医案2

蒋男，58岁。患者因车祸导致颅内大量出血，立即行开颅手术，术后一直昏迷不醒，医院检查后认为植物人可能最大，建议放弃治疗。其妻欲放弃，但患者之妹坚决不同意，因而转回本地医院继续治疗，予以醒脑静及吸氧、营养支持，流质鼻饲。数日后痰液堵塞严重，气管切开吸痰。患者术后已20余天，大便一直未下，近七天来下午4、5

点钟开始发烧，最高时体温达到39.5℃，经用吲哚美辛栓能汗出烧退，但每天发作一次。故其妹前来咨询中医有无退烧、通便的办法。如此重症以前没有见过，因欲往一看，就答应先去看看患者的情况再定。患者中等身材，面色如常，口半张，唇干起皮，意识全无，用力掐也无反应，右手原留置针处肿胀，范围较大，皮色改变不明显，心下板硬，少腹软，右侧深按有硬块，皮肤略干，无汗，无浮肿，舌红苔厚腻，中间灰黑不润，脉弦滑有力。问家属，说患者素体健硕，长期体力劳动，现在痰液较多，导尿量根据医生要求记录，大约每天2000-3000ml，发热情况如上述，大便未下，亦无矢气。

辨证思路：根据舌脉和见证，辨为阳明大柴胡汤合小陷胸汤证，但病情严重，不敢造次，只能告以中药可能有效，但以前没有治过，而且此病预后也不佳，不敢胡乱用药，不怕一万，只怕万一。家属坚持“死马当作活马医”，再则看患者体质状况尚可，遂以上方加减与之。柴胡36g，黄芩12g，芍药12g，清半夏15g，枳实9g，大黄9g，全瓜蒌3 0g，黄连6g，生姜15g，大枣20g。一剂。嘱第一次早上服，第二次下午2点之前服。

二诊：据患者家属第二天早上来讲，服药后，发烧较原来低，当时测

体温是38.5℃，没用吲哚美辛栓，晚上烧也退了。到晚上十点多时，下硬屎及黑水便很多，其后又下黑水便三四次，家属闹腾一晚上，不得安生。但半夜全身出汗多，现在头汗还在出，其他情况和原来差不多。考虑患者神志不清，可能阴不敛阳，当时又没时间去看，遂予上方加龙牡各30g、山茱萸20g，一剂。

三诊：患者昨续下便十余次，量减少，无发烧，头汗也没有了。但其中一位家属因大便次数多，料理起来感觉烦，颇有微辞。我一时无语，只得告以热退、便通，先暂停中药观察，停止治疗。（附：右手原留置针处肿胀也全部脓成，切开引流）后听其一亲戚说，其后再无发烧，大便数天一行，在医院躺了一个多月，无复苏迹象，遂放弃治疗。

郑女，43岁。2012年10月5日初诊。患者现在邻县工作，此次回来度假，亲戚应酬多，休息不好，口腔溃疡发作，经用西药消炎无效，其表妹（以前有胃病经我治愈的患者）介绍来我处就诊。刻诊：口腔溃疡反复发作，屡经治疗，时好时发，现口腔左侧及下唇内粘膜、舌尖各有一处溃疡，色淡不红，疼痛厉害，面色萎黄，鼻翼及唇周蝴蝶斑，胃脘痞胀，食多不舒，口干粘，不欲饮水（原来认为饮水多能排毒，一天饮水四五杯），晨起喉中有粘白痰咯出，便秘，三五天一行，尿频，尿不尽感，冬天怕冷，手足逆冷，头晕心烦，一紧张则心悸，记忆力减退，舌淡苔厚白，中偏黄,脉沉滑

辨证思路：辨为里虚寒饮，久郁化热，现证上热下寒，予甘草泻心汤合茯苓饮加薏苡仁。炙甘草6g，清半夏15g，干姜6g，黄连10g，黄芩

10g，党参6g，生白术30g，茯苓12g，陈皮30g，枳实10g，赤小豆18 g，大枣4枚。三剂（因患者要回外地上班，不便就诊，根据其要求抓了七剂）。二诊：2012年10月12日。患者现溃疡愈，痞满口干好转，大便能通，为求根治，特地回来复诊。予理中汤合茯苓饮继续治疗。

笔者用茯苓饮治疗此患者便秘得益于老师的验案：张女，20岁。患者是我的亲戚，素体虚寒，便秘数年，虽然在我这里治疗，予以四逆汤、理中汤等加减，但疗效不佳，服药则能通，停药则依然如故，反复不愈。不得已，遂于今年暑假期间让其上京找冯老医治。医案如下：便秘，服药则二天一行，不服药则无。胃脘胀，口微干，手心汗出，手足冷不明显，苔白脉细。清半夏15g，党参10g，枳实10g，生白术30 g，茯苓12g，陈皮30g，生姜12g（茯苓饮加半夏）

药后便通，因而我复予原方七剂。共服药十四剂，大便就一直能通，稍偏干。“十一”期间，适逢老师来浙江台州义诊，复诊如下：胃脘不适，大便偏干，四逆，纳可，苔白脉细。川附子10g，干姜10g，生白术18g，炙甘草6g。（四逆汤加白术）

初诊日期1965年4月24日：感冒三天，痛咽，口干，恶心，不欲食，头痛、头晕，咳则右上胸疼，舌苔白，脉弦细稍数。证属少阳阳明合病，为小柴胡加石膏桔梗汤方证。柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，党参三钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，苦桔梗三钱，

生石膏一两半。结果：上药服三剂，口于、咽痛已，咳嗽亦不明显，但感恶心、腰痛，下肢凉。上方去苦桔梗，加桂枝、赤芍各三钱，生龙骨、牡蛎各五钱（右尺脉大一般用龙牡较多龙骨牡蛎有补虚的作用）

服三剂诸证巳。

按：此患者以咽炎为主的上感，是临床多见的感冒，因多数初起不来诊，故来诊时表证已不明显，而呈半表半里少阳证或少阳与阳明合病，故胡老常以小柴胡汤加减治疗。小儿患者感冒更多呈现此方证。此时如用汗法解表，徒伤人体津液、正气，使感冒迁延不愈、加重，感冒后自服许多药，或治疗不当而长期不愈者屡见不鲜。这就告诫后人，感冒虽小病，治疗也要辨证论治。一见感冒就解表，是非常错误的。

感冒发热一周，每日上午11点半出现发热(T38℃左右)，汗出，至夜1 2点后烧自退，饮食精神均好，大便隔一二日一行，他无不适，舌苔白润，脉虚数

上药服二剂，上午已无发热，下午1点后尚有低热(137.2℃～37-5℃)，舌苔薄黄，脉尚稍敷，与桂枝汤合小柴胡汤加生石膏三剂，诸证解

初诊日期1980年3月11日：自去年3月出现哮喘，经服中西药治疗不缓解，前医曾按三阳合病与服大柴胡汤合葛根汤加生石膏38剂不效。近期症状：白天无咳喘，但有鼻塞流涕，头痛，精神不佳，思睡，背恶寒，晚上胸闷喘息，喉中痰鸣，吐少量白痰，口干不思饮，大便干，舌苔薄黄，脉弦细沉。变态反应检查：对尘土、螨、花生、芝麻、大

豆等八种物质过敏；血流变学检查：全血比粘度6-25mPa．s，血浆比粘度1.98，全血还原粘度11.17，红细胞电泳16.70/S，红细胞压积4 7%。免疫球蛋白检查：IgGl.24g/L，IgA1.10g/L，IgMl.38g/L.血乙酰胆碱44.9%。西医诊断：支气管哮喘?

※房间广播[师承班——马汝明(3748073)]:

中医辨证：少阴表寒挟饮。治以温阳强壮化饮，与麻黄附子细辛汤※房间广播[师承班——马汝明(3748073)]:

麻黄二钱，制附子二钱，细辛二钱

※房间广播[师承班——马汝明(3748073)]:

结果：上药服三剂，鼻塞明显好转，头痛减轻，渐增加附子用量至四钱，经服两月，喘平。复查血流变学：全血比粘度4.86mPa、s，血浆比粘度1.94，全血还原粘度9,74，红细胞电泳15.03/S．红细胞压积4 0%。免疫球蛋白：IgG2.34g/L，IgAO.99g/L，IgM2.11g/L。血乙酰胆碱63.60%，经随访三年未见复发。

病例一：尹女，19岁。2012年1月19日首诊。患者因长期便秘、神疲乏力，由其母陪伴而来，欲买通便药和西洋参。观其面色皓白带青，遂详细询问病史。患者于3年前开始出现便秘，长期自行购买通便药（药品名称太多，不一一列出）服用，效果时好时差，有时候需要配用开塞露年余之后，出现纳呆、怕冷、神疲乏力、易感冒等，又认为体虚，经常服用西洋参补体，但诸证反复缠绵至今。观其舌淡胖苔薄白，切脉浮软无力，时结。因问其是否有心跳、胆小的情况，得

到肯定回答后，遂告以此为寒结，用药错误，导致身体越来越虚，心脏已受影响。其母听后认为有点道理，立即带其去本地医院做心电图，显示“频发早搏，ST段轻度改变”，十分担心，回来后又告诉笔者：患者于十个月前开始闭经，由于只此一女，怕闭经影响以后的婚育，嫁不出去，一直隐瞒真相，不敢在当地就医，都是在省城治疗的，西医则黄体酮，中医则活血化瘀等等，但疗效平平，其父也为此烦恼而头发开始变白。由于笔者是本地人，所以开始没说，现在看笔者切脉能知道心脏有病，认为笔者有点水平（其实这点是中医的都会），希望笔者给予治疗。刻诊：面色皓白带青，神疲乏力，头晕，心悸气堵，易受惊，出汗少，纳呆，口淡不渴，不喜饮偶有恶心，怕冷，易感冒，便秘，七八天一行，小便可，闭经（原有痛经，色暗量少，血块不多），时有烦躁，多梦，舌淡胖苔薄白，脉浮软无力，时结

辨证思路：一开始辨为里虚寒血虚水盛，欲处以温经汤；又考虑到心悸、脉结，是否是炙甘草汤证；后来又考虑胃纳不佳，实为胃虚明显，阿胶是否太过滋腻。最后，还是认为应该分步走，经与患者母女沟通后，先根据头晕心悸气堵（有冲气、饮逆）、怕冷易感冒（有表虚），为处苓桂术甘汤，加大白术用量以通便。

桂枝20g，炙甘草10g，生白术30g，茯苓12g。三剂。

二诊：气色有所好转，胃纳稍开，大便去过一次，脉较前有力，尚有结象。继予五剂。三诊：气色大有改观，头晕、心悸、气堵皆好转，

胃纳可，期间大便两次，脉缓，尚有结象。改予炙甘草汤五剂。

四诊：患者服药一天后，去外地亲戚家串门，回来后感觉腰腹酸痛胀，头晕纳呆，自以为车旅劳顿，继续服药，两天后月经来潮，量少，腰腹酸痛胀随减，刻诊已无，脉结已不显。至此，患者信心大增，继续服药一个月左右，以炙甘草汤与温经汤、理中丸为主调整，至第二次月经来潮，色量均较正常，大便每日一行或隔日一行，余基本无不适，脉结亦无。嘱停中药，以附子理中丸继服一个月，如有乏力则嚼服红参片3-4片。随访至今，除稍有怕冷外，一直正常。

周一、周三、周四、周五、周六、周日晚，周六下午两点。周二在338333，李冠杰老师讲康平本伤寒。

病例一:这是杏林老师的一个病例，大家可以先看看考虑一下，梁版讲完后讨论一下：患者男65岁2012年7月来诊。诉脑梗塞一年，血压120/200现：头痛半身麻木，口苦，精神差，怕冷。面色晦暗，食欲差。爱哭。舌苔白腻。右脉沉弦而滑。左脉细而紧

辨证：太少合病。夹饮。柴胡10黄芩15半夏20麻黄15附子20细辛15泽泻40白术20川芎20十副。

第二次去川芎此后

病例二：张某，男，28岁，半年来经常头晕，头胀痛，

烦躁失眠，去医院就诊诊断为高血压病。近日头晕脑胀痛，心烦不能眠，口干。查：面色红，巩膜轻微充血，舌质红，苔薄微黄，脉眩数，测血压高压180，低压100mmHg

证属心肝火旺，郁火上炎。用通脉降压汤加黄芩12,、钩藤15、竹叶12、灯心3、朱砂3（包冲服），首乌藤15、服2剂自觉见好，4剂后血压开始下降，服10余剂血压接近正常，症状基本消失，20余剂血压稳定，症状消失近3个月，未见反复。通脉降压汤组成：丹参30、川芎15、益母草30、牛膝15、桑寄生30、泽泻15、夏枯草30、菊花15、蝉蜕12、草决明15、珍珠母30

徐楼郭某，年六十有五，曾于肉食厂以宰猪为业，患有咽炎、浅表性胃炎、痔疮，皆二十余年。壬年岁五月于他医处医刺咽炎，天已炎热，诊治时长，日未进滴水，而受火毒。次日大便干燥，小水稀少，黄赤有灼热感。因而打点滴，消炎除热。热退，小水正常，大便仍燥。停药三日，火复炎上。如是者三五日必打点滴，缠绵不断。作全面常规检查，一切正常，后复查，于前列腺处见结石一块，绿豆大小。因转秘尿科。医师询由，得知小水正常，不淋不痛，议转内科。内科不于受理，曰内脏无病，仍转秘尿科系。患者气忿而拒医归家。每打点滴五日，停药三日，火必起。中亦服中药几次，火炎不消。年底十月因

肠部炎证而灌肠二月。火虽未去而胃炎渐愈，饭食增。

腊月来紫极处初诊。察六道脉皆实数，轻按即弹手，乃大实火。语之曰火毒。其欲试医，而谓紫极曰周身皆寒，怎能为火。紫极曰此乃真热假寒，不医恐生坏证。其不以为真，曰日前正灌肠疗法，改日再服中药。病者走，紫极沉思四诊之象，感此病缘于因果之证。因其以杀生为定，且每杀生后自猪蹄处身猪体吹气，气膨后烫而刮毛。如是业久，先得咽炎。假不谈因果事，则亦因此处受病咽病，后又中火毒，虽打点滴消炎半年有余，体温测试稍低于常温。但火毒未去，体内一片火海。膀胱前列腺处皮内肉外阵发性疼痛，每疼时若刀割。可见因果之事大也。奈何操此业亦为阳间之食，当必有杀生者，何必有此般报应？紫极揣测：此因果当杀生时不遮掩，它等将被杀者目睹之，心生恐惧，四肢拘挛，势必血中将生毒气，而杀后复以口吹之，久而必受其毒，此即因果也。

癸未正月，病者入，距初诊时近月余，中又服他人中药，火势较之更甚。初因紫极年少而轻信，无可奈何时又寻紫极。紫极语曰：此为火毒，若直灭火炎则毒据火巢而不出，待时而出时则皮痛。当于火巢中引而出杀灭之，方可除根，一生当永忌猪肉，食之则犯。

而示之方：生地10石膏20黄连6黄芩10山栀10桔梗6知母10赤勺15玄参15连翘10竹叶10甘草稍3丹皮10茯苓10猪苓10泽泻6桂枝6牛膝6车前子10地肤子10木通6大黄3益母10生姜一小片。

缘何当忌猪肉，因其杀猪过多。佛经中四大戒其中有不杀生，何谓不杀生，动植皆有生命，不食肉即是不杀生吗？老子曰：吾有三宝，一曰慈，二曰俭，三曰不敢为天下先，一个俭学，就是不杀生，少食不片肉，则少杀一上生。因其曾多杀猪故，必当永生忌猪肉。

三剂后，病者复诊，曰：服此药后二小时，火自胃上口起而顺中线下移，复至阴部走两大腿侧而无。皮内阵发性疼痛次减。观脉象平和如常人，乃思之，火毒大去，心火之源下行，当用猛剂揣其老巢，调和阴阳。乃用上方去桂枝、益母、生姜，加柴胡10白芍15金钱草10，鸡子黄一个引火而出。一剂后，火毒大出，咽部水肿，痔疮复发，大便干燥，小水黄赤，舌苔黄腻，脉象洪数。乃服黄连解毒汤一剂：黄连15黄芩10黄檗10山栀10车前子10大黄6，次早泻大便二次，小水变常，乃复用上方加大黄至10黄连10，服用二小时后加服黄连6黄芩6黄檗6山栀10车前子10，服二剂后，胃中已无热感，皮内疼无，病愈，唯有些伤胃。

乃用八正散加减善后五剂：车前子15地肤子15玄参10山栀10蒲公英30地丁20木通6石苇10金钱草30连翘10扁蓄10黄檗10滑石10海金沙10鸡内金3(吞服)。