极低体重儿和超低出生体重儿的现代临床管理进展

极低体重儿和超低出生体重儿的现代临床管理进展（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】极低体重儿超低出生体重儿现代临床管理近年来极低体重儿（VLBWI）及超低出生体重儿（ELBWI）的科学管理水平有了迅速的提高，使得VLBWI及ELBWI成活率和生存质量有了明显的改观，这无疑是围生科学的进步，是生命科学的进步。

本文参考近年来关于VLBWI及ELBWI的国内外相关文献，综述如下。

1 VLBWI及ELBWI的围生期管理围生期需产科、儿科医师共同会诊讨论，制定最佳处理方案是极其重要的。

产科医生和儿科医生要使母胎双方控制在最小限定内，以此作为最佳的分娩时间来考虑。

在分娩时要有复苏技术熟练的儿科医生在场。

出生时要把保暖放在头等重要的位置,室温提高至26～28 ℃，预热并准备好复苏用品和开放式抢救台。

抢救VLBWI及ELBWI时操作需轻柔熟练，步骤越简练越无创越好。

待婴儿情况稳定后置箱式暖箱内，并用塑料布覆盖儿体以保温，再送NICU[1-2]。

2 体温管理由于VLBWI及ELBWI体表面积大，皮肤薄，体内棕色脂肪少，产热不稳定，故一旦娩出，应立即用已准备好的温暖、干燥、柔软的毛巾将体表水份迅速吸干，放入预热的暖箱中，要给予中性温度，腹壁皮肤温度保持在36.5 ℃，湿度保持在90 %左右，医疗护理操作要越快越好，使暖箱开放时间限制在最短的时间内。

暖箱中性温度＜10 d 为35.5 ℃，10～20 d为34 ℃，3～5周为33 ℃，5周以上为32 ℃，调节箱温应以体深部温度作为依据[1-3]。

3 水、电解质的管理从皮肤及呼气中丧失的水份称为不显性失水，VLBWI和ELBWI的皮肤角质甚薄，由此散发的水份很多，易造成高张性脱水，出生1～2 d 时血钠可升高。

使用高加湿环境及婴儿体表覆盖塑料布，可使不显性失水减少30 %～60 %。

水份供给应从每天50 mL/kg开始，以后根据尿量、不显性失水估计及血钠作为参考，以后逐步增加至每天120 mL/kg，如VLBWI及ELBWI 需要长期用氧、有合并BPD者，则水份宜控制在每天100 mL/kg。

另外，为防止输液过多引起PDA和NEC的发生率增加，液量应控制在每天120 mL/kg以下为妥[2]。

VLBWI及ELBWI出生后，水、电解质需要量计算根据：（1）每日丢失量，包括显性和不显性失水，VLBWI生后最初几天的每日不显性失水可达足月儿的数倍至10倍，其中体重1 251～1 500 g体重早产儿的不显性失水量每天为38.4±7.1 mL/kg，1 000～1 250 g体重早产儿每天为55.7±7.4 mL/kg；ELBWI的不显性失水量每天为64.2±4.4mL/kg。

通过皮肤覆盖塑料布、保暖及增加箱内湿度，可使此项损失减少。

（2）合并症的病情变化和代谢情况。

（3）婴儿细胞外液容积是过多还是过少。

（4）动态的体重变化。

正常时水、电解质的需要量：（1）生后用5 %葡萄糖水补充液体，第1天60～80 mL/kg，第2天80～100 mL/kg，以后每日增加10～20 mL/kg，每天不超过150 mL/kg。

（2）细胞外容积减少后补钠，每天＜3～4 mmol/kg，明显代谢性酸中毒时补充碳酸氢钠，每公斤体重给予1.4 %碳酸氢钠3 mL或5 %碳酸氢钠1 mL均可提高HCO3 1 mmol/L。

（3）有尿，血钾＜5 mmol/L 时补钾，每天2～3 mmol/kg。

一般在出生3 d后才能给钠每天1～2 mmol/kg，以需测血钠后再酌情补给[1-2]。

在出生后24 h内，肾小管对钾的排泄低下，此时可呈非少尿性高K+血症，以后则肾小管排钾并不低，但由于受肾小球滤过率低的限制，尿排出量少，钾排出亦少，血钾可增高。

故需经常注意婴儿尿量，及早发现高血钾（血钾＞6.7 mmol/L)并作出处理。

(2)如尿量每天＜2 mL/kg，或胎龄＜24周应早期用葡萄糖胰岛素疗法预防高血钾的出现。

低钠血症（＜130 mmol/L）系液体入量过多或体内液体潴留所致，生后最初几天心肾功能好转，肾排钠量增多也可发生低钠血症。

高钠血症较低钠血症更为常见，系经皮肤水份丢失过多所致，表现体重下降和脱水；也可因钠补充过多所致，表现体重增加，浮肿。

血钠异常的处理原则：纠正应逐步、小心，24 h血钠浓度的纠正幅度应＜10 mmol/L[1]。

生后3 d内常有生理性低钙。

病理性低钙与维生素D缺乏、甲状旁腺机能低下、高磷血症、低镁血症、呋噻米、急性胰腺炎、肾功能衰竭、低蛋白血症、组织分解及钙内流有关。

临床常表现为心律失常和心功能不全。

血清钙＜1.5 mmol/L或游离钙＜0.62～0.75 mmol/kg 时给予补钙治疗。

剂量：10 %葡萄糖酸钙1～2 mL/kg （相当于元素钙9～18 mg/kg），需稀释1倍以上静脉滴注（20～30 min），心率应在80次/min以上，心率下降即停止注射，维持血钙在1.75 mmol/L。

早期预防性补钙，维持游离钙水平＞0.9 mmol/L，可有助于防止对抗非少尿性高钾血症。

如营养状态良好，不要反复输液性液体，必要时进输全血提高胶体渗透压[1-3]。

4 肠道喂养的管理出生24 h内早期喂养可以促进VLBWI和ELBWI的胃肠道成熟，改善喂养不耐受，促进胃肠激素分泌，促进胃电生理活动成熟，加强胃肠动力，及早使体重增加，减少喂养并发症，减少胆汁淤积的发生，减少对光疗的需要，减少坏死性小结肠炎的发生，并能减少早期全身感染。

因此，VLBWI及ELBWI的肠道喂养原则是提倡早期微量喂养(每天≤20 mL/kg）[2，4，5]。

具体方法为平均生后第l天开奶，起始奶量为1～2 mL/次，间隔2～3 h，可用微泵注入，每天增加奶量0.5～1 mL/次。

促进耐受和增加奶量的策略是：使用母乳，不足部分可用早产配方奶代替，增加量每天＜20 mL/kg。

不能耐受间隔喂养（1次喂奶时间＜ 15 min）者，可部分或全部改为持续喂养；如仍不耐受，调整奶汁脂肪含量。

其具体方法有间歇胃管饲法、持续胃管饲法、空肠管饲法、十二指肠管饲法[6]。

持续胃管饲法适用于胃内易有残留奶的早产儿和用间歇胃管法易出现缺氧症状和呼吸困难的婴儿，频繁呼吸暂停的早产儿不宜用胃管饲法。

持续输注喂养的VLBWI及ELBWI营养吸收好，体重增长快，对有严重慢性肺疾患（CLD）的早产儿是有益的，并能引出较成熟的十二指肠运动及比间歇喂养更完全的胃排空。

空肠饲管法用于VLBWI及ELBWI胃排空时间长（胃持续有残留奶）、胃食管返流或用胃管喂养后易出现气促、反复出现呼吸暂停（由于插管和胃膨胀）的早产儿。

如残留奶＞2 mL应减少奶量或应将管向下延伸，腹胀则提示有肠梗阻，为坏死性小肠结肠炎的早期症状[1]，腹泻提示喂奶过多或吸收不良。

十二指肠管饲法适用于不同体重的早产儿，适应症包括：（1）插入胃管出现腹胀，反复出现呼吸暂停；（2）胃排空时间长，持续有残留；（3）胃食管返流；（4）需要长时间的呼吸机治疗；（5）全胃肠外营养或部分肠外静脉后[1，2，5]。

如出现腹胀，腹围增加＞2.0 cm，或一次胃潴留＞3 mL/kg，或发生呕吐，应高度警惕NEC的发生，暂时禁食，改为全肠道外营养一段时间，待临床情况允许时，再重新谨慎试予部分肠道营养观察。

VLEWI及ELBWI生后吞咽和吸吮动作不完善，1～2周或更长时期需用鼻导管喂养，待体重增至1 500g，可试经口喂养[2]。

5 胃肠外营养胃肠外营养中葡萄糖输注速度自每分钟4～5 mg/kg开始，生后1周内可达每分钟6～8 mg/kg。

维持血糖水平在3～6 mmol/L之间。

应用胃肠外营养时要密切监测血糖，如出现高血糖需减低葡萄糖的输注速度每分钟4mg/kg以下时仍无效，则给予胰岛素每小时0.03 U/kg 静脉滴注，最大的浓度可达每小时0.05 U/kg；并密切监测血糖、血pH，及时发现和纠正代谢性酸中毒。

选用婴儿专用的氨基酸溶液，自每天0.5 g/kg开始,不超过每天3g/kg。

脂肪乳自每天0.5 g/kg开始，以后每天增加0.25～0.5 g/kg，直至每天2～3 g/kg。

胃肠外营养早期提供每天60 kcal/kg便可。

为使体重增长，在新生儿后期热量供给可达每天80 kcal/kg，糖、脂肪、蛋白质的热量来源比值为50 ∶40 ∶10[1-2]。

胃肠外营养胆汁淤积发生率较高，减少其发生的策略是：尽早开始肠道喂养；胃肠外营养供应的热量每天＜50 kcal/kg。

长期高热量（每天＞70 kcal/kg)可引起胆汁淤积性黄疸和肝脏损害[7]。

除8种必需氨基酸外，还应注意补充胱氨酸、酪氨酸及牛磺酸，用后可使氮保留改善，血氨基酸谱正常，钙、磷溶解度高。

VLBWI及ELBWI不宜使用成人晶体氨基酸，因其中不含或含极少量早产儿所需之半必需氨基酸，而甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，VLBWI及ELBWI消化酶活性低，易产生高甘氨酸、蛋氨酸血症，过高甘氨酸易产生高氨血症。

应用肠道外营养时注意纠正低蛋白血症和补充多种维生素及微量元素。

有学者主张早期应用大剂量氨基酸（由每天1.0 g/kg开始），未见明显不良反应，有利于早产儿早期的生长发育，但对其远期的神经系统发育情况还需进行长期随诊[8]。

VLBWI及ELBWI对早期静脉营养能够耐受，并可缩短生理性体重下降期，促进生长发育，降低并发症的发生。

6 呼吸管理VLBWI及ELBWI生后呼吸管理的主要任务是针对RDS的预防和治疗，生后最初几天即注意将来发生支气管肺发育不良（BPD）而采取必要的措施。

6.1 氧疗 VLBWI及ELBWI对低氧和高氧均极敏感，进行氧疗时即要积极纠正低氧血症又要防止高氧血症，需进行动脉血氧饱和度的监测，维持 SPO2在90 %左右，最高不超过95 %。

VLBWI及 ELBWI 对氧的毒副作用很敏感，氧疗时应尽量避免使用纯氧[9]。

出后如无呼吸系统合并症，监测 SPO2在95 %左右，无需给氧。

如呼吸稍快，SPO2在90 %上下波动，则需面罩或头罩给氧，或直接输氧至暖箱内；鼻导管吸氧增加气道阻力，不宜在VLBWI及ELBWI应用。

通常面罩吸氧氧流量1～2 L/min，头罩吸氧氧流量为2～4 L/min，每次应用前应监测吸入氧浓度，直接输氧至暖箱内氧浓度不应＞30 %[9]。

6.2 鼻塞CPAP由市场提供的无创呼吸机鼻塞CPAP功能较完善，有可调吸入氧浓度、温度和湿度，也可用自制的简易CPAP。

注意选择大小合适、质量柔软的鼻塞，以免损伤婴儿的鼻腔。

其适应证包括Ⅰ、Ⅱ级呼吸窘迫综合症（RDS）、羊水吸入、湿肺、肺炎等引起的呼吸窘迫早期，也可用于原发生性呼吸暂停。