为临床疗效指标ꎬ３组治疗方案的成本－效果比分别为４８０.８８㊁２０２６.８０和１００１.４７ꎻ以化疗组为参照ꎬ化疗联合ＰＤ－Ｌ１组和化疗联合ＰＤ－１组的增量成本－效果比分别是１４３０９.０６和５６８６.８１ꎮ敏感度分析与成本－效果分析的结论一致ꎮ结论㊀广泛期小细胞肺癌的一线治疗中ꎬ单独化疗与联合免疫方案相比ꎬＯＲＲ相似ꎬ化疗组的成本－效果比最优ꎮ关键词:小细胞肺癌ꎻ化疗ꎻ程序性细胞死亡受体配体１ꎻ程序性细胞死亡受体１ꎻ成本－效果分析中图分类号:Ｒ９５６㊀文献标志码:Ａ㊀文章编号:２０９５－５３７５(２０２４)０３－０２８８－００６ｄｏｉ:１０.１３５０６/ｊ.ｃｎｋｉ.ｊｐｒ.２０２４.０３.０１４Ｃｏｓｔ－ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓａｎａｌｙｓｉｓｏｆｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙａｎｄｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｉｍｍｕｎｏｔｈｅｒａｐｙｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｍａｌｌｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｎｃｅｒＰＥＩＹｉｈａｎ１ꎬＷＡＮＧＳｈｕｐｉｎｇ１ꎬ２ꎬＺＨＡＮＧＪｉｎｄｉ１ꎬＢＩＹｕｎｙａｎ１ꎬＺＨＡＮＧＷｅｎ１(１.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｈａｒｍａｃｙꎬＳｈａｎｄｏｎｇＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＳｈａｎｄｏｎｇＦｉｒｓｔＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＪｉｎａｎ２５００２１ꎬＣｈｉｎａꎻ２.ＬａｉｗｕＰｅｏｐｌｅᶄｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＪｉｎａｎꎬＪｉｎａｎ２７１１００ꎬＣｈｉｎａ)Ａｂｓｔｒａｃｔ:Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀Ｃｏｓｔ－ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓａｎａｌｙｓｉｓｗａｓｕｓｅｄｔｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｅｃｏｎｏｍｉｃｓｏｆｔｈｒｅｅｒｅｇｉｍｅｎｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｍａｌｌｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｎｃｅｒ:ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ(ｅｔｏｐｏｓｉｄｅｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｃａｒｂｏｐｌａｔｉｎ/ｃｉｓｐｌａｔｉｎ)ꎬｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＰＤ－Ｌ１(ａｔｅｚｏｌｉｚｕｍａｂ/ｄｕｒｖａｌｕｍａｂ)ａｎｄｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＰＤ－１(ｓｅｒｐｌｕｌｉｍａｂ).Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀Ｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｏｆ９４ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｍａｌｌｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｎｃｅｒａｄｍｉｔｔｅｄｔｏＳｈａｎｄｏｎｇＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＨｏｓｐｉｔａｌｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２０２０ｔｏＡｐｒｉｌ２０２３ｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃ￣ｔｉｖｅｌｙａｎａｌｙｚｅｄａｎｄｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｈｒｅｅｇｒｏｕｐｓａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｒｅｇｉｍｅｎ.Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｔｈｅｔｈｒｅｅｇｒｏｕｐｓａｆｔｅｒｆｏｕｒｃｙｃｌｅｓｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｗａｓｅｖａｌｕａｔｅｄꎬａｄｖｅｒｓｅｅｆｆｅｃｔｓｗｅｒｅｒｅｃｏｒｄｅｄꎬａｎｄｃｏｓｔ－ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓａｎａｌｙｓｉｓｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄ.Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀Ｔｈｅｏｂｊｅｃｔｉｖｅｒｅｓｐｏｎｓｅｒａｔｅｓｏｆｔｈｅｔｈｒｅｅｇｒｏｕｐｓｗｅｒｅ:ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｇｒｏｕｐ５６.２５％ꎬｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＰＤ－Ｌ１ｇｒｏｕｐ６３.３３％ꎬｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＰＤ－１ｇｒｏｕｐ６２.５０％ꎬｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｗａｓｎｏｔｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ(Ｐ>０.０５).Ｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｌｅｕｋｏｐｅｎｉａꎬｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａａｎｄａｂｎｏｒｍａｌｌｉｖｅｒｆｕｎｃｔｉｏｎａｍｏｎｇｔｈｅｔｈｒｅｅｇｒｏｕｐｓ(Ｐ>０.０５)ꎬａｎｄｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌａｄｖｅｒｓｅｒｅａｃｔｉｏｎｓｗａｓ４１.６６％ｉｎｔｈｅｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｇｒｏｕｐꎬ４０.００％ｉｎｔｈｅｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＰＤ－Ｌ１ｇｒｏｕｐꎬａｎｄ６.２５％ｉｎｔｈｅｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＰＤ－１ｇｒｏｕｐꎬｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｗａｓｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ(Ｐ<０.０５).Ｔｈｅｏｂｊｅｃｔｉｖｅｒｅｓｐｏｎｓｅｒａｔｅｗａｓｕｓｅｄａｓｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｉｃａｃｙｉｎｄｅｘꎬａｎｄｔｈｅｃｏｓｔ－ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｒａｔｉｏｓｏｆｔｈｅｔｈｒｅｅｇｒｏｕｐｓｗｅｒｅ４８０.８８ꎬ２０２６.８０ａｎｄ１００１.４７ꎬｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ.Ｔｈｅｉｎｃｒｅｍｅｎｔａｌｃｏｓｔ－ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｒａ￣ｔｉｏｓｏｆｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＰＤ－Ｌ１ｇｒｏｕｐａｎｄｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＰＤ－１ｇｒｏｕｐｗｅｒｅ１４３０９.０６ａｎｄ５６８６.８１ꎬｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ.Ｔｈｅｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｏｆｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙａｎａｌｙｓｉｓｉｓｃｏｎｓｉｓｔｅｎｔｗｉｔｈｔｈａｔｏｆｃｏｓｔ－ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓａｎａｌｙｓｉｓ.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ㊀Ｉｎｔｈｅｆｉｒｓｔ－ｌｉｎｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｅｘｔｅｎｓｉｖｅ－ｓｔａｇｅｓｍａｌｌｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｎｃｅｒꎬｔｈｅＯＲＲｏｆｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙａｌｏｎｅｗａｓｓｉｍｉｌａｒｔｏｔｈａｔｏｆｃｏｍｂｉｎｅｄｉｍｍｕｎｉｚａｔｉｏｎｒｅｇｉｍｅｎꎬａｎｄｔｈｅｃｏｓｔ－ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｒａｔｉｏｏｆｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｇｒｏｕｐｗａｓｔｈｅｂｅｓｔ.Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:ＳｍａｌｌｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｎｃｅｒꎻＣｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙꎻＰｒｏｇｒａｍｍｅｄｃｅｌｌｄｅａｔｈ－１ꎻＰｒｏｇｒａｍｍｅｄｄｅａｔｈ－ｌｉｇａｎｄ１ꎻＣｏｓｔ－ｅｆｆｅｃ￣ｔｉｖｅｎｅｓｓａｎａｌｙｓｉｓ㊀㊀根据国际癌症研究机构发布的２０２０年全球癌症数据统计显示ꎬ肺癌发生率在全球居第二位ꎬ死亡率居全球首位ꎬ肺癌仍是癌症死亡的主要原因ꎬ其中小细胞肺癌(ｓｍａｌｌｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｎｃｅｒꎬＳＣＬＣ)属于神经内分泌恶性肿瘤的一种亚型ꎬ具有增殖迅速㊁早期易转移㊁预后较差的特点ꎬ约占全部肺癌的１３％~１５％[１－３]ꎮＳＣＬＣ分为局限期和广泛期ꎬ其５年总生存率分别为１４.７％~２７.３％和２.８％[４]ꎮ化疗在ＳＣＬＣ治疗中占有重要地位ꎬ一线方案为依托泊苷联合铂类(常用卡铂或顺铂)ꎻ虽然ＳＣＬＣ多数情况下对化疗敏感ꎬ但易出现耐药复发进展ꎬ复发后中位生存期仅４~５个月ꎬ迫切地需要探索新的治疗方法ꎮ免疫检查点抑制剂(ｉｍｍｕｎｅｃｈｅｃｋｐｏｉｎｔｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓꎬＩＣＩ)的出现为临床治疗提供了新的选择ꎬ其中程序性细胞死亡受体１(ｐｒｏｇｒａｍｍｅｄｃｅｌｌｄｅａｔｈ－１ꎬＰＤ－１)及其配体１(ｐｒｏｇｒａｍｍｅｄｄｅａｔｈ－ｌｉｇａｎｄ１ꎬＰＤ－Ｌ１)抑制剂在ＳＣＬＣ治疗中显示出良好的活性[５]ꎮ根据«中国临床肿瘤学会(ＣＳＣＯ)小细胞肺癌诊疗指南２０２２»推荐ꎬ局限期标准一线治疗方案推荐依托泊苷联合铂类为代表的化疗ꎬ广泛期标准一线治疗方案中除推荐化疗外ꎬ还包括化疗联合ＩＣＩ治疗ꎬＰＤ－Ｌ１抑制剂推荐阿替利珠单抗或度伐利尤单抗ꎬＰＤ－１抑制剂推荐斯鲁利单抗ꎮ目前国内尚未有真实世界中３种方案治疗ＳＣＬＣ的成本－效果分析ꎬ本研究回顾性分析了我院近３年收治的ＳＣＬＣ患者的临床资料ꎬ评价其临床疗效并进行成本－效果分析ꎮ１㊀对象与方法１.１㊀对象㊀回顾性分析山东省立医院２０２０年１月 ２０２３年４月收治的小细胞肺癌患者ꎬ按治疗方案的不同分为化疗组(依托泊苷＋顺铂/卡铂)㊁化疗联合ＰＤ－Ｌ１组(化疗＋阿替利珠单抗/度伐利尤单抗)㊁化疗联合ＰＤ－１组(化疗＋斯鲁利单抗)３组ꎮ其中化疗组４８例ꎬ化疗联合ＰＤ－Ｌ１组３０例ꎬ化疗联合ＰＤ－１组１６例ꎮ３组患者的性别㊁年龄㊁基础疾病以及病理分期等一般资料比较差异无统计学意义(Ｐ>０.０５ꎬ见表１)ꎮ表１㊀３组治疗方案一般资料比较(ｎ)一般资料化疗组化疗联合ＰＤ－Ｌ１组化疗联合ＰＤ－１组Ｐ值性别男女３８１０２３７１２４０.９３０年龄(岁)<６５ȡ６５２８２０２２８６１００.０６０平均值６４.２３ʃ８.２０５９.０７ʃ６.８５６４.０６ʃ８.９２基础疾病有无２３２５１６１４８８０.８９７分期局限期广泛期２４２４１４１６６１００.６８６１.２㊀纳排标准㊀纳入标准:①经病理学或细胞学诊断为小细胞肺癌的患者ꎻ②所采用的治疗方案为本次比较的３种方案之一ꎬ且治疗满４个周期ꎻ③在医院信息系统中可以查询到患者完整的病历信息ꎮ排除标准:①肝肾功能存在严重障碍以及妊娠或哺乳期的患者ꎻ②合并其他恶性肿瘤的患者ꎻ③存在化疗禁忌证或对研究药物过敏的患者ꎮ１.３㊀给药方法㊀化疗组:依托泊苷注射液(齐鲁制药有限公司ꎬ规格:５ｍＬ:０.１ｇ/支ꎬ批准文号:国药准字Ｈ２０１４３１４３ꎬ单价:１８元/支)ꎬ每周期第１~３天静脉滴注ꎬ滴注时间不少于３０ｍｉｎꎬ每天６０~１００ｍｇ ｍ－２ꎬ每隔３~４周重复用药ꎻ注射用顺铂(冻干型)(齐鲁制药有限公司ꎬ规格:２０ｍｇ/支ꎬ批准文号:国药准字Ｈ２００２３４６１ꎬ单价:１７.１４元/支)ꎬ每周期第１天静滴５０~１００ｍｇ ｍ－２ꎬ每３~４周静滴１次ꎻ注射用卡铂(齐鲁制药有限公司ꎬ规格:０.１ｇ/支ꎬ批准文号:国药准字Ｈ１０９２００２８ꎬ单价:２６.４６元/支)ꎬ每周期第１天静滴ꎬ按药－时曲线下面积为５ｍｇ ｍｉｎ ｍＬ－１计算剂量ꎬ每３~４周给药１次ꎮ化疗联合ＰＤ－Ｌ１组:化疗药加阿替利珠单抗(商品名:泰圣奇ꎬＲｏｃｈｅＤｉａｇｎｏｓｔｉｃｓＧｍｂＨ公司ꎬ规格:２０ｍＬ:１２００ｍｇ/支ꎬ批准文号:Ｓ２０２００００４ꎬ单价:３２８００/支)ꎬ每周期第１天静脉注射１２００ｍｇꎬ第１次静脉注射时间至少持续６０ｍｉｎꎬ每３周给药１次ꎻ度伐利尤单抗(商品名:英飞凡ꎬＡｓｔｒａＺｅｎｅｃａＵＫＬｉｍｉｔｅｄ公司ꎬ规格:１０ｍＬ:５００ｍｇ/支ꎬ批准文号:Ｓ２０１９００３８ꎬ单价:１８０８８元/支)ꎬ每周期第１天静脉注射１５００ｍｇꎬ每３周给药１次ꎬ每次输注需超过６０ｍｉｎꎮ化疗联合ＰＤ－１组:化疗药加斯鲁利单抗(商品名:汉斯状ꎬ上海复宏汉霖生物制药有限公司ꎬ规格:１０ｍＬ:１００ｍｇ/支ꎬ批准文号:国药准字Ｓ２０２２００１３ꎬ单价:５５８８元/支)ꎬ每周期第１天静脉输注４.５ｍｇ ｋｇ－１ꎬ每３周给药１次ꎮ１.４㊀评估指标１.４.１㊀临床疗效㊀参考实体瘤的疗效评价标准(ＲｅｓｐｏｎｓｅＥｖａｌｕａｔｉｏｎＣｒｉｔｅｒｉａｉｎＳｏｌｉｄＴｕｍｏｒｓꎬＲＥＣＩＳＴ１.１)[６]评估治疗４个周期后的临床疗效ꎬ分为完全缓解(ｃｏｍｐｌｅｔｅｒｅｓｐｏｎｓｅꎬＣＲ):患者肿瘤均消失ꎻ部分缓解(ｐａｒｔｉａｌｒｅｓｐｏｎｓｅꎬＰＲ):靶病灶直径之和比基线水平减少ȡ３０％ꎬ且无新病灶发生ꎻ疾病稳定(ｓｔａｂｌｅｄｉｓｅａｓｅꎬＳＤ):肿瘤最大直径总和缩小ɤ３０％ꎬ增大ɤ２０％ꎻ疾病进展(ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅｄｉｓｅａｓｅꎬＰＤ):肿瘤最大直径总和增加ȡ２０％ꎬ或治疗后出现病变ꎮ疗效标准中将ＰＲ＋ＣＲ定义为有效ꎬＳＤ＋ＰＤ为无效ꎬ本研究将治疗４个周期后的有效率作为疗效评价指标[７]ꎮ疾病控制率(ｄｉｓｅａｓｅｃｏｎｔｒｏｌｒａｔｅꎬＤＣＲ)＝(ＳＤ＋ＰＲ＋ＣＲ)例数/总例数ˑ１００％ꎬ客观缓解率(ｏｂｊｅｃｔｉｖｅｒｅｓｐｏｎｓｅｒａｔｅꎬＯＲＲ)＝(ＰＲ＋ＣＲ)例数/总例数ˑ１００％ꎬ客观缓解率即为有效率ꎮ１.４.２㊀不良反应㊀参考常见不良反应事件评价标准(ｃｏｍｍｏｎｔｅｒｍｉｎｏｌｏｇｙｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒａｄｖｅｒｓｅｅｖｅｎｔｓꎬＣＴＣＡＥ５.０版)[８]ꎬ对药物不良反应进行评价及记录ꎮ１.４.３㊀成本－效果分析(ｃｏｓｔ－ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓａｎａｌｙｓｉｓꎬＣＥＡ)㊀药物经济学评价中的成本包括直接成本㊁间接成本和隐性成本ꎬ考虑到研究的可比性ꎬ本研究只计算直接医疗成本ꎮ将３组治疗方案的抗肿瘤药物费用㊁辅助用药及不良反应干预费㊁检查费㊁化验费㊁护理费和床位费等均记作成本ꎮ直接成本Ｃ包括Ｃ药＝抗肿瘤药物费用＋辅助用药及不良反应干预费ꎬＣ检＝检查费＋化验费ꎬＣ住＝床位费＋护理费ꎬ所有费用数据均来源于我院医院管理信息系统(东华ＨＩＳ系统)ꎮ将ＯＲＲ作为临床疗效评价指标(Ｅ)ꎬ计算成本－效果比(ｃｏｓｔ－ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｒａｔｉｏꎬＣＥＲ)和增量成本－效果比(ｉｎｃｒｅｍｅｎｔａｌｃｏｓｔ－ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｒａｔｉｏꎬＩＣ￣ＥＲ)ꎬＣＥＲ＝Ｃ/Ｅ＝治疗总成本/ＯＲＲꎬＩＣＥＲ＝(Ｃ１－Ｃ２)/(Ｅ１－Ｅ２)＝增量成本/ＯＲＲ调整比例ꎮＣ表示３组方案的成本ꎬ单位为元ꎬＥ表示对应的总有效率ꎬ单位为％ꎮ成本－效果比越小表示每获得一个单位效果所需要的成本越低ꎬ说明该方案越具有经济性ꎻ增量成本－效果比一般以最低成本为参照ꎬ比值越低说明增加一个单位效果所需要的成本费用就越低[９－１０]ꎮ１.５㊀统计学分析㊀采用ＳＰＳＳ２５.０软件分析数据ꎬ均数比较采用方差分析ꎬ符合正态分布的计量资料以均数ʃ标准差(ｘʃｓ)表示ꎻ计数资料采用卡方检验或Ｆｉｓｈｅｒ精确检验ꎬ以[ｎ/％]表示计数资料ꎮ以Ｐ<０.０５为差异有统计学意义ꎮ２㊀结果２.１㊀临床疗效比较㊀３组方案的客观缓解率和疾病控制率的差异均无统计学意义(Ｐ>０.０５ꎬ见表２)ꎬ治疗４周期后３组方案的有效率分别是５６.２５％㊁６３.３３％和６２.５０％ꎮ表２㊀３组治疗方案临床疗效比较[ｎ(％)]组别ｎＣＲＰＲＳＤＰＤ客观缓解率疾病控制率化疗组４８１(２.０８)２６(５４.１７)２０(４１.６７)１(２.０８)２７(５６.２５)４７(９７.９２)化疗联合ＰＤ－Ｌ１组３００(０.００)１９(６３.３３)１１(３６.６７)０(０.００)１９(６３.３３)３０(１００.００)化疗联合ＰＤ－１组１６０(０.００)１０(６２.５０)６(３７.５０)０(０.００)１０(６２.５０)１６(１００.００)χ２０.４５３１.２７５Ｐ０.７９７１.０００２.２㊀不良反应发生率比较㊀３组方案治疗后患者常见的不良反应有胃肠道反应㊁白细胞减少㊁血小板减少㊁肝功能异常ꎬ其中白细胞减少㊁血小板减少㊁肝功能异常不良反应发生情况无显著差异(Ｐ>０.０５)ꎬ胃肠道不良反应发生情况有差异(Ｐ<０.０５)ꎬ其发生率为化疗组>化疗联合ＰＤ－Ｌ１组>化疗联合ＰＤ－１组ꎻ未观察到明确的免疫相关性不良反应ꎮ常见的Ⅲ~Ⅳ级不良反应是白细胞减少(见表３)ꎬ总体上３组方案Ⅲ~Ⅳ级不良反应发生率均较低ꎬ未出现因严重不良反应导致停药的病例ꎮ表３㊀３组治疗方案不良反应发生率比较[ｎ(％)]不良反应化疗组化疗联合ＰＤ－Ｌ１组化疗联合ＰＤ－１组Ⅰ~ⅡⅢ~ⅣⅠ~ⅡⅢ~ⅣⅠ~ⅡⅢ~Ⅳχ２Ｐ胃肠道反应１９(３９.５８)１(２.０８)１２(４０.００)０(０.００)１(６.２５)０(０.００)７.０７００.０２９细胞减少１６(３３.３３)４(８.３３)１１(３６.６７)１(３.３３)４(２５.００)１(６.２５)０.５５３０.７５８血小板减少５(１０.４２)２(４.１７)５(１６.６７)０(０.００)２(１２.５０)０(０.００)０.２０９１.０００功能异常８(１６.６７)０(０.００)５(１６.６７)０(０.００)２(１２.５０)０(０.００)０.１７６１.０００２.３㊀成本－效果分析㊀通过３组方案的直接成本数据对比可知ꎬ化疗组的总成本最低ꎬ其次是化疗联合ＰＤ－１组ꎬ最后是化疗联合ＰＤ－Ｌ１组(见表４)ꎮ３组方案的成本－效果比分别是４８０.８８㊁２０２６.８０和１００１.４７ꎬ可见化疗组的成本－效果比最优ꎮ以化疗组为参照ꎬ化疗联合ＰＤ－Ｌ１组和化疗联合ＰＤ－１组的客观缓解率调整比例分别是７.０８％和６.２５％ꎬ增量成本－效果比分别是１４３０９.０６和５６８６.８１(见表５)ꎮ表４㊀３组治疗方案平均治疗成本数据(元)组别药费检查化验费住院费总成本化疗组１２２２０.０１１２６９７.９５２１３１.３５２７０４９.３２化疗联合ＰＤ－Ｌ１组１１０９４５.３０１４８８７.６２２５２４.５０１２８３５７.４２化疗联合ＰＤ－１组４６７６６.６８１３９２６.４４１８９８.７５６２５９１.８７表５㊀３组治疗方案成本－效果分析组别成本(Ｃꎬ元)效果(Ｅꎬ％)增量成本(әＣꎬ元)增量效果(әＥꎬ％)成本－效果比(Ｃ/Ｅꎬ元/％)增量成本－效果比(әＣ/әＥꎬ元/％)化疗组２７０４９.３２５６.２５－－４８０.８８－化疗联合ＰＤ－Ｌ１组１２８３５７.４２６３.３３１０１３０８.１０７.０８２０２６.８０１４３０９.０６化疗联合ＰＤ－１组６２５９１.８７６２.５０３５５４２.５５６.２５１００１.４７５６８６.８１２.４㊀３组治疗方案的敏感度分析㊀敏感度分析可以检验参数的不确定性对成本－效果分析结果的影响程度ꎬ若参与分析的数据在一定限度内的改变并不影响分析的结论ꎬ就可认为目前的分析是可信的ꎮ近年来药品价格不断下调ꎬ而各种诊疗费用却有所上升ꎬ现假设药品费用下调１０％ꎬ检查化验费和住院费等其他费用上调１０％ꎬ且有效率不变进行敏感度分析ꎮ经分析发现ꎬ化疗组的成本－效果比最低ꎬ其次是化疗联合ＰＤ－１组ꎬ化疗联合ＰＤ－Ｌ１组最大ꎻ以化疗组为参照ꎬ化疗联合ＰＤ－Ｌ１组的增量成本－效果比远大于化疗联合ＰＤ－１组ꎬ该结果与上述成本－效果分析的结论一致(见表６)ꎮ由此可知ꎬ药费㊁检查化验费等参数的变化对成本－效果比和增量成本－效果比的影响不大ꎮ表６㊀３组治疗方案的敏感度分析组别成本(Ｃꎬ元)效果(Ｅꎬ％)成本－效果(Ｃ/Ｅꎬ元/％)增量成本－效果(әＣ/әＥꎬ元/％)化疗组２７３１０.２４５６.２５４８５.５２－化疗联合ＰＤ－Ｌ１组１１９００４.１０６３.３３１８７９.１１１２９５１.１１化疗联合ＰＤ－１组５９４９７.７２６２.５０９５１.９６５１５０.００３㊀讨论ＳＣＬＣ作为一种难治性肿瘤ꎬ其治疗一直未取得明显进展ꎬ严重影响了人类的生命健康ꎮ对于ＳＣＬＣ患者ꎬ依托泊苷联合铂类是一线治疗的经典方案ꎬ最常用的铂类药物是顺铂和卡铂ꎬ与其他化疗方案相比ꎬ该方案的总生存率更高ꎬ不良反应更少ꎬ联合顺铂或卡铂在ＳＣＬＣ一线治疗中的疗效相似[１１－１２]ꎮ许多患者在化疗后短时间内会出现耐药ꎬ为克服该现象ꎬ免疫治疗提供了一种新的治疗思路[２]ꎮ其中ＰＤ－１和ＰＤ－Ｌ１抑制剂应答能力强㊁持久性长ꎬ使ＳＣＬＣ患者的生存获益情况得到一定改善ꎮＩＭｐｏｗｅｒ１３３试验评估了广泛期ＳＣＬＣ患者使用依托泊苷＋卡铂联合阿替利珠单抗的治疗效果ꎬ研究结果显示ꎬ与单独化疗方案相比ꎬ联合阿替利珠单抗后可使中位总生存期(ｏｖｅｒａｌｌｓｕｒｖｉｖａｌꎬＯＳ)延长２个月(１２.３个月ｖｓ１０.３个月)ꎬ中位无进展生存期(ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ－ｆｒｅｅ－ｓｕｒｖｉｖａｌꎬＰＦＳ)延长１个月左右(５.２个月ｖｓ４.３个月)ꎬ且两组方案中患者３级或４级不良事件(ａｄｖｅｒｓｅｅｖｅｎｔｓꎬＡＥ)发生率相似(６７.７％ｖｓ６３.３％)[１３]ꎮ在度伐利尤单抗联合化疗一线治疗广泛期ＳＣＬＣ的ＣＡＳＰＩＡＮ研究中ꎬ发现该方案的中位ＯＳ显著优于单独化疗方案(１３.０个月ｖｓ１０.３个月)ꎬ两组中位ＰＦＳ(５.１个月ｖｓ５.４个月)和ＡＥ发生率(９８.１％ｖｓ９７.０％)相似[１４]ꎮ以上两项研究均证明与单独化疗相比ꎬ化疗联合ＰＤ－Ｌ１抑制剂可以延长ＳＣＬＣ患者的总生存期ꎮ斯鲁利单抗是中国自主研发的ＰＤ－１抑制剂ꎬ一项国际多中心Ⅲ期临床研究(ＡＳＴＲＵＭ－００５)比较了斯鲁利单抗联合化疗与安慰剂联合化疗用于一线治疗广泛期ＳＣＬＣ患者的安全性与有效性ꎬ发现斯鲁利单抗联合化疗组的中位ＯＳ达到１５.４个月ꎬ相比于安慰剂组的１０.９个月延长了４.５个月ꎬ两组的中位ＰＦＳ分别为５.７个月和４.３个月ꎬ３级或以上ＡＥ发生率分别为３３.２％和２７.６％ꎬ而且斯鲁利单抗组的２年ＯＳ率约为安慰剂组的５倍ꎬ这一结果超越了目前已获批的其他ＩＣＩ[１５]ꎮ从统计学角度而言ꎬ以上研究具有统计学意义ꎬ但从临床角度而言ꎬＯＳ的短期延长却远不能满足肿瘤长期生存获益需求ꎮＩＣＩ在提高临床疗效的同时ꎬ药品费用也大幅提升ꎬ可能会限制临床使用范围ꎮ无论从目前按疾病诊断相关分组/病种分值付费(ＤＲＧ/ＤＩＰ)的医保支付改革考虑ꎬ还是从药品可负担性的角度出发ꎬ用药方案的选择不可避免要平衡有效性㊁安全性和经济性三者之间关系ꎬ才能使有限的医疗卫生资源在保障基础的同时ꎬ兼顾不同层次的临床和患者需求ꎮ因此ꎬ本研究旨在从药物经济学角度评价３种治疗方案的优劣ꎮ①在本回顾性研究中ꎬ３组方案的ＯＲＲ略有差异ꎬ化疗联合ＰＤ－Ｌ１组最优(６３.３３％)ꎬ化疗联合ＰＤ－１组次之(６２.５０％)ꎬ单独化疗组最低(５６.２５％)ꎬ但三者间差异无统计学意义ꎻ与已发表的随机对照试验(ｒａｎ￣ｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌꎬＲＣＴ)结果相比ꎬ本研究中ＰＤ－Ｌ１抑制剂ＯＲＲ数据与文献相似(阿替利珠单抗６０.２０％ꎬ度伐利尤单抗６８.００％)ꎬ而ＰＤ－１抑制剂劣于ＡＳＴＲＵＭ－００５研究中数据(８４.３０％)ꎮ②从不良反应指标来看ꎬ除胃肠道毒性以外的其他不良反应发生率３组间无显著差异ꎻ化疗联合ＰＤ－１组的胃肠道毒性反应低于其他两组ꎬ究其原因可能与斯鲁利单抗说明书要求必须联合卡铂治疗有关ꎬ卡铂的消化道反应一般低于顺铂[１６]ꎬ而其他两组均有联用顺铂情况ꎮ③从经济学角度看ꎬ每获得一个单位的总有效率ꎬ化疗组需花费４８０.８８元ꎬ化疗联合ＰＤ－Ｌ１组需花费２０２６.８０元ꎬ化疗联合ＰＤ－１组需花费１００１.４７元ꎬ表明在３组方案中ꎬ化疗组的成本－效果比最优ꎮ增量成本－效果比以成本最低的化疗组为参照ꎬ将其他两组的方案与之比较ꎬ得出每增加１个单位效果ꎬ化疗联合ＰＤ－Ｌ１组和化疗联合ＰＤ－１组分别要多花费１４３０９.０６元和５６８６.８１元ꎬ增量－成本效果比以化疗联合ＰＤ－１组更优ꎮ(本研究中所涉及的ＩＣＩ费用已考虑援助计划在内)ꎮ目前有研究[１７－１９]通过建立分区生存模型分别评价阿替利珠单抗㊁度伐利尤单抗以及斯鲁利单抗联合化疗方案对比单纯化疗方案一线治疗广泛期ＳＣＬＣ的经济性ꎬ结论认为化疗联合ＰＤ－Ｌ１治疗广泛期ＳＣＬＣ在我国不具有成本－效用优势ꎬ与本研究结论一致ꎻ而化疗联合ＰＤ－１组具有成本效益ꎬ这与本研究结论不同ꎬ分析原因可能与ＲＣＴ中ＯＲＲ数据更优及样本量差距有关ꎮ需要注意的是ꎬ以上３项研究的目标人群和成本效果数据均来自已发表ＲＣＴ数据ꎬ涉及全球多个国家ꎮ本研究的优势在于结合ＳＣＬＣ疾病进展快且对一线化疗或化疗联合免疫治疗较敏感的生物学特性ꎬ针对ＯＲＲ获益对延长生存时间㊁争取后续治疗尤为重要的特点ꎬ采用真实世界中的疗效和成本效果数据ꎬ运用成本－效果分析进行比较ꎬ数据更为贴近国情ꎬ适用于当前ＤＲＧ/ＤＩＰ支付方式下的单病种费用比较ꎬ对医疗机构的医疗㊁药事和医保管理决策可以给出更加直观的参考意见ꎮ综上所述ꎬ本研究运用成本－效果分析评价了治疗ＳＣＬＣ３种不同方案的经济性ꎬ结果显示ꎬ３组方案的有效性相当ꎬ在成本－效果方面ꎬ化疗组的总成本最低ꎬ成本－效果比最优ꎻ以化疗组为参照ꎬ化疗联合ＰＤ－１组与化疗联合ＰＤ－Ｌ１相比ꎬ前者增量成本－效果比更低ꎮ对于经济条件一般ꎬ耐受性较好的患者可以首选化疗方案ꎻ经济条件允许的患者ꎬ可以根据自身情况选择化疗联合免疫方案ꎮ本研究的局限性在于所纳入的样本量较少且研究周期较短ꎬ后续我们将进一步扩大样本量ꎬ延长研究时限ꎬ收集更广泛的数据完善该研究ꎬ以期为临床合理用药提供更可靠的真实世界证据支持ꎮ参考文献:[１]㊀ＳＵＮＧＨꎬＦＥＲＬＡＹＪꎬＳＩＥＧＥＬＲＬꎬｅｔａｌ.ＧｌｏｂａｌＣａｎｃｅｒＳｔａｔｉｓｔｉｃｓ２０２０:ＧＬＯＢＯＣＡＮＥｓｔｉｍａｔｅｓｏｆＩｎｃｉｄｅｎｃｅａｎｄＭｏｒｔａｌｉｔｙＷｏｒｌｄｗｉｄｅｆｏｒ３６Ｃａｎｃｅｒｓｉｎ１８５Ｃｏｕｎｔｒｉｅｓ[Ｊ].ＣＡＣａｎｃｅｒＪＣｌｉｎꎬ２０２１ꎬ７１(３):２０９－２４９.[２]阿丽亚 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2017版CSCO肺癌指南
2017版CSCO肺癌指南2017 年4 月22 日，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南发布会在广州举行。
CSCO 副理事长、吉林省肿瘤医院院长程颖教授就《CSCO 原发性肺癌诊疗指南》2017 年更新版进行了解读。
那么，2017 版《CSCO 原发性肺癌诊疗指南》中究竟更新了哪些内容？又是基于哪些证据呢？让我们一起来看一下。
在影像和分期诊断部分、病理学诊断部分以及随访部分，内容没有变化。
分子分型部分的更新在基本策略中，非鳞癌除了EGFR 和ALK 融合基因检测外，新增加了耐药后行二次活检对继发耐药T790M 进行检测，不能行组织学检测的患者可行血液ctDNA T790M 检测（I 类证据）。
可选策略中，增加了ROS1 融合基因RT-PCR 检测（从IIA 类提到IB 证据）。
更新ROS1 检测方法，主要是基于吴一龙教授牵头的东亚ROS1 阳性患者的II 期研究，入组127 例病人，其中中国患者74 例，使用RT-PCR 方法，阳性患者使用克唑替尼治疗。
其中CR 14 例，PR 74 例，ORR 69.3%，PFS 13.4 个月，ROS1 成为克唑替尼治疗有效的第二个分子类型。
基于病理类型，分期和分子分型的综合治疗部分的更新1. 非小细胞肺癌（NSCLC）治疗的更新（1）不可手术的IIIA 或IIIB 期NSCLCPS 0-1 者新增加了同步放化疗证据。
证据来自于王绿化教授的III 期研究，比较依托泊甙/ 顺铂和紫杉醇/ 卡铂同步放化疗随机对照研究，3 年OS 率分别是41.4% 和26.0%，因此推荐依托泊甙/ 顺铂为IIIA 或IIIB 期不能手术患者的优选同步放化疗方案。
（2）IV 期EGFR 突变患者的一线治疗PS 0-3 分者，按照上市时间，在基本策略里推荐吉非替尼，埃克替尼，厄洛替尼和阿法替尼，其中阿法替尼是今年增加的证据。
可选策略里，PS 0-1 分者增加了联合化疗循证医学依据。
此推荐基于JMIT 研究，EGFR 突变患者使用吉非替尼培美曲塞，PFS 达到近16 个月。
肺癌的规范化诊治及进展-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-367-肺癌的规范化诊治
及进展
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)CSCO肺癌诊疗指南解读
1、男性，70岁，诊断为非小细胞肺癌Ⅳ期，不适宜放化疗，EGFR受体阳性，考虑给予靶向治疗，首选靶向药物是()
A、阿帕替尼
B、吉非替尼(易瑞沙)或厄罗替尼(特罗凯)[正确答案]
C、阿比特龙
D、索拉非尼（多吉美）
E、伊马替尼(格列卫)
2、肺癌手术应做到完全性切除的定义()
A、切缘阴性：包括支气管、动脉、静脉、支气管周围组织
B、淋巴结：至少6组，其中肺内3组；纵膈3组（必须包括7区）
C、切除的最高淋巴结：镜下阴性
D、淋巴结无外侵
E、以上都是[正确答案]
3、手术切除有困难的ⅢA~B期非小细胞肺癌，目前公认的最佳治疗方案为（）
A、放射治疗
B、化学治疗
C、化疗+放疗[正确答案]
D、术前放疗+手术
E、中医中药
4、男性，65岁。
低热．咳嗽并痰中带血丝3个月。
胸片显示左肺上叶不张。
少量胸膜腔积液。
男性，50岁。
刺激性咳嗽，痰中带血3周，胸部正位片示右肺门阴影增大，确诊检查方法是()
A、胸部CT
B、胸部超声波检查。
2020CSCO发布最新指南：奥希替尼一线治疗推荐级别升至最高！
2020CSCO发布最新指南：奥希替尼⼀线治疗推荐级别升⾄最⾼！5⽉23⽇，2020年中国临床肿瘤学会（CSCO）⾮⼩细胞肺癌指南在众⼈期待中重磅发布。
新指南中，奥希替尼⽤于表⽪⽣长因⼦受体（EGFR）突变阳性晚期⾮⼩细胞肺癌（NSCLC）的⼀线治疗推荐级别被上调为I级推荐，这是我国指南对奥希替尼相关循证医学证据的充分认可，也是对奥希替尼临床治疗价值的⾼度肯定。
I级推荐是指证据级别⾼、可及性好的治疗⽅案2020年CSCO指南在其开篇中指出，基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展，制定中国常见肿瘤的诊断和治疗指南，是CSCO的基本任务之⼀。
中国幅员辽阔，地区经济和学术发展不平衡，CSCO指南作为中国肿瘤领域权威指南，需要兼顾地区发展差异、药物和诊疗⼿段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值三个⽅⾯。
因此，CSCO的专家组在制定CSCO指南的时候，对每⼀个临床问题的诊疗意见，都会结合循证医学证据、专家共识度形成证据级别，同时⼜会结合相关产品的可及性和效价⽐形成推荐等级。
证据级别⾼、可及性好的⽅案，作为I级推荐；证据级别⾼、专家共识度稍低或可及性较差的⽅案，作为II级推荐；临床使⽤，但证据等级不⾼的，则作为III级推荐。
奥希替尼指南推荐级别经历了“成长之路”奥希替尼⾸先获批治疗既往⼀代/⼆代EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗失败后经检测明确有EGFR T790M突变的晚期NSCLC的适应症；于2017年3⽉24⽇被国家药品监督管理局（NMPA）批准上市；2018年10⽉10⽇奥希替尼正式进⼊国家⼄类医保⽬录；2019年4⽉CSCO指南2019年版正式发布。
奥希替尼在IV期EGFR突变NSCLC耐药后治疗的推荐分层中，从原来的仅推荐快速进展的患者扩展到同时推荐快速进展和缓慢进展的患者。
同时，由于FLAURA研究的成功及其对⼀线治疗的重⼤影响，CSCO指南2019年版对IV期EGFR突变NSCLC的⼀线治疗增加了推荐；但由于2019年指南更新时，虽然FLAURA研究的PFS已经公布，考虑到OS的最终分析结果还没有正式公布，⽽且奥希替尼⼀线治疗EGFR敏感突变阳性晚期NSCLC的适应症在中国还没有正式获批，因此证据级别和产品的可及性均有待进⼀步提⾼，仅将奥希替尼⼀线治疗定为II级推荐，证据级别为1B类证据。
聚焦2015CSCO陆舜教授：精准医学时代的肺癌治疗新进展
聚焦2015CSCO陆舜教授：精准医学时代的肺癌治疗新进展原创稿件讲者：上海胸科医院陆舜教授2012年《新英格兰医学杂志》上就提出这样一个概念，即“用最先进的分子特征谱，结合临床病理资料量体裁衣，设计针对每个患者的诊断、预后、治疗方案”。
2015年2月26日，美国国立卫生研究院（NIH）主任Francis Collins也在《新英格兰医学杂志》发文表示，聚焦肿瘤只是精准医学短期的目标，长远目标则是建立一个完善的知识体系，该体系可以应用于疾病与健康相关的方方面面。
美国总统奥巴马在讲话中进一步阐述了精准医学的计划，他表示精准医学应具备以下4个特征，即①精确（the right treatment）：准确的检测、准确地给药；②准时（at the right time）：症状前、婚前、孕前、植入前以及产前；③共享（give all of us access）：各机构共同参与，共同分享数据；④个体化（personalized information）：为每个患者量体裁衣，制定最优化的治疗方案。
在人类生命科学史上应该说是发生了2次意义重大的革命，第一次是DNA双螺旋结构的发现和人类基因组计划，第二次则是今天我们正在进行的精准医学，而精准医学的实现主要是由上述两项重大技术所驱动的，并且精准医学将是这两项技术的下一个重大突破。
精准医学的5个要素包括临床生物信息学、先进的测序技术和方法学、疾病特异性分子标记物的研究、高特异性靶向药物的开发，以及政策和法规的全方位支持。
临床生物信息学全基因组多态相关比较研究（GWAS）技术从很早就开始探索患者的易感性，而基因型和患病风险的关系也已经得到了很好的关联和证实。
肿瘤基因分型已经给我们很好的定义了在同一种组织类型中可能存在不同的肿瘤分子亚型，而表观遗传学的分析为我们进一步论证了肿瘤的一些变化。
更为重要的是结合临床生存的分析才是我们进行生物大数据分析的意义所在。
临床生物信息学是将基因组特征等大数据与疾病表型关联，生物信息学是研究成果从实验室走向临床的关键。
《2023版CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》解读PPT课件
适用范围和对象
01
本指南适用于使用免疫检查点抑制剂治疗肿瘤的患 者。
02
指南的主要对象为肿瘤科医生、护士及药师等相关 医务人员。
03
同时，患者及其家属也可参考本指南了解免疫检查 点抑制剂相关的毒性管理知识。
02
毒性管理基本原则与策略
患者筛选与评估
严格筛选适用人群
01
根据患者病情、身体状况、免疫状态等综合评估，确定是否适
肝脏毒性反应及处理建议
常见的肝脏毒性反应
包括转氨酶升高、胆红素升高等肝功能异常表现。
处理建议
轻度肝损可继续使用药物，加用保肝药物；重度肝损需暂停药物，积极保肝治 疗，待肝功能恢复后再考虑是否恢复用药。
肺部毒性反应及处理建议
常见的肺部毒性反应
包括肺炎、肺间质病变等。
处理建议
轻度肺部病变可对症治疗，密切观察；重度肺部病变需暂停药物，积极抗炎、平 喘等治疗，必要时请呼吸科医生会诊。
其他常见毒性反应类型及处理方法
胃肠道毒性反应
包括恶心、呕吐、腹泻等症状 ，可对症治疗，必要时调整用
药剂量或暂停药物。
神经系统毒性反应
如头痛、头晕、失眠等症状， 可对症治疗，必要时调整用药 剂量或暂停药物。
内分泌毒性反应
如甲状腺功能减退等，需定期 检查甲状腺功能，必要时给予 甲状腺素替代治疗。
血液系统毒性反应
肝肾功能不全患者考虑因素及调整方案
01
肝肾功能对药物代谢的影响
肝肾功能不全患者可能影响免疫检查点抑制剂的代谢和排 泄，导致药物在体内蓄积，增加毒性风险。
02
药物对肝肾功能的损害
部分免疫检查点抑制剂可能对肝肾功能造成损害，加重患 者的病情。
03
2022年CSCO原发性非小细胞肺癌诊疗指南更新要点全文
2022年CSCO 原发性非小细胞肺癌诊疗指南更新要点（全文）NO.1分子分型更新要点MET-14外显子跳跃突变检测，有∏级推荐上升至I 级推荐。
（3类证 据）分子分型BRAFV600E 殛、KMS 双、ERBB2（HER2 rm/«, “fτi∏■以及Nmirit 合采用NGS 技术检汨肿 等"因变异可通过单“因检冽技术或二代冽序技术•交交负荷（TMB ）（NGS ）在肿■蛆织中进n,若里织标本不可及，（2映）1» *1。
」考虐利用WctDNA 迸打怆汹（2快）他防本无法获取或电>不能行MB 检窝时，可通过外 周HU®离/Wβ DNA （cf/ctDNA ）师 £G 网M 17 ,11 ；不及第、经小标本活检诊・*翕或混合.相成分的-/ZnEGFR-TKls 射为患者，建议再次活检迸行&许患者■议EGFR 处、心融合及ROSI T790M 检渊山）.不能收取肿震随本的患者，建说行H （2A 类） cf/ctDNA ft≡WT790M 陋 <,*,s>姐织标本采用免疫姐化法检UPaLl 表达（1类）• XHt 对MFl 突变Ie 向药在BB 内获批上市，∖1ET ∣J 外显子跳跃突变楼湾由Il 级推荐上升至1级推荐（3类证据）.N0.2早.中期原发性非小细胞肺癌 的更新要点HA 、IlB 期NSCLC 的治疗不可手术In 期及IVM NSOC再"诊V 诟保SR 足券姐织标本的诊子卷H,根州分 子分型》噌疗（1类）；对于非”组织标本迸行： EGFR突女.AUC .砍”GWit⅛及METl 可φ（琰）新增〃根治性手术后，阿替利珠单抗辅助治疗(限PD-Ll TC > l%)w 作为U 级推荐。
可手术mA 或B(T3N2M0)期NScLC 的治疗分层为T3-4N1或T4N0非肺上沟瘤(侵犯胸壁、主支气管或纵隔)治 疗部分，新增〃根治性手术后，阿替利珠单抗辅助治疗(限PD-Ll TC >1%)〃作为∏级推荐。
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在这项研究中观察到化疗后 CTCs表达Bcl-2增加，提示 CTCs可作为Bcl-2抑制剂药效
监控的指标。
Mcl-1的过表达可能预测靶向 Bcl-2和Bcl-xl的ABT-263的耐 药。
研究结论
•大多数SCLC病人外周血中存在CTCs
•每7.5mL血中CTCs 数值最高>500个
局限期 n 基线中位CTC >5CTCs(n) 9 1（0-8） 2 广泛期 12 80.5(0-37780) 8 p 0.02
基线CTCs与疾病分期密切相关 在转移灶≥3个的患者中位基线CTCs数、DNA破坏和凋亡水 平较高 CTCs的下降与治疗的缓解率相关
Anjana Ranganathan, et al. 2012 ASCO Abstract 7092.
Cell Cycle
Tyrosine Kinase Activation
Turnover/degradation by ubiquitin-proteasome pathway (molecular chaperone: HSP90)
PI3K/AKT/mTOR途径
P13K/AKT/mTOR途径
功能
BH3模拟小分子Bcl-2抑制剂
成分
Obatoclax（GX15070) Navitoclax（ABT263)
AT-101
10/6/2018
作用机制
BH3模拟，泛-Bcl-2抑制（靶向 Bcl-2，Bcl-xBcl-w，Mcl-1） BH3模拟（靶向Bcl-2，Bcl-x， Bcl-w）
BH3模拟（靶向Bcl-2，Bcl-x， Mcl-1）
Baseline Total Evaluable CTC,media（range） CTC,mean±SE CTC≥2，%（95% CI） 51 51 4(0-5648) 203.2±118.5 68.6(55.0-79.7) Posttreatment 49 39 0(0-253) 10.2±5.9 26.5(16.2-40.3) At Relapse 38 37 1(0-510) 44.6±16.8 67.6(51.5-80.4)
155
155 141 141
1.21
1.20 1.20 1.20
0.107
0.033 0.116 0.021
治疗反应包括SD根据6周后第2次评估确认 CR: 完全缓解; PR：部分缓解; SD: 疾病稳定
总人群PFS
PS评分0-1分的人群PFS
总人群OS
PS评分0-1分的人群OS
研究结论
对于广泛期小细胞肺癌，卡铂＋依托泊苷化疗的基础上联
脂蛋白激酶家 族，调节细胞增 殖、存活、运动 、粘附及分化等 细胞功能
SCLC表达
SCLC细胞具有活 化PI3K以及隐匿 性PI3K和PTEN突 变； 在70%的SCLC患 者中可见AKT的 磷酸化
药物研究进展
•西罗莫司脂化物
（temsirolimus, CCI779） •依维莫司（RAD001） •PI3K抑制剂如： •XL147、PI3K和 mTOR的双重抑制剂 •AKT抑制剂
Naito T et al.J Thorac Oncol. 2012 Mar;7(3):512-9.
亚组分析
பைடு நூலகம்
分期
转移器官的数目
血液采集的时间
Naito T et al.J Thorac Oncol. 2012 Mar;7(3):512-9.
生存期比较
A: 基线及治疗后CTC均＜8（n=29）
剂量限制性毒性
中枢神经系统症状 （嗜睡） 血小板减少
肝功改变
卡铂(C)＋依托泊苷(E)联合或不联合obatoclax (Ob)治疗广泛期小细胞肺癌的随机II期研究
研究组 卡铂(C)＋依托泊苷 (E)+Obatoclax： 30mg /3h d1-3 Obatoclax维持治疗至 PD n=82 R 1:1
入组标准 (n=165) 广泛期SCLC，之前 未接受化疗 ECOG PS 0-2 ≥18岁 足够器官功能 无症状脑转移
主要终点： 缓解率(RECIST) 次要终点 OS PFS 1年OS QOL 安全性
对照组 卡铂(C)＋依托泊苷(E) n=82
C. J. Langer, I. Albert, P. Kovacs, L. Blakely, et al. ASCO 2011
B: 基线≥8，治疗后＜8（n=13） C: 治疗后≥8（n=7）
Naito T et al.J Thorac Oncol. 2012 Mar;7(3):512-9.
CTCs可作为SCLC的预测因子（美国）
前瞻性研究，连续计数CTCs，21例初治SCLC病人，在化 疗前、每周期治疗期间以及复发后的CTCs计数
一、可能的分子机制——抑癌基因
P53基因
p53失活性突变：90%的SCLC发生，多数为DNA结合 区域的错义突变。 重组腺病毒（DC-Ad-p53）的人野生型p53转染至树 突状细胞后，可引发抗肿瘤反应。 超过90%的SCLC可见Rb的完全缺失或者突变。 靶向作用于具有失活或缺失Rb细胞的药物可能是SCLC 患者治疗方向之一。
功 能
Bcl-2基因 调控细胞死亡以及诸 如凋亡、坏死和自噬 等机制的蛋白质家族 成员之一 Myc基因 作为转录因子,调 节细胞增殖、凋亡及 分化
在SCLC中表达
75%-95%的SCLC中存在 Bcl-2的上调
18%-31%的SCLC表达， 与生存期的缩短有关。
Bcl-2小分子抑制剂
目前有三种Bcl-2小分子抑制剂正在研究中，包括 obatoclax、AT-101和ABT-263. 均为BH3模仿物，和BH3结构域有高亲和性，可抑制多种 BCL-2抗凋亡蛋白。
小结
研究提示CTC水平可以强烈的预测生存，尤其是
广泛期患者
与CTM共同存在，为进一步研究SCLC的生物学
及生物标志物提供了新的视角
CTC的分子分型有可能提供实时动态的个体化信
息，需进一步探索性研究
SCLC的分子发病机制
SCLC发生的可能分子机制
染色体变化
端粒酶 抑癌基因 癌基因 PI3K/AKT/mTOR途 径 进化通路 细胞内分子伴侣 细胞表面标志物 受体酪氨酸激酶和生长 10/6/2018 因子信号途径 大多数的SCLC存在影响多个染色体位点的基因缺失，缺失经常发生于3p、 5q、13q以及17p上。 超过98%的SCLC存在端粒酶活性的上调
小细胞肺癌的治疗困境与挑战
吉林省肿瘤医院 程颖
SCLC面临的困境
总生存期15年没有改善1 发病机制不明确 手术地位的确立 放射治疗争议多 复发/难治SCLC治疗难 靶向治疗无突破
1.Clinical Lung Cancer.2012,13:15
小细胞肺癌的分子发病机制复杂
p53失活性突变：90%的SCLC发生，多数为DNA结合区域的错义突变。
RB基因：超过90%的SCLC可见Rb的完全缺失或者突变。
Bcl-2基因：75%-95%的SCLC中存在Bcl-2的上调
Myc基因： 18%-31%的SCLC表达，与生存期的缩短有关。 SCLC细胞具有组成性活化PI3K以及隐匿性PI3K和PTEN突变；在70%的 SCLC患者中可见AKT的磷酸化 是SCLC及胚胎性细胞（干细胞）重要的信号传导途径，能促使SCLC具有 神经内分泌分化的倾向。 热休克蛋白90：在SCLC中，存在抗凋亡蛋白的过表达及促凋亡分子的表 达减少，从而破坏凋亡。在SCLC中Hsp90是主要的凋亡抑制因子。 CD56（NCAM）：可调节神经内分泌细胞的生长、迁移和分化.神经节 苷脂：作用于细胞膜受体和粘附分子,在SCLC中表达增加。 SCLC数个受体酪氨酸激酶呈过表达。
OS
N=97
CTM:循环肿瘤微栓子
26% CTM(+)
一周期化疗后
基线
JM Hou,et al. J Clin Oncol. 2012 Jan 17
基线CTCs水平与PFS及OS的关系
一周期化疗后CTCs水平与PFS及OS的关系
8
CTCs和CTM的分子特征
在30个病人中有18个病人可以
检测到Bcl-2表达，1/3的病人
SCLC对PF-03814735治疗敏感，采用基因组整合法发现 Myc 基因家族和RB通路与PF-03814735的疗效相关
Mol Cancer Ther. 2012 Jan 5
三、可能分子机制——信号通路
EXTRACELLULAR SIGNALS CELL MEMBRANE INTRACELLULAR SIGNALS ERK
Cell Cycle CDK and gene transcription
ErbB family EGFR, HER2/neu P PDGFR, c-KITR P
Ras
Raf1
MEK
PI3k
IGFR, cytokines, etc.
Phospholipids, e.g. LPA P P
Akt mTor mRNA translation
的非侵入性检测方法以评价治疗反应、风险及基因型，CTCs 满足上述条件。
10/6/2018
循环肿瘤细胞
（CTCs, circulating tumor cells）
CTCs是血液循环中存在的 非血液肿瘤细胞 美国FDA批准CTCs用于预
测转移性乳腺癌、前列腺 癌、结直肠癌的预后
检测CTCs有助于了解
缓解率
卡铂+依托 泊苷+Ob PS评分0-2分 CR/PR PS评分0-2分 CR/PR/SD PS评分0-1分 CR/PR PS评分0-1分 CR/PR/SD 50/77 65% 64/77 83% 47/69 68% 61/69 88% 卡铂+ 依托泊苷 42/78 54% 54/78 69% 41/72 57% 53/72 74% 总人群 Odds ratios P (Fisher’s; 1-sided)