大脑中动脉瘤的显微手术治疗
大脑中动脉动脉瘤的显微手术治疗(附65例报告)
一 ２ １一 ３
．
经 验 介 绍 ．
大脑 中动脉 动脉瘤 的显微手术治疗 （ ６ 附 ５例报 告 ）
．
胡 克琦
周 毅 敖祥生 黄 星 刘汉东
【 摘要】目的 探讨大脑中动脉动脉瘤显微手术治疗的方法及临床效果。方法 回顾性分析 ６ 例经显微手术治疗的大脑中动 ５
ｌ ７例 ， 昏迷 １ 浅 ２例 ， 昏迷 ９例 ， 瘫 ２ 深 偏 ５例 。Ｈ ｎ ｕｔ
—
软脑 膜 ， 防止 动 脉瘤 破 裂 。待脑 组 织充 分塌 陷后 ， 牵 开 额 叶和颞 叶 ， 显露颈 内动脉 、 Ｍ１段及 其分 叉 部 ． 也 可沿 额 叶侧 锐性 切开 侧 裂池 远端 的蛛 网膜 ． 分离 Ｍ２
大 脑 中动 脉 动 脉 瘤 （ ｄ ｌ ｃｒｂａ ａｔｒ — ｍｉｄｅ ｅｅ ｒｌ ｒ ｙａ ｅ ｎ ｕｙｍ， Ａ 是 常见 的颅 内动 脉 瘤 ， ｅ ｒｓ ＭＣ Ａ） 占全 部 颅 内 动 脉瘤 的 ２ ％～ ０ 。 由于 ＭＣ Ａ 破裂 后 容 易 形 ０ ４ ％［ Ａ 成 颅 内血 肿 ， 大 脑 中动 脉 （ ｄ ｌ ｃｒｂａ ａｔ ｙ 且 ｍｉｄｅ ｅｅ ｒｌ ｒ ｒ ， ｅ
级 ６例 ， Ｖ级 ４例 。
１ 神 经影像 学检查 所有患者均行头颅 Ｃ ． ２ Ｔ检查 ，
ＭＲ 检 查 １ ， Ｓ 检 查 ６ Ｉ 例 ＤＡ ２例 ， Ｔ Ｃ Ａ检 查 ８例 。Ｃ Ｔ 检 查 发 现 ＭＣ Ａ破 裂 出血 的形 式 ： 局 限 或 弥散 性 Ａ ①
２ 结 果 动脉 瘤 夹 闭 ５ ８例 ， 闭加包 裹 ７例 。４例 有 血 夹
ｌ 手 术方 法 本 组均 经翼 点入 路 ， 窗必 须 达到 眶 － ３ 骨
大脑中动脉分叉部动脉瘤显微外科治疗
动脉瘤破裂 ， 确保两侧动 脉和豆 纹动脉 通畅 的情况下 完整 取早期手术 （ ｄ 或晚期手术 （ ｌ ） 因动脉瘤破 裂造成 ≤３ ） ≥ｌｄ ， 夹 闭瘤颈等 困难 ， 给手 术带来 一定难 度 。本文 就 ２０ 年 ５ ＩＨ引起脑疝病情危 重的患者需采取急诊手术 。 ０３ Ｃ 月 一２０ ０８年 ｌ 月 宁夏 医科 大学 附属医 院神经外 科显 微手 １２ 手术方法 ０ ． 术治疗 ３ ｏ例大脑 中动脉分叉部动脉瘤进行 总结 ， 探讨 处理 Ｍ ｉ 显微手术经验 。 ｂｆ ￣
和病死率较 高。多数 颅内动脉瘤发 生在 Ｗｉｉ环 的相邻 主 ｆｓ左侧 １ ， ｌｓ ｌ Ａ， ０个 右侧 ２ 。３ 中 １ 例 为蛛 网膜下 腔 出 ０个 ｏ例 ９ 干… 。大脑 中动脉动脉瘤 按其发生部位分为近端 、 １ 分叉部 、 血 ， ９例存在脑 内血肿 ， ２例为 因其他 疾病 体检 时发现 未破 远端 ３ ， 中大脑 中动 脉分 叉 部动 脉 瘤 （ ｉｄ ｅｅｒ 裂动脉瘤 。Ｈ ｎ —Ｈ ｓ 级 Ｉ ～Ⅲ级 ２ 种 其 Ｍ ｄｌ ｃｒｂ ｌ ｅ ａ ｕｔ ｅ ｓ分 ４例 ， ～Ｖ级 ６ Ⅳ ａｅｙ ｉｒ ｔｎａｅｒｓ ＭｂＡ） ｒ ｒ ｂ ｕ ａ ｏ ｔｙｍ， ｉ 占大 脑 中动 脉动 脉瘤 的大 例 。动脉瘤平均 大小 为 ６ １ ｍ（ ～１ｍ ， 颈动 脉瘤 １ ｔ ｆ ｃｉ ｎ ｔ ｆ ．ｍ ２ ２ ｍ） 宽 ８
１ 临床资料和方法 １１ 一般 资料 ．
气管插管 ， 静脉复合全身麻醉 ， 控制血压 ， 卧位 ， 仰 头高 于心脏水平并 向健侧旋 转 ２。 ５左右 ， 头架固定 。采用标准翼 点入路或扩大翼点入路 ， 切开头皮分离颞肌 ， 铣刀取半 圆形
显微外科夹闭手术与血管内介入治疗颅内动脉瘤的疗效比较
情况，然后应用电解脱铂金弹簧圈（ GDC） 栓塞或单纯支架置 入，置入前后均行 DSA 检查，术后采用低分子肝素抗凝治疗 3 d，静脉滴注尼莫地平 20 mg / d，7 ～ 14 d〔4〕。
1 资料与方法 1. 1 一般资料 选择我院 2008 年 2 月至 2011 年 8 月收治的 颅内动脉瘤 患 者 120 例，均 经 头 颅 CT 和 数 字 减 影 血 管 造 影 （ digital subtraction angiography，DSA） 确诊。所有患者均可以采 用显微外科夹闭手术，也适合血管内介入治疗，排除单一手术 治疗方法的颅内动脉瘤患者〔2〕。按照随机、对照的原则分为观 察组和对照组，观察组 60 例，男 37 例，女 23 例，年龄 23 ～ 80 〔平均（ 54. 2 ± 1. 4） 〕岁，共 61 个动脉瘤，其中前交通动脉瘤 13 个，后交通动脉瘤 20 个，大脑中动脉瘤 16 个，颈内动脉系统其 他部位动脉瘤 8 个，椎基底动脉系统动脉瘤 4 个； 对照组 60 例，男 38 例，女 22 例，年龄 24 ～ 83〔平均（ 55. 1 ± 1. 3） 〕岁，共 63 个动脉瘤，其中前交通动脉瘤 18 个，后交通动脉瘤 17 个，大 脑中动脉瘤 15 个，颈内动脉系统其他部位动脉瘤 8 个，椎基底 动脉系统动脉瘤 5 个。两组患者年龄、性别等一般资料比较差 异无统计学意义（ P ＞ 0. 05） 。 1. 2 方法 所有患者均采用气管插管全麻，观察组患者采用 显微外科夹闭手术进行治疗，具体操作： 在显微镜下沿着外侧 裂静脉剪开蛛网膜分离外侧裂池、颈动脉池或鞍上池，充分暴 露载瘤动脉后，分离显露动脉瘤颈部，在脑池内置一根细硅胶 管，用罂粟碱溶液反复冲洗，术后常规降颅压及防治脑血管痉 挛等治疗，手术过程中需严密监测患者的血压变化〔3〕。对照组 采用血管内介入进行治疗，具体操作： 用 Seldinger 技术，分别经 右或左股动脉穿刺插管，行选择性脑 DSA，以了解动脉瘤分布
大脑中动脉动脉瘤显微夹闭术的护理
【 图分 类 号】 ４ 中 Ｒ７
【 献标 识码】 文 Ａ
【 文章编号１ ０ ８ ８ ９ ２ １ ）８ ０ ５ １ １０ —１ ７ （０ ０ ０ —０ ３ —０
颅 内动 脉 瘤是 由于 局部 血 管异 常 改 变 产 生 的 脑 血 管瘤 样 突起 ， 脑 入 量 ， 量减 少体 位 搬 动 ， 大 尽 以利 于脑 静 脉 回流 ， 止 脑水 肿 。术 后 当 日禁 防 中 动脉 动脉 瘤 约 占颅 内动脉 瘤 的 ７ ６ 。因 其 发 生 部 位 特 殊 ， 术 的效 食 ， ． 手 以后 可根 据病 情 给予 流 质 饮食 、 食 。 严 密观 察 生 命 体 征 变化 ， 普 当患 果很 差 ， 加强 围 手术 期 的 护 理 ， 于 提 高 治 疗 效 果 ， 至关 重 要 的 作 用 者 出现 剧烈 头 痛 ， 对 有 血压 增 高 ， 繁呕 吐 ， 孔散 大 ， 搏 缓慢 等 症状 时 ， 频 瞳 脉 应 我科 ２０ 年 １ ￣ ２０ 年 １ 应 用显 微 夹 闭术 对 ２ 例 大 脑 中动 脉 动 警 惕 颅 内 出血 的发 生 ， 时 报告 医 生 进 行 处 理 。 保 持 静 脉 通 畅 ， 止 泌 ０９ 月 ０９ ２月 ５ 及 防 脉瘤 患 者进 行 治疗 和 精 心护 理 ， 效 满 意 ， 将 围 手 术 期 护 理 体 会 报 告 尿 系 感染 ， 意皮 肤 、 疗 现 注 口腔 护 理 ， 持 引 流 管通 畅 、 保 固定 ， 察 引 流液 的 颜 观 如下 。 色 、 质 、 、 口渗 血情 况 ， 止并 发 症发 生 ， 性 量 伤 防 防止 脑 血管 痉 挛 。 １ ｌ 资料 与方 法 临床 １ ３ ３ 出院指 导 。术后 鼓 励 病 人 进 行 康 复锻 炼 ， 持 乐 观 情 绪 和 心 态 ．． 保 坚持 服用 抗 高 血 压 、 痉 挛 等 药 物 ， 可 擅 自调 整 剂 量 、 药 、 抗 不 改 停 １１ 一般 资 料 。本 组 ２ ． ５例 患 者 ， 中男 １ 其 ０例 ， １ 女 ５例 ， 龄 ４ ～ ７ 平 稳 ； 年 ２ １ 岁 ， 均 ５ ． 士 １． 平 ５ ６ ４ ５岁 。２ ４例 以 动 脉瘤 出 血 为 首 发 症 状 。其 中 单 纯 动 药 ， 免病 情波 动 ； 导 其 进 食 清 淡 富有 粗 纤 维 的食 物 ， 持 大 便 通 畅 ， 以 指 保 脉 瘤 夹 闭 ２ 例 ， 肿 清除 ＋ 动 脉 瘤 夹 闭术 ２例 对 病 人 进 行 包 括 心 理 定 期 门诊 随访 ，～ ６ 复 查 １ ， 再 次 出现 有 头 痛 、 吐 、 项 强 直 等 １ 血 ３ 月 次 若 呕 颈 护 理 、 础 护理 、 基 症状 护理 等 围手 术 期护 理 。 症 状及 时复诊 。 １ ２ 手 术方式 。应用 显微外科 技术 ， 离 出载瘤 动脉 、 ． 分 动脉 瘤瘤 颈 ， 根据 动 １ ４ 疗 效 判断 。治愈 ： 复 正 常 ； 转 ： 轻 残 但 生 括 能 自理 ； 残 ： ． 恢 好 有 中 生 脉瘤 的大 小、 形状 、 向 、 颈宽度 等 ， 择合适 的动 脉瘤夹 夹 闭动脉瘤 。 朝 瘤 选 活 不 能 自理需 人 照顾 。
显微手术治疗颅内多发动脉瘤
脉 Ｍ２ 交界 处动脉瘤 １ 例，合并同侧前 交通动 脉瘤 １ 例。另 １ 例
造影 显示为颈 内动脉眼动 脉段 动脉瘤 ，而手术清 除血肿 时又
意外 发生颈 内动 脉分叉 处和大脑 中动脉
脉瘤 。
交界 处各 １ 动 个
维普资讯
中动ＰＭ￣ 交界处动脉 瘤１ ， ｚ Ｍ２ ｇ Ｃ 例 基底 动脉分项 分叉处动脉瘤 ， 合并一侧颈 内动脉一后交通动脉瘤２ ，颈 内动脉 例 段动脉
瘤合并对侧颈 内动 脉一后交通动脉瘤２ 例，合并对侧大脑 中动
分叉 处动脉瘤合 并颈 内动脉 一后交通动 脉瘤恢 复 良好 ， 术 于
后 １ｄＹ ５ ￣ 全脑血 管造影 证实动脉 瘤 消失，另１ 例术后 拒绝造影 检查 。随访４ 例病人 ，时间４ 月至１ａ Ｉ Ｉ ５ 个 ２。 、Ｉ 级病 人恢复 正常 工作 ： Ｉ级病 人２ 例 恢复工作、１ 生活 自理 ；１ ｖ级病 人生 Ｉ Ｉ ５ 例 例Ｉ 活 自理；ｖ级病人 １ 生活 自理 ，１ 例 例生 活不能 自理。４ 例病人 ５
级法 ，级５ Ｉ １例 ，Ｉ ６ ，ｖ级 １ ， 级４ 末次 出 Ｉ 例， Ｉ １ Ｉ 级２ 例 Ｉ 级 Ｉ 例 ｖ 例。
血至手术时间 ， ．ｄ ５ １３ ， 例，８１ｄ ａ －５ ， Ｎ，１ｄ ５ 以上 ， ９ 。 ３例 脑 血 管造 影 结 果 ４ 例 全 部经 全 脑 血 管造 影 检 查，发 ７
维普资讯
第 ２卷 第３ ９ 期
２０ ０ ８年 ６月
大
连
大
学
学
报
Ｖ １ ９ Ｎｏ ３ ｏ２ ＿． ． Ｊｎ ２ ０ ｕ．０８
Ｊ ０ＵＲＮＡＬ ０Ｆ ＤＡＬＩ ＡＮ ＵＮＩ ＲＳ ＴＹ ＶＥ Ｉ
大脑中动脉瘤破裂合并脑内血肿的超早期显微手术治疗
ｐｔ ｎ ｉ ｐ ｒ ｅ ｂ ｅ ｒ ｍ ［ ］ Ｓ ｒ Ｎ ｕ ｌ １９ ， ３ ａ ｅｔ ｗｔ ｒ ｔ ｅ ｃｒ ｒ ａ ｕ ｓ ｓ Ｊ ． ｕ ｅ ｒ ， ９ ５ ４ ｉ ｓ ｈｕ ｕ ｄ ｅａ ｎ ｙ ｌ ｇ ｏ
叶眶 回或岛 叶皮层 ， 在额叶血肿 的清除过 程 中， 应辨别 侧脑 室
前角和放置脑室 外 引流 ， 同时 三脑 室 内残 留血 肿也 可通 过 三 脑 室造瘘被清除 ， 于鞍 上池放 置 ｌ 并 ２号 引流 管 ， 流血 性脑 引
后大面积脑梗塞 ， 例 因严 重脑血 管痉挛 、 １ 脑肿 胀继 发脑 干功 能衰竭死亡 ， 其余 ２ 例 术后 随访 ３个 月 至 １年 ， 均 ７ ２个 １ 平 ． 月 ， Ｇ Ｓ预后评分 ， 复 良好 ８例 ， 按 Ｏ 恢 中残 ７例 ， 重残 ４例 ， 植
了大脑 中动脉瘤合并 外侧 裂血肿 的手术 治疗结 果 ， 认为 １ ２ｈ 内接受显微神经外科 手术治疗 ， ７ ％获得 了较好 的治疗 效 有 ０ 果 。Ｓ ｉｏａ等 报道 了颅 内动 脉瘤破 裂合 并脑 内血 肿 的治 ｈｍ ｄ
疗 结果 ， ６ｈ内手 术的患 者手术疗 效 明显提 高 。我 们对 Ｃ Ｔ证
ｃａ ｃ ｒ ｔ ｓ ｎ ａａｅ ｅｔ［ ］ Ｎ ｕｏ Ｍ ｄ Ｃ ｉ Ｔ ｋｏ ， ｈｒ ｔ ｉｉ ｄ ｍ ｇｍ ｎ Ｊ ． ｅｒ ｅ ｈ ａ ｅ ｓｃ ａ ｎ ｌ ｒ（ ｏ ｙ ）
２ １ ５ （ ０ ：８ ４—８ ２ ０ ０， ０ １ ） ８ ９．
３ ｏ ｕ ａ Ｙ， Ｉ ａ ａ Ｔ ｋ ｄ ｎ ｑ ｗａ Ｔ， Ｋａｏ Ｙ ， ｅ ａ ． Ｉ ｔａ ｅｅ ｒ ｌ ｅ ｔ ｍａ ｎ ｔｎ ｔ １ ｎ ｒ ｃ ｒ ｂ ａ ｈ ｍａ ｏ ｉ
发症发生率 高 ， 超早期显微手术 清除血肿 并夹 闭动脉瘤 ， 但 不
显微外科治疗47例大脑中动脉分叉部动脉瘤
ｊｅｏ ｆｈ ｏ ｅ ７ｗ ｒ ａｔｒ ｕｅ ｏ ｒ ｅｔ ｎ ２ ｅ ｏｔ ｏ ｒ ｅｔ ｎ ａｄ８ｗ ｒ ｆｒ ｒ ｍｅｔ ｎ Ｒｅｕｔ Ｔ ｅ ｅｔ ｎｏ ｅｄｍ ，１ ｅ ｎｅ ｓｐｒ ｒ ｏ ｃｏ ， ２ｗ ｒ ｐｓ ｒ ｒ ０ ｃｉ ， ｎ ｅ ｉ ｅ ｏ ｊ ｉ ． ｓ ｌ ｈ ｉ ｔ ｅ ｏ ｉ ｐｊ ｉ ｅ ｅ ｐｊ ｏ ｉ ｅ ｎ ｉ ｐ ｃｏ ｓ
ｓ ｅ ｔ ｅｙ ｒ ｖｅ ｉ ｇ ｏ ｌ ｉａ ｉ ａｉｎ ０ ７ ｐ ｔ ｎ ｓｗ ｔ ｄ ｌ ｅ ｅ ｒｌａ ｅ ｙｂｆ ｒ ａｉｎ ａ ｅ ｒ ｓ ａ ｗ ｒ ｒａ ｅ ｃ ｏ ｕ － ｐ ｃ ｉ ｌ ｅ ｉｗ ｎ ｆｃｉ ｃ ｓｔ ｔ ｆ ａ ｉ ｔ ｈ ｍｉ ｄ ｅ ｃ ｒ ｂ ａ ｒ ｒ ｉ ｃ ｔ ｎ ｕ ｙ ｍｓ ｔ ｔ ｅ ｔｅ ｔｄ ｍｉｒ ｓ ｒ ｖ ｎ ｌ ｕ ｏ ４ ｅ ｉ ｔ ｕ ｏ ｈ ｅ ｇ ｃ ｌ ．３ ａ ｕ ａａ ｈ ｏｄ ｈ ｍｏ ｒ ａ ｅ ，２ ｆｗ ｏ ｈ ｄ ａ ｄ ｔ ｎ ｎ ｒ ｃ ｒ ｂ ａ ｈ ｍａｏ ．Ｔ ｅ ｅ ｗ ｒ ｎ Ｈｕ ｔａ ｄ Ｈｅ ｓ ｉ ａｌ ｙ ７ ｈ ｄ ｓ ｂ ｒｃ ｎ ｉ ｅ ｒｈ ｇ ｓ ０ ｏ ｈ ｍ ａ ｄ ｉ ｏ ａ ｉ ｔ ｅｅ ｒ ｅ ｔｍａ ｉ ｌ ａ ｌ ｈ ｒ ｅ ｅ ３ ｉ ｎ ｎ ｓ
ｅ ｙ ｍｏ ｅ ａｅ ａ ｄ ６ ｓ ｖ ｒ ｉａ ｉ ｔ ｎ ｅ ｅａ ｉｅ ｓａｅ ａ ｉｎ ｓｄ ｅ ｆ ｒｓ ｒ ｅ ｎ ｆｔｅ ｇ ｔ ｒ ｅａ ｅ ｅ — ｒ ，１ ｄ ｒ ｔ ｎ ｅ ｅ ｅ ｄｓ ｂｌ ｙａ ｄ２ ｉ ｖ ｇ ｔｔ ｔ ｔ．５ ｐ ｔ ｔ ｉｄ ａｔ ｕｇ ｒ ａ ｄ ２ ｏ ｍ ｏ ｌ ｇ ｒ ａ ｃ ｒ ８ ｉ ｎ ｖ ｅ ｅ ｙ ｈ ａａ ｅ ｂ ａ ｎ ａ ｃｉｎ ｒｌｉｆ ｒ ｔ ．Ｃｏ ｃ ｕ ｉ ｎ Ｍｉ ｄ ｅ ｃ ｒ ｂ ａ ｒｅ ｉ ｒ ａｉｎ ａ ｅ ｒｓ ｒ ｆ ｎ ｂ ｇａ ｄ ｃ ｍｐ ｉａｅ ｏ ｎ ｌ ｓｏ ｄ ｅ ｅ ｒ ｌ ｔ ｒ ｂ ｆ ｃ ｔ ｎ ｕ ｙ ｍｓａ ｅｏ ｔ ｉ ｎ ｏ ｌ ｔｄ，ｄ ｓ ｒ ｈｅ ｉ ｈ ｐ ｎ ｌ ａ ｙ ｕ ｏ ｅ ｃ ｙ ｍｏ ｐ ｉ ｓ ａ ｅ ａ ｄ ｎ
大脑中动脉动脉瘤伴侧裂区血肿的显微手术治疗(附23例报告)
２ ３例手术 中 ， 清除侧裂 血肿 的同 时 ， 动 脉 瘤可 能 ； 脑 张力 高也是影 响手 术暴露与分 离 的
瘤瘤颈完。 ②手术人路： 本组 多采用扩大翼点入
支纵轴 平行夹 闭宽颈动脉 瘤 ４例 ， ３例 动脉瘤 路开颅 ， 设计好 骨窗 ， 本组 多采用 ８ ｃ ｍ￣ １ ０ ｃ ｍ 瘤颈部分残 留 ， 取颞 肌筋膜片环载 瘤血管“ 八” 大小 。由于侧 裂血肿一般位 置偏上偏外 ， 为了 字交 叉缠绕包裹动 脉瘤 。术后 ｌ ～ ３ ｄ复查头 颅 清除血 肿及 探查需 要 ，骨窗 上缘 位置 不能 太
本组患者均在起病 ４ ８ ｈ内 ， 采用扩大翼点 下腔及 颅底 大动 脉周 同血凝 块可 能减 少或减
减 少术后 脑积 入路手术 ， 显微镜下解 剖外侧裂池 、 颈 动脉池 ， 轻脑血管痉挛 发生和反应程 度 ，
１ Ｊ 。手术处理要点 ： ①重视 释放脑脊液 ， 先可清除部分 侧裂血肿 以充分 减 水等并发症的发生等［
・
短篇 论 著 ・
大脑 中动脉动脉瘤伴侧裂区血肿 的显微手术治疗 （ 附２ ３ 例报告）
王 少兵 ， 欧阳伟 ， 卢俊章 ， 吴佩涛 ， 孙荣君
作 者 单 位
关键词
颅 内动脉瘤 ； 大脑中动脉 ； 脑 出血
Ｒ ７ ４ １ ； Ｒ ７ ４ １ ． ０ ５ 文章标识码 Ａ 文章编号 １ ０ ０ １ － １ １ ７ Ｘ（ ２ ０ １ ３ ） ０ ４ — ０ ３ ０ ２ ． ０ ２
又可 查 均提示蛛网膜下腔 出血 ＋侧裂 区血肿 ， 中线 瘤再 出血 引起 的血肿增 加导致病情加 重 ， 阻断原 血肿 的 移位。 Ｈｕ ｎ ｔ ． Ｈ ｅ ｓ ｓ 分级 ： Ｉ Ｉ 级 ８例 ， Ｉ ｎ 级ｌ ３ 例， Ⅳ 在夹 闭动脉瘤 时清 除侧 裂血肿 ， 级 ２例 。 占位性损伤和脑疝 ， 同时早期手术 清除蛛 网膜
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
大脑中动脉瘤的显微手术治疗目的探讨显微手术治疗大脑中动脉瘤的方法和疗效。
方法回顾分析20例大脑动脉瘤的临床表现，影像学特点，手术治疗方法及随访结果。
结果动脉瘤颈夹闭16例，夹闭+包裹1例，瘤颈夹闭后瘤体切除3例。
术后随访6～48个月，其中恢复良好或轻残16例，生活不能自理3例，死亡1例。
结论大脑中动脉瘤往往以出血为首发症状，一旦确诊，尽早手术。
早期手术在清除血肿的同时夹闭动脉瘤，清除血肿，消除占位效应，降低颅内压，减少脑的继发损伤，而清除蛛网膜下腔血肿及其产物，可以减少脑血管痉挛的发生，改善该类患者的预后。
标签：大脑中动脉；动脉瘤；显微手术大脑中动脉是颅内动脉瘤最常见的好发部位之一，占颅内动脉瘤总数的20%～43%，由于其解剖结构复杂，血流量大，破裂出血后易形成颅内血肿，大多数不适合血管内介入治疗[1]。
我科于2007年1月～2013年1月年共收治了大脑中动脉瘤23例，其中20例经开颅显微手术治疗，现总结如下。
1资料与方法1.1一般资料本组男性8例，女性12例，年龄17～68岁，平均47.7岁，其中有6例伴有高血压，2例伴有糖尿病。
1.2临床表现18例首发症状为剧烈头痛，2例突发神志不清，伴有呕吐10例，偏瘫6例，失语3例，癫痫4例，大小便失禁2例。
Hunt-Hess分级：Ⅰ级2例、Ⅱ级9例、Ⅲ级6例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例。
1例患者出现脑疝表现，单侧瞳孔散大。
1.3影像学检查20例均行头颅CT检查，其中16例为局限性或弥散性蛛网膜下腔出血，4例合并外侧裂或颞叶血肿，1例伴有右侧基底节及顶叶脑梗塞。
Fisher分级：2 级10例，3级6例，4级4例。
20例行DSA检查，均明确有大脑中动脉瘤，3例位于大脑中动脉M1段，15例位于分叉部，2例位于远端。
动脉瘤最大径1.5 cm 1例。
1.4方法本组20例全部采用翼点入路，于颧弓上耳屏前1 cm切开皮肤，切口向上达颞线，再呈弧形转向前，并于发迹内约1 cm继续切口至中线。
注意颞部浅筋膜分两层，浅深层之间含少量脂肪组织，保护颞浅动脉主干。
骨瓣及硬膜瓣第一孔在额骨颧额缝之上，颧突之后，第二孔眶上缘中点，此两孔应尽量接近颅底，第三孔颞线内冠状缝之后，第四孔颞骨鳞部，尽量靠中颅窝底，锯开颅骨，取下骨瓣。
分离蝶骨嵴硬膜，咬除蝶骨嵴，达前床突处。
骨瓣分离后打开硬膜，解剖分离侧裂，注意不要损伤侧裂静脉，可用3种入路方法找到动脉瘤并钳夹。
本组14例不伴有脑内血肿或侧裂血肿者选择侧裂近端入路，显微镜直视下首先开放外侧裂池，颈内动脉池，视交叉池，显露颈内动脉分叉部和大脑中动脉M1段，游离大脑中动脉M2段及分叉部，显露和夹闭动脉瘤。
2例外侧裂远端入路，打开侧裂，放出脑脊液和血肿，降低脑压，显露和夹闭动脉瘤。
4例合并颞叶或侧裂血肿者，首先沿外侧裂方向切开颞上回皮质，清除血肿，降低颅压，牵开额叶和颞叶，显露颈内动脉、M1段及其分叉部，沿额叶侧锐性切开侧裂池远端的蛛网膜，分离大脑中动脉M2段上下主支和动脉瘤颈，夹闭动脉瘤。
本组中有6例行暂时载瘤动脉夹闭术，时间<5 min。
4例术后颅内压仍高的患者，常规行去骨瓣减压术。
临结束时用罂粟碱棉片湿敷相关血管，并用罂粟碱稀释液冲洗脑池。
1例病例术后第2d出现颞叶脑水肿，瞳孔散大，再次手术行去骨瓣减压术。
1.5术后处理术后常规抗感染、降颅压、”三H”疗法、尼莫通静滴等。
为保持呼吸道通畅，2例行气管切开术。
2结果本组20例患者均成功夹闭动脉瘤，其中5例行去骨瓣减压术，死亡1例（术前Hunt-Hess分级Ⅴ级），4例去骨瓣减压术患者手术后3～6个月行颅骨修补术。
术后随访6～48个月，平均15个月。
其中恢复良好或轻残16例，生活不能自理3例。
3讨论3.1大脑中动脉瘤的特点大脑中动脉是颅内动脉瘤的好发部位，其解剖关系、病理特征、临床表现及治疗策略均有不同于其它颅内动脉瘤的特点，具体表现为：①大部分位于大脑中动脉分叉处，本组15例，占总数的15%。
②常合并脑内血肿[2]：因侧裂大脑中动脉、静脉及其分支解剖变异复杂，常伴有脑内血肿形成。
本组4例头部CT示急性脑内血肿。
③患者临床表现多为突发头痛伴有意识障碍、肢体功能障碍及脑膜刺激征阳性，头部CT扫描证实为蛛网膜下腔出血后，尤其伴有外侧裂附近的血肿，无论有无高血压病，都因怀疑大脑中动脉瘤破裂出血的可能，宜尽快安排DSA检查，诊断动脉瘤明确后尽早行手术治疗。
本组20例患者均在起病后30 min～3 h内行头部CT，入院1～3 d内行DSA检查，5 d内手术。
3.2手术时机大脑中动脉瘤较多并发颅内血肿，尤其分叉部动脉瘤出血后脑内血肿发生率高达45%，应根据患者的临床状况、影像学检查综合分析，尽早直接开颅手术，清除血肿，可有效改善预后[3-4]。
综合国内外文献结合本科临床经验，我们认为：①Hunt-HessI-III级的患者，诊断明确后，宜尽早安排手术，以免动脉瘤再次破裂出血，病情恶化丧失手术机会。
本组17例。
②Hunt-HessIV级患者尽管昏迷，有中或重度偏瘫、早期去脑强直或自主神经功能紊乱表现，病情危重、预后差，但是积极手术清除血肿、夹闭动脉瘤，还是有可能挽救患者的生命，本组2例此类患者紧急手术清除血肿，控制出血，妥善处理动脉瘤后去除骨瓣缓解颅高压，术后全部存活。
③Hunt-HessV级患者，已处于深昏迷，濒死状态，病情及其危重，无论手术或保守治疗预后差。
本组1例66岁老年女性患者入院时出现脑疝表现，单侧瞳孔散大，头部CT示蛛网膜下腔出血并颞叶血肿、脑室出血，脱水后瞳孔回缩，行DSA示分叉部巨大动脉瘤，家属强烈要求手术，术中清除血肿、夹闭动脉瘤后切除瘤体，因脑组织肿胀去除骨瓣，术后第2 d死亡。
3.3手术入路本组20例患者均采取经典或扩大翼点入路。
切开硬膜后，手术入路有3种：①外侧裂近端入路：从侧裂前外下方接近颅底处切开蛛网膜，持续沿侧裂底部解剖，耐心引流脑脊液，待颅内压下降，颅底暴露增大后后，进而解剖颈内动脉池、视交叉池。
显露颈内动脉分叉部和大脑中动脉M1段，游离大脑中动脉M2段及分叉部，显露和夹闭动脉瘤。
其优点是便于控制MCA的近侧端，防止和控制动脉瘤破裂出血，适用于动脉瘤位于大脑中动脉主干或分叉部，缺点是脑压缓解不佳时，因牵拉额叶或颞叶较重，容易损伤脑组织，在分离大脑中动脉M1段时易伤及豆纹动脉和颞前动脉，也不适用于巨型动脉瘤或动脉瘤与颅底粘连者。
本组共14例选择此入路。
②外侧裂远端入路：此入路的优点是可以打开侧裂，放出脑脊液和血肿，降低脑压，减少对脑的牵拉，利于暴露动脉瘤。
缺点是先暴露动脉瘤的顶部，未能暴露动脉瘤的近端，一旦术中出血难以控制，本组2例采用此入路。
③颞上回入路：适用于额叶与颞叶岛盖部粘连紧密难以进入蛛网膜下腔或者合并脑内血肿者。
缺点是处理血肿过程中，可能通过血凝块进入到动脉瘤颈，且在血肿中寻找动脉瘤有一定困难，也不能先显露动脉瘤的近侧端，对术中控制出血有一定难度，本組4例采用此入路。
3.4手术技巧①充分降低颅内压：动脉瘤破裂出血合并脑血肿术中通常面临脑高压及动脉瘤分离困难等问题，但通过先清除部分血肿、开放腰大池或颅底脑池缓慢放脑脊液等措施多能使脑压逐步降低。
②减少脑血管痉挛：术中减少牵拉，清除血管壁周围的积血，术毕反复冲洗蛛网膜下腔，罂粟碱稀释液浸泡。
③预防术中动脉瘤破裂出血：术中动脉瘤破裂出血可发生于麻醉到夹闭瘤颈这一过程中的任何时候，手术过程中注意以下几点：麻醉要有足够深度，避免血压明显波动，诱发出血；开颅时骨窗下缘尽量低并磨除蝶骨嵴，开颅伊始即使用脱水剂，缩小脑体积等，可以减少对脑组织的牵拉；经蛛网膜下腔用锐性分离的技术，沿载瘤动脉的正常解剖由近及远接近动脉瘤。
④术中载瘤动脉临时阻断：Kassell 等在国际协作研究的3521例患者中发现，术中动脉瘤的破裂出血率为26%。
术中动脉瘤破裂者的死亡率和致残率是未破裂者的3倍。
载瘤动脉临时阻断技术不仅能减少动脉瘤内压力，使其张力减少，便于解剖、分离和瘤颈夹闭；而且有利于打开瘤体，清除瘤颈部位的钙化、粥样硬化斑块，重建广基瘤颈的动脉以及降低术后动脉瘤的残留率等优点[5]。
Lavine 等[6]认为大脑中动脉的阻断时限为10 min，因为脑血管的解剖和侧支循环的个体差异较大，每条动脉阻断血流后的安全时限也差异很大，所以动脉阻断的时间应尽可能缩短，只在必要时才能应用。
而对穿通支（如Heubner 动脉和豆纹动脉）和大脑后动脉第1 段被阻断尽量不要超过5 min。
本组中有6例行暂时载瘤动脉夹闭术，时间<5 min，术后未见不良反应。
本组病例诊治结果显示破裂大脑中动脉瘤，早期手术在清除血肿的同时夹闭动脉瘤，清除血肿，消除占位效应，降低颅内压，减少脑的继发损伤，而清除蛛网膜下腔血肿及其产物，可以减少脑血管痉挛的发生，改善该类患者的预后。
参考文献：[1]徐启武.临床病例会诊与点评-神经外科分册[M].1版.北京：人民军医出版社，2010：114.[2]Pasqualin A，Bazzan A，Cavaxxani P，et al.Intracranial henatomas following aneurysnal rupture experience with 309 cases[J].Sung Neurol，1986，25（1）：617.[3]蔡学见，陈铮立.破裂动脉瘤急诊手术探讨[J].中华神经外科杂志，2006，22：495.[4]Nowak G，Schwachenwald R，Arnold H. Early management in poor grade aneurysm patients [J]. Acta Neurochir，1994，126：33[5]Akyuz M，Cetin A ，Boztug N ，et al . Effects of the temporary clipping in aneurysm surgery on the remnant [J]. Acta Neurochir （Nien），2002 ，144 ：129.[6]Lavine S D ，Masri L S ，Levy ML，et al .Temporary occlusion of the middle cerebral artery in intracranial aneurysm surgery ：time limitation and advantage of brain protection [J].J Neurosurg，1997，87 ：817.。