前交通动脉瘤手术技巧篇--TheNeurosurgicalAtlas系列

前交通动脉瘤手术技巧篇--TheNeurosurgicalAtlas系列眼动脉巨大AN夹闭术--丰育功教授识别二维码观看视频眉弓入路Acom-AN夹闭术--丰育功教授识别二维码观看视频前交通动脉瘤（ACoA）是蛛网膜下腔出血中最常见的动脉瘤，大约占所有破裂动脉瘤中的30%。

蛛网膜下腔出血除了可以集中在纵裂，还可以出现额叶底部的脑内血肿或是通过终板破入三脑室的脑室出血。

自发性单侧额叶底部（直回）的脑内血肿，即使没有明确的严重头痛史，也需要行血管检查以排除潜在的血管病变。

血管造影阴性的蛛网膜下腔出血患者中，最容易被忽略的动脉瘤是前交通动脉瘤。

产生这种现象的原因与前交通动脉瘤是由两侧A1供血有关，会出现造影剂未充盈小的前交通动脉瘤等少见的状况。

十分小的前交通动脉瘤呈血泡样假性动脉瘤。

由于难以判断真正的动脉瘤瘤颈，夹闭这样的动脉瘤往往很困难。

应用动脉瘤夹夹闭往往会造成一定程度的载瘤动脉管腔狭窄。

这样的病例需要行3D血管造影检查，术前的计划要周密。

对怀疑为血泡样动脉瘤或CTA未能明确显示动脉瘤形态的病例，特别需要进行3D血管造影检查。

假性血泡样动脉瘤治疗后动脉瘤复发的机率高，需密切影像学随访。

传统上，根据瘤顶方向与前交通动脉的关系将前交通动脉瘤分为：向下、向前、向上、向后。

手术适应症当前，多数前交通动脉瘤都可选择介入手术或显微手术治疗。

根据动脉瘤的形态和指向，通常需要切除一部分直回脑组织和处理鞍区、前穿质、下丘脑区域的穿支血管。

因此，显微手术就有合并认知功能下降的风险，尤其是高功能的患者。

对于瘤顶向上和向后的动脉瘤此类风险特别高。

基于这些因素，在选择显微手术前，我会优先考虑介入治疗。

适合显微手术的指证包括：患者年轻（小于50岁）、宽颈动脉瘤或瘤内血栓形成。

少数情况下，伴部分血栓形成的大前交通动脉瘤可产生占位效应，压迫视交叉。

这种情况，显微手术可以通过夹闭动脉瘤、清除囊内血栓，有效减轻占位效应，恢复搏动。

近年来，随着球囊及支架辅助栓塞技术的发展，进一步扩大了血管内介入手术治疗复杂动脉瘤的范围。

弹簧栓塞术后动脉瘤瘤颈小的残留的自然发展史不明，但蛛网膜下腔出血的风险相对较低。

粥样硬化的动脉瘤夹闭术中A2出口血流量降低的风险较高。

血管外的检查并不能证明明显的血管腔狭窄和血管流入及流出的流量降低。

即便术后的血管造影没有夹闭所致的管腔明显狭窄，这种差异仍可能导致A2远端供血区术后出现脑缺血。

目前，在动脉瘤夹闭术中，仍没有切实可行的方法来量化载瘤动脉及分支血管的流量变化。

术中的荧光造影可定性评估血流情况。

因此，我认为对于高度粥样硬化或钙化的动脉瘤，血管内治疗可能更安全。

术前注意事项CTA检查是大多数动脉瘤的首选方法。

骨性颅底可影响CTA的分辨率，影响显示前交通动脉瘤形态的细节。

因此，当CTA提供的信息不足，血管情况复杂、特别是前交通小动脉瘤又像血泡样动脉瘤时，我会要求进行3D脑血管造影。

术前要研究的相关解剖因素包括：动脉瘤的大小、指向、优势A1，还有前交通动脉复合体距离颅底的高度、前交通动脉复合体在矢状位、冠状位的方向。

动脉粥样硬化和钙化的情况会影响治疗方式的选择。

由于手术区域解剖结构的复杂性，术前需仔细研究影像资料以降低术中发生特殊情况的风险。

图1：前交通动脉瘤通常可致前纵裂出血和直回血肿（左上CT），CTA发挥了重要的诊断作用（右上图）。

典型指向前的前交通动脉瘤（中排）。

血管造影显示这些动脉瘤和其相关的血管形态有异常变异（下排）。

手术解剖前交通动脉起源于大脑前动脉（ACA）A1向A2过渡的节段。

前交通动脉瘤通常伴有双侧A1发育不对称。

动脉瘤瘤顶指向优势侧A1的血流方向，所以右侧A1优势的动脉瘤瘤顶通常指向左。

这些信息对于制定手术计划很重要的，因为动脉瘤的瘤顶指向决定了手术入路的侧别。

为了获得可靠的近端血管控制，手术入路侧别应优选瘤顶指向的对侧。

血管造影通常可证明非优势侧A1发育不全。

然而术中探查往往证实存在细小、有功能的或退化的A1，而不是真正的A1缺如。

术中探查时我要找到双侧A1(尽管术前造影看起来对侧A1缺如)，以确保在处理动脉瘤前得到可靠的近端血管控制。

没有做好切实的双侧A1的近端血管控制，就要面对术中动脉瘤破裂所导致的猛烈出血、慌乱的处理和不良预后。

在暴露前交通动脉复合体时要辨认的动脉多达14条。

其中10条是成对的：双侧的A1、A2、回返动脉、额眶动脉和额极动脉。

分离时，对侧的回返动脉、额眶动脉和额极动脉通常不需暴露。

剩下的4条动脉：是前交通动脉本身和下丘脑穿支血管；另外两条是可能出现的解剖变异，即第三条A2和过早分出的胼缘动脉，胼缘动脉本应是A2或者是额眶动脉和额极动脉发出的分支，这两条血管需牢记，否则会被忽略和损伤。

同侧回返动脉细小，在分离的早期即能辨认，这是A1所发出的最后一条内侧豆纹动脉，多数出现在大脑前动脉的侧面、前交通动脉的远端靠近A2段起始部。

它在前穿质下方、A1上方平行于A1走行，上行的穿支血管供应尾状核、壳核、外侧苍白球和内囊前肢。

这条重要血管的闭塞可致尾状核卒中，出现典型的三联征：对侧面部和肢体偏瘫、失语（如果卒中是优势半球）。

多数患者的回返动脉在前交通动脉4mm处发出。

这种解剖关系具有可靠的指导意义，可通过追溯回返动脉找到前交通动脉，特别是在A1急弯向上超出了术者视野时。

虽然在分离时回返动脉通常会得到仔细保护，但少部分患者术后仍会出现其供血区梗塞的现象。

这种并发症最可能与动脉牵拉、短暂血流改变和潜在的动脉夹层相关。

回返动脉分支少使得其供血区对低灌注的耐受力差。

理论上，冠状位上前交通动脉在两侧大脑前动脉之间是水平走行的，但实际上，解剖优势侧的A1会使得前交通动脉复合体在冠状位和矢状位出现旋转。

实际上前交通动脉通常处于一个倾斜的平面。

解剖的变异常常导致术者迷失方向，影响术中分离的策略。

前交通动脉的旋转可明显影响各分支的位置，所以得一一辨识清楚。

这些解剖结构的变异，再加上此区域显微分离的技术复杂；因此术者必须对可能的血管病理解剖非常熟悉，手术才能成功。

全面研读术前的血管造影，对理解入路相关的3D血管结构至关重要。

夹闭动脉瘤前，要仔细检查和辨认动脉瘤周围的血管。

草率上夹和夹闭不理想是预后不佳的常见原因。

前交通动脉还有一些重要的穿支血管，向上、向后供应下丘脑、漏斗、穹窿、胼胝体、透明隔和视交叉。

这些血管的任何损伤是前交通动脉瘤术后患者出现认知功能障碍的重要原因。

仔细辨认和分离（或者避免分离，如果可能）这些精细的血管是至关重要的。

即便是轻微的操作也容易出现损伤。

这些血管也可能起源于A1的远端或A2的近端。

不管多细的穿支血管，都是至关重要的，要严加保护，以降低出现神经心理、记忆力障碍的风险。

在回返动脉起源处的远端分出了A2，起源于A2段的额眶动脉垂直于直回和嗅神经走行，进入额眶皮层。

额眶动脉是回返动脉后的第一条分支，供应直回、嗅球、嗅神经。

额极动脉是回返动脉后A2的第二条皮层分支，在前纵裂与A2并行供血额极。

这些分支特别是额眶动脉有被误认的风险，因为其前部平行于前颅底走行，有可能误认为是A2支。

A2段有许多可能的解剖变异。

如果一侧A2段供应双侧半球，称为单支大脑前动脉。

如果存在两条A2，但其中一条主要供应双侧半球，称其为双半球大脑前动脉。

如果发现第三条A2，第3条A2称为副大脑前动脉。

出现两条或三条前交通动脉（常成丛）的情况也不罕见。

在分离前交通动脉时需辨认出这种窗式变异；夹闭时应该避免牺牲有功能的前交通动脉和其穿支血管。

较常见的是动脉瘤位于前交通动脉的最远端。

这些解剖变异在术前影像资料上不一定能看到，特别是在CTA上，因此需要在术中寻找。

图2：涉及前循环前交通动脉瘤的右侧额下观。

白箭头所示为回返动脉，向后平行A1走行。

前交通动脉位于视交叉的前面，已将其从纵裂中分离出。

额眶动脉（蓝色箭头）不应与A2相混淆（图像经AL Rhoton Jr.许可使用）。

图3：左图所示为下丘脑穿支动脉。

右图所示为经内镜的前交通动脉下面观（图像经AL Rhoton Jr.许可使用）。

显微手术夹闭前交通动脉瘤详见《开颅手术入路》卷的“扩大翼点入路”和“眶上入路”。

这一章节，我会详尽阐述这些手术入路如何暴露前交通动脉瘤。

我采用扩大翼点入路和眶上入路（眉弓切口）来夹闭多数的前交通动脉瘤。

我认为眶颧入路不应常规使用，眶上入路适用于小的未破裂动脉瘤。

增加眶后外侧切开可用于暴露大的或复杂的动脉瘤。

由于病变位于前颅底，额部开颅应该尽量靠下、沿眶顶进行，才能减轻对额叶的牵拉。

广泛蝶骨的磨除可以提供从下到上的灵活工作视角。

少许的颞下开颅就足够。

病人的头部旋转20°左右就能轻松分离至额底。

开颅的前界由外侧到瞳孔的中线，磨平额骨内面、眶顶，以利于充分暴露额底。

图4: 图示经翼点入路到达前交通动脉瘤所经过的路线。

进入纵裂前，只需要打开侧裂的前部，就能分辨出A1。

无需暴露颈内动脉的分叉。

前交通动脉瘤手术入路侧别关于前交通动脉瘤手术入路的侧别存在争议，两大主要因素影响了侧别的选择：1、瘤顶指向；2、术者的用手习惯。

动脉瘤手术通常从瘤顶指向的对侧进入，这样可以较早进行近端控制和充分暴露瘤颈。

右利手的术者采用右侧翼点入路操作会更方便。

进入脑内操作后容易、安全地近端控制双侧A1，所以我的一些同事提倡所有前交通动脉瘤都取右侧入路。

一些特殊情况例外，例如：左侧单支A1供血的巨大动脉瘤，或是左侧的脑内血肿，这些情况决定了入路的侧别，利于保护健康的对侧额叶。

一些同事认为在技术方面左侧入路并不是更困难，因而偏好常规从瘤顶对侧接近动脉瘤颈。

基于这种理论，脑内血肿位于术者的对侧（即瘤顶侧），当血肿向动脉瘤水平扩散时更易于清除。

所有合并脑内血肿的动脉瘤，我偏好于从脑内血肿同侧入路，以避免伤及仅存完好的对侧直回。

我同样认为动脉瘤顶的指向是决定最合适入路侧别的最重要因素。

也就是说：前交通动脉瘤应该从瘤顶指向的对侧暴露。

重要的是，前交通动脉瘤几乎总是由A1-前交通动脉或A2-前交通动脉连接处发出，而不仅仅起源于前交通动脉。

因此，清晰显露同侧的大脑前动脉对瘤颈的最佳暴露和夹闭动脉瘤操作非常重要。

因为A1、A2的内侧在术者的盲区，术者常常对动脉瘤瘤颈在同侧A2的延伸情况估计不足，夹闭不全是导致动脉瘤术中破裂或动脉瘤残余的最常见原因。

硬膜内操作程序初步暴露硬膜打开前，如果通过触摸硬脑膜感觉脑组织很“肿”，就可以通过Kocher孔穿刺脑室额角引流脑脊液。

这个策略对破裂动脉瘤尤其重要，因为肿胀的脑组织以及脑室内血肿，通常会使得基底池和脑室内脑脊液之间的循环不畅。

一旦硬膜打开，轻轻抬起额叶眶后面的皮层（就在侧裂的前方），外侧可看到嗅束，暴露视神经。

锐性分离视神经颈动脉池的蛛网膜束带，释放脑脊液以使脑组织松弛。

接着打开侧裂的前段和水平段（蝶骨嵴部分），沿颈内动脉和视神经内侧打开蛛网膜。